EL ROL DE UN INSTRUMENTO FAVORITO PARA AUMENTAR LA COMUNICACIÓN EN MUSICOTERAPIA

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1 EL ROL DE UN INSTRUMENTO FAVORITO PARA AUMENTAR LA COMUNICACIÓN EN MUSICOTERAPIA ESTUDIO DE CASO CON UN NIÑO CON X- FRÁGIL MARTA PECOURT

2 EL ROL DE UN INSTRUMENTO FAVORITO PARA AUMENTAR LA COMUNICACIÓN EN MUSICOTERAPIA ESTUDIO DE CASO CON UN NIÑO CON X-FRÁGIL ALUMNA: MARTA PECOURT Institut for Kommunikation Aalborg Universitet 2012 Supervisora: Esperanza Torres Esta tesis contiene caracteres 61 páginas estándar

3 ABSTRACT En esta tesis de máster he hecho un estudio retrospectivo sobre el rol del instrumento musical favorito de un niño en el aumento de la comunicación. Este rol se ha relacionado con el concepto de objeto intermediario. La motivación para hacer este estudio viene del trabajo que hice durante mis prácticas con un niño de cuatro años con síndrome de X Frágil. El estudio tiene un diseño flexible y usa una estrategia de estudio de caso. El foco está en cómo el paciente se relaciona con los instrumentos y la musicoterapeuta. El método de análisis de datos está inspirado en el instrumento AQR, y observa acontecimientos comunicativos y los interpreta desde el punto de vista de la psicología del desarrollo. Con el fin de comprender las dificultades que le niño presentaba al principio del tratamiento de musicoterapia, se presentan las características comunes encontradas en el síndrome de X Frágil, el diagnóstico realizado por un equipo psicológico, y el diagnóstico de musicoterapia. Además se hace una comparación del síndrome de X Frágil con el autismo, con el que comparte algunas características discapacitantes como retraimiento social y otros aspectos atípicos de interacción. Se presenta un resumen del uso de la musicoterapia y la investigación hecha sobre el uso de la musicoterapia con niños con retraso en el desarrollo. Además se ofrece una visión general de la manera en que la musicoterapia funciona con esta población. La base teórica de este estudio son las teorías de la psicología del desarrollo, particularmente el trabajo de Daniel Stern (1985/2000) y Colwyn Trevarthen (2001). Se explica cómo el tipo de diálogos que se usan en musicoterapia se han relacionado con las primeras interacciones entre un bebé y su madre. En este contexto se explican algunos conceptos provenientes del campo de la psicología del desarrollo que han sido adoptados por musicoterapeutas para explicar su trabajo. A continuación se relata el origen del concepto de objeto intermediario en el campo de la psiquiatría, además de cómo fue adoptado este término por diferentes musicoterapeutas. Este estudio analiza los datos empíricos poniendo el foco en la descripción de diferentes viñetas que muestran un momento relevante en el proceso de musicoterapia con el niño. Esta descripción se hace a través de dos categorías: la relación con los instrumentos y la relación con la musicoterapeuta. Además de esos datos cualitativos también se presentan datos cuantitativos, en forma de gráficos que muestran la cantidad de tiempo dedicada en cada instrumento durante el tratamiento de musicoterapia. Después se relacionan los resultados de este estudio con el concepto de objeto intermediario. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia I

4 Finalmente se presentan las limitaciones del estudio y mis reflexiones sobre el rol de la musicoterapeuta, además de indicarse nuevas perspectivas para futuras investigaciones. Keywords: musicoterapia, síndrome de X Frágil, comunicación, psicología del desarrollo, instrumento favorito, objeto intermediario. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia II

5 CONTENIDO Capítulo 1: Introducción Motivación personal Formulación del problema Método Recogida de datos Selección de datos Análisis de datos Metodología Diseño del estudio Amenazas a la validez Pre comprensiones Visión de los humanos y la terapia Mi enfoque de musicoterapia... 7 Capítulo 2: Teoría Síndrome de X Frágil Descripción Relación con el autismo Tratamiento Musicoterapia y síndrome de X Frágil Investigación Cómo funciona la musicoterapia? Psicología del desarrollo y musicoterapia Conceptos de la psicología del desarrollo La relación entre las interacciones madre-niño y la musicoterapia Objeto intermediario Origen del término Objeto intermediario en musicoterapia Instrumento AQR Capítulo 3: Datos empíricos Introducción Presentación del caso El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia III

6 2.1. Evaluación inicial Tratamiento de musicoterapia Método clínico Estructura de las sesiones Análisis Instrumento favorito Fases del proceso de musicoterapia Categorías analizadas Presentación de los datos Resultados Capítulo 4: Discusión Instrumento favorito relación con los instrumentos Relación con la musicoterapeuta Cambios Entonamiento de los afectos Diálogos Comportamientos comunicativos Objeto intermediario Características Función de objeto intermediario Limitaciones del estudio Reflexiones sobre mi rol como terapeuta Capítulo 5: Conclusiones Resultados Nuevas perspectivas El instrumento del terapeuta como objeto intermediario Instrumento favorito Appendices El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia IV

7 CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN 1. MOTIVACIÓN PERSONAL La idea de realizar este estudio surgió del trabajo que hice con Carlos (nombre figurado), un niño de cuatro años con síndrome de X Frágil, que tenía dificultades con la comunicación y la atención. Este trabajo estaba basado en la musicoterapia de improvisación. Los desarrollos más importantes en su proceso se dieron cuando incluí la caja clara en el setting. Este instrumento se convirtió en su instrumento favorito. La trataba de una manera especial y a menudo me impedía tocar en ella. Además pude observar que con la caja clara estaba más motivado para investigar diferentes cualidades musicales como dinámicas y ritmos que con instrumentos similares como el pandero. Esto me hizo reflexionar sobre el concepto de objeto intermediario (OI), como ha sido descrito por Juliette Alvin: En general, los niños autistas se pueden relaciona con objetos mejor que con personas. En música se pueden identificar con un instrumento en particular a través de su sonido y su forma. Este se puede convertir en un medio de expresión, un instrumento intermediario entre ellos y su entorno. La manipulación de este objeto musical es normalmente una gran fuente de placer para el niño autista (Alvin & Warwick, 1991, p.13). El concepto de objeto intermediario me ha atraído desde la primera vez que oí hablar de él durante mis estudios de musicoterapia. Desde entonces me he preguntado sobre el rol de los instrumentos en musicoterapia. De acuerdo a Alvin (1977, 1991), un instrumento musical puede facilitar la comunicación con pacientes que no son capaces de comunicarse. Esto es especialmente importante en el tratamiento de niños con síndrome de X Frágil, ya que una de las principales dificultades que presentan es en el establecimiento de interacciones interpersonales comunicativas (Fernández Carvajal & Aldridge, 2011). A pesar de ser un término que ha sido usado por diferentes musicoterapeutas cuando describen su enfoque de musicoterapia (Benenzon, 2011; A. Oldfield, 2006; Thaut, 1984), no encontré estudios o descripciones sobre el rol específico que un instrumento musical puede tener en alcanzar los objetivos terapéuticos. Por otra parte, yo estaba interesada en cómo los seres humanos se relacionan, y cómo podemos inferir intenciones comunicativas a partir de los comportamientos que observamos en otros. Durante el tratamiento de musicoterapia con Carlos yo detectaba y respondía a muchos signos comunicativos, pero lo hacía de una manera intuitiva. Durante una improvisación en musicoterapia no hay tiempo para pensar, y es normal reaccionar a lo que el paciente hace sin saber exactamente qué es lo que ha hecho al terapeuta reaccionar así. Después, cuando revisaba los vídeos de las sesiones, me El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 1

8 sorprendía de ver cómo ajustábamos nuestra manera de tocar y nuestros comportamientos durante las improvisaciones. 2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Basándome en mi experiencia con Carlos y mis preguntas acerca del rol de la caja clara (el instrumento favorito de Carlos) en comparación con otros instrumentos durante el proceso de musicoterapia, he estudiado la siguiente afirmación: En el proceso de musicoterapia con Carlos parece haber una conexión entre el uso de un instrumento favorito y el desarrollo de la comunicación. En particular he investigado las siguientes preguntas: 1. Es posible vincular la relación de Carlos con un instrumento favorito con el desarrollo de la comunicación? 2. De qué manera se puede relacionar este uso de un instrumento favorito con el concepto de objeto intermediario? La hipótesis inicial es que la caja clara tuvo un papel importante en el aumento de la comunicación con Carlos. 3. MÉTODO Para responder a estas preguntas he hecho un estudio retrospectivo basado en el trabajo que hice durante mis prácticas con Carlos, durante octubre del 2009 y mayo del El objetivo era estudiar el rol de un instrumento favorito en el aumento de las interacciones comunicativas estudiando un caso individual, con el propósito de comprender el rol de los objetos intermediarios en el aumento de la comunicación en musicoterapia. Para poder responder a la primera pregunta de la formulación del problema he analizado las interacciones comunicativas de Carlos a partir de los datos cualitativos y cuantitativos recogidos. Para poder responder a la segunda pregunta he comparado los resultados que muestran estos datos con el concepto de objeto intermediario. El método de análisis de daos está inspirado en el instrumento AQR (Evaluación de la Calidad de la Relación), desarrollado por Schumacher y Calvet (2007a) 1. El instrumento AQR facilita la evaluación de la calidad de la relación, y se centra como se acepta la relación de uno mismo (cuerpo y voz) con objetos como instrumentos musicales y con el terapeuta (p.79). Este método observa la manera de interactuar de un individuo y muestra su estado de desarrollo de desarrollo, de acuerdo al modelo de desarrollo del self de Stern. Mi primera idea fue usar el AQR en este estudio, pero finalmente he desarrollado mi propio método, inspirado en el AQR, por dos razones: 1 En el capítulo 2 se explica la base teórica del AQR. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 2

9 Por una parte, el instrumento AQR está destinado especialmente a analizar comportamientos comunicativos de niños que muestran habilidades para interactuar muy reducidas. Por esta razón hace uso del microanálisis de vídeo para poder detectar pequeños signos de comunicación. Por tanto este instrumento no era totalmente aplicable a este estudio, ya que Carlos mostró desde el principio comportamientos comunicativos claros (como la habilidad para imitar) y además la calidad de las grabaciones de vídeo de las sesiones no hacía posible un microanálisis de las interacciones. Por otra parte, si se quiere usar el AQR adecuadamente se necesita realizar un curso específico, según Schumacher (comunicación personal, 22 de febrero del 2011). Me inspirado en el instrumento AQR en el hecho de que tiene su base teórica en la psicología del desarrollo, y tiene en cuenta los comportamientos comunicativos observables del niño, como la dirección de la mirada, la postura, la manera de usar los instrumentos musicales, etcétera. Es decir, me he inspirado en la manera de ver e interpretar interacciones con instrumentos musicales y con la terapeuta RECOGIDA DE DATOS A lo largo del proceso de musicoterapia recogí los datos de dos maneras: - Diario de sesiones: donde tomaba nota de lo que había pasado durante las sesiones desde mi punto de vista como terapeuta involucrada en el proceso. - Grabaciones en vídeo de todas las sesiones: que me permitieron revisar las sesiones y tener otra perspectiva de lo que pasó en las sesiones, desde mi punto de vista como investigadora. A partir de estos datos sin procesar he realizado una tabla para este estudio que muestra la cantidad de tiempo que Carlos dedicó a cada instrumento, por sesión 2. El número muestra la suma de la cantidad de segundos que dedicó a tocar en un mismo instrumento durante una sesión. Solamente se han tenido en cuenta períodos de 10 segundos o más, porque períodos más pequeños eran más difíciles de cuantificar con exactitud, y los datos no hubieran cambiado el resultado global SELECCIÓN DE DATOS El objetivo de este estudio era averiguar si hubo un cambio en la manera de interactuar de Carlos desde que introduje la caja clara en el setting. Por ello he dividido todo el proceso de musicoterapia en dos grandes fases: 1. Sesiones 1-12: antes de la caja clara. 2. Sesiones 13-24: con la caja clara. 2 Los datos sin procesar aparecen en el apéndice 1 El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 3

10 Después de revisar el material de vídeo y las notas en el diario he realizado una selección de momentos relevantes. De acuerdo al instrumento AQR, la selección de escenarios relevantes depende de la pregunta específica que se trata de responder (Schumacher & Calvet, 2007a). Hemos dicho que este estudio está centrado en el rol del instrumento favorito, comparado con otros instrumentos. Por tanto, he seleccionado escenarios que muestran una manera típica de interactuar en un período determinado, pero que a la vez destacan porque muestran un acontecimiento donde Carlos interactuó comunicativamente. Para esta selección he tenido en consideración los comportamientos observables de Carlos, así como la sensación que tuve como terapeuta de que ese momento era especial ANÁLISIS DE DATOS Para responder a la pregunta, esto es, si es posible vincular la relación de Carlos con un instrumento favorito y el desarrollo de la comunicación, he realizado antes que nada un análisis de la cantidad de tiempo tocando en un instrumento durante todo el proceso de musicoterapia. El objetivo era identificar qué instrumento eligió Carlos más a menudo, con el propósito de establecer cuál era su instrumento favorito. A continuación he realizado un análisis cualitativo de los momentos relevantes seleccionados. He hecho una descripción narrativa del desarrollo en la manera de interactuar de Carlos a través del proceso de musicoterapia, por medio de viñetas. Me he centrado en dos categorías: cómo se relacionaba con los instrumentos musicales y cómo se relacionaba con la musicoterapeuta 3. El objetivo era comprender su manera de interactuar comunicativamente a través de instrumentos musicales. Además de esta descripción narrativa de las viñetas, he elaborado una tabla para el análisis de ítems específicos observables, comparando cuatro de los escenarios relevantes que comparten características comunes. Estos clips de vídeo han sido observados y analizados por esta investigadora así como por una observadora externa. He elaborado una tabla con los ítems que he usado en las descripciones narrativas: posición corporal, dirección de la mirada, tipo de interacción musical (diálogo o acompañamiento) y variabilidad en la manera de tocar. Para facilitar el análisis, cada pregunta sólo podía ser contestada con una (o dos) de las tres respuestas posibles. La respuesta seleccionada debía indicar la característica predominante mostrada en el clip. Si dos características eran igualmente predominantes, era posible indicar dos respuestas. - Posición corporal: Cuál es la posición del paciente con respecto a la terapeuta? Cara a cara de lado el paciente da la espalda al terapeuta. - Mirada: A dónde dirige el paciente su mirada? Hacia la terapeuta a sí mismo (a sí mismo en el espejo o a su instrumento) mira a otro lado (o evita la mirada). 3 Estas categorías se explican con detalle en el capítulo 3. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 4

11 Tabla: - Diálogo: Cómo se relaciona el paciente con la terapeuta a través de un diálogo musical? Imita lo que la terapeuta toca inicia un motivo musical ignora a la terapeuta. - Acompañamiento: Cómo se relaciona el paciente con la terapeuta a través de una forma de tocar tipo acompañamiento? Se une a la manera de tocar de la terapeuta atrae a la terapeuta a su propia manera de tocar ignora a la terapeuta. - Variabilidad 4 : Cómo se puede describir la manera de tocar del paciente? Rígido (toca lo mismo, con independencia de lo que toque la terapeuta) variable (toca cosa diferentes, teniendo en cuenta lo que toca la terapeuta) aleatorio (toca cosa aparentemente sin sentido). Clip Posición corporal Mirada Diálogo Acompañamiento Variabilidad Respuestas posibles a cada ítem: Posición corporal Mirada Diálogo Acompañamiento Variabilidad cara a cara terapeuta imita se une rígido de lado a sí mismo inicia atrae variable da la espalda a otro lado ignora ignora aleatorio Esta tabla ha sido rellenada por dos observadoras diferentes: - Esta autora, como terapeuta involucrada en el proceso de terapia con Carlos e investigadora. - Una observadora externa, que es una musicoterapeuta pero no conocía el objeto de este estudio ni la patología de Carlos. Para poder responder a la segunda pregunta de la formulación del problema, es decir, si el uso del instrumento favorito se puede relacionar con el concepto de objeto intermediario (OI) tal y como se describe en la bibliografía, he analizado la relación que tenía Carlos con la caja clara. He comparado las características de un OI con las de la caja clara, además de comparar el uso que hacía Carlos de este instrumento con las descripciones de los autores referidos en la bibliografía. 4 Este parámetro está inspirado en el perfil de variabilidad de los IAPs de Bruscia (1999) El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 5

12 4. METODOLOGÍA 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Para responder a la formulación del problema he usado un diseño flexible, es decir, un diseño de investigación que ha sido fundamentalmente planeado de antemano, pero que se desarrolla a medida que procede la investigación (Robson, 2002). En este tipo de diseño, el objetivo es entender un caso así que, si las preguntas iniciales no funcionan, se pueden modificar o reemplazar a medida que la investigación se desarrolla (Stake, 1995). Para referirse a este tipo de estrategia se usa a menudo el término diseño cualitativo porque fundamentalmente hace uso de datos cualitativos. Robson usa la denominación flexible en el sentido de que se requiere mucha menos pre-especificación si se compara con el diseño fijo, pero también puede incluir datos cuantitativos, esto es, en forma de números (Robson, 2002). En este estudio he usado una estrategia de estudio de caso, definida por Robson como: [ ] una estrategia de estudio bien establecida que pone el foco en un caso (interpretado de una manera muy amplia, incluyendo el estudio de una persona individual, un grupo, un entorno, una organización, etc.) por derecho propio, teniendo en cuenta su contexto. Típicamente incluye múltiples métodos de recogida de datos. Puede incluir datos cuantitativos, aunque siempre se recogen datos cualitativos (Robson, 2002, p.178). En concreto, he usado una estrategia de estudio de caso individual (Robson, 2002), donde el foco está en la explicación detallada sobre una persona (Carlos), teniendo en cuenta el contexto (sesiones de musicoterapia) AMENAZAS A LA VALIDEZ Cuando se decide usar un diseño flexible en un estudio surgen preguntas acerca de la validez y la fiabilidad. Mientras los estudios cuantitativos has desarrollado controles explícitos para asegurar la confiabilidad, como comprobar la concordancia entre observadores, el uso de mediciones cuantitativas o la réplica directa; los diseños flexibles tienen que depender de otros medios para asegurar la validez y la fiabilidad. En los estudios cualitativos, el investigador se sitúa en el campo de estudio como observador y como intérprete. Debe registrar lo que está pasando a la vez que examina su significado. Para evitar la parcialidad se deben usar protocolos de validez. Yo he utilizado los siguientes protocolos: - Triangulación de datos: el uso de diferentes métodos de recogida de datos. - Triangulación de observador: el uso de más de un observador (peer debriefing). - Triangulación de teoría: el uso de múltiples teorías o perspectivas. 5. PRE COMPRENSIONES 5.1. VISIÓN DE LOS HUMANOS Y LA TERAPIA El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 6

13 Mi visión de los humanos está basada en el humanismo. Veo al ser humano como un todo completo, con sentimientos, pensamiento y acción integrados. En este sentido, los seres humanos son más que la suma de sus partes. Esta visión afecta a la manera en que veo la terapia, es decir, cómo creo que un terapeuta puede ayudar a un paciente, y en particular, cómo puede la musicoterapia ayudar a niños con síndrome de X Frágil y otros trastornos del desarrollo. A pesar de que una etiqueta diagnóstica particular puede dar información sobre las características de un individuo para darle un tratamiento adecuado, veo a cada ser humano como un individuo único, con características propias. Estas características se tienen que tener en cuenta para poder ayudar al paciente. Por eso, el tratamiento debe ser individualizado y centrado en el niño. En la musicoterapia con esta población busco las potencialidades del niño, es decir, me centro en lo que el niño tiene, y no en lo que el niño no tiene. A pesar de que estos niños muestran dificultades en la comunicación 5, todos ellos tienen (como todos los humanos) un potencial para la musicalidad comunicativa (Malloch, 1999). La musicoterapia de improvisación puede ayudar a descubrir y desarrollar este potencial (Wigram & Elefant, 2009) usando diálogos musicales similares a las primeras interacciones entra una madre y su bebé MI ENFOQUE DE MUSICOTERAPIA Kenneth Bruscia (1999) define cuatro modelos de Musicoterapia de improvisación: Nordoff-Robbins, Alvin, Priestley y Riordon-Bruscia. A pesar de que no sigo ninguno de estos modelos, el uso de la improvisación musical es la técnica más importante durante mis sesiones de musicoterapia. Me he inspirado en el modelo de Alvin en tres aspectos: 1. El uso preferente de la improvisación libre, entendiendo improvisación como cualquier combinación de sonidos y sonidos creados dentro de un marco de inicio y final (Wigram, 2004, p.37). 2. El uso de los instrumentos como objetos intermediarios, un instrumento con el que el paciente se identifica, y que puede convertirse en un medio de expresión personal, facilitar la comunicación interpersonal y mediar en la relación paciente-terapeuta (Alvin, 1977; Alvin & Warwick, 1991). 3. El uso de mi instrumento principal (el clarinete) en las sesiones. Amelia Oldfield estudió con Juliette Alvin, y su enfoque toma mucho de ésta. Oldfield ha sido una inspiración para mí por su manera de trabajar y por el hecho de que usa el clarinete en las sesiones de musicoterapia. De ella he tomado las siguientes ideas: 5 Se considera a la comunicación en un sentido amplio, incluyendo el lenguaje y la comunicación no verbal. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 7

