Tema 1. FOSAS NASALES. DESARROLLO. NARIZ.

Transcripción

1 Tema 1. FOSAS NASALES. DESARROLLO. NARIZ. Fosas nasales. Estructura intermedia entre el exterior y la faringe, a la cual lleva el aire. Cabe destacar que las fosas nasales son unas cavidades anfractuosas, para evitar la entrada de cuerpos extraños hacia el interior; además, las fosas nasales están cubiertas por una mucosa capaz de atrapar bacterias y virus, impidiendo su entrada al aparato respiratorio. La mucosa nasal es una mucosa muy vascularizada que calienta y enfría el aire; cuanto más anfractuosa sean las fosas, más posibilidad habrá de realizar esta acción, para adaptar el aire a la parte superior de las vías aéreas. A la faringe se accede por 2 vías, por las fosas nasales y por la boca. Lo que separa a la boca de las fosas nasales en su profundidad, es el paladar blando. Cuando hablamos de fosas nasales debemos tener muy claro qué es la faringe. La faringe es una estructura común para los aparatos digestivo y respiratorio. Está dividida en partes, pudiendo distinguirse: Nasofaringe. Siendo la parte superior de la faringe, está en contacto con las fosas nasales a través de su orificio posterior, las coanas. El suelo de las fosas nasales está formado por paladar blando, muscular y fibroso. Éste actúa como válvula: cuando estamos deglutiendo, se eleva para que la comida, en vez de ir a las fosas nasales, vaya por su camino. Por otra parte, para asegurarnos de que el aire pase de las fosas nasales a la faringe, el paladar baja para que haya una vía común. Todo está en combinación con el funcionamiento de la epiglotis, válvula situada entre faringe y laringe. Orofaringe. En contacto con el istmo de las fauces. Boca y faringe están separadas por el velo del paladar. Laringofaringe. Parte caudal de la faringe, en contacto con la laringe, a través de la epiglotis. GÉNESIS DE LAS FOSAS NASALES. Las fosas nasales tienen una evolución muy compleja. Al final de la 4ª semana aparecen los procesos faciales. Los procesos maxilares se advierten lateralmente al estomodeo, y los mandibulares pueden distinguirse por debajo suyo. También surge la prominencia nasal (proliferación de mesénquima), a cuyos lados se observan engrosamientos locales del ectodermo superficial: las placodas nasales (olfatorias). Durante la 5ª semana, las placodas se alinean e invaginan para formar las fositas olfatorias, las cuales dan lugar a rebordes de tejido que forman las prominencias nasales laterales (lado externo) y mediales; los contornos mediales de las placodas se unen para formar el proceso nasomediano, quedando a los lados los procesos nasales laterales (nasolaterales). Lateralmente a los procesos nasales laterales está el proceso maxilar. Los procesos maxilares aumentan de volumen y crecen en dirección medial, empujando y comprimiendo los procesos nasales laterales. Cuando se unen los procesos nasales laterales, quedan como una Y, y queda un orificio entre el proceso nasal medial y el nasal lateral. En el fondo de este orificio está la placoda olfatoria que ya está hundida. Cuando los procesos atrapan a la placoda olfatoria, ésta se hunde y forma dos canales separados, que se separan de la boca por el paladar. El paladar (de origen mesodérmico) surge por la formación de un tabique transversal, uniéndose un lado y otro; conocemos malformaciones congénitas del paladar como el labio leporino y el paladar hendido. 1

2 MORFOLOGÍA DE LA NARIZ. Tiene una forma piramidal, y por ello llamamos pirámide nasal a la protuberancia que tenemos en la parte anterior de la cara, que es carnosa y tiene un esqueleto cartilaginoso muy simple. Podemos ver en ella la punta/vértice, y la raíz/puente (donde apoyamos las gafas). El dorso de la nariz es el borde que hay entre el puente y la punta de la nariz. Lateralmente a la punta de la nariz tenemos una zona ensanchada que son las alas de la nariz, y que delimitan junto con la punta y el tabique las narinas u orificios nasales, situados en el extremo de la pirámide nasal. La piel es distinta según la zona de la nariz: en el dorso la piel es fina (puntos negros), y en las alas (ángulo nasogeniano) es gruesa, donde encontramos glándulas sebáceas y sudoríparas. Clínicamente es importante saber, que la nariz es diana de muchas infecciones que pueden llegar incluso hasta el endocráneo. El esqueleto de la nariz no está formado por hueso (salvo en lo que respecta al tabique), es un hueco con un armazón cartilaginoso, y no óseo. El principal cartílago es el del tabique, el que separa la parte anterior y las dos mitades de las fosas nasales. El principal cartílago nasal es el cartílago septal ó del tabique, que es un cartílago hialino (blanquecino), al igual que todos los de la nariz. Este cartílago va a prolongarse lateralmente, formando la apófisis lateral del cartílago del tabique. En la parte anterior medial de las alas tenemos el cartílago alar mayor. Hacia atrás hay un número variable de cartílago hialino en pequeñas piezas, que son los cartílagos alares menores. Las narinas tienen un esqueleto cartilaginoso formado por los cartílagos alares mayores y menores, junto a una lámina fibrosa que los une para estar siempre abiertas. El hueso maxilar tiene la particularidad de tener una espina, un saliente que se une a la nariz, la llamada espina nasal inferior del hueso maxilar. En conjunto, todo el esqueleto cartilaginoso está cubierto por un componente fibroso de consistencia elástica que permite la compresión. Para no que estén las narinas siempre abiertas totalmente, existen unos músculos que actúan sobre su estructura (que es modificable), que en los monos, orangutanes y chimpancés son muy significativos. Nosotros, en cambio, no los podemos mover fácilmente. 2

