TALLER DE HIPOTERMIA NEONATAL

Transcripción

1 2º Congreso Argentino de Neonatología 8º Jornadas Interdisciplinarias de Seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo 2º Jornada Nacional de Perinatología 2º Jornadas de Enfermería Neonatal y Jornada de Formación de Instructores de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal Ciudad de Buenos Aires, 27, 28, 29 de Junio TALLER DE HIPOTERMIA NEONATAL Grupo de Encefalopatía Neonatal CEFEN 1

2 OBJETIVOS 1 DEFINICION: ASFIXIA Y ENCEFALOPATIA 2 EVIDENCIAS ACTUALES 3 CASO CLINICO 4 PROTOCOLO DE INGRESO 5 CUIDADOS MEDICOS Y DE ENFERMERIA 6 CONCLUSIONES 2

3 ASFIXIA PERINATAL Clínicamente es una suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica La asfixia va a menudo acompañada de isquemia, la cual agrava la hipoxia tisular y la acumulación de productos del catabolismo celular 3

4 ASFIXIA PERINATAL Se estima que su incidencia es de 2 a 4 / 1000 RNT vivos 15 a 25% fallecen en el período perinatal De los sobrevivientes 25-35% presentan secuelas permanentes del neurodesarrollo 4

5 CAUSAS DE MUERTE POR AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERÍODO NEONATAL Argentina Hipoxia intrauterina y asfixia del nacimiento

6 ASFIXIA PERINATAL Criterios : 1) Acidosis metabólica o mixta con PH < 7.0 / EB -12 2) Puntaje de Apgar 0-3 por más de 5min 3) Fallo multisistémico 4) Encefalopatía neonatal precoz Evento centinela ACOG- AAP Comité de Opinión, Febrero Perlman 1996, Shalak

7 DATOS PERINATALES COMPATIBLES CON SITUACION DE HIPOXIA-ISQUEMIA PERIPARTO Los antecedentes obstétricos que señalan la existencia de riesgo de hipoxia-isquemia fetal son: Un estado fetal no tranquilizador (monitorización fetal) La existencia de un evento hipóxico centinela (prolapso de cordón, desprendimiento de placenta, rotura uterina, corioamnionitis, Abrupto placentae, Bradicardia Fetal) La existencia de una distocia de parto. 7

8 ASFIXIA PERINATAL Momento del evento Anteparto 70% Anteparto-intraparto 20% Intraparto 5% Posparto 5% Dificultad en reconocerla- 60% de los RN con EHI, no tienen antecedentes perinatales 8

9 ASFIXIA PERINATAL Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal. Volpe Estudios recientes usando criterios estrictos de inclusión de EHI y de indicadores de asfixia junto con RMN del sistema nervioso central precoz muestran que en más del 50% de los casos la agresión ocurre alrededor del nacimiento y no de forma antenatal (Cowen 2008) 9

10 Lesiones hemorrágicas: Hemorragias intraparenquimatosas Hemorragia talámica Hematoma subdural Lesiones isquémicas (Stroke) Infección Hiperbilirrubinemia Desórdenes metabólicos Tumores Malformaciones del SNC Cromosomopatías 10

11 Disfunción neurológica que ocurre tempranamente en un RNT Signos y síntomas: Letargo, estado hiper-alerta, estupor o coma. Hipotonía, hipertonía, convulsiones Dificultad para mantener la respiración Puede resultar o no en daño neurológico permanente Sarnat&Sarnat EHI = encefalopatía + evento centinela + acidosis 11

12 Hipotensión Flujo cerebral Mecanismos adaptativos fetales Circulatorios No circulatorios O2 y glucosa metabolismo anaerob Lactato ACIDOSIS Adenosina Hipoxantina Xantina+O2 ATP Na Edema citotoxico fallo de bomba Na y Ca proteasasfosfolipasas Necrosis Liberación de glutamato NMDA Oxido nitrico convulsión Reperfusión RADICALES LIBRES Apoptosis CITOQUINAS Ca 12

