CANCER DE RIÑON. Josep Segarra Tomás. Servicio Urología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII

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1 CANCER DE RIÑON Josep Segarra Tomás Servicio Urología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII

2 28 - final

3 MASAS RENALES Pseudotumores: DD con gammagrafía DMSA Quistes renales: masa renal + frecuente Tumores benignos Tumores malignos Metástasis. Orden frecuencia: linfoma/leucemia, pulmón mama

4 TUMORES BENIGNOS Adenoma (epitelial): tumor renal sólido + frecuente Oncocitoma (epitelial) Angioma Mioma Lipoma Angiomiolipoma (vasos, muscular, adiposo) Fibroma

5 TUMORES MALIGNOS Nefroblastoma ó Tumor de Wilms: tumor renal primario maligno + frecuente en niños ADENOCARCINOMA RENAL: tumor renal primario maligno + frecuente en adultos Sarcomas: Fibrosarcoma Liposarcoma Leiomiosarcoma: sarcoma renal + frecuente

6 ADENOCARCINOMA RENAL ( Hipernefroma ó Tm del internista)

7 INTRODUCCIÓN - Tumor renal maligno primario más frec del adulto (90%) - Cel claras ó clásico: 65-75%. Origen TCP. Moderado potencial maligno. - Papilares ó cromófilos: 10-15%. Origen TCP. Moderado potencial maligno. Tumor renal + frec en pac con enf quística adquirida (diálisis) - Cromófobos: 5%. Origen T colector. Bajo potencial maligno. Histología muy similar al oncocitoma - Ca de Bellini: <1%. Origen T colector de Bellini. Alto potencial maligno. Muy mal pronóstico. - Ca medular: <1%. Subtipo del Ca de Bellini. En jóvenes de color (<40 a) con anemia de cels falciformes (único tumor renal con predilección racial)

8 INTRODUCCIÓN - Predomina en el varón adulto (40-60 años) - Originado en el túbulo contorneado proximal - Delección cromosoma 3p - 50% son hallazgos incidentales (incidentalomas) - 30% tienen metástasis al diagnóstico. 1-3% únicas - Supervivencia del 60% a los 5 años

9 ETIOLOGIA Enfermedades hereditarias: - Enf Von Hippel-Lindau: % de ellos tienen Tm renales. Es el tumor + frec en estos pacientes - Tienen delección del cromosoma 3p - Esclerosis tuberosa: menos frecuente. Tienen más frecuentemente angiomiolipomas - Carcinoma renal familiar: de cels claras ó papilar Enfermedad renal poliquística del adulto (<1% tienen tm renal) Enfermedad renal quística adquirida del adulto (IRC prolongada/diálisis) Fumadores, obesos y exposición a cadmio, asbesto, arsénico, diuréticos Riñón en herradura

10 CLINICA - HEMATURIA (57%) - HTA (renina) - Dolor - Pérdida de peso - Disfunción hepática sin metástasis (Sd Stauffer) (30%) - Varicocele izquierdo brusco que no desaparece en decúbito - Tríada clásica: dolor+hematuria+masa en flanco (10%) - Sd Wunderlich: dolor+shock hipovolémico+masa en flanco - Edema progresivo de EEII (trombo en vena cava) - Sd paraneoplásicos: - Anemia - Hipercalcemia (PTH-like) - si persisten tras nefrectomía sospechar metástasis

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13 DIAGNOSTICO - Ecografía: - Primera prueba a realizar - Tipifica la masa renal como: - Sólida: tumoración muy probablemente maligna TAC - Quística simple: quiste simple control - Quística compleja : puede ser benigna o un carcinoma quístico TAC (clasif Bosniak) El adenocarcinoma renal suele ser una lesión sólida iso o hipoecoica (las hiperecoicas suelen ser angiomiolipomas). 20% tiene calcificaciones Quiste simple: masa liquida transonica de paredes finas, sin septos ni calcificaciones y con refuerzo acústico posterior (en el TAC no capta contraste)

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18 DIAGNOSTICO - TAC: - Mejor método aislado para evaluar una masa renal y su estudio de extensión - Suele ser una masa solida iso o hiperdensa respecto al parénquima renal en fase basal (sin contraste) y que capta contraste (aunque menos que el parénquima sano) - Muestra además la presencia de: - Calcificaciones - extensión perirenal - afectacion vascular - metastasis.