3 De esos músculos nos interesan: El músculo nasal. Tiene dos fascículos diferentes. o El músculo piramidal/triangular, también llamado porción ó fascículo transverso. o El fascículo alar ó dilatador propio del ala de la nariz. Músculo depresor del tabique nasal ó mirtiforme. Tira de él hacia abajo cuando se contrae. Se dirige superiormente y se fija a la cara profunda de la piel que reviste el subtabique y el borde posterior del orificio de las narinas. Las fibras laterales del mirtiforme se continúan con los fascículos superiores de la porción transversa del músculo nasal. El músculo que baja por el medio tiene dos fascículos que están unidos prácticamente en todo su trayecto salvo en la parte inferior. Hablamos del músculo elevador del labio superior y de las alas de la nariz (a las que dilata). Se inserta por arriba en la cara externa de la apófisis ascendente del maxilar superior, y por abajo, en la piel de la parte posterior del ala de la nariz y en la del labio superior. Tema 2. FOSAS NASALES. SUSTRATO ÓSEO. PARTES BLANDAS. Las fosas nasales como tal son un conducto óseo cubierto de partes blandas. Cada orificio que se ve frontalmente se denominan ventanas nasales. Por detrás hay dos orificios posteriores separados por un tabique medio, las coanas; de delante hacia atrás (coanas) hay formados dos conductos paralelos, debido al tabique existente en la línea media. El agujero u orificio piriforme es el delimitado por el maxilar y por los huesos nasales ó propios de la nariz (encima del agujero), que tiene forma de pera. Por fuera están los agujeros maxilares superiores. 3

4 Las fosas nasales están integradas en el macizo facial. Aunque hay un montón de huesos implicados en su formación, el fundamental es el maxilar. Al observar la faringe, concretamente en su porción superior (rinofaringe), nos encontramos con una cavidad que ya no tiene componente óseo, es un tubo muscular. Es como un arco que se cierra con las apófisis pterigoides a la altura de las coanas. Las dos fosas nasales son, como hemos visto, 2 conductos separados por el tabique nasal, cubiertos por mucosa. Entremos un poco en detalle al hablar de las paredes: Pared lateral. Seis huesos intervienen en la constitución de esta pared: maxilar, esfenoides, palatino, lagrimal, cornete nasal inferior y etmoides. Es destacable la existencia de unas estructuras que son como tejas inclinadas, que crecen desde la pared lateral hasta la parte central del conducto: los cornetes. Algunos cornetes son apófisis de otros huesos y otro (el inferior ó concha) es independiente. Entre los cornetes y la pared lateral quedan unos conductos llamados meatos (superior, medio e inferior). En otras palabras, los meatos son los huecos/espacios que quedan en la concavidad de los cornetes. Estos cornetes y meatos hacen que las fosas nasales sean anfractuosas porque cubiertos de mucosa, que al ser húmeda, hace que las partículas del aire se quedan pegadas. En el techo de la cavidad es donde está la porción olfatoria, tanto en la parte anterior como en la posterior. El techo une la cara lateral con la medial. Esta pared está formada, de anterior a posterior, por los huesos nasales, la espina nasal del hueso frontal, la lámina cribosa del etmoides y el cuerpo del esfenoides. Pared inferior ó suelo. La parte interior está constituida anteriormente por las apófisis palatinas de los maxilares y posteriormente por las láminas horizontales de los huesos palatinos, que se apoyan sobre el borde posterior, biselado, de las apófisis palatinas. Presenta, en su parte anterior, el orificio superior del conducto incisivo. El suelo de las fosas nasales es lo que conocemos comúnmente como el paladar. Pared medial ó tabique nasal. Comprende 3 piezas ó partes esqueléticas: Una cartilaginosa (cartílago del tabique nasal) y dos óseas: vómer y lámina perpendicular del etmoides. Receso esfenoetmoidal. En el techo, está este meato, en cuya constitución participan 2 huesos: por detrás el esfenoides, y por delante y arriba el etmoides. 4