13 13

14 14

15 Mortalidad: Secuelas: 10% 40 60% 20 30% 100 % 15

16 ESTUDIO N CRITERIODE INCLUSION 1.Azzopa rdi Gluck man Gunn Jacobs Shanka ran Simbru ner Zhou Estudios H:163 C:162 H:108 C:110 H:18 C:13 H:91 C:78 H:102 C:103 H:53 C:58 H:79 C: pacien tes totales 36sem Mod y Sev EHI Anormal aeeg 36sem Mod y Sev EHI Anormal aeeg 37 sem Hipoxia isquemia periparto y encefalopatía 35 sem Hipoxia isquemia periparto y encefalopatía 36 sem Hipoxia isquemia periparto, encefalopatía y convulsiones 36 sem, encefalopatía y aeeg y EEG anormal 37 sem, Peso 2500 g, Hipoxia isquemia periparto, encefalopatía TIPO DE HIPOTERMIA Corporal total con mantas Selectiva Cefálica Corporal total con packs de hielo Corporal total con packs de hielo Corporal total con mantas Corporal total con mantas Selectiva Cefálica 5 corporales 2 cefálicos RESULTADO HIPOTERMIA: Muerte o Discapacidad 74/ % 59/108 55% 7/18 38% 51/91 56% 45/102 44% 27/53 51% 31/79 39% 294/614 48% RESULTADO NORMOTER MIA:Muerte o Discapacidad 86/162 53% 73/110 66% 4/13 30% 58/78 74% 64/103 62% 48/58 83% 46/76 60% 379/600 63% IC 95% 0.86 ( ) 0.82 ( ) 1.26 ( ) 0.75 ( ) 0.71 ( ) 0.62 ( ) 0.65 ( ) ( )

17 PORQUE TRATAR NNT

18 CASO CLINICO RN de término PN 3.43 Kg Bradicardia Fetal Sospecha de Ruptura Uterina Cesárea de urgencia Reanimación avanzada de cordon, EAB 6.86/65/50/6/-22 Apgar Convulsiones 18

19 HIPOTERMIA INGRESO A PROTOCOLO POR 72 HS. 19

20 ALERTA DE HIPOTERMIA Presentando un evento como: Estado Fetal No tranquilizador : (bradicardia mantenida, desaceleraciones tardías en el monitoreo). Evento centinela (prolapso de cordón, desprendimiento de placenta, rotura uterina, transfusión feto materna grave). Distocia de parto (parto difícil por presentación anómala, desproporción pelvica, distocia de hombros). 20

21 CRITERIOS DE INCLUSION 1. Evidencia de encefalopatía a moderada a severa definida como la presencia de convulsiones o la presencia de tres o más de los siguientes 6 criterios 2. Evidencia de hipoxia intraparto, 2 o mas: Score de Apgar 5 a 10 minutos Necesidad de ARM o reanimación n por más s de 10 ph 7.00 o EB 16 dentro de la 1 er hora de vida RN con 36 semanas de edad gestacional 21

22 CRITERIOS DE EXCLUSION No se encuentra dentro de las primeras 6 hs de vida. Anomalía cromosómica. Presencia de anomalías congénitas gr Asfixia extremadamente severa que el médico a cargo decide no dar cuidados adicionales.

23 ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA PERIODO DE VENTANA TERAPEUTICA Primeras 6 horas de vida 23

24 Laboratorio y Estudios complementarios EAB, Hmg, Hpg, Ionograma, Ac. Láctico, Ca ++ Iónico, coagulograma. Cada 24 hs Primeras 24 hs C/ 4 6 hs. EAB, Iono, Glucemia, Ac Láctico Glucemia horaria, según valores Tercer día cada 8 hs. RX según evolución EEGa Ecografía Cerebral Ecocardiograma RMN 3 8 días ( Difusión) Segundo día c/6 a 8 hs.

25 EFECTOS ADVERSOS Cardíacos Gasto Cardiaco Bradicardia Arritmias (< 28 C) Respiratorios Hipertensión pulmonar SCV Hiperviscosidad Diuresis Gastrointestinal NEC Coagulopatía Disfunción plaquetaria Metabólico Acidosis Disociación curva de O2 hacia la izquierda Hipokalemia Hiperglucemia Dermatológicas Necrosis grasa Immunológicas Sepsis

26 Es probable que el paciente hipotérmico esté más bradicardico (por cada grado de Tº que desciende, la FC disminuye 14 latidos por minuto). A 35ºC la FC habitual es de latidos por minuto. Se ha descripto arritmias graves. Plaquetopenia. Hipotensión. Alargamiento PR y QT. Alteración de las pruebas de coagulación. 26