14 - El progreso ocurre a través de las interacciones musicales, no porque el paciente llegue a comprender bien sus dificultades. - La prioridad es ayudar a los pacientes a sentirse más cómodos en la comunicación no verbal, para después ser más espontáneos en sus esfuerzos por comunicarse. - Usar la música como un medio para conseguir objetivos no musicales. - Se improvisa música, y las respuestas musicales, vocalizaciones o movimientos del paciente se usan como guía (Oldfield, 2006). CAPÍTULO 2: TEORÍA 1. SÍNDROME DE X FRÁGIL 1.1. DESCRIPCIÓN El síndrome de X Frágil (SXF) es un trastorno neurogenético, asociado con el cromosoma X, que se manifiesta como discapacidad cognitiva, problemas de conducta y defectos físicos HISTORIA Fue descubierto en 1943 por Martin y Bell, que describieron a una familia con 11 varones con retraso mental y algunas mujeres con afectación leve. Los varones afectados también compartían rasgos físicos en común, como orejas prominentes, cara alargada y testículos grandes. Como los varones estaban más afectados que las mujeres, pensaron que su retraso mental podría estar ligado al cromosoma X. En los últimos años de la década de 1960 diferentes investigaciones sugirieron que algunos genes del cromosoma X se podían relacionar con la función intelectual, y que si mutaban podían producir retraso mental y ser transmitidos ligados al cromosoma X. En 1969 Herb Lubs describió a una familia con tres generaciones afectadas con retraso mental en varones. Descubrió que el cromosoma X mostraba un sitio frágil en el brazo largo distal. En 1977 Grant Sutherland descubrió que para poder observar esa fragilidad en el cromosoma X se necesitaba un caldo de cultivo para las células deficiente en ácido fólico. En 1991 el gen que causa el SXF fue descubierto por Vertrek et al., y se llamó FMR-1 (fragile X mental retardation-1) (Visootsak, Warren, Anido, & Graham Jr., 2005) GENÉTICA El síndrome de X Frágil está causado por una mutación dinámica en el gen FMR1, que está localizado en el brazo largo del cromosoma X. El síndrome toma su nombre de la apariencia rota en la base del brazo largo del cromosoma X cuando se cultiva en un caldo de cultivo deficiente en ácido fólico. Esta apariencia rota está causada por la expansión de una pequeña parte de la secuencia formada por la repetición del trinucleótido CGG, al principio del gen FMRI en Xq27.3. Los individuos con mutación completa tienen >200 repeticiones e CGG, lo que resulta en la ausencia de la proteína FMR1 (FMR1P), que es la responsable de los síntomas del SXF (Visootsak et al., 2005). El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 8

15 El síndrome de X Frágil es la causa hereditaria más común de autismo y retraso mental. Estadísticas recientes indican que 1 entre varones y 1 entre mujeres están afectados (Fernández Carvajal & Aldridge, 2011). La prevalencia en España está estimada en 1 entre varones (Millan et al., 1999) FENOTIPO FÍSICO La tríada clásica de rasgos físicos en varones afectados con el SXF consiste en macroorquidismo, orejas largas y prominentes y cara alargada. Otras características incluyen articulaciones metacarpofalángicas hiperextensibles, hallux ancho, pies planos y piel suave en el dorso de la mano. Los individuos con SXF raramente presentan problemas médicos o malformaciones, pero pueden presentar complicaciones médicas como otitis media recurrente durante la infancia y prolapso de la válvula mitral durante la adolescencia o edad adulta FENOTIPO CONDUCTUAL El fenotipo conductual ha sido definido como un patrón característico de anomalías motoras, cognitivas, lingüísticas y sociales, incluyendo también los síntomas psiquiátricos, que se asocia sistemáticamente a un trastorno biológico (Flint & Yule, 1994, citado en Pérez-García, Granero, Gallastegui, Pérez-Jurado, & Brun-Gasca, 2011). El nivel de funcionamiento cognitivo en varones varía en un rango que abarca desde un funcionamiento normal o en el límite de la normalidad con dificultades de aprendizaje hasta retraso mental severo. Esta disminución en los niveles cognitivos no supone una regresión en las habilidades, sino que refleja el hecho de que estos niños se desarrollan, pero a un ritmo más lento que otros niños. En general, lo que presentan se puede describir como retraso en el desarrollo. El nivel cognitivo de un individuo está relacionado con la cantidad de FMRP producida. Las disminuciones en las habilidades cognitivas se observan en todas las áreas: razonamiento verbal, habilidad visual y de abstracción, habilidades para el cálculo y memoria a corto plazo. Además, se observan disminuciones en todos los ámbitos de comportamiento adaptativo, comunicación, habilidades para la vida diaria y socialización. Los varones con SFX muestran un retraso en el desarrollo del lenguaje, adquiriendo habilidades para el lenguaje expresivo más lentamente que para el lenguaje receptivo. El habla puede describirse como desordenada, es decir, un ritmo de fluctuación rápido con repeticiones de sonidos, palabras y frases, y ocasionalmente habla enrevesada, arrastrada y desorganizada (Visootsak et al., 2005, p.377). También pueden presentar lenguaje atípico, como expresiones perseverativas, habla repetitiva, lenguaje tangencial y ecolalia retardada. La falta de fluidez refleja los efectos de la excitación fisiológica causada por la hipersensibilidad a los estímulos sociales y sensoriales (Visootsak et al., 2005). El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 9

16 A pesar de que estos niños son descritos a menudo como dulces, cariñosos y con un gran deseo de interacciones sociales, la comunicación supone un desafío para ellos. Esto se debe a que su sistema nervioso está comprometido (Fernández Carvajal & Aldridge, 2011). Por ello la regulación de sus niveles de excitación supone una dificultad para el niño. Los chicos con SXF pueden manifestar evitación social, especialmente hacia objetos y situaciones nuevos, aunque con personas familiares no suelen mostrar esta evitación. Por otra parte, el SXF es una de las causas de trastornos del espectro autista o conductas autistas, como timidez o ansiedad social, evitación de la mirada, y comportamientos estereotipados como aleteos y morderse las manos (Visootsak et al., 2005). También se han observado déficits de atención, así como impulsividad. Estos síntomas conductuales hacen que muchos niños con SXF sean diagnosticados con trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (Visootsak et al., 2005) RELACIÓN CON EL AUTISMO La evitación social y otros aspectos de interacción social atípica se encuentran entre las características más frecuentes y limitantes que presentan los niños con SXF (Roberts, Weisenfeld, Hatton, Heath, & Kaufmann, 2007). El hecho de que estas características sean comunes también en individuos con autismo ha estimulado la controversia con respecto a la asociación de SXF y autismo (Roberts et al., 2007). La prevalencia de autismo en varones con SXF se encuentra entre el 18% y el 47%, dependiendo de la herramienta de diagnóstico y el tamaño de la muestra (Brock, H., Brock, & Hatton, 2010). Aunque no todos los individuos diagnosticados con SXF tiene autismo, muchos de ellos (alrededor del noventa por ciento) muestran algún rasgo autista, como la evitación de la mirada (Brock et al., 2010). A pesar de estos rasgos similares con el autismo, el interés social, la percepción de las emociones de otros y la calidad del vínculo con los padres y cuidadores puede estar relativamente más intacta (Feinstein & Reiss, 1998) TRATAMIENTO El tratamiento del SXF está dirigido a los síntomas. Los niños con SXF se pueden beneficiar de una estimulación del desarrollo temprana y de programas educativos. Los servicios de intervención multidisciplinar temprana como fisioterapia, logopedia, musicoterapia o terapia ocupacional son aconsejables (Fernández Carvajal & Aldridge, 2011; Visootsak et al., 2005). El apoyo educativo que se puede ofrecer va desde la escolarización en centros ordinarios con clases de apoyo en las áreas donde se necesite, hasta una educación individualizada más intensiva, con oportunidades para la escolarización y la socialización (Visootsak et al., 2005). Los enfoques conductuales pueden ayudar a fomentar las habilidades para enfrentar situaciones y reducir los comportamientos problemáticos. Se puede enseñar al niño a monitorizar sus niveles de excitación, y usar técnicas auto-calmantes específicas antes de que se manifiesten las respuestas inapropiadas. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 10

17 También se recomienda un entorno estructurado con estimulación sensorial reducida, pero que su vez proporcione la necesaria flexibilidad para satisfacer las necesidades personales. Desde el punto de vista médico, hay medicación disponible para aliviar síntomas como las conductas maladaptativas, TDAH, problemas de auto-agresión, ansiedad o comportamientos compulsivos. 2. MUSICOTERAPIA Y SÍNDROME DE X FRÁGIL A pesar de que no he encontrado estudios centrados en el uso de la musicoterapia con síndrome de X Frágil, los niños afectados se pueden beneficiar de tratamientos similares a los niños con trastornos del desarrollo, como el autismo. Por lo tanto, esta sección se centrará en el uso de la musicoterapia con niños con trastornos del desarrollo, especialmente en el uso de la musicoterapia de improvisación para aumentar las interacciones sociales comunicativas INVESTIGACIÓN Aunque hay mucha diversidad de tratamientos diseñados para mejorar las interacciones sociales comunicativas en trastornos de espectro autista (TEA), su efectividad no está suficientemente probada. Sin embargo es interesante que, en una revisión de revisiones (Wheeler, Williams, Seida, & Ospina, 2008), solamente los tratamientos con risperidona, la intervención temprana mediada por los padres y la musicoterapia mostraron mejoras estadísticamente significativas. Por otra parte, la musicoterapia ha sido reconocida como uno de los pocos tratamientos nuevos y emergentes que ha conseguido el rango más alto en un sistema de calificación de estudios basados en la evidencia, junto con la melatonina, los inhibidores de acetilcolinesterasa y la naltrexona (Rossignol, 2009). Una revisión sistemática centrada en ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados ha comparado la musicoterapia con el tratamiento estándar, el placebo y la ausencia de tratamiento (Gold, Wigram, & Elefant, 2006). El estudio incluía tres pequeños estudios que evaluaban los efectos de la musicoterapia a corto plazo después de un tratamiento de una semana. Los estudios mostraron que la musicoterapia mejoraba las habilidades comunicativas, pero la generalización de estos estudios a la práctica clínica se considera limitada. En esta revisión se recomienda continuar las investigaciones con condiciones de terapia similares a la práctica clínica, especialmente en cuanto a frecuencia, duración y técnicas terapéuticas. Algunos estudios han informado del uso de la musicoterapia de improvisación con TEA, como el estudio hecho por Edgerton (1994). Este estudió evaluó el desarrollo de las habilidades comunicativas en once niños autistas, y todos ellos mostraron una mejora en los actos y las respuestas comunicativos. Más recientemente, Kim, Wigram y Gold (2008, 2009) han investigado el uso de la musicoterapia de improvisación para facilitar los comportamientos de atención conjunta y las habilidades en comunicación no verbal, así como el valor de la musicoterapia para promover el desarrollo social, El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 11

18 emocional y motivacional en niños con autismo. Ambos estudios has informado de indicios significativos que apoyan el uso de la musicoterapia de improvisación con esta población. Un reciente protocolo de estudio se ha diseñado para realizar un ensayo controlado aleatorio sobre la eficacia de la musicoterapia de improvisación para niños con TEA (Geretsegger, Holck, & Gold, 2012). Los objetivos de este estudio son determinar si la musicoterapia es superior al tratamiento estándar, si la variación en la intensidad afecta al resultado de la terapia, y determinar cómo continúa el desarrollo de las habilidades sociales comunicativas después del tratamiento CÓMO FUNCIONA LA MUSICOTERAPIA? La musicoterapia se ha definido como un proceso sistemático de intervención en donde el terapeuta ayuda al cliente a conseguir llegar a la salud, utilizando experiencias musicales y las relaciones que evolucionan por medio de ellas como fuerzas dinámicas de cambio (Bruscia, 1997, p.43). En musicoterapia se pueden utilizar diferentes técnicas, como la improvisación libre o estructurada, escribir canciones o escuchar música. En Europa hay una tradición de musicoterapia de improvisación, donde se usan diálogos musicales improvisados para fomentar el desarrollo de una relación musical entre el terapeuta y el paciente o grupo de pacientes (Wigram & Elefant, 2009). Los procesos que tienen lugar durante la improvisación musical pueden ayudar a los individuos con TEA a desarrollar habilidades comunicativas y de interacción social (Gold et al., 2006). El fundamento teórico del uso de la musicoterapia para ayudar a pacientes con trastornos de la comunicación como TEA está basado en el trabajo de los investigadores de la primera infancia, como Stern y Trevarthen (Gold et al., 2006). Estos autores han usado términos musicales para describir las interacciones vocales entre la madre y el niño, como frecuencia, timbre, pulso y timing. Según estos autores, los niños nacen con una capacidad innata para tomar parte en intercambios comunicativos (Stern, 1985/2000; Trevarthen, 2001), lo que Malloch ha denominado musicalidad comunicativa (Malloch, 1999). Incluso los más incapacitados por trastornos neurofisiológicos son sensibles de alguna manera a las expresiones comunicativas de otros, y a las motivaciones y emociones que hay detrás de estas expresiones (Trevarthen & Aitken, 2001). En musicoterapia, la música funciona como un medio esencialmente emocional, relacional y motivacional para crear relaciones interpersonales dentro de una intervención sistemática (Kim et al., 2009). Los musicoterapeutas buscan establecer una relación significativa con el paciente a través de las improvisaciones musicales. El terapeuta identifica algunos elementos como el pulso, los patrones rítmicos, las dinámicas, el rango de frecuencias o los contornos melódicos, a partir del comportamiento musical y no musical del niño, y responde ofreciendo una estructura de apoyo para atraer e involucrar al niño. Estos intercambios, que ocurren de una manera multimodal, incluyendo intercambios vocales e instrumentales, así como movimientos y El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 12

19 gestos (Kim et al., 2009), se han comparado con el tipo de intercambios que se dan entre la madre y el bebé. Algunos comportamientos, como la atención conjunta, contacto ocular y juego de turnos, que son necesarios para que pueda existir la comunicación, también son acontecimientos característicos en la improvisación musical (Gold et al., 2006). Estas similitudes entre los primeros diálogos entre la madre y el niño, y los diálogos musicales improvisados permiten a la musicoterapia convertirse en un medio efectivo para que los individuos con TEA participen en interacciones sociales no verbales. Los motivos de la musicalidad comunicativa (Trevarthen & Malloch, 2000), que están presentes en las interacciones entre la madre y el bebé desde el nacimiento, se consideran la base del proceso de sanación en musicoterapia (Wigram & Elefant, 2009). El desarrollo de este potencial para musicalidad comunicativa se puede después integrar e incorporar a las relaciones del día a día. Se ha observado que, pese a tener un potencial para la comunicación, los niños con trastornos generalizados del desarrollo tienden a ser rígidos y repetitivos en su conducta. Buscan la previsibilidad en las diferentes experiencias porque les hace sentir seguros. Los padres, cuidadores y educadores son conscientes de esta necesidad por lo que el enfoque educativo con estos niños se da en un entorno estructurado. En musicoterapia, la música por sí misma puede ofrecer esa estructura segurizante, y al mismo tiempo ofrecer flexibilidad e incertidumbre gracias a sus características. Esto puede ayudar a los niños con TEA a manejarse en situaciones que pueden volverse menos predecibles (Wigram & Elefant, 2009). El rol del musicoterapeuta por tanto es de crear un entorno donde el paciente se pueda sentir seguro, y desarrollar una relación con él. 3. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO Y MUSICOTERAPIA En el campo de la psicología del desarrollo diferentes autores han explicado cómo se desarrollan las primeras relaciones de los niños con sus padres y con los objetos antes de que empiecen a hablar. Desde finales de los años 60 ha habido un creciente interés en las incipientes habilidades de los bebés, especialmente en su habilidad innata para relacionarse con otros (Malloch & Trevarthen, 2009). La naturaleza de estas interacciones ha atraído a los musicoterapeutas por las similitudes con la improvisación musical. Este cuerpo de conocimiento sobre la comunicación no verbal está siendo cada vez más reconocido como un importante paradigma que sustenta la musicoterapia. En esta sección voy a describir qué características de las primeras interacciones entre la madre y el niño se pueden comparar a lo que pasa en musicoterapia. Antes que nada describiré algunos conceptos que han aparecido en el contexto de la investigación de las primeras interacciones entre la madre y el bebé, y que pueden ser útiles para describir lo que ocurre en el contexto de musicoterapia CONCEPTOS DE LA PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 13

20 MUSICALIDAD COMUNICATIVA Este concepto fue descrito por primera vez por Malloch (1999). En su artículo Mothers and Infants and Communicative Musicality este autor hizo un análisis acústico computerizado de las interacciones entre la madre y el niño, tomando como parámetros los elementos musicales pulso, cualidad y narrativa. El objetivo era establecer las similitudes entre el habla dirigida al bebé (IDS en sus siglas en inglés), que es la manera en que las madres modulan su voz para dirigirse a los bebés, y lo que normalmente entendemos por música. Esta manera de hablar se ha definido como musical, debido a que las madres exageran la entonación y el volumen, hacen repeticiones de palabras, etcétera, de una manera que se parece a la música. De acuerdo a Malloch, la musicalidad comunicativa se compone de los elementos pulso, cualidad y narrativa aquellos atributos de la comunicación humana, que son particularmente explotados en la música, que permiten que surja una relación de compañía coordinada (Malloch, 1999, p.32). Estos elementos están definidos de la siguiente manera: El pulso es la sucesión regular de acontecimientos a través del tiempo, donde se entiende como acontecimientos aquellos momentos caracterizados por un cambio de frecuencia, volumen, o el principio o final de una vocalización. El pulso nos permite anticipar lo que podría pasar y cuándo podría pasar. La cualidad se compone de los contornos melódicos y tímbricos de las vocalizaciones o de los atributos de dirección e intensidad en los gestos corporales. Los atributos de cualidad ocurren a menudo de una manera multimodal. La narrativa es el tercer elemento de la musicalidad comunicativa, y está formado por la combinación del pulso y la cualidad. En el mismo artículo Malloch explica que: Las narrativas sobre la experiencia individual y sobre la relación de compañía se construyen a partir de las unidades de pulso y cualidad que se encuentran en los gestos de las vocalizaciones y del movimiento corporal creados conjuntamente. Las narrativas constituyen la esencia de la relación de compañía y comunicación humanas. Las narrativas permiten a dos personas compartir un sentido del paso del tiempo, así como crear y compartir las envolturas emocionales que se desarrollan a través de este tiempo compartido (p.45). Malloch prosigue afirmando que la habilidad para actuar musicalmente está en la base y sustenta el compañerismo humano; que los elementos de la musicalidad comunicativa son necesarios para que pueda surgir la expresividad humana conjunta, y están detrás, en mayor o menor grado, de toda la comunicación humana (p.47). El autor explica que el concepto de musicalidad comunicativa no implica que las vocalizaciones de la madre y su bebé sean musicales, sino más bien que lo que normalmente entendemos por música es solamente una agrupación particular de los elementos pulso, cualidad y narrativa, y que realmente estos elementos son intrínsecos de toda comunicación humana. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 14