5 Si seccionamos coronalmente (vértico-frontalmente) vemos la imagen de la izquierda. Los cornetes son los arcos que se meten hacia dentro, y los meatos los espacios delimitados entre ellos. A cada uno de los meatos drenarán los senos paranasales que estudiaremos en un futuro. Puede haber un cornete extra encima del cornete superior llamado cornete de Santorini. PARTES DE LAS FOSAS SEGÚN SU FUNCIÓN. Región vestibular (verde). Es deformable, y es de tejido cartilaginoso (alares mayores y menores) y fibroso. Es un espacio dilatado por dentro de las narinas que tiene piel y pelos (vibrisas). Los pelos hacen de malla, y en ellos, como son húmedos, se queda el polvo. Región respiratoria (azul). Siendo la parte más extensa, está orientada al paso del aire, a calentarlo, a humedecerlo, a que se peguen las partículas que lleva en suspensión el aire, es decir, a ser una zona de depuración biológica del aire. Su mucosa está muy vascularizada y tiene una gran inervación (en parte sensitiva y en parte motora) que sirve, además de para captar el olor, para controlar la secreción de los vasos. Cuando el aire entra muy frio, los vasos se dilatan. Está dotada de un epitelio respiratorio que produce moco; el epitelio ciliar tiene debajo un plexo venoso importante que hace que a nivel de los cornetes la mucosa se engrose, el plexo cavernoso de las fosas nasales. Los vasos tienen estructura de cuerpo cavernoso. Es factible que los vasos se rompan ó lesionen, produciendo una epistaxis. Región olfatoria (rosa). La encontramos en el techo de las fosas nasales, en la mucosa que recubre al receso esfenoetmoidal. No hay tantos vasos, pero si muchos nervios, aunque distintos a los anteriores. Estos nervios atraviesan la lámina cribosa del etmoides para llegar al endocráneo. Como está poco vascularizada, tiene un color poco intenso. Tiene un epitelio olfativo con receptores olfativos. Huesos de las fosas nasales. ETMOIDES. Es un hueso muy complejo, cuya forma se asemeja a una balanza que, en vez de platos, tiene unas masas laterales (laberinto etmoidal). Lo más significativo es lo del medio (estamos viendo el etmoides desde delante). Observamos la lámina perpendicular del etmoides, que tiene un piquito que está dentro del endocráneo: la apófisis crista galli. Sobre esta lámina se dispone la porción horizontal, denominada lámina cribosa, ya que está llena de agujeros para que pasen los nervios olfatorios. Partes del etmoides: LÁMINA PERPENDICULAR DEL ETMOIDES. Tiene una apófisis que sobresale por encima de la zona horizontal denominada crista galli. La lámina se articula con: o Cuerpo del esfenoides. Por detrás, mediante la cresta esfenoidal. o Hueso frontal. A través de las espinas nasales de ambos; la del etmoides está en su parte anterior, y la del hueso frontal entre los huesos nasales. o Vómer. Por debajo y por detrás. 5

6 o Cartílago del tabique. Por debajo y delante. De la zona horizontal llega una escotadura para que se coloque el hueso frontal. LÁMINA CRIBOSA. Porción horizontal que rellena la escotadura etmoidal del frontal. Separa las fosas nasales del endocráneo. LABERINTOS ETMOIDALES. Dos estructuras que no son macizas, sino que están huecas. Son laminas óseas finísimas, cuya pared lateral es la lámina papirácea (de papel, porque es muy fina). Cada laberinto (masa lateral del etmoides) está lleno de tabiques y huecos, que son muy significativos en la parte alta, donde se une el etmoides con el frontal. Estos dos huesos están compartiendo celdas, es decir, semiceldas/hemiceldas; la parte de arriba forman parte del frontal. Las sinusitis hacen referencia a la inflamación de los senos paranasales. Hemos hablado de la cara lateral y la superior. En la cara medial, las celdas etmoidales tienen dos accidentes con forma de cuernitos, que son los cornetes superior y medio; el cornete inferior es independiente y se articula con los huesos maxilar y etmoides. Por debajo del cornete medio hay una ampolla ó burbuja/pompa a la que llamamos bulla etmoidal, que es una prominencia de las celdas etmoidales medias. Por delante de esa bulla hay una hendidura ó canal que es como si fuera un embudo: el infundíbulo etmoidal. Éste, por delante y por debajo, queda delimitado por un gancho denominado apófisis unciforme del etmoides (proceso funcinado). Vemos en la cara medial el orifico donde llega el conducto frontonasal, que está delimitado lateralmente por la cara medial del etmoides, y desemboca en el extremo superior del infundíbulo. Éste conducto comunica los huecos del seno frontal (parte superior de las fosas nasales), que está cubierto de mucosa, por lo que sus secreciones deben ir a algún sitio. En el extremo posterior del infundíbulo hay un agujero, que es el orificio de desembocadura del seno maxilar (hueco que hay en el hueso maxilar superior cubierto de mucosa), que es llamado hiato maxilar. TABIQUE NASAL. El tabique, que es la parte medial de las fosas nasales, es una pieza óseo-cartilaginosa: Etmoides. La lámina perpendicular forma la pared medial de la fosa nasal. En la parte posterior está el receso esfenoetmoidal. Vómer. Está dispuesto oblicuamente, siendo más ancho en la parte inferior. Se articula con el esfenoides y el paladar. El vómer se abre en Y en su extremo superior para que entre los dos picos de la Y se clave el pico del esfenoides; el vómer abraza el pico del esfenoides. Las alas del vómer hacen que el esfenoides no cabecee, que no se desplace hacia los lados. Por debajo se articula con el maxilar y el palatino mediante las crestas nasales (en las líneas medias de ambos huesos). En el otro extremo se articula con el El tabique, además, está constituido por una pieza cartilaginosa, el cartílago septal (porción vertical del cartílago nasal del tabique). 6