27 CUIDADOS MEDICOS Y DE ENFERMERIA 27

28 PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTES CON TRATAMIENTO DE HIPOTERMIA 28

29 CUIDADOS DE ENFERMERIA RN EN HIPOTERMIA El paciente en hipotermia Activa es un paciente crítico, por lo que necesita un cuidado minucioso e integral de todo el equipo de salud. 29

30 RECEPCIÓN DE RN IDENTIFICADO CON CRITERIO DE INCLUSIÓN INICIO DE TERAPIA DE ENFRIAMIENTO PASIVA Inicio de terapia de enfriamiento pasiva: desde la sala de recepción del RN. Apagar la servocuna. Disminuir la temperatura del macro clima. Apagar la incubadora de traslado. Comunicar a la UCIN el traslado y las condiciones del paciente. Trasladar al paciente, manteniendo las condiciones de hipotermia (solo con pañal). Monitorizar al paciente en el traslado FC, FR, Saturación de O2, T Axilar. 30

31 RECEPCION DEL RN EN LA UCIN Coordinar el trabajo en equipo, en relación al paciente y la preparación del equipo de enfriamiento (priorizar los cuidados necesarios inherentes al paciente) No es una urgencia 31

32 CUIDADOS EN ENFERMERIA DURANTE LA TERAPIA DE ENFRIAMIENTO PASIVA EN LA UCIN Controlar que la incubadora / servocuna este apagada. Monitorización continua de parámetros vitales. Pacientes con oxigeno, acciones relacionadas con el tipo de terapia administrada. Usar calentador. Procurar acceso venoso del paciente antes de que el proceso de enfriamiento activo comience. 32

33 33

34 INICIO TRATAMIENTO DE HIPOTERMIA ACTIVA Colocar al Paciente en la incubadora o servocuna apagada. Lubricar el sensor con agua destilada. Controlar la correcta ubicación del sensor zona rectal (3cm), zona esofágica (2cm por encima de la apéndice xifoides). Ubicar al paciente en posición supina con el occipucio apoyado en la manta. Control de signos vitales FC. FR, Saturación de O2. Control estricto de la Tº, rectal, piel, axilar. (planilla) 34

35 CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE LA TERAPIA DE HIPOTERMIA ACTIVA Valorar el disconfort del paciente considerando una sedación adecuada. Detectar posibles convulsiones. Evaluar las necesidades de líquidos o alimentación. Prevenir úlceras por decúbito. Detectar la aparición de sangrado (a través de tubo endotraqueal, heridas quirúrgicas, sonda vesical) puede ser un reflejo de la coagulopatía y alteración plaquetaria inducidas por la hipotermia. Realizar las extracciones de laboratorio determinando los tiempos de iniciado el tratamiento. 35

36 Situaciones a Tener en cuenta 1 En pacientes que se encuentra compensado se puede iniciar alimentación enteral mínima. 2 Favorecer el vinculo. 36

37 PLANILLA DE REGISTRO HIPOTERMIA SIGNOS VITALES DURANTE LA TERAPIA DE ENFRIAMIENTO Nombre y Apellido: HC. Fecha: 37

38 RECALENTAMIENTO Debe ser progresivo al finalizar las 72 h de tratamiento. Incrementar la T 0,5 C por hora, hasta llegar a los 36,5 C luego mantener en rango termico neutro. Registrar en la planilla el aumento progresivo y gradual de la temperatura. Etapa critica riesgo de convulsiones. 38

39 CONCLUSIONES Es seguro y eficaz. El personal debe estar entrenado y familiarizado con el equipo. Temperatura 33-34ºC en hipotermia actica corporal y 34-35ºC en hipotermia activa selectiva, evitando variaciones. Enfriamiento pasivo para transporte Debe ser realizado en centro de alta complejidad.( regionalización). La temperatura de control debe ser rectal y/o esofagica. Evaluación neurológica detallada, estudios de neuro-imágenes (RNM de cerebro), estudios neurofisiológicos (EEG, potenciales evocados auditivos y visuales) Seguimiento multidisciplinario. Valoración según escalas madurativas Valoración general de las secuelas y discapacidad 39