21 La musicalidad comunicativa, por tanto consiste en nuestras habilidades innatas para ser capaces de movernos sensiblemente con los demás y compartir nuestras emociones. Cuando nuestras habilidades para compartir estas emociones están dañadas, se reconoce porque los elementos de la musicalidad comunicativa cambian de manera que son menos musicales PERCEPCIÓN AMODAL Stern afirma en su versión revisada de The Interpersonal World of the Infant (1985/2000), que los bebés tienen una capacidad innata para aprehender información a través de una modalidad sensorial, y de alguna manera trasladarla a otra modalidad sensorial. Este autor cita los experimentos que se hicieron a finales de los años 70 sobre cómo los niños aprenden acerca del mundo. La pregunta era cómo una persona puede saber que una cosa vista, oída o tocada en de hecho la misma cosa. Estas investigaciones mostraron que los niños tienen una habilidad innata para poder realizar una transferencia de información transmodal que les permite reconocer una correspondencia entre el tacto y la visión (p.48). Un niño puede reconocer visualmente el chupete que acabar de tocar con su boca es el mismo chupete que se le muestra después. Stern no cree que esta información sea experimentada como perteneciente a una modalidad en particular y sea después trasladada a través de diferentes modalidades. Por el contrario, sugiere que estas experiencias suponen una codificación en una representación amodal todavía misteriosa, que después puede reconocerse en cualquiera de los modos sensoriales (p.51). Los bebés perciben un mundo de unidad perceptual, en el cual pueden percibir cualidades amodales como formas, intensidades y patrones temporales, y tienen la habilidad de formar representaciones abstractas de estas cualidades y después trasladarlas a otras modalidades AFECTOS DE LA VITALIDAD En el libro citado, Stern define otro término: afectos de la vitalidad. Este concepto se define como esas cualidades amodales de la experiencia que surgen directamente de los encuentros entre las personas. Estas cualidades se pueden describir a través de términos dinámicos y cinéticos como agitación, desvanecimiento progresivo, fugaz, explosivo, crescendo, decrescendo, estallido, dilatado, etcétera (1985/2000, p.54). Aunque el término afectos de la vitalidad se refiere a emociones, de acuerdo a Stern no son lo mismo que las categorías de emociones descritas por Darwin en Las categorías de alegría, tristeza, miedo, ira, aversión, sorpresa, interés y vergüenza se exteriorizan con una expresión facial distintiva que se reconoce a través de todas las culturas. Sin embargo los afectos de la vitalidad pueden aparecer tanto en presencia como en ausencia de afectos categorías. Además un afecto de la vitalidad se puede experimentar junto a diferentes categorías emocionales. Por ejemplo, un movimiento explosivo puede ser debido a la alegría o a la ira. Stern compara la expresividad de los afectos vitales con la de un show de marionetas. Las marionetas no pueden mostrar emociones a través de un gesto facial, así que la manera en que expresan emociones es a través de la manera en que se mueven y de los El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 15

22 contornos de activación que trazan. Este autor también menciona la danza y la música abstractas, donde los afectos vitales que se expresan no están relacionados con categorías emocionales de las cuales se derivan los afectos vitales. Aquí, el coreógrafo intenta expresar una manera de sentirse, pero no necesariamente un contenido emocional específico. La vitalidad se adecúa íntimamente como objeto de entonamiento, porque está compuesta por las cualidades amodales de la intensidad y el tiempo, y porque se halla prácticamente en cualquier comportamiento que se pueda llevar a cabo, y por tanto ofrece un objeto de entonamiento continuamente presente (aunque cambiante) (Stern, 1985/2000, p.157) INTERSUBJETIVIDAD PRIMARIA Y SECUNDARIA Trevarthen y Aitken han definido los términos intersubjetividad primaria y secundaria. La primera se refiere a la apreciación consciente, activa e inmediatamente receptiva, de las intenciones comunicativas del adulto (2001, p.5). Esta es una capacidad innata que permite al niño sr receptivo a los estados subjetivos de otros. La intersubjetividad secundaria es la capacidad que aparece cuando un niño de unos nueve meses, y se refiere a la intersubjetividad cooperativa, es decir, a la conciencia persona-persona-objeto INTERAFECTIVIDAD Stern define la interafectividad como aquel proceso en el que el niño aparea de algún modo el estado emocional experimentado en su interior, y el visto en o dentro de otra persona (1985/2000 p.132). Los niños de unos nueve meses son capaces de atribuir estados de sentimiento en una persona mirando a esta persona. Además son capaces de relacionar este estado de sentimiento con su propio estado real o potencial ENTONAMIENTO DE LOS AFECTOS El término entonamiento de afectos se ha definido como la ejecución de conductas que expresan el carácter del sentimiento de un estado afectivo compartido, sin imitar la expresión conductual exacta del estado interno (Stern, 1985/2000, p.142). Stern afirma que el intercambio intersubjetivo de afecto entre la madre y el niño de unos nueve meses no puede ocurrir solamente con la imitación de las manifestaciones del niño por parte de la madre. Durante los primeros seis meses de la vida del niño, las interacciones entre la madre y el bebé consisten en que la madre imita el comportamiento del niño. Estas son verdaderas imitaciones de lo que hace el niño, tanto en modalidad como en intensidad. Pero cuando el niño tiene unos nueve meses de edad, la madre empieza a añadir una nueva dimensión a estas imitaciones: empieza a introducir algunas variaciones y responde en una modalidad diferente. Intuitivamente, la madre siente que el niño ha entrado en una nueva dimensión donde puede tener una experiencia intersubjetiva. Ella siente que los dos pueden compartir sus experiencias internas. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 16

23 Diferentes procesos tiene que darse para que pueda haber un intercambio intersubjetivo: 1. La madre lee el estado afectivo del niño a partir del comportamiento manifiesto. 2. La madre ejecuta un comportamiento que no es una imitación estricta de lo que hizo el niño, pero está relacionado de alguna manera. 3. El niño lee este comportamiento de la madre como algo que tiene que ver con la experiencia afectiva original del niño, y no como una mera imitación de su comportamiento. Solo entonces pueden los estados de sentimiento de una persona ser conocibles por otra, y ambos pueden saber que ha ocurrido una transacción si necesidad de utilizar el lenguaje. Según Stern los entonamientos tienen las siguientes características: 1. Se da algún tipo de imitación, aunque no se trata de una imitación fiel. 2. La imitación es en gran parte transmodal: el canal o modalidad de expresión usado por la madre para ajustarse al comportamiento del niño es diferente al canal o modalidad usado por el niño. Por ejemplo, la intensidad de la voz del niño puede imitarse con un movimiento intenso por parte de la madre. 3. Lo que se imita no es el comportamiento del niño, sino más bien un aspecto de ese comportamiento, que refleja el estado emocional del niño. El entonamiento de los afectos también puede llamarse afinación LA RELACIÓN ENTRE LAS INTERACCIONES MADRE-NIÑO Y LA MUSICOTERAPIA Muchos musicoterapeutas han relacionado las primeras interacciones entre madre y niño con el tipo de interacciones que se dan entre un musicoterapeuta y su paciente. A continuación explicaré algunos de estos aspectos en común. Esta comparación entre las interacciones madre-niño y la musicoterapia es relevante para este estudio porque proporciona un fundamento teórico para la observación de las interacciones comunicativas. Antes que nada es importante puntualizar que, a pesar de que es verdad que hay similitudes entre la comunicación temprana entre un bebé y su madre, y las interacciones entre un terapeuta y su paciente, el tipo de interacción no es el mismo. Un diálogo no verbal entre una madre (verbalmente competente) y un bebé recién nacido (verbalmente inexperto) no se puede comparar fácilmente con la que se da entre un musicoterapeuta (que es un músico muy hábil) y un cliente que puede o no ser un músico hábil (Pavlicevic, 1997, p.119). Mientras en musicoterapia el paciente y el musicoterapeuta pueden ser competentes verbalmente, y no necesitan relacionarse a través de un medio de comunicación no verbal, este tipo de interacción es el único disponible en la interacción madre-bebé. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 17

24 Según Pavlicevic lo que es prácticamente útil para los musicoterapeutas es hacer descripciones de los mecanismos comunicativos entre la madre y el niño, y establecer comparaciones observacionales directas (más que inferenciales) entre éstas la interacción en musicoterapia (1997, p.119). La musicoterapeuta Amelia Oldfield (1995) afirma que las personas con dificultades en la comunicación están normalmente más alertas y menos aisladas cuando se hace participar a la música en la interacción comunicativa. Según esta autora, se puede encontrar una explicación a esta preferencia por la música, en las primeras formas de comunicación. Primeramente, el tipo de habla que las madres usan normalmente con sus bebés es musical, más que verbal. La madre exagera la entonación y los acentos de ciertas sílabas, y repite palabras o frases cortas con más frecuencia que en el habla normal. Una madre sabe que su bebé no entiende el significado de las palabras que está usando, pero también sabe que el niño entiende de alguna manera lo que ella dice. El niño reacciona a estas interacciones, acentos y repeticiones, y puede responder con elementos similares. De acuerdo a Oldfield, si se cree que algunos trastornos de la comunicación se desarrollan cuando un niño está tratando de aprender a hablar, la música, que se parece más a esta forma de comunicación temprana más simple, será más accesible y llamativa en esos casos (1995, p.227). Otra razón es que tanto los primeros intercambios de balbuceos entre la madre y el niño, y los diálogos musicales, tienen en común que los sonidos usados pueden ser interpretados de diferentes maneras. Por esto, si un niño que no está seguro del significado de las palabras ni de las respuesta exacta que se requiere de una frase hablada, estará más cómodo usando una forma de comunicación menos específica, como la música (Oldfield, 1995, p.227). Los primeros intercambios vocales y los diálogos musicales también tienen en común que ambos tienen una estructura clara con estructuras y/o patrones repetidos. Esta característica hace que los intercambios comunicativos sean más accesibles para los niños con trastornos de la comunicación. El musicoterapeuta Leslie Bunt (1994) también ha relacionado los procesos tempranos en el desarrollo del niño con los procesos que se dan en el trascurso del tratamiento de musicoterapia. Estos procesos incluyen el desarrollo de las habilidades para la imitación, turnos, vocalizaciones, conducta visual, atención, habilidades motoras, habilidades sociales y otros aspectos de la comunicación no verbal. Este autor también ha adoptado el concepto de entonamiento de los afectos descrito arriba, y lo ha traducido como sintonizarse con el niño. El autor describe en detalle los siguientes procesos: 1. Imitación. Bunt explica cómo la madre imita a su niño al principio, y luego es el niño el que imita a la madre a medida que aumenta la edad. Este autor compara esta El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 18

25 imitación con las primeras interacciones en musicoterapia, donde normalmente el musicoterapeuta imita las expresiones del paciente durante las primeras sesiones, como una manera de establecer el contacto. El autor también señala que la observación indirecta a través de un objeto también aumenta a medida que el niño se hace mayor, y esto es similar a lo que pasa en musicoterapia, donde un interés directo en la música del terapeuta (una respuesta más pasiva por parte del niño) precede a un uso más directo (activo) de los instrumentos (Bunt, 1994, p.92). 2. Turnos. En las interacciones de turnos entre madre y niño, la madre es sensible a los patrones del niño, y ofrece un marco y una apariencia de diálogo. Ella usa silencios, puntos de intercambio y otras indicaciones para permitir las interacciones de turnos. Esto es comparable a las técnicas de musicoterapia que el terapeuta usa para favorecer interacciones comunicativas con el paciente. 3. Sintonizar con el niño. Bunt cita el concepto de Stern entonamiento de los afectos que he descrito más arriba. La imitación fiel no es suficiente para que el niño deduzca que la madre comparte sus sentimientos. Para que se dé un intercambio intersubjetivo un intercambio mutuo de estados afectivos el adulto ha de proporcionar algo más que una imitación, ajustándose a algunos aspectos del comportamiento del niño, a menudo en un modo o canal diferente. Bunt traduce este término como sintonizar con el niño, y explica como en musicoterapia se da un proceso similar. Si un paciente toca algo en el tambor y el terapeuta responde tocando en un tempo o volumen similares, o toca esas ideas musicales en otro instrumento, se creará una conexión que no será leída como una mera imitación, sino como un intento real de conectar con los sentimientos del niño (Bunt, 1994, p.94). 4. Conducta visual. La conducta visual es considerada un factor importante en el desarrollo de las habilidades tanto cognitivas como comunicativas en los niños. El contacto ocular directo entre dos personas es una fuente muy rica de comunicación que a veces puede ser demasiado estimulante. Las madres normalmente se dirigen a sus niños en una posición cara a cara, y esto enriquece el proceso de vínculo. En musicoterapia, algunos pacientes pueden encontrar este tipo de contacto difícil de soportar, y es posible que desvíen la mirada con el propósito de regular su estado de excitación. En estos casos, el terapeuta puede ofrecer una manera indirecta de comunicarse, donde un instrumento puede usarse como un punto de atención común. Otra musicoterapeuta que ha señalado las similitudes entre los primeros intercambios entre madre e hijo y las interacciones en musicoterapia es Jacqueline Robarts (1996). Esta autora compara el uso del timing en las interacciones madre-bebé. La madre ajusta la duración de sus silencios para provocar las vocalizaciones del niño, lo que supone una contribución significativa al desarrollo social del niño. Del mismo modo, el musicoterapeuta proporciona espacios de silencio en la música en los que la conciencia El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 19

26 del yo puede empezar a surgir. El terapeuta debe ser sensible al niño para poder facilitar el desarrollo de la comunicación al ritmo del niño. Wigram y Elefant (2009) comparan los tipos de diálogos que se dan entre la madre y el bebé a los que se dan entre terapeuta y paciente. El uso deliberado de los diálogos musicales como terapia ha sido definido como un proceso donde el terapeuta y el/los cliente/s se comunican a través de la música que tocan (Wigram, 2004, p.97). Existen dos tipos básicos de diálogos: diálogos de turnos y diálogos de curso libre. En éste último, los participantes tocan más o menos continuamente, respondiéndose el uno al otro sin hacer pausas, como ocurre en el diálogo de turnos. Los elementos musicales que aparecen en estos diálogos, como la armonía, el ritmo, la melodía o las dinámicas, producen patrones estructurados de actividad compartida, y crean un potencial de experiencia mutua que se parece al entendimiento intuitivo de comunicación, que es un elemento esencial en el proceso de desarrollo de todos los niños (Wigram & Elefant, 2009). 4. OBJETO INTERMEDIARIO El concepto de objeto intermediario ha sido usado por diferentes musicoterapeutas, como veremos. Se considera que desempeña un importante papel facilitando el contacto social con los niños con retraso en el desarrollo. Los orígenes de este término se encentran en el campo psicoanálisis y en el trabajo con pacientes psicóticos adultos. Este concepto fue incorporado a la musicoterapia y empezó a aplicarse con los niños con autismo ORIGEN DEL TÉRMINO El concepto de objeto intermediario (OI) fue definido por primera vez por el psiquiatra, psicoanalista y psicodramatista argentino Javier Rojas-Bermúdez. En el libro Teoría y Técnica psicodramáticas (Rojas Bermúdez & Moyano Facian, 1996), los autores explican cómo surgió y se desarrolló este concepto. En 1965 Rojas-Bermúdez estaba trabajando en el Hospital Nacional J.T. Borda, en Buenos Aires. Trataba de aplicar el psicodrama a los pacientes psicóticos profundamente aislados, que estaban internados en el hospital durante años y no recibían tratamiento psiquiátrico ni tenían contacto con familiares. El objetivo era restablecer la comunicación que se había perdido debido a la patología y la hospitalización. Después de numerosos esfuerzos infructuosos descubrió que a través de las marionetas podía recibir una respuesta de los pacientes, que no era recibida cuando se dirigía a ellos directamente. Entonces definió el objeto intermediario como todo objeto (al principio una marioneta) a través del cual fuera posible iniciar la comunicación con un paciente aislado, un instrumento que pudiera mediar entre el terapeuta y el paciente. Desde entonces se llevaron a cabo numerosas investigaciones para estudiar este fenómeno comunicacional. En 1966 se presentaron estas experiencias en el 2º Congreso El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 20

27 Internacional de Psicodrama, en Barcelona. En este congreso el término objeto intermediario se hizo muy popular, y muchos psicodramatistas adoptaron el término, aunque no siempre el contenido, según el autor. Después de este congreso. J.L. Moreno le pidió a Rojas-Bermúdez que escribiera un libro donde explicara las experiencias que había relatado en el congreso. El libro apareció en 1970 en una edición bilingüe con el título Títeres y Psicodrama Puppets and Psychodrama, y Moreno escribió la introducción. Rojas-Bermúdez define el objeto intermediario como un objeto real y concreto (la marioneta) para el que se ha encontrado una nueva función: ser usado como una medio para restablecer la comunicación interrumpida. El objetivo no es enriquecer, estimular o modificar la comunicación. Si ésta puede ser establecida directamente el objeto intermediario no es necesario. El autor define las siguientes características de objeto intermediario (OI): 1. Tiene una existencia real y concreta. Los objetos que los pacientes llevan consigo no pueden ser utilizados como OI porque han sido cargados con una relación desarrollada previamente. 2. Es inocuo. No debería suscitar per se reacciones de alarma. 3. Se puede identificar a primera vista sin esfuerzo. 4. Es maleable, así que puede ser usado fácilmente en un juego de rol. 5. Se puede implementar como un transmisor de mensajes una vez la atención del paciente ha sido centrada, para iniciar la comunicación. 6. Una vez se ha iniciado la comunicación, si el paciente lo requiere, puede ser fácilmente asimilado a sus posibilidades físicas. 7. Una vez incorporado en las interacciones verbales y físicas, puede ser fácilmente adaptado a las diferentes circunstancias dramáticas que puedan aparecer. 8. Ofrece a la persona la posibilidad de ser usado como una prolongación del cuerpo, como un instrumento. De esta manera, muchas situaciones que son difíciles de manejar debido a razones personales (teniendo a menudo que ver con el sexo o la violencia) pueden resolverse con el OI. Las primeras tres características son indispensables para que un objeto pueda funcionar como OI. Rojas-Bermúdez se preguntaba cómo es que los pacientes respondían a la marioneta y no al terapeuta, cuando éste se comunicaba directamente. El autor sostiene que en la comunicación natural se usan muchos signos no verbales que el paciente psicótico tiene dificultades en descodificar. La información le llega separada en diferentes piezas que no puede relacionar, por tanto el paciente psicótico elude progresivamente el contacto humano y se retrae. El tipo de objeto que el terapeuta elige para usarlo como OI depende de cuánta información de la comunicación natural puede asumir el paciente. Si tiene dificultades El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 21

28 para responder a las expresiones faciales se puede usar una máscara, si no puede asumir la información corporal se puede usar una túnica o una marioneta. Rojas-Bermúdez sigue los siguientes pasos para utilizar el OI: 1. Paciente aislado que no responde a la comunicación y se encuentra en un estado agudo o crónico de alarma. 2. Uso del OI por parte del terapeuta. Se dirige al paciente con el objeto puesto (marioneta, máscara, capucha o túnica). 3. Reacción del paciente que le lleva a seguir usando el OI, cambiando el OI o dándole al paciente un OI similar para que pueda interactuar. 4. Cuando la comunicación cara a cara se consigue, el OI ya no es necesario. Rojas-Bermúdez también investigó el uso de la música como OI. A pesar de que la música no presenta todas las características del OI clásico (marioneta, máscara), los resultados obtenidos con pacientes con dificultades de comunicación severas llevan a poder considerarla como OI. La principal diferencia con el OI cásico es el medio sensorial usado: visual para el OI clásico, y auditivo para la música. Otra diferencia importante es la complejidad de la información que la música transmite. El primer objetivo del OI era reducir la cantidad de información que recibía el paciente, y esta es la razón por la que la música no se consideró un OI al principio. Pero más adelante se observó que algunos pacientes no respondían a las marionetas, pero sí que respondían a cierta música, donde el ritmo jugaba un papel importante. Después de varias investigaciones, Rojas-Bermúdez concluyó que las respuestas obtenidas procedían del ritmo en la música. También dedujo que la incidencia del contenido era menor porque este conglomerado de estímulos contenido en la música era filtrado por el paciente, y sólo recibía la parte rítmica de la música. Hasta ahora he descrito el uso original del concepto de objeto intermediario tal y como era utilizado en el campo del psicodrama, que ha sido posteriormente adoptado por terapeutas de otros campos. Tenemos que tener en cuenta que el trabajo que hizo Rojas- Bermúdez era en el campo de la psiquiatría con adultos, primero con pacientes psicóticos y luego con pacientes neuróticos OBJETO INTERMEDIARIO EN MUSICOTERAPIA El concepto de objeto intermediario ha sido adoptado por diferentes musicoterapeutas. A continuación expondré cómo ha sido descrito por algunos de ellos. En el campo de la musicoterapia, el OI normalmente se considera como un instrumento musical físico. Como veremos, algunos autores usan el OI de una manera similar a su uso original, es decir, como un instrumento en el que el terapeuta toca para tomar contacto con el paciente. Otros autores consideran el OI como un instrumento que el paciente elige, con el cual se identifica y en el cual puede proyectar sus sentimientos BENENZON El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 22