7 SUELO DE LAS FOSAS NASALES: EL PALADAR. El suelo es más ancho que el techo, lo que hace que la estructura de los senos nasales sea una pirámide truncada. De esta manera, las narinas se abren por delante del suelo. Los elementos del paladar son: Hueso maxilar. En la parte anterior está este hueso (o más bien, los dos, ya que hay uno a cada lado que se unen en la línea media), que entra a formar parte del suelo de las fosas nasales y el techo de la boca mediante la apófisis palatina del maxilar, situada en la cresta nasal del maxilar. Hueso palatino. Posterior al maxilar se sitúa este hueso (nuevamente, habiendo uno a cada lado). En la cresta nasal del palatino, que está en la lámina horizontal de este hueso, vemos la apófisis para formar el paladar. Hola. * A las secciones verticofrontales les llamaremos coronales; a las horizontales, axiales; a las verticales anteroposteriores, sagitales. * Pared lateral de las fosas nasales. Es la más compleja, ya que está hecha a base de hueso, cartílago y partes blandas. Tenemos el etmoides que participa con el laberinto etmoidal, el cornete superior, el cornete medio y, por delante, con la apófisis unciforme. Con una vista anterior, podríamos ver el infundíbulo, que es el espacio entre la gula (prominencia) y la apófisis unciforme. El cornete ó concha inferior es un hueso independiente. La porción vertical (lámina perpendicular) del palatino está por detrás del etmoides. Por delante, el hueso maxilar participa con la apófisis frontal del maxilar. También participa un hueso muy pequeño, el lagrimal, que está metido como una cuña. Finalmente contribuye el hueso propio de la nariz: el hueso nasal, que está en la parte más anterior. La parte cartilaginosa de esta pared lateral del vestíbulo nasal está formada por los cartílagos alares mayores y menores, y por la apófisis lateral del cartílago del tabique. MUCOSA Y MEATOS. La pared lateral oseocartilaginosa está cubierta por una mucosa olfatoria, que es débil. En unos sitios es más gruesa (cornetes), y en otros más fina. Tiene sitios de inervación sensorial, vegetativa, sensitiva Como ya hemos dicho, los cornetes superior y medio son expansiones hacia la línea media, hacia luz de las fosas, mientras que el inferior es independiente. Habíamos dicho que los espacios que delimitaban estos cornetes eran unos canales denominados meatos, en los que desembocan orificios para que los senos paranasales drenen su contenido en ellos. Receso esfenoetmoidal. A través de uno o varios orificios, drena su contenido hacia este espacio el seno esfenoidal. Este seno está dentro del cuerpo del esfenoides, situado bajo la silla turca donde se aloja la hipófisis. El seno esfenoidal, al igual que los demás, sirve para agrandar las fosas nasales, y tiene como utilidad clínica ser una vía para extirpar cerebro. Meato superior. Situado entre el cornete superior y el medio, es el espacio donde drenan sus secreciones las celdas etmoidales posteriores (en su extremo superoposterior). Meato medio. Recordemos que había un bulto llamado bulla etmoidalis, y que por delante estaba la apófisis unciforme del etmoides. Conocemos también la existencia de un canal con 7

8 forma de embudo: el infundíbulo, donde llega el conducto frontonasal y el drenaje de las celdas etmoidales anteriores. Es por este conducto por donde drena su contenido el seno maxilar, a nivel de la bulla. En el extremo posterior del infundíbulo hay un orificio que queda entre la apófisis unciforme, el etmoides y el maxilar: el hiato maxilar, que es el orificio de desembocadura del seno citado; al recubrirse todo de mucosa, la curvatura que esta provoca (entre la bulla y la apófisis) es llamada el hiato semilunar. En el meato medio también desemboca la parte anterior de las celdas etmoidales medias. Meato inferior. En él está la abertura de un conducto que tiene que ver con la secreción, pero no con los senos paranasales: el conducto nasolagrimal. * Los cornetes son tejas mal puestas. Abiertas hacia los lados. Desde la vista medial tienen forma de ala, una forma aerodinámica para dejar pasar el aire. SUSTRATO ÓSEO. PIEZAS SUELTAS DE LA PARED LATERAL. El hueso lacrimal está por debajo del meato medio, un poco más malva. 8

9 Límite posterior. Tenemos en la imagen un esquema de la parte posterior de las fosas nasales, observando los orificios de las coanas. Las coanas, que están cubiertas por mucosa, son el límite posterior de las fosas nasales. Con su forma ovalada, se sitúan entre las cavidades nasales y la nasofaringe. Son rígidas y están rodeadas de hueso por completo. Están situadas en la línea media del cuerpo del esfenoides, y quedan delimitadas de la siguiente manera: Por debajo tenemos la lámina horizontal del hueso palatino, que se está articulado con el tabique. El borde inferior de las coanas es el borde posterior de la lámina horizontal palatina. Medialmente, el tabique nasal las demarca, al igual que hace el borde posterior del vómer. Lateralmente, las coanas están delimitadas por la cara interna de la lámina/ala medial de las apófisis pterigoides del hueso esfenoides; estas apófisis tienen 2 alas. En cuanto al techo cabe decir que el hueso vómer, en su extremo superior, se abre en las 2 alas del vómer y abraza al pico del esfenoides (prolongación anteroinferior del cuerpo del esfenoides). El borde posterior del vómer delimita a uno y otro lado a las coanas. También cabe mencionar respecto al techo la apófisis vaginal del esfenoides y la apófisis esfenoidal del palatino (de su lámina vertical). Posteriormente, encontramos el cuerpo del esfenoides. Hueso palatino. Tiene en su línea media inferior (extremo medial de la lámina horizontal) la cresta del palatino. El palatino forma el paladar: techo de la cavidad bucal y suelo de fosas nasales. Donde se une la lamina horizontal y la vertical tenemos un saliente hacia atrás (ángulo diedro) que se sitúa entre la porción vertical y horizontal: apófisis esfenoidal del palatino; con esta prolongación, tiende a abrazar al esfenoides inmediatamente por fuera de la articulación vómer-esfenoides, reforzando la unión de estos dos. Además, el hueso palatino tiene una prolongación pequeñita que se mete en el espacio que queda entre la parte inferior de las dos alas pterigoides: apófisis piramidal del palatino. Esta apófisis es donde se unen la lámina vertical y horizontal del palatino; la vertical es la que nos da el cachito para la apófisis esfenoidal, y además, la parte posterior de la lámina vertical nos da la apófisis piramidal. VISIÓN POSTERIOR DE LAS FOSAS NASALES. Por detrás de las coanas vemos las fosas nasales (esto es una vista desde atrás). En la pared lateral de las fosas nasales vemos el extremo posterior del cornete inferior y el extremo posterior del cornete medio (ambos cubiertos por mucosa). Por encima del cornete inferior, en la concavidad del cornete medio y la pared, está el pasillo del meato medio visto por atrás (la parte posterior). Vemos lo que separa las fosas nasales de la faringe y de la boca: el paladar blando (y la úvula). También vemos la cara posterior de la lengua. Vemos la nasofaringe al introducir un palo con un espejo (previa anestesia para evitar que el paciente no vomite) hasta la faringe: rinoscopia posterior. MUCOSA NASAL. Cubre todas las partes de la fosa nasal (excepto el vestíbulo). Hay partes de distinto grosor, es más gruesa y vascularizada en los extremos de los cornetes y es más delgada en la parte por la que se unen a la pared (zona de implantación). Es más fina en el tabique (si se inflama, no podemos respirar), en los meatos y el suelo. El grosor de la mucosa reduce el tamaño de la cavidad ósea y de los orificios que comunican con ella. La mucosa está íntimamente adherida al periostio ó pericondrio. 9