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22 DIAGNOSTICO - RMN: - Para estudio de trombo en vena cava o caracterizar mejor lesiones quísticas complejas (tras TAC) - El tumor renal se ve como masa sólida heterogénea hipo-hiperintensas en T1 e hiperintensas en T2 - RX tórax o TAC tórax: estudio de extensión - Gammagrafía ósea: si sospecha de metástasis óseas (dolor y/o aumento fosfatasas alcalinas) - Ocasionalmente: - Arteriografía renal: mapa vascular en riñón único antes de cirugía conservadora - Punción aspiración/biopsia (eco/tac guiada): DD absceso crónico, metástasis, linfoma

23 DIAGNOSTICO (*) ACTITUD SEGÚN CLASIFICACION DE BOSNIAK (*) Excepto el angiomiolipoma RMN PUEDE AYUDAR

24 DIAGNOSTICO CLASIFICACION DE BOSNIAK QUISTES COMPLICADOS (TRAS TAC)

25 ESTADIFICACIÓN - CLASIFICACION DE TNM (la de Robson se usa menos) - Tx: No se puede evaluar el tumor - T1: tumor <7cm limitado al riñón - T2: tumor >7cm limitado al riñón - T3: extensión suprarrenal, perirrenal sin atravesar fascia de Gerota o afectación de vena renal o cava - T4: tumor atraviesa la fascia de Gerota - Nx: No se puede demostrar la afectación ganglionar - N0: No hay afectación ganglionar - N1: Afectación de un ganglio linfático regional - N2: Afectación de mas de un ganglio linfático - Mx: No se puede demostrar la afectación ósea - M0: no hay metástasis a distancia - M1: Hay metástasis a distancia

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28 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - ABSCESO RENAL - QUISTE RENAL COMPLEJO - POLIQUISTOSIS RENAL - TUBERCULOSIS RENAL - PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA

29 PRONOSTICO - SUBTIPO HISTOLOGICO (papilar, cromofobo, medular..): factor mas importante - Estadio (TNM) - Grado nuclear: se usa la clasificación de Furhman - Cambios sarcomatoides: muy mal pronostico

30 TRATAMIENTO ENFERMOS NO METASTATICOS - La cirugía (nefrectomía radical/parcial) con márgenes libres es el único tratamiento eficaz del TR primario localizado - La nefrectomía radical consiste en la exéresis del riñón, tejido perirrenal, fascia de Gerota y suprarrenal ipsilateral - La linfadenectomia tiene valor pronostico y no altera la supervivencia - No hay ningún tratamiento adyuvante útil tras la resección completa del TR: - Ningún tratamiento sistémico reduce la probabilidad de recidiva local ni mejora la supervivencia - La radioterapia tras nefrectomía no es útil aun en el caso de resección incompleta o afectación ganglionar

31 TRATAMIENTO ENFERMOS NO METASTATICOS - La nefrectomía parcial es: - Obligada: monorrenos, patología renal contralateral o pacientes con tumor bilateral - Electiva: tumor único, <4cm, extirpable y con riñón contralateral sano - Riego recidiva 5% y supervivencia a 5 años igual que nefrectomía radical (90%) ENFERMOS NO METASTASICOS INOPERABLES: embolización

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34 TRATAMIENTO ENFERMOS METASTATICOS (pulmón, hueso, ganglios, hígado ) 10% supervivencia al año - TR resecable y metástasis únicas resecables (pulmón cerebro ): - Nefrectomía + LDN regional + metastasectomía simultanea o no. - Pacientes con tumor renal resecable y metástasis múltiples. Nefrectomía citorreductora + tratamiento sistémico + tratamiento de soporte La nefrectomía citorreductora en pacientes con buen estado general previa al tratamiento sistémico mejora la supervivencia Tratamiento sistémico: 1ª línea: inhibidores angiogenesis (inhibidores de la tirosin-kinasa) sunitinib, sorafenib y temsirolimus Otros: Interleucina e interferon Tratamiento soporte: Radioterapia antialgica analgésicos

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