29 El musicoterapeuta argentino Rolando Benenzon ha desarrollado extensamente el concepto de objeto intermediario, y éste desempeña un papel importante en su enfoque musicoterapéutico. No obstante, este enfoque es muy diferente al que yo utilizo en mi práctica de musicoterapia, y por tanto una explicación completa de sus teorías va más allá del alcance de esta tesis de máster. Sin embargo, señalaré algunos aspectos de su enfoque para tener una visión general. Benenzon comenzó a desarrollar su modelo en En su libro Teoría de la Musicoterapia (2004) Benenzon explica que el concepto de OI está íntimamente ligado al de ISO (identidad sonora), por tanto definiré antes que nada este último término. El ISO ha sido definido como las energías formadas por sonidos, movimientos y silencios que son empleadas por todos los seres humanos de manera que los caracterizan y los distinguen de otros, y los procesos dinámicos derivados de sus respectivas descargas (Benenzon, 2007, p.150). El principio de ISO está basado en el hecho de que, para que se pueda producir un canal de comunicación entre el terapeuta y su paciente, es necesario que el tempo mental del paciente coincida con el tempo sonoromusical expresado por el terapeuta. El terapeuta necesita identificar los ISOs del paciente y equilibrarlos con los del músico-psicoterapeuta (Benenzon, 2007, p.151). De acuerdo a Benenzon (2004) el objeto intermediario es un instrumento de comunicación capaz de crear canales de comunicación extra-física o fluidificar aquellos rígidos o estereotipados. Este autor señala la diferencia entre el concepto de objeto intermediario y el objeto transicional de Winnicott. Este último ha definido el objeto transicional como un objeto especial al cual está apegado el niño, que está entre el erotismo oral y una verdadera relación de objeto (Winnicott, 1979). Benenzon afirma que el objeto intermediario, que incluye una serie de objetos transicionales, es primaria y básicamente un objeto de comunicación. Desde el punto de vista del desarrollo, el objeto transicional se convertirá en un objeto intermediario y, por tanto, sólo este último puede ser usado terapéuticamente. Benenzon (2011) también señala la diferencia entre el instrumento musical como objeto intermediario y la marioneta tal y como la definió Rojas-Bermúdez. Este autor afirma que el sonido de una marioneta viene directamente del terapeuta, y por tanto tiene una relación más íntima con su origen humano, mientras el instrumento musical tiene su propio sonido que lo caracteriza. La marioneta sólo cobra vida cuando lo decide el terapeuta, pero el instrumento musical tiene su propia identidad y situación vital y, aunque no sea tocado por el terapeuta o el paciente, puede comenzar a vibrar cuando se produce un sonido cerca de él. Esta mayor distancia entre el instrumento musical y el musicoterapeuta permite un vínculo íntimo con los ISOs del paciente y del terapeuta. Por tanto, la correcta elección de un objeto intermediario en la relación terapéutica depende de la capacidad del terapeuta para descubrir la identidad sonora de su paciente (ISO). El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 23

30 Según Benenzon, un instrumento musical puede convertirse en un OI si posee las siguientes características: 1. Es fácil de tocar. 2. Es fácil de transportar. 3. Tiene un gran potencial sonoro. 4. Tiende a la expansión y no a la introversión. 5. Sus posibilidades musicales deben ser de estructuras rítmicas y melódicas claras. 6. Su sola presencia representa un estímulo como objeto intermediario JULIETTE ALVIN Otra pionera de la musicoterapia, Juliette Alvin, escribió en 1977 un artículo titulado The Musical Instrument as an Intermediary Object. En su enfoque, los instrumentos musicales son vistos como prolongaciones del cuerpo: a través del contacto con la boca del que lo toca, los dedos u otras partes del cuerpo, se produce una vibración. Por tanto, el instrumento musical puede funcionar como un substituto o un amplificador de la voz (p.8). Según esta autora, el objeto intermediario cumple las dos funciones que he mencionado anteriormente: 1. Como un medio de proyección de sentimientos conscientes o inconscientes por parte del paciente. 2. Como un medio de comunicación entre él y el terapeuta, el cual toca para él en el instrumento y entonces evita el contacto humano directo (Alvin, 1977, p.8). Aquí podemos ver dos usos diferentes del instrumento. En el primer uso, el paciente toca en el instrumento para cargarlo con sus sentimientos. En el segundo uso, es el terapeuta el que toca en el instrumento con el fin de iniciar el contacto con el paciente. Este último se usa con pacientes que no se pueden comunicar en absoluto. El objetivo entonces es fomentar una respuesta del paciente, de manera similar al uso que daba Rojas-Bermúdez al OI. El objeto intermediario debe cumplir algunas características: - El paciente no debe experimentar un sentimiento de peligro por parte del instrumento. - El paciente percibe una sensación de resistencia en el objeto que le produce una conciencia física. Esta sensación puede provocar en el paciente un sentimiento de fuerza y destreza. - El paciente siente una afinidad con el instrumento que puede llevarle a identificarse con él. A menudo el paciente experimenta un sentimiento de posesión e intimidad hacia el instrumento. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 24

31 Alvin también señala el significado simbólico de los instrumentos musicales: el material en que están hechos o su forma. Este simbolismo puede ayudar a los pacientes a identificarse con el instrumento. Loa instrumentos musicales pueden convertirse en un puente entre lo real y lo irreal, lo verdadero y el sueño, el presente y el pasado (Alvin, 1977, p.10). En otro sitio, Alvin señala que los niños autistas se pueden relacionar mejor con los objetos que con las personas. La manipulación de los instrumentos puede producir un gran placer en el niño, y es beneficioso por los procesos de control perceptuales y motores que están involucrados. Se pueden identificar con el instrumento a través de su sonido y su forma, si son libres de elegir instrumento, y éste puede convertirse en un medio de expresión personal, un objeto intermediario entre ellos y su entorno (Alvin & Warwick, 1991, p.13). El hecho de que los instrumentos musicales puedan ofrecer cierta resistencia cuando son tocados es considerado beneficioso para el niño, ya que estimula su conciencia perceptiva. Este sentimiento de resistencia puede dar al niño un sentimiento de destreza que, al mismo tiempo, ofrece soporte. Ejemplos de este tipo de instrumentos son el piano, los instrumentos de cuerda o los tambores. Los instrumentos de viento ofrecen otro tipo de resistencia que también es positiva: la resistencia de la respiración. Trabajar con este tipo de instrumentos puede dar una conciencia del aire entrando en los pulmones. Por el contrario, instrumentos como las maracas, que se agitan en el aire, no ofrecen una sensación de soporte igual al niño autista. A la hora de seleccionar los instrumentos a usar en el setting de musicoterapia es importante evitar aquellos instrumentos que el niño no pueda dominar. Si un instrumento requiere demasiadas habilidades en los dedos o en la emisión de aire, puede producir un sentimiento de fracaso, y hacer que el niño desista OTROS MUSICOTERAPEUTAS Michael Thaut (1984) ha desarrollado un modelo de tratamiento de musicoterapia para niños autistas. El autor describe cuatro áreas de tratamiento diferentes, siendo la más relevante para este estudio el área del déficit en el desarrollo socio-emocional. En esta área sugiere el uso de instrumentos musicales como objetos intermediarios durante el nivel básico del tratamiento. Dado que los niños autistas a menudo rechazan o ignoran los intentos de contacto social por parte de otras personas, Thaut aconseja proporcionar una relación de objeto. La forma, el sonido y el tacto de los instrumentos fascinarán a menudo al niño, el cual querrá además explorarlos. Se puede ofrecer una variedad de instrumentos y la libertad de explorarlos, pero teniendo en cuenta que esta selección y uso exploratorio de un instrumento deben ser estructurados desde un primer momento, para minimizar los rituales motoros o la sobrecarga sensorial. Si se hace en una situación terapéuticamente estructurada, los instrumentos pueden servir como objetos intermediarios entre el cliente y el terapeuta, proporcionando un punto potencial de El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 25

32 contacto mutuo, de disfrute sin la participación de conceptos abstractos, y una satisfacción de la necesidad de expresión propia (Thaut, 1984, p.10). Amelia Oldfield (2006) cita a Alvin (Alvin & Warwick, 1991) cuando explica la importancia de que los musicoterapeutas usen su instrumento principal en las sesiones de musicoterapia. Esta autora usa su clarinete regularmente, y lo considera un instrumento intermediario y cita a Winnicott (1972). Oldfield cree que no es el instrumento en sí el que proporciona el enlace entre el terapeuta y el paciente, sino su sonido, y el hecho de que ella pueda seguir físicamente al niño alrededor de la sala. A diferencia de Alvin, Oldfield no usa su clarinete principalmente para tocar música clásica. Oldfield afirma que el clarinete le permite ser flexible con respecto a la cantidad de espacio que deja entre ella misma y el paciente, debido a su tamaño y a la forma en que se toca. Ella puede alternar entre la comunicación directa a la comunicación indirecta, tocando a veces cara a cara al niño, girándose de espaldas, o iniciando o apartándose del contacto ocular directo, mientras la línea musical continúa. La autora cita varios ejemplos de las sesiones donde el paciente responde a su manera de tocar con vocalizaciones, que pueden eventualmente convertirse en palabras. La forma física del instrumento también se considera invaluable por su capacidad para proporcionar un enlace entre el niño y el terapeuta, con el niño agarrándose a la campana del clarinete. Ella considera este contacto más íntimo que el producido por las vibraciones del piano cuando el niño y el terapeuta comparten este instrumento. Oldfield también menciona que a menudo encuentra un instrumento, actividad o canción particulares que el niño disfruta especialmente, y que le permite a ella interaccionar con el niño. 5. INSTRUMENTO AQR La musicoterapeuta Karin Schumacher y la psicóloga del desarrollo Claudine Calvet han desarrollado una manera de trabajar que tiene sus fundamentos en la psicología del desarrollo. Ellas se ha dado cuenta de que solamente la percepción coordinada y la regulación emocional a través de otra persona podía llevar a la habilidad para establecer relaciones interpersonales, y esta es la base de todo tipo de desarrollo (Schumacher & Calvet, 2007b, p.2). Estas autoras han desarrollado el instrumento AQR, un instrumento que sirve para evaluar la calidad de una relación, y se centra en cómo la relación del paciente con los objetos, tales como los instrumentos musicales, y con el musicoterapeuta es aceptada. Los déficits en el desarrollo del contacto y las relaciones son especialmente evidentes en la manera en que el niño autista usa su cuerpo, el deficiente uso de su voz, y en la manera en que usa los instrumentos musicales (Schumacher & Calvet-Kruppa, 1999, p.189). Por tanto, estas son las características observables que nos pueden decir el El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 26

33 estado de desarrollo de un niño, con el propósito de hacer una evaluación diagnóstica o para evaluar si el tipo de intervención terapéutica está ayudando al niño. La base teórica de este instrumento es el conocimiento de la psicología del desarrollo, particularmente la habilidad para la regulación emocional y el desarrollo del self, tal y como ha sido descrito por Stern. La habilidad para la regulación de los procesos emocionales en una de las bases teóricas del AQR. De acuerdo a Brazelton (citado en Schumacher & Calvet, 2007a), los niños necesitan regular sus estados de tensión interna. El bebé tiene a su disposición cuatro sistemas para procesar e integrar estímulos: 1. El sistema fisiológico autónomo. 2. El sistema motor. 3. El sistema organizativo del estado. 4. El sistema atencional e interactivo. El niño trata de organizar y procesar un estímulo para mantener su estado interno en equilibrio. Este equilibrio es necesario para estabilizar su nivel de atención. Si un estímulo no es integrado, el niño trata de conseguir su equilibrio interno por medio de la auto-regulación motora. Si el niño no es capaz de conseguir este tipo de autoregulación, reaccionará con evitación y resistencia, mostrará signos fisiológicos de estrés y finalmente romperá a llorar o se quedará dormido. El cuidador tiene que actuar como un regulador, para poder ayudar al niño al regular su tensión interna. Cuando esa tensión interna está regulada y la fisiología estabilizada, el sistema atencional e interactivo se activa. De otro modo, el niño puede mostrar signos de estrés que podrían devenir en síntomas crónicos. Stroufe (citado en Schumacher & Calvet, 2007a) también señala la influencia que tiene el cuidador en el desarrollo emocional del bebé. El niño experimenta sus emociones fisiológicamente, pero tienen que ser adecuadamente percibidos por un cuidador sensible que pueda regularlos. El niño puede aprender a controlar su tensión interna con la ayuda de un adulto. La sensación de calma interna permite al bebé estar atento. Además, cuando el niño aprende que los estados de tensión pueden ser regulados, desarrolla una actitud positiva hacia estos estados. El instrumento AQR analiza el comportamiento del niño para establecer en qué estado de desarrollo se encuentra. Este instrumento contiene cuatro escalas, con siete u ocho modos cada una. Estos modos corresponden con el desarrollo del self tal y como ha sido descrito por Stern. Cada modo muestra características observables que corresponden con las capas progresivas de desarrollo del self (Schumacher & Calvet, 2007a). El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 27

34 Cada una de las cuatro escalas analiza la relación del niño con los instrumentos musicales (IQR), el uso de sonidos vocales anteriores al habla (VQR), la calidad de la relación físico-emocional (PEQR) y la relación con el terapeuta (TQR). La escala que es más relevante para este estudio es la IQR, ya que analiza la relación con los instrumentos musicales, y este es el tema de esta tesis de máster. Los diferentes modos en esta escala se describen de la siguiente manera: - Modo 0: Ausencia de contacto No hay conciencia de los instrumentos musicales en la habitación. El niño carece de integración sensorial y trata de superarlo con conductas estereotipadas. Otro comportamiento en este modo se da cuando se necesita una pausa para poder regular la tensión interna. - Modo 1: Contacto-reacción El niño muestra una reacción breve a los instrumentos, pero aún no es consciente de su función. El niño tampoco es consciente del terapeuta. El tacto y la vista no están coordinados. - Modo 2: Contacto funcional-sensorial El niño usa a la persona como instrumento para sus propias necesidades. Usa el instrumento de las siguientes maneras: Sensorial: lame o toca el instrumento, sin producir ningún sonido. Destructiva: el instrumento está en peligro de ser dañado. Estereotipada: manera de tocar monótona, invariable o aparentemente sin sentido. Por lo menos el tacto y la vista están coordinados. - Modo 3: Contacto consigo mismo / conciencia del self Por primera vez un movimiento se hace audible y el niño conecta el sonido con su propia acción. Si el niño mira al instrumento, tres sentidos están coordinados: el tacto, el oído y la vista, creando la base para la conciencia de la función del instrumento. - Modo 4: Contacto con otros / Intersubjetividad La relación del niño consigo mismo está establecida y esta conciencia encuentra su confirmación en otra persona (referencia social). El instrumento es tocado de acuerdo a su función, Al menos dos sentidos están coordinados. - Modo 5: relación con otros (con otra persona) / Interafectividad El niño oye, ve, siente a la otra persona, y reacciona. Se reconoce un entonamiento musical en el sonido, el ritmo y los patrones rítmicos. Cada miembro del dúo da algo y asimila algo de la manera de tocar del otro en forma de diálogo. - Modo 6: Experiencia conjunta / Interafectividad El terapeuta y el niño comparten sus sentimientos. Se percibe una diferencia cualitativa si se compara con el modo 5. Hay un sentimiento de placer. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 28

35 - Modo 7: Espacio verbal-musical El instrumento facilita los cambios emocionales o el contenido emocional que puede derivar en verbalizaciones (Schumacher & Calvet-Kruppa, 1999; Schumacher & Calvet, 2007a). La bibliografía que he presentado en este capítulo establece el fundamento teórico de esta tesis de máster. En la sección sobre el síndrome de X Frágil he explicado las características generales de este síndrome, con el objetivo de tener una visión de cuáles eran las potencialidades y los déficits de Carlos. Esta información, junto con la evaluación clínica y musicoterapéutica que se presentan en el capítulo 3, nos dan una imagen clara del objeto de este estudio. En la sección sobre musicoterapia he explicado la manera de trabajar con esta población y con otros trastornos generalizados del desarrollo. Esto nos da una clara imagen del contexto de este estudio. En la sección sobre la psicología del desarrollo he explicado el punto de vista que he tomado para observar el comportamiento de Carlos y para establecer si mostraba interacciones comunicativas intencionales o no. La última sección al he dedicado al instrumento AQR. Mi método de análisis está inspirado en este modelo en el hecho de que observa las interacciones comunicativas desde el punto de vista de la psicología del desarrollo. CAPÍTULO 3: DATOS EMPÍRICOS 1. INTRODUCCIÓN En este capítulo voy a analizar la manera en que Carlos se relacionaba conmigo (la musicoterapeuta) y con los instrumentos durante el tratamiento de musicoterapia. El objetivo es mostrar los datos analizados y averiguar si este análisis nos puede descubrir el papel que el instrumento favorito de Carlos (la caja clara) pudo haber desempeñado en el desarrollo de interacciones sociales comunicativas. He usado una estrategia de estudio de caso individual basada en el trabajo que hice con Carlos durante mis prácticas. En este estudio retrospectivo he revisado la información sobre el caso (las notas en el diario y las observaciones de las grabaciones de vídeo), y he analizado este material centrándome en la relación que estableció Carlos con los instrumentos musicales y con la musicoterapeuta. Después he analizado los cambios que se produjeron desde que introduje la caja clara en el setting, y se convirtió en el instrumento favorito de Carlos. La estructura del capítulo es la siguiente: Primero presentaré el caso y describiré la evaluación inicial de Carlos. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 29

36 En la siguiente sección describiré el método clínico que usé en las sesiones. Esto nos dará un panorama del trabajo de musicoterapia que hice durante las sesiones, el tipo de técnicas de improvisación terapéuticas que utilicé, y como nos relacionábamos Carlos y yo. A continuación explicaré el análisis del proceso de musicoterapia, el cual he dividido en dos fases: antes de la caja clara y con la caja clara. Justificaré esta división, y por qué afirmo que la caja clara era su instrumento favorito. Después de esto describiré el proceso de musicoterapia centrándome en dos categorías principales: la relación de Carlos con los instrumentos musicales, y su relación con la musicoterapeuta. Analizaré estas categorías en las dos fases en que he dividido el proceso completo de musicoterapia. Para ilustrar la narrativa de lo que pasó durante las sesiones describiré diferentes viñetas que muestran momentos relevantes 6 en el proceso. Además de esta narración, usaré datos cuantitativos del tiempo dedicado a cada instrumento musical, mostrados en gráficos, que dará más información acerca de lo que ocurrió en las sesiones. 2. PRESENTACIÓN DEL CASO Carlos era un niño de cuatro años que había sido diagnosticado con síndrome de X Frágil (SXF) después de haber mostrado un retraso en el lenguaje y en la comunicación desde la edad de dos años y seis meses. Había mostrado algunos comportamientos tipo autista, pero sus características no cuadraban con el diagnóstico de autismo. Por eso se recomendó realizar un test genético, que mostró SXF. Carlos era descrito por sus padres como un niño muy simpático, cariñoso y divertido, al cual le encantaba la música. Estaban preocupados por sus dificultades en su relación con los compañeros y sus problemas de atención. Carlos asistía al Colegio de Enseñanza Infantil y Primaria CEIP de Almàssera, en Valencia (España). Este es un centro de educación ordinario que ofrece varias plazas para la inclusión de alumnos con necesidades educativas especiales. Estos alumnos participan en las clases normales con los otros niños, y reciben clases de apoyo específicas y terapia según la necesidad. En el colegio Carlos asistía a la clase de infantil (nivel 4 años). Compartía la mayor parte del tiempo con sus compañeros de clase y también recibía tratamientos de psicopedagogía, psicología y logopedia. Fuera del colegio asistía al centro Psicotrade (un centro de servicios neuropsicológicos) dos veces a la semana, donde recibía un tratamiento específico para niños con trastornos generalizados del desarrollo. También acudía a hipoterapia los fines de semana EVALUACIÓN INICIAL 6 Los criterios de selección se explican en el capítulo 2 El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 30