10 Podemos hacer un estudio de las fosas nasales mediante una rinoscopia anterior ó posterior (espejo). En la anterior vemos el extremo anterior de cornetes y meatos. Tema 3. FOSAS NASALES. SENOS PARANASALES. Los senos paranasales son cavidades llenas de aire pertenecientes al viscerocráneo que aparecen unidas a las fosas nasales, aumentando la superficie de contacto del aire con las mucosas y quitando peso al macizo facial (el cerebro es grasa y agua); el macizo debe pesar poco y ser elástico. Su mucosa se continúa con la mucosa pituitaria (ciliada, secretora de moco). Estos senos, que son pares (situados uno a cada lado de forma simétrica), están abiertos a las cavidades nasales por orificios estrechos. Cabe destacar su inervación por parte del trigémino (V). Hay 4 pares de senos paranasales: maxilares, celdas etmoidales, frontales y esfenoidales. El seno maxilar es el más grande, a los lados. Los frontales son las alitas de arriba. El esfenoidal, lo vemos pintado de rojito detrás, dentro del cuerpo del esfenoides (no podemos tocarlo nunca). Finalmente, vemos las celdas etmoidales en la región olfatoria de las fosas nasales, en el techo. * En una radiografía se ven como huecos de aire, de color negro. Descripción de los senos. SENOS MAXILARES. Son los más grandes, y están situados en la parte central del maxilar superior. Su tamaño es variable, de 2 a 25 ml (en el varón), aunque luego van aumentando con la edad. Se trata de una cavidad generalmente única que presenta irregularidades en la superficie por pequeños tabiques incompletos, sobre todo en los ángulos antero/posterosuperior, pudiendo ser el origen de infecciones crónicas. Tiene forma piramidal (cuya base es la pared lateral de la fosa nasal), siendo sus límites los siguientes: Por arriba, las eminencias frontales. Lateralmente, la apófisis orbitaria externa. Por detrás, está relacionado con la fosa infratemporal. Por dentro llega hasta la espina nasal del frontal. En la superficie anterolateral se asocia con 3 molares y, en ocasiones, con premolares y caninos. Podemos decir que tiene que ver con el fondo de los dientes superiores, donde éstos se están implantando, por lo que una infección dentaria puede pasar a una sinusitis maxilar (pudiendo terminar en una neuralgia del trigémino, que es el que inerva los diente) y viceversa, una sinusitis producir un dolor dentario. Está de moda poner implantes dentarios. Donde el hueso es macizo se puede hacer, se mete cemento, una espina y pa lante! Pero si no, hay que hacer primero un injerto óseo. Los dientes de atrás son problemáticos en la arcada superior. Desemboca por un solo agujero en la parte alta del meato medio, por el hiato maxilar; al recubrirse todo con mucosa, vemos el hiato semilunar. Cuando el seno maxilar se infecta, como el agujero de drenaje está en la parte superior, el pus no sale. El hiato está cubierto de mucosa que se inflama no dejando salir las secreciones, aumenta la presión, lo que produce dolor, y resulta en una sinusitis. Para hacer posible que salga el pus de un lado, tenemos que girar la cabeza. Vaciado del seno maxilar: se mete un trocar. En medio está el cornete inferior lo atravesamos. 10