37 Al principio del tratamiento de musicoterapia, los padres de Carlos lo llevaron a Psicotrade para obtener una evaluación y consejo por parte de expertos sobre la mejor manera de ayudar a este niño. Carlos mostró dificultades en varias áreas: COMUNICACIÓN Y LENGUAJE El examen mostró dificultades tanto en el lenguaje expresivo como en el comprensivo. Tenía un habla idiosincrática y repetitiva, y ecolalia. Usaba palabras y frases cortas, pero de una manera desestructurada. Su nivel de lenguaje era el equivalente a 35 meses de edad. Su desarrollo social fue puntuado en un nivel de 27 meses de edad. Mostraba dificultades en su relación con los compañeros. Se acercaba a ellos, pero no iniciaba una interacción. Carlos mostraba inflexibilidad y comportamientos disruptivos, así como contacto ocular pobre. DESARROLLO PSICOMOTOR Carlos mostró un retraso en el desarrollo psicomotor. Tenía dificultades tanto en la motricidad gruesa como en la fina (36 meses de edad). ATENCIÓN Tenía dificultades en sostener la atención pero mostró atención selectiva a sus focos de interés fijos (trenes, campanas y grúas). También se mostró tímido y emocionalmente reactivo. ASPECTOS CONDUCTUALES Carlos mostraba conductas obsesivas hacia el agua y por abrir y cerrar puertas, así como conductas repetitivas. Tenía excesiva adherencia a las rutinas, como no querer abandonar la casa hasta que la puerta del garaje no estuviera cerrada. DESARROLLO COGNITIVO Aunque su desarrollo cognitivo estaba en un promedio bajo para su edad, había adquirido un aprendizaje básico adecuado, como números, letras, días de la semana, etc. ADOS La Escala de Observación Diagnóstica del Autismo (ADOS en sus siglas en inglés) (Lord, Rutter, DiLavore, & Risi, 1989) es un instrumento para el diagnóstico y evaluación del autismo que se compone de tareas estructuradas y semi-estructuradas que incluyen interacciones sociales. Se utiliza para diagnosticar el autismo y los trastornos del espectro autista (TEA). En esta escala, Carlos puntuó 9, siendo 12 el corte para autismo, y 7 para espectro autista. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 31

38 Teniendo todos estos datos en cuenta, Carlos fue diagnosticado con un Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD), de acuerdo al DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). La psicóloga consideró que, debido a que estas características se asociaban también a los niños diagnosticados con síndrome de X Frágil, y siendo los síntomas similares a los de Trastorno del Espectro Autista (TEA), un tratamiento similar era recomendable. HABILIDADES Además de sus dificultades, Carlos mostraba las siguientes habilidades: - Muy buena orientación espacial. - Memoria visual y auditiva (especialmente para la música). - Habilidades musicales ENTREVISTA CON LA MADRE DE CARLOS Y EL EQUIPO PSICOPEDAGÓGICO DEL COLEGIO Antes de empezar las sesiones de musicoterapia tuve una entrevista con la madre de Carlos, la psicóloga y la psicopedagoga (que era también musicoterapeuta). En esta entrevista la madre de Carlos me dijo que a él le gustaba mucho la música. Era capaz de reconocer diferentes instrumentos musicales y se aprendía las letras de las canciones con facilidad. También tenía un tambor de juguete en casa, y lo tocaba muy bien. Le gustaba ver a la banda del pueblo donde vivía, especialmente los percusionistas. En este tipo de bandas tocan a menudo un ritmo característico durante los pasacalles, con el cual Carlos estaba familiarizado, como explicaré más adelante. Teniendo en cuenta este gusto por la música, y que la musicoterapia ha probado su efectividad en estimular el desarrollo social, emocional y motivacional en niños con autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo (Kim et al., 2009), la madre de Carlos, el equipo psicológico y yo decidimos que la musicoterapia era recomendable para él TRATAMIENTO DE MUSICOTERAPIA EVALUACIÓN DE MUSICOTERAPIA Realicé la evaluación de musicoterapia durante las dos primeras sesiones. El objetivo era evaluar las capacidades y las dificultades de Carlos, así como conocer sus gustos musicales. REACCIÓN AL SONIDO Y LA MÚSICA Carlos mostró desde el principio interés por los instrumentos musicales. Me preguntaba el nombre de cada uno de ellos y los aprendía fácilmente. También investigaba las diferencias de sonido cuando tocaba con diferentes baquetas en el mismo instrumento. ACTIVIDAD MUSICAL Su instrumento favorito durante estas dos sesiones parecía ser el pandero, el cual tocaba las primeras veces con las maracas como baquetas. Sus intervenciones eran breves y El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 32

39 permanecía poco tiempo en cada instrumento. La manera de tocar era impulsiva y repetitiva, con golpes rápidos y fuertes. También dirigía mi manera de tocar, diciéndome qué instrumento tocar y cómo tocarlo. HABILIDADES MOTORAS Carlos mostraba dificultades en coordinación motora y equilibrio: tropezaba a menudo. También se le caían las baquetas de las manos a menudo mientras tocaba, y tenía dificultades en acertar en las placas del xilófono. HABILIDADES PARA LA COMUNICACIÓN Carlos no iniciaba interacciones. Esperaba a que yo empezara, y repetía lo que yo tocaba. Presentaba un habla estereotipada y repetitiva. Utilizaba la misma frase en el mismo contexto, independientemente de su pertinencia. Carlos presentaba contacto ocular pobre. NECESIDADES DE CARLOS La evaluación mostró que Carlos tenía dificultades en las áreas de comunicación, atención, motricidad fina y coordinación visual-motora. Decidí trabajar en los siguientes ítems durante las sesiones de musicoterapia: - Comunicación: incrementar el número de interacciones y su espontaneidad. - Atención: incrementar sus períodos de concentración en una actividad. - Habilidades motoras: mejorar el uso de las manos para movimientos sutiles. SESIONES DE MUSICOTERAPIA El trabajo que hice con Carlos tuvo lugar entre octubre de 2009 y mayo de El tratamiento de musicoterapia consistió en 24 sesiones semanales de 30 minutos. Las sesiones se llevaban a cabo en una sala polivalente en el CEIP Almàssera, que estaba separada del comedor por una puerta corredera. El espacio estaba bien iluminado, pero el aislamiento acústico era pobre debido a la proximidad de la cocina. A pesar de no ser un espacio ideal para llevar a cabo las sesiones de musicoterapia, no parecía que a Carlos le molestaran los ruidos externos. Todas las sesiones fueron grabadas por una musicoterapeuta asistente, que cambiaba la posición y el ángulo de la cámara cuando era necesario. SETTING MUEBLES El setting consistía en una estantería cubierta con una cortina, donde se guardaban los instrumentos, dos sillas, una colchoneta, un biombo y un espejo. INSTRUMENTOS MUSICALES El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 33

40 Los instrumentos musicales que había en la sala cuando entraba Carlos cambiaban ligeramente de sesión a sesión. La intención era ayudar a Carlos a ser más flexible y adaptarse a pequeños cambios (Alvin & Warwick, 1991). El resto de los instrumentos estaban en los estantes, y Carlos sabía que podía tomar cualquier instrumento que quisiera tocar. El set de instrumentos consistía en: - Instrumentos de percusión (caja clara, 2 xilófonos, 2 panderos y un plato suspendido) con diferentes baquetas (baquetas simples y mazas) y pequeña percusión (maracas, sonajas y cascabeles). - Flautas (una flauta de pico y una flauta de émbolo). - Mi clarinete. 3. MÉTODO CLÍNICO Los niños con TEA y otros trastornos generalizados del desarrollo necesitan un entorno estructurado para sentirse seguros, pero al mismo tiempo necesitan desarrollar flexibilidad para poder mejorar su manera de interactuar con otros. Este era el caso de Carlos, el cual mostraba comportamientos obsesivos y una excesiva adherencia a rutinas, así como un déficit en el desarrollo de la socialización. Dado el uso estereotipado que Carlos hacía del lenguaje, decidí usar una aproximación no verbal, y usar la improvisación como un medio para conseguir una mejor socialización y comunicación. En este enfoque la música es considerada efectiva como un medio terapéutico, ya que contiene muchos diferentes niveles de estructura y, es más, proporciona la variabilidad y flexibilidad necesarias para contrarrestar las características más rígidas de la patología (Wigram & Gold, 2006, p.536). El tipo de estructura que yo proveía era mayormente rítmica, con un pulso y ritmo estables, basado en lo que Carlos ofrecía. Este contexto puede proporcionar la seguridad y, a la vez, permitir la improvisación creativa dentro de esa estructura (Wigram & Gold, 2006, p.537) ESTRUCTURA DE LAS SESIONES Las sesiones tenían una estructura de flujo libre. Usé la estructura musical para proporcionar el encuadre necesario para sostener la musicalidad comunicativa, tal y como está explicado en el capítulo 2. Desde el principio de la sesión dejaba a Carlos elegir el instrumento que quería tocar. Dependiendo de esta elección y de su manera de tocar, yo elegía un instrumento y respondía a su música usando dos métodos terapéuticos básicos: encuadres y dialogar. El método terapéutico de encuadre ha sido definido por Wigram como proveer un encuadre musical claro para el material improvisado del cliente, o grupo de clientes, para crear o desarrollar un tipo específico de estructura musical (2004, p.118). El uso de los diálogos como método terapéutico ha sido definido como un proceso donde el terapeuta y el cliente se comunican a través de la música que hacen (Wigram, 2004, p.97). El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 34

41 De acuerdo a este autor, existen dos tipos básicos de diálogos: - Diálogos con juego de turnos: es un hacer música juntos donde terapeuta y cliente/s, utilizando diversas formas musicales o gestuales, pueden darse pie el uno al otro para tomar turnos. Este estilo de diálogo de juego de turnos requiere del uno y del otro la inclusión de pausas en su música para darse tiempo mutuamente. - Diálogos de curso libre continuo: es hacer música como un intercambio musical continuo o diálogo de curso libre. Aquí los participantes (terapeuta/s y cliente/s) tocan más o menos continua y simultáneamente, En su producción las dinámicas e ideas musicales se oyen y se responden, pero sin pausa en el proceso musical (p.98). Después de varias sesiones tocando diálogos de juego de turnos, traté de involucrarle en diálogos de curso libre, interrumpiéndole, creando espacios en mi manera de tocar para que Carlos introdujera sus propios motivos, o esperando un espacio en su música y rellenando el hueco (Wigram, 2004). La única sección fija de la sesión de musicoterapia era al final, cuando nos despedíamos de cada instrumento, mientras los devolvíamos a los estantes. 4. ANÁLISIS 4.1. INSTRUMENTO FAVORITO El foco de este análisis está en ver si hubo un aumento del desarrollo de las interacciones sociales comunicativas desde que introduje la caja clara en el setting en la sesión 13. Desde entonces se convirtió en su instrumento favorito: el instrumento que elegía más a menudo, y el que no quería compartir conmigo. Desde ese momento su uso del pandero, que había sido su instrumento preferido hasta ese momento, declinó significativamente, como podemos ver en el gráfico 1. Antes del inicio del tratamiento de musicoterapia yo sabía por la madre de Carlos acerca de su gusto por los tambores. Este gusto se hizo evidente cuando en la primera sesión él empezó a tocar los panderos y los bongos usando las maracas como baquetas. Al principio decidí no introducir la caja clara en el setting, debido a su tamaño y a la complejidad técnica. Preferí usar primero instrumentos más simples, como el pandero y los bongos, y traer la caja clara a las sesiones cuando considerara que podría ayudar a Carlos a alcanzar los objetivos de la terapia. Por tanto, su instrumento favorito de la sesión 1 a la 12 fue el pandero, que siempre tocaba con baquetas como si fuera un tambor. Desde la sesión 13, cuando introduje la caja clara en el setting, él tocaba principalmente en este instrumento. Esta preferencia se ve claramente en el siguiente gráfico: El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 35

42 TOTAL snare drum hand drum cymbal bongos slide whistle recorder xylophone Gráfico 1 Aquí he contado los segundos que Carlos se mantuvo tocando en un mismo instrumento desde la sesión 3 (después de la evaluación inicial) y la sesión 24. El eje horizontal representa el número de sesión. El eje vertical representa la cantidad de tiempo dedicado a cada instrumento en cada sesión, donde cada color representa un instrumento distinto. La línea azul representa la suma total del tiempo dedicado a tocar instrumentos. En este gráfico podemos ver que en las sesiones 3-12 el pandero fue el instrumento al que Carlos dedicó más tiempo. También le dedicó tiempo a otros instrumentos, como los bongos, la flauta de émbolo, la flauta de pico o el plato suspendido. Desde la sesión 13 usaba principalmente la caja clara en las sesiones. Podemos ver que en muchas sesiones, el tiempo dedicado a la caja clara es muy similar a la cantidad total de tiempo dedicado a tocar música durante la sesión FASES DEL PROCESO DE MUSICOTERAPIA He dividido todo el proceso de musicoterapia en dos fases principales: - Fase 1 Sesiones 1-12: antes de la introducción de la caja clara en el setting. - Fase 2 Sesiones 13-24: caja clara en el setting. La razón para esta división es que desde la sesión 13 Carlos mostró una marcada preferencia por este instrumento en particular, el cual desempeñó un papel apreciable en la manera en que Carlos interactuaba en las sesiones, como explico más abajo. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 36

43 4.3. CATEGORÍAS ANALIZADAS En la presentación de los datos me he centrado en dos categorías: la relación con los instrumentos y la relación con la terapeuta. RELACIÓN CON LOS INSTRUMENTOS En esta categoría he analizado la manera en que Carlos se relacionaba con los instrumentos musicales, es decir, la manera en que los usaba, ya fuera con un propósito musical o no musical, como jugar. El objetivo era recoger información que nos pudiera decir cuál era su instrumento favorito, y si lo usaba con una finalidad comunicativa, o por el contrario le hacía aislarse más en su manera de tocar. He observado que instrumento/s elegía para tocar y cómo usaba los instrumentos: de una manera musical, para jugar, o de una manera destructiva. También he observado la producción musical. He examinado si tocaba ritmos inventados, ritmos oídos previamente, motivos tomados de lo que tocaba yo, o si tocaba notas aleatorias. RITMO DE BANDA En el análisis de la producción musical hay un ritmo que ha aparecido repetidamente y merece ser mencionado aquí. Desde el principio del tratamiento de musicoterapia, Carlos tocaba un ritmo característico (con variaciones) que probablemente había oído muchas veces cuando veía a la banda de música local tocando en los pasacalles. Este tipo de banda de música es muy típico en la zona de Valencia, y siempre están presentes en las fiestas de los pueblos. El ritmo en cuestión lo toca normalmente el músico de la caja cuando el resto de músicos descansa, y da continuidad a la marcha. Se repite continuamente hasta que el músico de la caja da la entrada para que la banda vuelva a tocar. El ritmo tal y como se toca en las bandas es: El análisis musical de este ritmo muestra las siguientes características: - Acentos en el primer y tercer tiempo. - Anacrusa con notas rápidas antes del primer y/o tercer tiempo. - Tempo = pulsaciones por minuto. Carlos tocaba diferentes versiones de este ritmo que eran reconocibles porque mantenían estas tres características. Más adelante veremos cómo desarrolló diferentes variaciones de este ritmo, y finalmente fue capaz de improvisar también otros ritmos con diferentes características. De ahora en adelante me referiré a este ritmo como el ritmo de banda. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 37

44 RELACIÓN CON LA MUSICOTERAPEUTA La otra categoría que he analizado es la relación de Carlos conmigo (la musicoterapeuta). En esta categoría he buscado acontecimientos observables que muestren cómo interactuaba conmigo. El objetivo era averiguar si usaba los instrumentos para comunicarse conmigo. He observado nuestras interacciones musicales, y comprobado si se trataban de auténticas interacciones comunicativas o se trataba de una manera de tocar paralela, es decir, dos personas tocando instrumentos en la misma sala, pero sin interacción entre ellos. También he tomado nota de los ítems de comunicación no verbal, como la posición corporal y la dirección de la mirada. Finalmente, también he tomado nota de las verbalizaciones. Aunque usé un enfoque no verbal de musicoterapia, a veces decíamos cosas, y esto nos puede dar información sobre lo que estaba pasando en el proceso de musicoterapia PRESENTACIÓN DE LOS DATOS FASE 1: SESIONES 3-12 Desde el principio del tratamiento de musicoterapia Carlos mostró un gusto por los instrumentos. Me preguntaba el nombre de cada instrumento y los aprendía rápidamente. Su manera de tocar consistía en fragmentos breves en un instrumento, y la única secuencia estructurada que tocaba era una versión simplificada del ritmo de banda, que repetía una y otra vez. RELACIÓN CON LOS INSTRUMENTOS El instrumento que Carlos eligió más a menudo durante esta fase fue el pandero, tocándolo siempre con baquetas. También dedicó tiempo a los bongos (que también tocaba con baquetas), el plato suspendido, la flauta de émbolo, la flauta de pico, y los xilófonos, con los cuales desarrolló un juego particular que se explica más adelante. En el gráfico 2 se pueden ver la cantidad de tiempo dedicado a tocar el pandero, y la cantidad de tiempo total dedicada a tocar instrumentos de música durante la fase 1. El eje vertical muestra la cantidad de tiempo medida en segundos, y el eje horizontal muestra el número de sesión. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 38

45 Total Hand drum Gráfico 2 Su manera de tocar consistía en intervenciones breves, y tocaba de una manera impulsiva. Además cambiaba a menudo de instrumento. Carlos también tocaba desde las primeras sesiones un ritmo característico: el ritmo de banda. Las primeras veces que lo tocaba era en una versión simplificada, fácil de tocar. Cuando yo tocaba el clarinete, él a menudo tocaba ritmos como de acompañamiento que consistían básicamente en negras continuas, con las dos manos a la vez. Carlos también desarrolló una particular relación con el xilófono. Las primeras veces que tocaba en él, las placas se salían porque aplicaba la misma fuerza que en los panderos. Esto le hacía sentirse frustrado, y entonces tocaba fuerte a propósito, para hacer que se salieran las placas. Entonces colocábamos las placas otra vez en su sitio. Desde la sesión 5 convirtió esto en un juego, y le gustaba romper el xilófono, para después repararlo pieza a pieza. Este juego tomó mucho tiempo de algunas sesiones (hasta 15 minutos), pero no voy a explicar su desarrollo porque el propósito de este juego no era musical. RELACIÓN CON LA TERAPEUTA Desde el principio del tratamiento de musicoterapia Carlos mostró habilidad para imitar. Nuestras interacciones durante esta fase consistían básicamente en diálogos de juego de turnos imitativo. Él esperaba a que yo tomara la iniciativa, y después repetía los motivos musicales que yo había tocado. Carlos mostraba poca iniciativa, pero cuando yo empezaba este tipo de interacción, él me seguía. También tocábamos el plato suspendido por turnos. Cuando tocábamos en este instrumento yo solía hacer una broma musical: tocar un crescendo. Esto entusiasmaba a Carlos, y después me pedía tocar otra vez fuerte o suave. Él también tocaba el crescendo. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 39

46 Desde el principio Carlos era capaz de imitar, así que pronto tomamos parte en juegos de turnos imitativos. Después quise que también fuera capaz de tomar parte en diálogos de curso libre, los cuales requerían más atención y, no solamente tomar los motivos que yo tocaba, sino tomar él también la iniciativa de introducir sus propios ritmos inventados. Cuando él tocaba el ritmo de banda no parecía que tratara de involucrarme, no parecía que quisiera establecer una interacción musical. Por el contrario, parecía que estaba tocando el ritmo que tenía en su cabeza porque lo había oído tantas veces, y que estaba tocando a solas. Si yo empezaba a tocar con él, él a menudo paraba de hacer el ritmo y empezaba a tocar negras seguidas. Durante la fase 1 Carlos no miraba directamente hacia mí, y se situaba a menudo en una posición ladeada. Miraba raramente hacia mí o hacia mi instrumento, y normalmente su mirada vagaba por la sala. También le gustaba mirarse en el espejo mientras tocaba. La siguiente viñeta está tomada de la sesión 5. Carlos está tocando el pandero y yo toco los bongos. Sesión 5 Puedo imitarte Carlos coloca el pandero enfrente del espejo para verse tocando. Empieza a tocar el ritmo de banda. Yo empiezo a tocar en los bongos y, cuando golpeo el plato suspendido, él deja de tocar el pandero y golpea el plato también. Entonces yo toco un motivo, que él imita: un diálogo de juego de turnos imitativo ha dado comienzo. Tocamos el plato para dar paso al otro. En este diálogo, Carlos me mira a veces cuan do está esperando su turno, y se mira a sí mismo en el espejo cuando toca él. Siempre trata de imitar lo que yo hago. Después de unos 30 segundos, abandona el diálogo y toca un tremolo in crescendo en el plato. Este motivo ha aparecido en sesiones anteriores, y normalmente lo tocamos en turnos. Él normalmente se entusiasma cuando el sonido crece. Mientras toca se mira en el espejo, y cuando toco yo me mira a las manos primero, y después me mira a mí mientras sonríe. La segunda vez él toca suave, pero yo respondo tocando el crescendo otra vez. Entonces él me pide tocar suave ( despacito ).Cuando lo hago, me pide tocar forte en los bongos ( ahí fuerte ). Lo hago, y a continuación golpeo en el plato otra vez. Entonces volvemos a nuestro diálogo de juego de turnos, pero él se va después de unos segundos. En esta viñeta podemos ver como Carlos es capaz de tomar parte en diálogo de juego de turnos imitativo, pero muestra poca iniciativa. Es interesante señalar que empieza a tocar su ritmo (el ritmo de banda ), pero cuando yo empiezo a tocar, él para de hacer este ritmo, y empieza a imitar lo que yo hago. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 40

47 Su mirada está dirigida al espejo, donde se puede mirar mientras toca. También mira a mis manos como si tratara de ver cómo toco para poder copiarlo, pero en general no hay una mirada comunicativa. En la siguiente viñeta de la sesión 10, Carlos me da el clarinete para que lo toque, y él toca en diferentes instrumentos. Sesión 10 Puedo tocar contigo Carlos me da el clarinete. Toco un pequeño motivo que está basado en el ritmo que ha tocado previamente en el pandero. Él responde tocando un glissando en la flauta de émbolo. Empezamos un pequeño diálogo de turnos. Mientras que yo estoy situada de cara a él, él está de lado y mira hacia abajo. De repente deja de tocar. Toma las mazas y empieza a tocar el ritmo de banda, pero cuando yo me uno con melodías en el clarinete basadas en ese ritmo, él empieza a golpear fuerte en el pandero. Entonces empieza a tocar lo que parece una versión simplificada del ritmo, que pronto se convierte en negras fuertes seguidas tocadas a dos manos. Carlos relaja los brazos poco a poco mientras sigue tocando las negras. Continúa estando de lado, pero mira a veces hacia mi instrumento. Su manera de tocar está perdiendo energía. Mira hacia la puerta y hacia su instrumento. En un momento, para de hacer el ritmo y toca algunos golpes aislados mirándome de lado, como si estuviera comprobando si estoy tocando con él. Yo toco notas que coinciden con las suyas, y entonces él deja de tocar. Yo paro también. Carlos coge las baquetas simples y empieza a tocar en los bongos. Como este instrumento está situado delante de mí, acabamos sentados cara a cara, pero él no me mira. Toca una variación del ritmo de banda combinado con negras continuadas: Mira hacia abajo al instrumento y a veces hacia mí, pero parece estar perdiendo concentración. Finalmente se va. En esta viñeta podemos ver como Carlos toca en un estilo de acompañamiento, con ritmos repetitivos, pero no hay una sensación de compartir una interacción comunicativa: se trata más bien de una manera de tocar paralela. Esto es visible en la música pero también en su posición corporal y la dirección de la mirada. Se sienta casi todo el tiempo de lado y no me mira directamente a mí ni a mi instrumento. Durante las últimas sesiones de esta fase Carlos parecía perder la motivación de tocar música, y dedicaba más tiempo a jugar con diferentes objetos en la sala. También le El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 41

48 gustaba introducir una de las baquetas en la campana de mi clarinete. Hicimos un juego en la sesión 11 en el cual yo tocaba un quejido con el clarinete cada vez que él introducía la baqueta en la campana. Esto le hacía reír mucho, pero vi que no derivaba en una actividad comunicativa o musical y dejé de permitirle que introdujera la baqueta en la campana. Se había convertido en otra actividad repetitiva y, por otra parte, era dañino para mi clarinete. Desde entonces, cada vez que intentaba introducir la baqueta en la campana y yo le paraba, el se sentía molesto y evitaba mis intentos para iniciar una interacción comunicativa con él. Por otra parte, en las últimas semanas había desarrollado un mejor control de las baquetas, y ya no se le caían tan a menudo como antes. Esto mostraba una mejora en sus habilidades motoras que yo quería que continuara desarrollándose. La caja clara podría ayudarle en esta tarea ya que las características de su parche provocan un rebote de la baqueta, y por tanto se necesita un mejor control por parte del que toca. Pensé que este instrumento también proporcionaría a Carlos la motivación necesaria para mantenerse más tiempo en un mismo instrumento y para explorar diferentes posibilidades musicales. Por tanto decidí introducir la caja clara en el setting. FASE 2: SESIONES En esta fase Carlos desarrolló visiblemente su manera de interactuar, después de pasar por diferentes etapas, como explicaré. RELACIÓN CON LOS INSTRUMENTOS Desde que introduje la caja clara en el setting en la sesión 13, Carlos mostró un gusto especial por este instrumento. Tocaba más tiempo en él que en el resto de instrumentos. En el siguiente gráfico podemos ver la cantidad de tiempo dedicado a la caja clara, comparada con la cantidad total de tiempo dedicada a todos los instrumentos musicales. El eje vertical muestra la cantidad de tiempo en segundos, y el eje horizontal muestra el número de sesión. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 42

49 Total Snare-drum Gráfico 3 En este gráfico podemos ver que la cantidad de tiempo dedicada a la caja clara es a menudo muy similar a la cantidad total de tiempo dedicado a tocar en instrumentos musicales. Carlos también estaba también muy motivado para explorar diferentes maneras de tocar con la caja clara: a menudo parecía estar ensayando maneras de tocar, como cuando tocaba el rebote de la baqueta. En seguida aprendió cómo poner y quitar los bordones, y estaba muy interesado en ver cómo funcionaban. Carlos también mostraba un fuerte sentimiento de posesividad hacia el tambor que no sentía hacia otros instrumentos. No me dejaba tocar en él, e incluso quería que me mantuviera alejada de él. Carlos quería tocarlo a solas. Durante esta fase también dedicaba mucho tiempo rompiendo y reparando el xilófono. Aprendió cómo poner las placas por orden, y en algunas sesiones volcaba el instrumento a propósito varias veces para repararlo después. Carlos también continuó tocando el resto de los instrumentos de vez en cuando pero el tiempo dedicado a estos instrumentos era menos que el que dedicaba a la caja clara, como hemos visto en el gráfico 1. Solamente en las últimas sesiones empezó a tocar más a menudo en otros instrumentos, como el xilófono (no sólo jugando a romper y reparar ) y en el plato suspendido, donde tocaba una imitación de las campanas de la iglesia, golpeando el plato en un ritmo de corchea-negra, y haciendo un diminuendo. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 43

50 El tipo de música que Carlos hacía evolucionó con la caja clara. Cuando tocaba el ritmo de banda hacía diferentes versiones, con más notas rápidas. También tocaba más tiempo seguido y con un pulso más estable. RELACIÓN CON LA TERAPEUTA Su manera de relacionarse con la terapeuta se desarrolló durante esta fase. Al principio de esta fase yo tenía la sensación de que Carlos estaba más interesado en tocar en la caja clara que en compartir música conmigo. A menudo me decía que parara de tocar cuando yo quería tocar en este instrumento, o incluso cuando quería tocar con mi clarinete. Parecía tener suficiente con el simple hecho de tocar en la caja clara y no mostraba una necesidad de compartir su música conmigo. Sólo quería que no lo molestara. Es interesante señalar que en español, a diferencia de otras lenguas, hay una palabra diferente para tocar instrumentos de música y para jugar con juguetes. Carlos a menudo me decía que sentara en el suelo para jugar mientras el tocaba la caja clara ( tú juega en el suelo mientras yo toco el tambor ). Con el trascurso del tiempo pareció que estaba más dispuesto a interaccionar conmigo, y desarrolló una manera más participativa de hacer música. También mostró verbalmente que quería que yo me uniera, como se puede ver en la viñeta de la sesión 21. Nuestras interacciones en forma de diálogos evolucionaron desde los diálogos de juego de turnos imitativos, donde él solamente copiaba lo que yo tocaba, a diálogos de curso continuo, donde él tomaba motivos de lo que yo tocaba para incorporarlos, y al mismo tiempo contribuía al diálogo compartiendo el ritmo de banda y otros ritmos que se inventaba. En cuanto a la comunicación no verbal, durante esta fase Carlos mostró más miradas hacia mí, algunas de las cuales eran incluso directamente a mis ojos. Su posición corporal también era más a menudo cara a cara conmigo. En general Carlos mostraba una habilidad aumentada para unirse a mi manera de tocar para tomar parte en una interacción comunicativa. En las siguientes viñetas podemos ver el desarrollo de esta manera de interactuar comunicativamente. Las tres primeras muestran un proceso de grandes cambios que condujeron a un nuevo escenario a partir de la sesión 21. La siguiente viñeta está tomada de la sesión 13 y muestra la reacción de Carlos hacia la caja clara la primera sesión que la introduje en el setting. Había puesto el instrumento al lado de la pared con dos sillas en ambos lados: una para Carlos y otra para mí. Podemos ver la reacción de Carlos hacia el instrumento. Sesión 13 El tambor es mío Estoy sentada en una de las sillas y él me da la espalda, impidiendo que toque en la caja. Trato de alargar la mano para tocar, pero me para con su brazo. Toca el ritmo de banda con variaciones, mientras se mira en el espejo. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 44

51 También pone y quita los bordones para ver cómo cambia el sonido. Yo cojo el pandero y empiezo a tocar, pero él me para con la mano. Toco este motivo y él responde tocando lo mismo, mientras sigue mirándose en el espejo: Practica el rebote y toca el siguiente ritmo: Sigo tocando ritmos que complementan lo que él toca, pero no parece interesado en ello. Sólo unas pocas veces imita lo que yo hago. En esta viñeta podemos ver cómo con la caja Carlos toca diferentes ritmos, toca ritmos nuevos y más difíciles (como el rebote), e investiga nuevos timbres (con y sin bordón). Por otra parte, Carlos explora el instrumento por su cuenta, y no quiere que yo participe. En las siguientes sesiones tocó mayormente en la caja clara, pero su manera de tocar consistía en fragmentos muy cortos. Paraba a menudo para decir cosas como Estoy tocando el tambor o para preguntarme cosas como Es un tambor? o El tambor es difícil? también le gustaba explorar la parte baja de la caja clara, donde están los bordones, y tocar mientras los veía vibrar. En la sesión 15 ocurrió un acontecimiento que significó un cambio en la manera en que nos relacionábamos. Improvisé una canción que ponía en música lo que Carlos estaba diciendo: Estoy tocando el tambor. Esto representó un gran cambio por dos razones: 1. Era una canción que estaba destinada especialmente para él y que ponía en palabras y música lo que él estaba verbalizando: su orgullo por estar tocando el tambor. 2. Por vez primera yo estaba haciendo algo muy directivo a la vez que proporcionaba una manera de interactuar que no estaba basada en lo que él tocaba sino en lo que él decía. En esta sesión, antes de que yo empezara a cantar esta canción, Carlos estaba tocando en la caja mientras yo tocaba en los bongos. Estábamos sentados en las sillas, con la caja entre los dos. Carlos empezó a apartarse poco a poco con su silla, mientras se llevaba la caja consigo. No paraba de decir Estoy tocando el tambor. Finalmente yo me acerqué donde estaba él y empecé a tocar también en la caja. A él no parecía gustarle y desviaba la mirada, mirando hacia la pared. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 45

52 Entonces empecé a cantar una canción improvisada con acompañamiento de caja a la que él se unió. Yo tocaba diferentes variaciones de tempo, y Carlos me seguía en todo momento. La interacción duró un total de 8 minutos. En la siguiente viñeta se muestra el principio de la interacción: Sesión 15 la canción del tambor Empiezo a cantar una canción con la letra Carlos toca el tambor, mientras toco un acompañamiento sencillo en la caja clara. En la partitura se puede ver la melodía en la parte de arriba y el acompañamiento de la caja en la parte de abajo: Al principio me mira con sorpresa, pero pronto se une tocando el acompañamiento. Me mira directamente a los ojos y sonríe. Canto la canción en tempos diferentes y él se adapta a los cambios. Está disfrutando la canción y lo muestra con sonrisas y pequeñas risas. Sigo tocando la canción con diferentes tempos y dinámicas, y Carlos sigue fielmente los cambios. También me mira con expectación en las pausas entre cada versión de la canción. Finalmente toco unas notas rápidas y él se une, pero después me para con las baquetas. Yo quiero parar la interacción porque es muy intensa y la encuentro difícil de soportar, pero él quiere que continúe cantando la canción. Su manera de comportarse en esta viñeta es totalmente diferente de la que solía ser: me mira directamente, y parece que está totalmente absorbido en la interacción. Esta canción provocó un gran impacto en los dos. En las siguientes sesiones Carlos parecía muy distraído. No tocaba mucho y dedicaba mucho tiempo con el juego de romper y reparar en el xilófono, y jugando con el soporte de mi clarinete. En esos momentos yo normalmente improvisaba algunas melodías en mi clarinete para tratar de atraerlo con la música, pero a menudo me decía que callara. También dedicaba tiempo en la caja, que quería tocar solo. A menudo me decía que me sentara en el suelo para jugar con los otros instrumentos. No quería que tocara en su instrumento (la caja clara), ni en mi instrumento (el clarinete). Decía cosas como Tú no sabes tocar el tambor. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 46

53 Yo tenía dificultades en tratar de involucrarlo en hacer música conmigo. Él también parecía molesto porque yo no hacía caso a lo que me decía: sentarme en el suelo y tocar con instrumentos más simples. Pero algo cambió en la sesión 19. Estábamos sentados a ambos lados de la caja clara. Yo estaba tratando de tocar en ella, pero Carlos no quería: quería tocar él solo. Ponía las baquetas sobre el parche para evitar que yo tocara. Yo golpeaba en sus baquetas como un juego. Él no quería mirar hacia mí, y desviaba la mirada hacia la pared con una expresión de disgusto en su cara. De repente su cara se iluminó y me pidió tocar la canción de Carlos toca el tambor. La siguiente viñeta muestra el momento en que me pide que toque la canción. Sesión 19 Toca la canción del tambor! Estamos sentados cara a cara con la caja en el medio. Estoy sentada en mi silla mientras Carlos está de pie. Carlos está tratando de impedir que toque parando mis baquetas con las suyas. Entonces me mira directamente y me pide tocar la canción del tambor ( Canta la canción de Carlos toca el tambor ). Empiezo a cantarla y él se une al acompañamiento con la caja. Inmediatamente después de acabar me dice Ahora más rápido! La canto rápido y cuando acabo me dice Ahora más rápido, y vamos a hacerlo fácil y más difícil todavía. Sigue diciéndome cómo cantarla cada vez con frases de este tipo. Cuando le digo que cante él lo hace. Carlos parece querer tener el control de la situación diciéndome cómo cantar la canción. Me mira la mayor parte del tiempo y muestra que está disfrutando y está sintiéndose más cómodo cada vez. También mira a la cámara. Se está sintiendo más relajado y se sienta. Podemos ver como Carlos aún quiere tomar el control de la situación diciéndome cómo tocar, pero parece irse relajando. Espera con expectación a que empiece, después de que me ha indicado cómo quiere que cante la canción, mientras me mira fijamente. Esta actitud significa un gran cambio si la comparamos con la manera en que se comportaba en este período. Parece que está más relajado y atento. En las siguientes sesiones (20-22) Carlos siguió pidiéndome cantar la canción del tambor en los momentos en que empezaba a sentirse disgustado. Desde la sesión 19 en adelante Carlos mostró una serie de cambios en la manera en que se relacionaba con los instrumentos y conmigo. Todavía me indicaba cómo tocar y me impedía tocar, pero participaba más a menudo en interacciones musicales, y en estas El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 47

54 interacciones aparecía más comunicativo. Esto era visible en su posición corporal, dirección de la mirada y en la producción musical. La siguiente viñeta está tomada de la sesión 21. En esta sesión Carlos había estado tocando la caja en su silla, mientras yo tocaba el clarinete sentada en la silla enfrente de él. Carlos me decía que me esperara a empezar a tocar hasta que él me lo dijera, pero nunca lo hacía. Si yo decidía entonces empezar a tocar, aunque él me decía que parara de vez en cuando, no parecía sentirse disgustado e interactuaba algo conmigo. En la viñeta podemos ver a Carlos sentado en el suelo. Está jugando con las baquetas mientras yo toco unas melodías en el clarinete para atraerle. Parece que me ignora. Sesión 21 Me gusta participar Carlos toca dando unos golpes en el suelo con las baquetas. Yo tomo ese pulso e improviso una melodía: Carlos mueve su cabeza al ritmo, y empieza a cantar la melodía mientras se levanta y camina hacia la caja. Empieza a acompañar la melodía con golpes en la caja mientras se mira en el espejo. Después se sienta en la silla enfrente de mí. Toca negras y pequeños fragmentos improvisados en la caja. Me mira a menudo y presta atención a lo que toco. Cuando para de tocar, escucha lo que toco para agarrarse otra vez, y a menudo se adapta a mi manera de tocar en términos de tempo y motivos rítmicos. De repente para de tocar y empieza a mover la caja hacia el centro de la sala. Dice Parece que aquí se toca mejor. Toma su silla y después me dice Marta, voy a poner tu silla también. Carlos muestra motivación para dejar de jugar en el suelo y venir para unirse a mi música. A pesar de que toca fragmentos pequeños y no desarrolla estos motivos, aparece muy atento e involucrado en una interacción comunicativa, y a menudo me mira a mí o a mi instrumento. No estamos tocando en paralelo, estamos tocando juntos. También es interesante señalar que, cuando mueve la caja al centro de la sala, no lo hace para evitarme. Al contrario, me dice que quiere mover mi silla también. Quiere que yo esté también para tocar música juntos. En la siguiente viñeta de la sesión 22 se puede ver como Carlos ha desarrollado su manera de tomar parte en una interacción comunicativa musical. Está tomada del principio de la sesión. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 48

55 Podemos ver cómo Carlos y yo participamos en una interacción musical donde ambos colaboramos en el diálogo, ambos compartimos motivos en la improvisación, y cómo Carlos es capaz de tocar una variedad de ritmos mientras está atento a lo que yo toco. Sesión 22 Tocamos juntos Carlos empieza a tocar el ritmo de banda mientras se mira a sí mismo en el espejo: Me siento en la silla enfrente de él y empiezo a tocar en el pandero. Carlos se sienta frente a mí y continúa con su ritmo mientras yo toco un acompañamiento basado en corcheas, con algunas anacrusas de notas rápidas. Él mira hacia su instrumento y hacia mí. Toma un motivo de lo que estoy tocando y toca: Después lo desarrolla tocando otro ritmo con variaciones: Hacemos una pausa y él inicia otro ritmo en un tempo más rápido: Después de repetir este ritmo varias veces, toca pequeños fragmentos de notas rápidas, con algunos golpes en el plato. La fuerte conexión que tenemos es visible cuando en un momento dado tocamos exactamente las mismas notas: Después sigue tocando ritmos como: Después de un tiempo parece estar perdiendo concentración y finalmente empieza a girar el plato. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 49