11 SENOS ETMOIDALES. Son senos tabicados que suelen consistir de un número variable (de 4 a 17, incluso 23, según la fuente que miremos) celdas aéreas a cada uno de los lados, localizadas en el laberinto etmoidal. Son un puente entre las fosas nasales y las órbitas. Se encuentran separadas de las órbitas por la lámina papirácea y de la cavidad nasal por la pared medial del laberinto etmoidal; es decir, son en su parte medial el límite lateral de las fosas nasales. Ya que estas celdas suelen erosionar dentro de los huesos más allá de los límites del laberinto etmoidal, sus paredes se completan gracias a los huesos frontal, esfenoidal, maxilar superior y lagrimal. Cada celda desemboca por donde puede. Dividimos a las celdas en 3 grupos: Celdas etmoidales anteriores. Se abren en el infundíbulo etmoidal ó en el conducto frontonasal, en el meato medio. Están situadas en la mitad anterior de la pared orbitaria interna. Estas celdas determinan la bulla etmoidal (abultamiento en el meato medio por encima del hiato semilunar). Celdas medias. Tienen su abertura en la bulla etmoidal ó encima de ésta. Celdas posteriores. Drenan en la pared lateral del meato nasal superior y accesorio SENOS FRONTALES. Uno a cada lado, normalmente asimétricos, están separados mediante un tabique óseo continuo. Tienen forma triangular y están situados en la unión entre la lámina horizontal y la escama del frontal, por encima de las cejas. Al hacer una radiografía, no siempre podemos visualizar estos senos, ya que surgen a partir de los 2 años, llegando a su desarrollo completo a los 18. En las mujeres son de menor tamaño, pudiendo confundirse con celdas etmoidales anteriores, ya que no necesitaban antaño tanto aislamiento como los hombres (ellos trabajaban en las canteras). Si son grandes aparecen tabiques que los compartimentalicen. El seno frontal de un lado y otro pueden estar separados o unidos. SENOS ESFENOIDALES. Estando en el medio del cráneo, justo por debajo de la silla turca, encontramos uno a cada lado, de tamaño muy variable (pequeños, medianos, grandes y gigantes). Seno esfenoidal derecho e izquierdo, que se localizan dentro del cuerpo del esfenoides, pueden estar separados por un tabique óseo generalmente inclinado, por un tabique que tenga un agujero, o incluso puede pasar que no haya tabique. Drenan al receso esfenoetmoidal, en la parte alta. Es por eso por lo que se acumulan con facilidad las secreciones (se vacía inclinando la cabeza hacia abajo), porque sólo se drena lo que sobrepase el nivel del orificio (sentado se acumula, y tumbado todavía más). El cateterismo (meter un catéter por un conducto, una aguja que llegue hasta la cavidad para vaciarla) es difícil, porque habría que atravesar el cornete medio. Estos senos se relacionan con la cavidad craneal (la hipófisis y el quiasma óptico), con los senos cavernosos lateralmente, y por debajo y al frente, con las cavidades nasales. Flujo de líquido desde los senos paranasales. Los senos y las celdas etmoidales están cubiertos por mucosa. Por norma, no se nos deberían encharcar tampoco los senos que tienen el orificio ó hiato de desembocadura en lo alto. La circulación del líquido de las secreciones está bien establecida. Impulsadas por movimientos ciliares en la mucosa, las secreciones se dirigen a la nasofaringe y son deglutidas. 11

12 * Cuando hay una sinusitis, la mucosa se inflama, el hiato de desembocadura queda ocluído, y queda dentro del seno la secreción. * El receso esfenoetmoidal es una hendidura. * No nos tenemos que saber los años. Saber que con la edad, los senos van creciendo de tamaño, sobretodo el maxilar y el frontal. Al año se forma un puntito, el esbozo. A los 60, hay una lámina casi papirácea entre el seno maxilar y el diente (posterior), por lo que es casi imposible hacer un implante. Las celdillas etmoidales están neumatizadas desde el nacimiento. En los niños, las inflamaciones se dan sobre todo en las celdas etmoidales (peligro de pasar a la órbita). Tema 4. FOSAS NASALES. IRRIGACIÓN E INERVACIÓN. Vías de entrada y salida de nervios y vasos. Tanto vasos sanguíneos como nervios tienen una entrada y una salida muy concreta. Narinas. Desde la estructuras de la cara. Como la arteria facial, que llega al labio superior y entra por las narinas. Lámina cribosa. La atraviesan las fibras del nervio olfatorio (I par) desde la cavidad nasal para entrar en la cavidad craneal. También pasan el nervio etmoidal (rama del oftálmico, V1) y los vasos que lo acompañan desde la órbita a la cavidad craneal y bajan a la cavidad nasal. Agujero ciego. Está entre la crista galli y el frontal (por delante de la crista). Comunica directamente el endocráneo con las fosas nasales. Agujeros etmoidales. Agujeros anterior y posterior de la lámina del etmoides. Agujero esfenopalatino. En la pared posterolateral del meato nasal superior, entre la apófisis pterigoides del esfenoides y el palatino. Comunica la cavidad nasal y la fosa pterigopalatina. Pasan: o La rama esfenopalatina de la arteria maxilar. o La rama nasopalatina del nervio maxilar (V2). o Las ramas nasales superiores del nervio maxilar (V2). Conducto incisivo. Atraviesa el maxilar superior y termina en el agujero incisivo. En el suelo de las cavidades nasales. Es inmediatamente lateral al tabique nasal y posterosuperior a la raíz de los nervios incisivos centrales en el maxilar. Se abre a la cavidad oral. Pasan: o Nervio nasopalatino desde la cavidad nasal a la cavidad oral. o Extremo terminal de la arteria palatina mayor desde la cavidad oral a la cavidad nasal Agujeros pequeños de la pared lateral. Comunican con el conducto palatino, estando por delante de las apófisis pterigoides. Vascularización. ARTERIAL. Es importante el aporte vascular de las fosas nasales para poder modificar la humedad y la temperatura del aire. La vascularización arterial depende de 2 fuentes principales, a partir de las cuales saldrán las ramas que irrigarán las fosas: carótida interna y externa. Carótida Interna. Una de las ramas que da esta arteria es la oftálmica, que como bien podríamos deducir a partir de su nombre, va hacia la órbita. De esta arteria oftálmica salen dos vasos: Arteria etmoidal posterior. Desciende por la cavidad nasal a través de la lámina cribosa y tiene ramas de las partes superiores de las paredes medial y lateral. Va a la parte posterior de la cara medial de la órbita, y llega sólo a los senos paranasales. Arteria etmoidal anterior. Pasa por la pared lateral y por la medial, y continúa hacia delante, por detrás de la cara posterior de los huesos nasales. Sale al exterior por donde los nasales se unen al cartílago emerge sobre la nariz externa para irrigar la piel y los tejidos adyacentes como la rama nasal externa. Va al extremo anterior de la órbita. Estas ramas de la oftálmica, llegan a través de los conductos etmoidales a la lámina cribosa. 12