56 Durante toda la interacción me mira repetidamente, tanto a mí como a mi instrumento. También mira a la cámara. En esta viñeta Carlos parece estar más involucrado, y esto es visible en su posición corporal (está de cara a mí mientras tocamos), dirección de la mirada (mira a menudo hacia mí o mi instrumento) y la producción musical (contribuye con motivos a nuestro diálogo, y al mismo tiempo toma motivos míos y los incorpora). 5. RESULTADOS Los datos presentados muestran una evolución en la manera en que Carlos interactuaba con la terapeuta, si se comparan las viñetas de las sesiones 5 y 10 con las viñetas de las sesiones 21 y 22. Las viñetas de las sesiones 13, 15 y 19 muestran cómo la introducción de la caja clara en el setting significó un período de cambios en la manera en que Carlos se relacionaba. En la siguiente tabla se pueden comparar las sesiones 5 y 10 con las sesiones 21 y 22. Las dos versiones de la tabla muestran mi visión como terapeuta involucrada en el caso y observadora, y la visión de una musicoterapeuta ciega que no conocía el caso. VISIÓN DE LA TERAPEUTA Sesión Posición Mirada Diálogo Acompañamiento Variabilidad corporal 5 de lado a sí mismo imita variable 10 de lado a sí mismo se une rígido 21 cara a cara a sí mismo/ terapeuta 22 cara a cara terapeuta inicia/ imita se une/ ignora variable variable VISIÓN DE LA OBSERVADORA CIEGA Sesión Posición Mirada Diálogo Acompañamiento Variabilidad corporal 5 de lado a sí mismo/ imita/ variable terapeuta inicia 10 de lado/ da la espalda a sí mismo/ a otro lado se une/ ignora rígido 21 cara a cara/ a sí mismo/ a atrae/ ignora variable de lado otro lado 22 cara a cara A sí mismo inicia variable El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 50

57 CAPÍTULO 4: DISCUSIÓN En este capítulo voy a discutir los resultados del análisis del capítulo 3. Compararé la manera en que Carlos se relacionaba con los instrumentos y con la terapeuta en las primeras sesiones con el tipo de interacciones que aparecieron en las últimas sesiones. Mostraré cómo estos cambios son atribuibles a la inclusión de la caja clara en el setting desde la sesión 13. Se verá como desde el primer momento Carlos mostró una especial afinidad con este instrumento, y cómo afectó a nuestra relación. Primero mostraré por qué la relación de Carlos con la caja clara era especial. Después discutiré los cambios en la manera en que se relacionaba con los instrumentos musicales, centrándome en las diferencias en la relación entre la caja clara y otros instrumentos. Después analizaré los cambios en la manera en la que Carlos se relacionaba con la musicoterapeuta, los cuales fueron visibles desde que la caja clara estaba en el setting. Todo esto nos dará la respuesta a la primera pregunta de la formulación del problema, es decir, si es posible relacionar el uso de un instrumento favorito (la caja clara en este caso) con el desarrollo de la comunicación. Para responder a la segunda pregunta de la formulación del problema, compararé el uso que Carlos hizo de la caja clara con las descripciones del objeto intermediario en la bibliografía. Primero compararé aquellas características que un instrumento necesita cumplir para poder funcionar como objeto intermediario. A continuación compararé el uso que Carlos hacía de la caja y los hallazgos de cómo se relacionaba con ella, con las descripciones del uso de un OI en la bibliografía. 1. INSTRUMENTO FAVORITO Desde que introduje la caja clara en el setting Carlos mostró un especial gusto por este instrumento. La manera en que se acercaba a ella, cómo probaba nuevos ritmos, como investigaba el instrumento mismo, etcétera, nos dice que este instrumento era especial para él. También mostró un sentimiento de posesión desde el primer momento, el cual es visible en la viñeta de la sesión 13. Yo sentí que se identificaba con este instrumento desde el principio porque él ya lo conocía, ya que lo había visto muchas veces en la calle, y ya le gustaba. Es interesante señalar que, desde la sesión 13 a la 20, Carlos hizo un uso casi exclusivo de la caja clara, como es visible en el gráfico 1. Estas ocho sesiones fueron un período de grandes cambios, donde la cantidad de tiempo se incrementó de la sesión 13 a la 15, y después cayó abruptamente hasta llegar al nivel más bajo en la sesión 17. Desde la sesión 18 a la 20, la cantidad de tiempo tocando creció de nuevo. Este uso casi exclusivo de la caja clara y el hecho de que Carlos pasara por tantos cambios da una impresión del gran impacto que debió suponer la introducción de este instrumento. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 51

58 Desde la sesión 20 a la 24 la cantidad de tiempo tocando se estabilizó (con la excepción de un pico notable en las sesión 21), y Carlos empezó a usar otros instrumentos otra vez. 2. RELACIÓN CON LOS INSTRUMENTOS Durante todo el tratamiento de musicoterapia, y especialmente desde la sesión 13 cuando introduje la caja clara en el setting, Carlos desarrolló su manera de tocar desde una forma impulsiva y repetitiva a una manera más flexible y creativa. Hemos visto que durante la primera fase tocaba mayormente una versión simplificada del ritmo de banda así como negras seguidas en el pandero, motivos repetitivos en el plato y las flautas, y notas aleatorias en diferentes instrumentos. Su manera de tocar era impulsiva y en breves expresiones. Durante esta fase, el instrumento que eligió más a menudo fue el pandero, como se puede ver el gráfico 2. Es interesante señalar que entre las sesiones 3 a la 5, más de la mitad del tiempo total tocando instrumentos en cada sesión lo dedicó al pandero. Sin embargo, desde la sesión 6 a la 12 también dedicó tiempo otros instrumentos, aunque el pandero seguía siendo el instrumento que elegía más a menudo, como se puede ver en el gráfico 1. Esto muestra que a Carlos le gustaba el pandero, pero no tanto como para dejar de tocar otros instrumentos. Pero la relación de Carlos con la caja clara fue diferente desde el principio la introduje en el setting. Desde ese momento empezó a tocar cosas más diferentes. Como variaciones del ritmo de banda y algunos ritmos inventados. El uso de los otros instrumentos diferentes a la caja clara decreció visiblemente desde la sesión 13 a la 20, como hemos visto en los gráficos 1 y 3. Es interesante que desde la sesión 21 a la 24 empezó a tocar en otros instrumentos también, aunque la cantidad de tiempo dedicada a la caja clara representó más de la mitad de la cantidad total de tiempo dedicado a tocar, en la mayoría de las sesiones (ver gráfico 3). La manera en que Carlos tocaba al principio la caja clara evolucionó más adelante en una manera más flexible, creativa e interactiva. Esto es visible en la viñeta de la sesión 22, donde toca diferentes variaciones del ritmo de banda, en una versión más compleja que se parece más a la manera en que es tocada por los músicos de las bandas. También toca otros ritmos con cualidades diferentes, como el tempo. Esto es interesante porque hasta ese momento, Carlos tocaba básicamente en el mismo tempo, cualquiera que fuera el ritmo que tocaba. En esta viñeta también se puede ver que su manera de tocar es también más estable, si se compara con las primeras sesiones, con un tempo claro y una estructura rítmica. Es sorprendente que entre la sesión 21 y la 24, después de un período de grandes cambios de la sesión 13 a la 20, Carlos empezó a dedicar más tiempo a otros El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 52

59 instrumentos aparte de la caja clara, como hemos visto en el gráfico 1. Pero lo que es interesante es que su manera de tocar en esos instrumentos había evolucionado también. Por ejemplo, como ya he mencionado, Carlos normalmente usaba el plato suspendido para tocar un crescendo, pero en la sesión 21 también interactuó conmigo por más de 5 minutos en una improvisación en el plato con diferentes ritmos y dinámicas. Durante las últimas sesiones del tratamiento de musicoterapia también empezó a dedicar más tiempo a tocar en el xilófono. Esto contrasta con el tipo de relación que Carlos tenía con este instrumento antes, cuando jugaba al juego de romper y reparar con el xilófono, pero el cual no solía usar como instrumento musical. 3. RELACIÓN CON LA MUSICOTERAPEUTA 3.1. CAMBIOS La introducción de la caja clara en la sesión 13 y el hecho de que se convirtiera en el instrumento favorito de Carlos significó un gran cambio en la manera en que Carlos interactuaba conmigo. Cuando introduje la caja por primera vez en el setting Carlos parecía estar muy contento, pero no especialmente motivado para tomar parte en una interacción conmigo. Parecía experimentar una gran alegría con el simple hecho de estar tocando el instrumento a solas. Esto es visible en la viñeta de la sesión 13, donde toca en la caja mientras me da la espalda y se coloca entre el instrumento y yo. Parece que está investigando las diferentes cualidades de sonido y cómo funciona el instrumento, pero no me involucra en esas investigaciones. Durante el período entre las sesiones 13 a la 20 hubo un gran desarrollo en la manera en que Carlos interactuaba conmigo, que pasó por grandes cambios. Los acontecimientos que ocurrieron en las sesiones 15 y 19 ilustran estos cambios. La canción del tambor que se explica en la viñeta de la sesión 15 significó un hito en la relación de Carlos conmigo. Carlos encontró una gran alegría en esta canción que significaba un reconocimiento de lo que estaba sintiendo: el orgullo de estar tocando la caja. En esta viñeta Carlos mostró muchos comportamientos comunicativos que no eran típicos hasta ese momento. Por ejemplo, me miraba a mí directamente en los ojos de una manera continuada mientras sonreía. El sentimiento que yo tenía como terapeuta el de una gran comunión interpersonal. La comunión interpersonal ha sido definida por Stern como un tipo de entonación de los afectos donde se comparte con alguien una experiencia sin la intención de cambiar lo que la persona está haciendo o creyendo. Esto es diferente a la comunicación, que ha sido definida por el mismo autor como el intercambio o transmisión de información con la intención de alterar las creencias o sistema de acción de otra persona (1985/2000, p.148). En este momento yo estaba poniendo en palabras los sentimientos expresados por Carlos, con el único objetivo de compartir nuestros estados afectivos. Tuve una fuerte sensación de estar juntos Carlos y yo, y él mostró que estaba experimentando sentimientos similares por la manera en que me respondía. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 53

60 Hemos visto en el capítulo 3 cómo Carlos pasó por un período difícil durante las siguientes sesiones, de la 16 a la 19. Se sentía a menudo disgustado y la cantidad de tiempo tocando descendió abruptamente. Durante esas sesiones Carlos no me permitía tocar ni en la caja ni en mi clarinete, y cuando intentaba tocar a menudo me paraba. La viñeta de la sesión 19 muestra cómo Carlos estaba enfrentándose a una situación (yo queriendo tocar la caja) que le hacía sentirse disgustado. De repente, trajo de vuelta aquella canción que habíamos compartido en la sesión 15, que había significado un reconocimiento de lo que estaba sintiendo (enorgullecerse de estar tocando la caja), y una manera de tener una interacción interafectiva. Desde la sesión 15 no habíamos cantado esa canción, y ahora Carlos me pedía que la cantara. Este acontecimiento fue muy significativo por dos razones. Por una parte, era la primera vez que Carlos me pedía abiertamente que interactuara con él. Y por otra parte, este acontecimiento puede explicarse como una manera que Carlos encontró de regular su propio estado de excitación (sentirse disgustado), el cual funcionó muy bien. Este hecho es muy importante ya que muchas de las características que se encuentran en los niños con SXF como hiperactividad, contacto ocular pobre, períodos de atención breves, hipersensibilidad sensorial, ecolalia, aleteos o morderse las manos, pueden explicarse como los intentos del niño de regular su estado de excitación (Fernández Carvajal & Aldridge, 2011). En esta viñeta, por el contrario, podemos ver cómo Carlos ha encontrado una manera saludable (no estereotipada) de regular su estado de excitación. Como he explicado en el capítulo 2, la regulación de la excitación es un requisito indispensable para focalizar la atención y poder dejar que emerja una relación interpersonal. Además, si el niño aprende que los estados de tensión se pueden regular, desarrollará una actitud positiva hacia dichos estados. Este acontecimiento, por tanto, puede asociarse con los cambios en la manera en que Carlos se relacionó conmigo en las siguientes sesiones. He descrito dos acontecimientos que podrían haber desempeñado un papel significativo en lo que ocurrió posteriormente. En la siguiente sección describiré los cambios en la manera en que Carlos interactuó de una manera comunicativa conmigo ENTONAMIENTO DE LOS AFECTOS Durante todo el proceso de musicoterapia Carlos desarrolló su habilidad para responder al entonamiento de los afectos y, por tanto, de participar en una interacción comunicativa. El entonamiento de los afectos ha sido definido por Stern como la ejecución de conductas que expresan el carácter del sentimiento de un estado afectivo compartido, sin imitar la expresión conductual exacta del estado interno (Stern, 1985/2000, p.142). De acuerdo a este autor, sólo de esta manera pueden los estados afectivos de una persona ser conocibles por otra, y ambos pueden saber que ha habido una transacción sin necesidad de usar el lenguaje hablado. La manera en que Carlos respondía al entonamiento afectivo es visible si comparamos lo que pasó en las El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 54

61 sesiones 10 y 21. En ambas viñetas yo estoy tocando el clarinete y tratando de sintonizar con Carlos mediante la técnica de coincidir 7 en su manera de tocar. En la viñeta de la sesión 10 Carlos toca de una manera impulsiva y repetitiva, mientras yo toco melodías basadas en el ritmo que ha tocado previamente. En un momento dado el retrasa el tempo un poco y yo le sigo. Él parece darse cuenta, y toca algunas notas sueltas como si estuviera comprobando si le sigo o no. Yo le sigo, pero él deja de tocar. La interacción, por tanto, queda interrumpida. Por el contrario, en la viñeta de la sesión 21, yo sintonizo con Carlos tocando una melodía que toma los afectos de la vitalidad (tempo e intensidad) expresados en los golpes de Carlos en el suelo, para sintonizar con él. Él responde de una manera multimodal, es decir, moviendo su cabeza, cantando la melodía, caminando a más o menos al paso, y empezando a tocar en la caja un acompañamiento de la melodía. Aunque esta interacción es corta y él toca motivos fragmentarios, un contacto intersubjetivo se ha creado. Él lo muestra cuando mueve la caja clara al centro de la sala, mueve su silla, y después me pide que me levante para mover mi silla también. Este acontecimiento de contacto significó el inicio de una interacción comunicativa que finalmente se convirtió en una improvisación conjunta con Carlos en el plato suspendido y yo en el pandero DIÁLOGOS La manera en que Carlos interactuaba musicalmente conmigo evolucionó desde un tipo de diálogo de juego de turnos imitativo a un tipo de diálogo de curso libre continuo. Eso es evidente si comparamos las viñetas de la sesión 5 y la sesión 22. En la viñeta de la sesión 5 Carlos interactúa conmigo imitando lo que acabo de tocar, o lo que toqué sesiones atrás, por ejemplo el crescendo en el plato, sin introducir nuevas ideas. Las interacciones consisten en diálogos de juego de turnos imitativos. En la viñeta de la sesión 22 Carlos muestra que es capaz de tomar parte en un diálogo de curso libre (Wigram, 2004), donde ambos podemos escuchar y responder a las ideas del otro, sin una pausa en el proceso musical. Esto significa una capacidad más desarrollada para interactuar que no consiste en una imitación exacta de lo que el otro toca, a pesar de que hay alguna coincidencia. Esto puede explicarse con el concepto de entonamiento de los afectos anteriormente explicado. Bunt traduce este término como sintonizar con el niño (Bunt, 1994), y explica que es una manera de interactuar donde algunos elementos de lo que toca el niño son imitados sin ser una imitación exacta, y esto es leído como un intento de conectar con sus sentimientos. En el diálogo descrito ambos tomamos elementos de la manera de tocar del otro, y hay un sentimiento de 7 Coincidir en un método de improvisación que ha sido definido por Wigram como improvisar música que es compatible, coincide o es apropiada con el estilo de tocar del cliente, mientras se mantiene el mismo tempo, dinámica, textura, cualidad y complejidad de otros elementos musicales (Wigram, 2004). 8 Esta interacción es mencionada en la sección 2 de este capítulo. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 55

62 conexión entre los participantes en la interacción, que es visible en los comportamientos comunicativos. En la siguiente sección describiré algunos comportamientos comunicativos que aparecen en esta y otras viñetas COMPORTAMIENTOS COMUNICATIVOS Carlos mostró más comportamientos comunicativos en las últimas sesiones, si las comparamos con las primeras. Me he centrado particularmente en dos conductas: mirada y posición del cuerpo. Carlos mostró una mejora en la conducta visual, con miradas hacia la terapeuta y su instrumento, que fueron más evidentes en las últimas sesiones del proceso de musicoterapia. En las primeras sesiones sus miradas hacía mí eran escasas, y su contacto ocular breve. Un ejemplo de esto es la viñeta de la sesión 5. Aquí Carlos se mira en el espejo mientras toca y me mira brevemente a mí o a mi instrumento cuando toco yo. Cuando me mira no lo hace directamente a los ojos porque me mira cuando yo estoy tocando y mirando mi instrumento. En las últimas sesiones Carlos mostró una mejora en la conducta visual, tanto en la, cantidad como en la calidad. Me miraba a mí o a mi clarinete más a menudo, y también me miraba a los ojos durante varios segundos. Este hecho se ilustra muy bien con la viñeta de la sesión 15. Cuando este acontecimiento empieza Carlos está apartando su mirada de mí, pero cuando empiezo a cantar la canción me mira y continúa mirándome repetidamente. Este acontecimiento es destacable porque es la primera vez que Carlos me mira directamente a los ojos. Posteriormente hubo más interacciones donde me miró a los ojos, pero es en ésta donde estos contactos eran más largos. En la viñeta de la sesión 22 yo he observado miradas reiteradas hacia los ojos y las manos de la terapeuta 9. La conducta visual está reconocida como un aspecto importante en el desarrollo de las habilidades comunicativas. El contacto directo a los ojos es una fuente muy rica de comunicación entre dos personas, que a veces puede ser demasiado estimulante (Bunt, 1994). Por tanto, el hecho de que Carlos mostrara más conductas visuales (incluyendo el contacto ocular directo) significó que estaba tomando parte en interacciones comunicativas. Una conducta diferente consiste en apartar la mirada. Esto se hace normalmente para regular los estados de excitación (Fernández Carvajal & Aldridge, 2011). Carlos mostró este tipo de comportamientos a menudo durante la fase 2. La explicación de esto es que durante esta fase se enfrentó a más situaciones que requerían una interacción 9 Este hecho no ha sido corroborado por la musicoterapeuta que hizo el peer debriefing, como he explicado en el capítulo 3. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 56

63 comunicativa cercana, y esto era a veces difícil de soportar. Esto se ilustra bien con la viñeta de la sesión 15. Al principio del todo, antes de que yo empiece a cantar la canción, él está apartando la mirada porque estoy tocando en la caja y él no se siente cómodo. Pero cuando empiezo a cantar la canción el empieza gradualmente a mirarme más a menudo. Él se está sintiendo cada vez más cómodo, y ya no tiene necesidad de una conducta de regulación de la excitación. Apartar la mirada no es considerado un signo de falta de comunicación cuando, durante un intercambio regular de miradas con el terapeuta, el niño aparta su mirada a veces para regularse (Schumacher & Calvet, 2007a). Otra conducta comunicativa, que está relacionada con la conducta visual, es la posición del cuerpo con respecto a otra persona. Durante las primeras sesiones Carlos se colocaba de lado con respecto a mí o me daba la espalda. En esta posición era difícil tomar contacto entre los dos a través de los ojos. Un ejemplo de esto es la viñeta de la sesión 10. Aquí él está sentado de lado e interactúa musicalmente conmigo, pero sin girarse hacia mí. Por el contrario, cuando introduje la caja clara en el setting puse una silla a cada lado, una para él y otra para mí. Si los dos nos sentábamos significaba que teníamos que estar cara a cara. Esto no pareció suponer un problema para él. Aunque a veces apartaba la mirada mientras interactuaba conmigo, no movía su silla a otro sitio, con la excepción de la sesión 15, como ya he explicado 10. Por tanto, desde que introduje la caja clara en el setting, Carlos se empezó a sentir más cómodo en una posición cara a cara. 4. OBJETO INTERMEDIARIO En esta sección compararé los hallazgos de este estudio con el concepto de objeto intermediario tal y como está descrito en la bibliografía CARACTERÍSTICAS La caja clara muestra muchas de las características que los autores citados en la bibliografía consideran propios del objeto intermediario. De acuerdo a Benenzon (2004): - La caja clara tiene un gran sonido y un amplio ámbito dinámico. - La caja clara tiende a la expansión, no a la introversión. Esto es debido a sus cualidades sonoras y a la manera en que se toca. - La caja clara tiene un sonido claro que hace posible la interpretación de estructuras rítmicas claras y ritmos complicados. De acuerdo a Alvin (1977): 10 En la viñeta de esta sesión él se retira con su silla mientras se lleva la caja con él, antes de que yo me acerque y cante la canción del tambor. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 57

64 - Carlos no experimentaba un sentido de peligro por parte del tambor. - El tacto del parche de la caja clara proporciona una sensación de resistencia. El paciente recibe esta sensación de resistencia del instrumento, que provoca una conciencia física. - La caja clara puede proporcionar un sentimiento de fuerza y maestría. Carlos sentía que estaba tocando un instrumento que era difícil. Me preguntaba El tambor es difícil? o me decía Tú no sabes tocar el tambor! - La caja clara era el instrumento que Carlos elegía tocar más a menudo, como se muestra en el gráfico 1. Además, la manera en que lo tocaba y lo que me decía en referencia a la caja mostraba que este instrumento era especial. Carlos sentía una afinidad con el instrumento que le llevaba a una identificación con él. - También mostraba un sentimiento de posesión hacia el instrumento, y no lo quería compartir conmigo. Hay una característica del objeto intermediario según Benenzon que la caja clara no poseía: debería ser fácilmente transportable. La caja clara es demasiado pesada para ser movida con facilidad, y Carlos y yo solíamos tocar en ella sentados en sillas FUNCIÓN DE OBJETO INTERMEDIARIO De acuerdo a los autores de la bibliografía, la función del objeto intermediario es establecer o aumentar la comunicación. Hemos visto que la caja clara ha cumplido la mayor parte de las características que un objeto intermediario debe tener, pero la siguiente pregunta es si realmente ayudó al desarrollo de la comunicación con Carlos. Como he explicado en las secciones anteriores de este capítulo, Carlos desarrolló su manera de interactuar de una manera comunicativa desde que incluí la caja clara en el setting. Es interesante señalar que mientras Carlos estaba pasando por los cambios que he explicado anteriormente (de la sesión 13 a la 20), se mantuvo tocando casi exclusivamente en la caja clara (ver gráfico 3). Sin embargo, desde la sesión 21, cuando empezó a mostrar más comportamientos comunicativos, empezó a usar también otros instrumentos. Esto puede interpretarse en términos del objeto intermediario: cuando la caja clara cumplió su papel como una facilitadora de la comunicación, ya no era necesaria. Carlos siguió tocando en este instrumento porque todavía era el instrumento que le gustaba más, pero también interactuaba con otros instrumentos y no parecía tener un sentimiento de posesión tan grande hacia ella (me dejaba tocar en la caja más a menudo). El análisis de los datos nos dice que la caja clara podría haber ayudado a Carlos a aumentar sus interacciones comunicativas. Por una parte, con la caja clara estaba más motivado para tocar por períodos más largos y para tocar diferentes ritmos, porque era su instrumento favorito y disfrutaba tocando en ella. El hecho de que dedicara más tiempo a una tarea le permitió tomar parte en más interacciones comunicativas conmigo. Como he explicado, la atención necesita estabilizarse para poder integrar los estímulos (Schumacher & Calvet, 2007a). El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 58

65 Por otra parte, las características físicas de la caja clara la hacían adecuada para soportar una descarga de energía, como cuando Carlos tocaba en ella fuerte. A diferencia del xilófono, que se rompía en pedazos cuando Carlos tocaba fuerte, con la caja él podía tocar con un amplio registro dinámico. 5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO El foco de este estudio ha sido el análisis del rol que el instrumento favorito del paciente jugó en el aumento de la comunicación. El objetivo era relacionar este rol de un instrumento favorito con el concepto de objeto intermediario. El estudio ha tenido éxito en analizar la relación de Carlos con los instrumentos y con la terapeuta, y ha mostrado que hubo una mejora en la manera en que Carlos participaba en las interacciones comunicativas. Además, este estudio ha mostrado que la caja clara (el instrumento favorito de Carlos) ha funcionado como un objeto intermediario, tal y como se describe en la bibliografía. Sin embargo este estudio presenta algunas limitaciones. Primero, la calidad de las grabaciones de vídeo no era suficientemente buena para mostrar todas las interacciones comunicativas de Carlos. Aunque había una musicoterapeuta ayudante en las sesiones que movía la cámara para enfocar a Carlos, había ángulos muertos. Por tanto algunos de los clips de vídeo seleccionados no muestran alguna parte del cuerpo que podría dar mucha información acerca de la calidad de la interacción, como la cara, las manos, etcétera. Además, un equipo de calidad podría permitir medir la cantidad de tiempo dedicado a tocar de manera más precisa, además de mostrar claramente el contacto ocular. En segundo lugar, aunque el análisis hecho por una observadora ciega ha sido una buena herramienta de validación, las definiciones de cada ítem y las posibles respuestas no eran suficientemente claras. Por ello los resultados de este análisis no dan una visión completa del acontecimiento seleccionado. Por ejemplo, en el ítem mirada no aparecía una mención específica al objeto (el instrumento de Carlos, el instrumento de la terapeuta o un instrumento compartido). Esto podría haber proporcionado una información muy valiosa acerca de la comunicación indirecta a través de un objeto. Este tipo de comunicación es un paso previo antes de que la comunicación directa de uno a uno pueda tener lugar (Bunt, 1994), y esto está muy relacionado con el foco de este estudio. Finalmente, hubiera sido muy valioso realizar una entrevista con los padres de Carlos, sus terapeutas y educadores, para determinar si los cambios observables en la manera en que se comunicaba fueron observados en casa y en el colegio. 6. REFLEXIONES SOBRE MI ROL COMO TERAPEUTA Después de haber realizado este estudio he tenido la oportunidad de reflexionar sobre mi propio rol como musicoterapeuta en mi trabajo con Carlos. Me ha permitido comprender mejor mi enfoque de musicoterapia. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 59

66 Revisar los vídeos y hacer el análisis me ha mostrado que, a pesar de que durante las sesiones yo trataba de sintonizar con Carlos con mi manera de tocar, a veces le hacía sentirse a disgusto cuando me decía que dejara de tocar y yo no lo hacía. Además, Carlos tenía un fuerte sentimiento de posesión hacia la caja, pero yo seguía intentando tocar en este instrumento también. Esto le hacía sentirse frustrado, y entonces la interacción se hacía imposible. Podría haber tenido en consideración lo que me decía, usando al mismo tiempo las técnicas de improvisación para hacer el contacto con él. Esta reflexión está en consonancia con Kim et al., (2009), los cuales encontraron en su estudio con niños autistas que éstos presentaban más iniciativas y eran más capaces de compartir sus sentimientos cuando era el niño el que dirigía la interacción, y no el terapeuta. CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES 1. RESULTADOS La formulación del problema de esta tesis de máster era doble: - Es posible vincular la relación de Carlos con un instrumento favorito y el desarrollo de la comunicación? - De qué manera puede este uso de un instrumento favorito ser relacionado con el concepto de objeto intermediario? Los resultados de este estudio muestran que Carlos presentó más interacciones comunicativas en las últimas sesiones, donde estaba tocando con la caja clara (su instrumento favorito), si se compara con las primeras sesiones, cuando tocaba con otros instrumentos. Estas mejoras en la manera en que Carlos interactuaba de manera comunicativa pueden ser explicadas con el concepto de objeto intermediario. La caja clara cumple las características que necesita tener un OI en cuanto a cualidades físicas y tipo de relación con el paciente. También he mostrado que la caja clara cumplió con su rol de facilitadora de la comunicación porque ayudó a aumentar las interacciones comunicativas, y perdió preeminencia cuando este objetivo estuvo cumplido. 2. NUEVAS PERSPECTIVAS 2.1. EL INSTRUMENTO DEL TERAPEUTA COMO OBJETO INTERMEDIARIO El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 60

67 El foco de esta tesis de máster ha estado en el instrumento favorito de Carlos, el cual he relacionado con el concepto de objeto intermediario. Pero hemos visto que el concepto de objeto intermediario puede referirse al instrumento que el paciente elige tocar y con el cual puede tomar parte en una interacción comunicativa (como lo explican Benenzon (2011) y Alvin (1977), pero también como el instrumento que usa el terapeuta para conseguir comunicarse con el paciente (como sugieren Rojas-Bermúdez (1997), Alvin (1977) and Oldfield (2006)). El foco de esta tesis de máster ha estado en el OI en su primera aceptación, es decir, el instrumento con el que el paciente tiene una especial afinidad, pero un análisis del instrumento del terapeuta como objeto intermediario podría dar valiosa información acerca de lo que pasa en las interacciones musicales INSTRUMENTO FAVORITO En la revisión bibliográfica que realicé para este trabajo no encontré estudios específicos o descripciones acera del papel del objeto intermediario en el logro de los objetivos terapéuticos. A pesar de que he encontrado algunos estudios que, aunque no se refieren al OI, mencionan el uso especial de instrumentos, estos estudios no se centran en la relación del paciente con ese instrumento. En su tesis doctoral, Holck (2002) hizo una revisión de la literatura acerca del desarrollo de los temas de interacción (interaction themes) en las interacciones musicales entre niños autistas y musicoterapeutas. En el futuro sería interesante hacer una revisión bibliográfica exhaustiva similar acerca del uso específico del instrumento favorito del paciente y su relación con él. El rol de un instrumento favorito en musicoterapia es un objeto de estudio que puede ayudar a los musicoterapeutas en su práctica clínica. Puede guiar la selección del setting de instrumentos, así como hacer al terapeuta más consciente de las posibilidades comunicativas del instrumento favorito del paciente. Por tanto, realizar más investigación sería de un gran valor. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 61

68 Bibliografía Alvin, J. (1977). The musical instrument as an intermediary object. British Journal of Music Therapy, 8(2), 7. Alvin, J., & Warwick, A. (1991). Music therapy for the autistic child (2nd ed.). London: Oxford University Press. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual (4th edition). Text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press. Benenzon, R. O. (2004). Teoría de la musicoterapia. Madrid: Mandala Ediciones SA. Benenzon, R. O. (2007). The benenzon model. Nordic Journal of Music Therapy, 16(2), Benenzon, R. O. (2011). Musicoterapia. de la teoría a la práctica (nueva edición ampliada) Paidos Iberica. Brock, M., H., Brock, M., & Hatton, D. (2010). Distinguishing features of autism in boys with fragile X syndrome.(report). Journal of Intellectual Disability Research, 54(10), 894. Bruscia, K. E. (1997). Definiendo musicoterapia [Defining Music Therapy] (L. Viejo Trans.). Vitoria-Gasteiz: Agruparte. Bruscia, K. E. (1999). Modelos de improvisación en musicoterapia [Improvisational Models of Music Therapy] (M. Sánchez Sostres Trans.). Vitoria-Gasteiz: Agruparte. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 62

69 Bunt, L. (1994). Music therapy: An art beyond words. Florence, KY: Routledge. Edgerton, C. L. (1994). The effects of improvisational musci therapy on the communicative behaviors of autistic children. Journal of Music Therapy, 31(1), Feinstein, C., & Reiss, A. L. (1998). Autism: The point of view from fragile X studies. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28(5) Fernández Carvajal, I., & Aldridge, D. (2011). Understanding fragile X syndrome. A guide for families and professionals. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Geretsegger, M., Holck, U., & Gold, C. (2012). Randomised controlled trial of improvisational music therapy s effectiveness for children with autism spectrum disorders (TIME-A): Study protocol. BMC Pediatrics, (12), 2. Gold, C., Wigram, T., & Elefant, C. (2006). Music therapy for autistic spectrum disorder (cochrane review). Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Holck, U. (2002). "Kommunikalsk" samspil i musikterapi ["commusical" interplay in music therapy. qualitative video analyses of musical and gestural interactions with children with severe functional limitations, including children with autism]. Unpublished Ph.D. thesis, Aalborg University. Kim, J., Wigram, T., & Gold, C. (2008). The effects of improvisational music therapy on joint attention behaviors in autistic children: A randomized controlled study. Journal of Autism and Developmental Disorders, Oct, 2008, 38(9;), El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 63

70 Kim, J., Wigram, T., & Gold, C. (2009). Emotional, motivational and interpersonal responsiveness of children with autism in improvisational music therapy. Autism, 13(4), Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., & Risi, S. (1989). ADOS autistic disorder observation schedule Western Psychological Services. Malloch, S. (1999). Mothers and infants and communicative musicality. Musicae Scientiae, Special Issue , Malloch, S., & Trevarthen, C. (2009). Musicality: Communicating the vitality and interests of life. In S. Malloch, & C. Trevarthen (Eds.), Communicative musicality. exploring the basis of human companionship (pp. 1-11). New York: Oxford University Press. Millan, J. M., Martinez, F., Cadroy, A., Gandia, J., Casquero, M., Beneyto, M.,... Prieto, F. (1999). Screening for FMR1 mutations among the mentally retarded: Prevalence of the fragile X syndrome in spain. Clinical Genetics, 56(1), Oldfield, A. (1995). Communicating through music: The balance between following and initiating. In T. Wigram, B. Saperston & R. West (Eds.), The art and science of music therapy: A handbook (pp ). New York and London: Routledge. Oldfield, A. (2006). Interactive music therapy - A positive approach. music therapy at a child development centre. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Pavlicevic, M. (1997). Music therapy in context. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 64

71 Pérez-García, D., Granero, R., Gallastegui, F., Pérez-Jurado, L. A., & Brun-Gasca, C. (2011). Behavioral features of williams beuren syndrome compared to fragile X syndrome and subjects with intellectual disability without defined etiology. Research in Developmental Disabilities, 32, Robarts, J. (1996). Music therapy for children with autism. In C. Trevarthen, K. Aitken, D. Papoudi & J. Robarts (Eds.), Children with autism. diagnosis and interventions to meet their needs (pp ). London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Roberts, J. E., Weisenfeld, L. A. H., Hatton, D. D., Heath, M., & Kaufmann, W. E. (2007). Social approach and autistic behavior in children with fragile X syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(9), Robson, C. (2002). Real world research (2nd ed.). Malden, MA: Blackwell Publishing. Rojas Bermúdez, J. G., & Moyano Facian, G. (1996). Objeto intermediario e intraintermediario en psicodrama: El objeto intermediario veinticinco años después. Rojas-Bermúdez, J. (1997). Teoría y técnica psicodramáticas Paidos Iberica Ediciones SA. Rossignol, D. A. (2009). Novel and emerging treatments for autism spectrum disorders: A systematic review. Annals of Clinical Psychiatry, 21(4), Schumacher, K., & Calvet, C. (2007a). The "AQR-instrument" (assessment of the quality of relationship) - an observation instrument to assess the quality of a relationship. In T. Wosch, & T. Wigram (Eds.), Microanalysis in music therapy (pp ). London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 65

72 Schumacher, K., & Calvet, C. (2007b). Music therapy with children based on developmental psychology, using the example of "synchronization" as a relevant moment. In U. Stiff, & R. Tüpker (Eds.), Kindermusiktherapie - richtungen und methoden (A. Intveen, G Litwin Trans.) (pp ). Göttingen: Vandenhoek & Ruprecht. Schumacher, K., & Calvet-Kruppa, C. (1999). The AQR an analysis system to evaluate the quality of relationship during music therapy. Nordic Journal of Music Therapy, 8(2), Stake, R. E. (1995). The art of case study research. London: SAGE Publications. Stern, D. N. ( ). The interpersonal world of the infant: A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books. Thaut, M. H. (1984). A music therapy treatment model for autistic children. Perspectives, 1(4) Trevarthen, C. (2001). Intrinsic motives for companionship in understanding: Their origin, development, and significance for infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), Trevarthen, C., & Aitken, K. J. (2001). Infant intersubjectivity: Research, theory, and clinical applications. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42(1), Visootsak, J., Warren, S. T., Anido, A., & Graham Jr., J. M. (2005). Fragile X syndrome: An update and review for the primary pediatrician. Clinical Pediatrics, 44(5), 371. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 66

73 Wheeler, D., Williams, K., Seida, J., & Ospina, M. (2008). The cochrane library and autism spectrum disorder: An overview of reviews. Evidence-Based Child Health: A Cochrane Review Journal, 3, Wigram, T. (2004). Improvisation. methods and techniques for music therapy clinicians, educators and students. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Wigram, T., & Elefant, C. (2009). Therapeutic dialogues in music: Nurturing musicality of communication in children with autistic spectrum disorder and rett syndrome. In S. Malloch, & C. Trevarthen (Eds.), Communicative musicality. exploring the basis of human companionship (pp ). New York: Oxford University Press. Wigram, T., & Gold, C. (2006). Music therapy in the assesment and treatment of autistic spectrum disorder: Clinical application and research evidence. Child: Care, Health and Development, 32(5), Winnicott, D. W. (1979). Realidad y juego [Playing and Reality] (F. Mazía Trans.). Barcelona: Gedisa. El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 67

74 APPENDICES 1. Raw data 2. Graphic 1 3. Graphic 2 4. Graphic 3 5. Consent form Video recordings from sessions 5, 10, 13, 15, 19, 21, 22 El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 68

75 TOTAL snare drum hand drum cymbal bongos slide whistle recorder xylophon e Graphic 1 El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 69

76 Total Hand drum Graphic 2 El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 70

77 Total Snare-drum Graphic 3 El rol de un instrumento favorito para aumentar la comunicación en musicoterapia 71

78 CONSENTIMIENTO EXPRESO DE GRABACIÓN EN VIDEO / AUDIO D.... con D.N.I (Nombre persona autorizada/ institución) Y en nombre de doy mi consentimiento a que las sesiones de musicoterapia a cargo de Dª. con D.N.I. (Nombre musicoterapeuta) sean grabadas y visionadas con fines de supervisión y valoración del proceso musicoterapéutico ya que dicho/a profesional se encuentra realizando sus prácticas en musicoterapia enmarcadas en el curso Postgrado de Musicoterapia del Instituto Música, Arte y Proceso D. Patxi del Campo San Vicente con D.N.I director del Instituto Música Arte y Proceso y supervisor musicoterapeuta, me comprometo a utilizar los datos grabados preservando todo lo posible la privacidad de la persona, utilizando restrictiva y profesionalmente los vídeos en ámbitos clínicos, de revisión, valoración, supervisión y / o investigación. Dichos vídeos/audios serán incorporados a nuestro fichero de imágenes. Las grabaciones quedaran protegidas por el siguiente código de ética: No podrá ser utilizado la sesión de vídeo/audio en su totalidad sino únicamente aquellos trozos susceptibles de ser valorados. Los videos serán utilizados para análisis internos (supervisión) y / o propósito de enseñanza. Las grabaciones de vídeo/audio solo se llevarán acabo dentro de la sala de musicoterapia y durante la terapia. Las grabaciones de vídeo/audio las realizará el investigador o musicoterapeuta. El musicoterapeuta guardará en un lugar seguro la información del vídeo/audio debiendo depositar todas las grabaciones en el Instituto Música, Arte y Proceso. La persona que autoriza la grabación tiene derecho a solicitar en cualquier momento el borrado o destrucción del material debiéndose dirigirse por carta certificada al responsable del fichero. Firma (persona autorizada / institución) Firma (musicoterapeuta ) Firma (supervisor) En... a... de... de 20 Paseo de la Zumaquera, Vitoria-Gasteiz Tel.: map@agruparte.com