13 Carótida Externa. Lleva sangre por dos vías: Facial (externa). Esta, a su vez, da dos ramas. o Labial superior. Se origina cerca del extremo lateral de la fisura oral y pasa medialmente en el labio, subiendo a las ramas que irrigan la nariz y la cavidad nasal. Da dos vasos ó ramas: Alar. Irriga la región alrededor de la cara lateral de las narinas, las alas de la nariz. Las ramas alares pasan alrededor del borde lateral de las narinas e irrigan el vestíbulo nasal. Septal. Pasa a la cavidad nasal e irriga partes anteriores del tabique nasal. o Nasal lateral ó externa. La podemos notar. Se origina en el borde de la nariz externa, irrigando a esta. Maxilar (interna). Por fuera de la apófisis pterigoides, por fuera de la cara externa. Va a situarse en relación con el agujero esfenopalatino. De la maxilar interna salen: o Arteria esfenopalatina, que recibe el nombre porque está entre el esfenoides y el hueso palatino. Es el vaso más grande que irriga la cavidad nasal. Es una rama terminal de la arteria maxilar, que llega por fuera de las apófisis pterigoides hasta el agujero esfenopalatino. Entra en la cavidad a través de este agujero, y se distribuye sobre la pared lateral de la cavidad nasal. Esta arteria se divide entonces en: Ramas nasales laterales posteriores. Irrigan la pared lateral. Se anastomosan con ramas procedentes de las arterias etmoidales anterior y posterior, y con las ramas nasales laterales de la arteria facial. Ramas septales posteriores. Irrigan el tabique nasal. Una de estas últimas ramas continúa hacia delante bajando por el tabique para anastomosarse con el extremo terminal de la arteria palatina mayor y ramas septales de la arteria labial superior. o Arteria palatina mayor. Desde la fosa pterigopalatina, desprendiéndose de la maxilar, entra por debajo del paladar a nivel del agujero palatino mayor, pasando por encima del techo de la cavidad oral. Entra a la cavidad nasal a través del conducto incisivo (suelo de la cavidad), y avanza hacia delante, emergiendo por el agujero incisivo. ÁREA DE KIESSELBACH. Es la porción anteroinferior del tabique nasal, que recibe abundante cantidad de sangre. Es un punto de confluencia de los distintos sistemas arteriales (palatina mayor, esfenopalatina, labial superior y etmoidal anterior), y es donde los vasos están cerca de la superficie. Importancia patológica. Es donde se origina la epistaxis (hemorragia de las fosas nasales). A veces, cuando sangra la nariz, un simple taponamiento no vale. Cuando sangra de verdad, hay que ligar las arterias, bien a nivel de la órbita ó a nivel de las arterias mismas. Según el lugar de la hemorragia, puede ser necesario efectuar una ligadura de la arteria esfenopalatina (ó maxilar) ó de las arterias etmoidales. * Anioma. Ligar la maxilar interna ó alguna de sus ramas 13

14 RETORNO VENOSO. Las venas que drenan las cavidades nasales generalmente siguen a las arterias, son sus satélites. La sangre que viene de la arteria maxilar interna va hacia la vena maxilar interna, que llega a un plexo venoso situado por detrás y por dentro de la mandíbula (plexo pterigoideo), en la fosa infratemporal, detrás de las apófisis pterigoides. Hay otras venas de menor importancia. Las venas procedentes de regiones anteriores de las cavidades (vestíbulo) se asocian con la vena facial. Satélites de las arterias etmoidales (anterior y posterior), en vez de drenar hacia el exocráneo, drenan a senos cavernosos en el endocráneo (cavidad craneal), reuniéndose en la vena oftálmica superior (una de las venas emisarias más grandes). En ocasiones hay una vena nasal adicional que se dirige a través del agujero ciego hacia el seno sagital superior. Es una vena emisaria, por lo que puede propagar infecciones al endocráneo. * Vena emisaria: conecta un seno venoso intracraneal con venas extracraneales. Las venas aspiran, por lo que si se quita la vena o se hace una microperforación: infección puede llegar al endocráneo. Inervación. * Recordatorio: El parasimpático se sitúa en extremos del tubo nervioso, mientras que el ortosimpático está en medio, en la médula espinal. * Par craneal. Uno en el lado derecho y otro en el lado izquierdo. Al hablar de la inervación de las fosas nasales, debemos tener en cuenta 3 componentes: sensorial, motor-visceral y componente sensitivo. Los nervios que inervan las cavidades nasales son: Nervio olfatorio (I par). Es el primero que debemos considerar, pues es para el sentido del olfato. Los nervios olfatorios pasan del bulbo olfatorio a través de la lámina cribosa. El segundo componente está ligado al trigémino, que tiene 3 brazos: oftálmico (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). Solo nos interesan los dos primeros, ya que V3 no llega a las fosas nasales. La inervación secretomotora de las glándulas mucosas en las cavidades nasales y los senos se realiza mediante fibras parasimpáticas del nervio facial (VII) que se une a las ramas del nervio maxilar en la fosa pterigopalatina. NERVIO OLFATORIO (I par craneal). Está formado por los axones procedentes de los receptores del epitelio olfatorio en el extremo superior de cada cavidad nasal. Los haces de estos axones se dirigen hacia la lámina cribosa para dirigirse al bulbo olfatorio. NERVIO TRIGÉMINO (V par craneal). Hablaremos de los dos ramos que nos interesan por separado: Nervio oftálmico, V1. Se sitúa en la órbita, que está inmediatamente por fuera de las fosas nasales, separada de ellas por las celdas etmoidales. De este nervio parten 2 grupos de fibras nerviosas: nervios etmoidales anterior y posterior. Van por unos agujeritos en la parte alta del etmoides (orificio etmoidal posterior y anterior). Se originan a partir del nervio nasociliar en la órbita. Nervio etmoidal anterior. Viaja con la arteria etmoidal anterior. Entra en la parte alta de las fosas nasales, el receso esfenoetmoidal. Inerva células etmoidales adyacentes y superiores a la lámina cribosa. Viaja hacia delante en un surco de la lámina cribosa, entra en la cavidad nasal. En el techo de las fosas se divide en dos brazos: 14

15 o Ramas nasales laterales. Sigue la pared lateral de las fosas. De ellas parte el nervio nasal externo, que pasa entre el hueso propio de la nariz y el cartílago para inervar la pirámide nasal. o Ramas septales. Para la pared medial. Nervio etmoidal posterior. Inerva la mucosa de las celdas etmoidales y el seno esfenoideo. Generalmente no se extiende a la propia cavidad nasal, solo se distribuye por los senos. Nervio maxilar, V2. Algunas ramas nasales del nervio maxilar inervan la cavidad nasal. Muchas de estas ramas se originan en la fosa pterigoidea y entran en la cavidad nasal por el agujero esfenopalatino. Este orificio está muy cerca del techo de las fosas nasales, relacionado con la parte más lateral del cuerpo del esfenoides. Nervio nasal lateral posterosuperior. Se distribuye de atrás hacia delante y de arriba abajo, siguiendo la cara lateral de las fosas nasales. Nervio nasal medial posterosuperior. Las ramas cruzan el techo de la cavidad nasal hacia el tabique, inervando ambas regiones. Nervio nasopalatino. Fibras que siguen el borde del vómer, van hacia delante y bajan por el tabique, llegando a la parte anterior y al paladar, para pasar por el orificio incisivo (extremo superior del conducto incisivo). Llega hasta la bóveda palatina. Nervios nasales laterales inferoposteriores. Se originan en el nervio palatino mayor. Descienden desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino lateral a la cavidad nasal, pasan a través de 3 agujeros óseos pequeños (orificios menores en pared lateral) para inervar la pared lateral de la cavidad nasal. Esos agujeros están en el límite entre las apófisis pterigoides, en la cara medial de su lámina medial y la lámina vertical del hueso palatino. COMPONENTES ADICIONALES DE LA INERVACION DE LAS FOSAS. Las fosas nasales en cuanto a sensibilidad y sensorialidad (sentido del olfato) son inervadas por el nervio olfatorio, el primer par craneal. Otros nervios son los que vehiculan el dolor y el picor, aquellos del nervio oftálmico. Hay que tener mucho cuidado con los virus herpes, ya que se nos puede extender por el trigémino. COMPONENTE VEGETATIVO. Hablaremos en este apartado de la motricidad visceral, es decir, de la producción de la mucosa (glándulas de la mucosa) y la motilidad de los vasos sanguíneos. Inervación parasimpática. Con su efecto secreto-motor (visceral), controla la mucosa de las fosas nasales y los senos paranasales; cuando moqueamos, actúa el parasimpático. El parasimpático llega por una vía un poco extraña, mediante fibras parasimpáticas preganglionares que lleva el nervio petroso mayor (ligado al nervio facial, VII par). Llega hasta la fosa pterigopalatina (al otro lado del agujero esfeno-palatino/orificio pterigopalatino) y hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino. Las fibras parasimpáticas posganglionares se incorporan a ramas del nervio maxilar, segunda rama del trigémino. Inervación ortosimpática. Regula el flujo sanguíneo de la mucosa nasal, la acción de los vasos: que haya más o menos sangre en la mucosa. Viene desde la médula, sale al nivel del mielómero T1 hasta el tronco simpático (paralelo a la médula por fuera), asciende y llega hasta el ganglio cervical superior, situado en la parte alta del cuello, a los 15

16 lados de la columna. Algunas fibras simpáticas posganglionares se desprenden y al pasar sobre la arteria carótida interna, se incorporan a ella. Ligada a la carótida va una lámina (malla) nerviosa como una funda perivascular simpática llegando hasta la mucosa nasal. Sigue el camino de todas las arterias hasta la mucosa nasal). Se desprenden fibras que forman el petroso profundo y se unen al petroso mayor, que finalmente se incorpora a ramas del nervio maxilar (V2). Drenaje linfático. PARTE ANTERIOR DE LA CAVIDAD NASAL. Drena hacia los nódulos linfáticos submandibulares (por debajo de la mandíbula, por delante del ángulo gonio). Aunque lo normal es que vaya a éstos, también puede ir a los ganglios submentonianos. PARED POSTERIOR Y SENOS PARANASALES. Van a ganglios/nódulos retrofaríngeos (situados por detrás de la faringe), y de ahí dan el salto hasta unos nódulos linfáticos cervicales profundos superiores (ligados al paquete vasculonervioso del cuello). El drenaje puede hacerse sin escala en los ganglios retrofaríngeos a veces, yendo directamente a los nódulos cervicales profundos superiores. 16