VI Rutas de cuidados del recién nacido

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3 Reanimación Neonatal Encarnación Plaza Duque/Marta Yanchuk Gómez/Elena Martínez González neonatología RECOMENDACIONES GENERALES Anticipación Es importante que la persona encargada del recién nacido en el paritorio disponga de información completa sobre la evolución del embarazo, circunstancias del parto e indicadores específicos del bienestar fetal. Si tras el parto el recién nacido no precisa medidas de reanimación (como sucede en la mayor parte de los casos) se le debe secar y dejar sobre el abdomen de su madre. Personal preparado En partos en los que no haya ningún factor de riesgo se precisa una enfermera cualificada que se encargará del recién nacido; en los partos en los que existe algún factor de riesgo se precisará además de un pediatra/neonatólogo. Preparación del equipo y del material adecuado Incubadora de transporte (comprobar temperatura, balas de oxígeno, aire y funcionamiento del respirador). Especialmente importante en RNEBP. Cuna de calor radiante con fuente de luz y reloj (poner radiación al máximo al recibir el aviso de una preanimación). Equipo de aspiración: Aspirador con manómetro de presión. Sondas de aspiración (nº 5, 6, 8 y 10 Fr). Indicar presión de aspiración no superior a 100 mmhg. Equipo de reanimación avanzada: Comprobar funcionamiento del equipo de respiración, laringoscopio, etc., antes de iniciar la preanimación. Fuente de oxígeno con mediador de flujo. Ambú. Mascarillas faciales de Rondel-Baker de neonatos y prematuros. Material de intubación: Pinza de Magill para intubación nasotraqueal. Tubos endotraqueales tipo portex (2,5-3-3,5-4). Guía de intubación (fiador). Laringoscopio (con pala recta 0,1). Pilas y bombillas de repuesto. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:05

4 Reanimación Neonatal Normal. LA claro RN a término Llora Sonrosado Buen tono SECADO, CON SU MADRE INSPECCIÓN GENERAL OBSERVACIÓN ADAPTACIÓN APGAR 1 5 MIN REUNIR CON SU MADRE MOTIVO DE LLAMADA PARTO NORMAL SALA DE REANIMACIÓN: COMPROBACIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL HISTORIA OBSTÉTRICA. EMBARAZO Datos de riesgo Bajo peso No respira Cianótico Hipotónico > 7 Fuente de calor Posición, vía aérea Secar, estimular, reposicionar Aspiración boca/nariz s/p Apgar 1 minuto < 4 O 2 MÁSCARA EXPLORACIÓN RÁPIDA O 2 MÁSCARA PPI MÁSCARA PPI MÁSCARA AVISAR A CIN APGAR > 7 NO DATOS DE RIESGO RESPIRACIÓN Y COLOR NORMAL APGAR 5 MIN APGAR < 7 OBSERVACIÓN EN TRANSICIÓN 324 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:06

5 Material de canalización: Instrumental estéril para cateterismo umbilical. Catéteres umbilicales (3,5-4-5 Fr). Abocath nº 16-20, para punción pleural. Bisturí. Reanimación Neonatal Medicación: Expansores de volumen (SSF, bicarbonato 1/6 M, bicarbonato 1 M diluido al medio). Naloxona. Agua destilada. Glucosa (5%,10%). Calcio diluido al medio Varios: Pulsioxímetro (con cables y sensores). Comprobar funcionamiento. Fonendoscopio. Catéteres venosos y palomillas de diferentes calibres (24 al 27). Paños estériles. Gasas. Esparadrapo. Cordonetes. Guantes. Toallas. Jeringas (1, 2, 5, 10, 20 ml), agujas, llaves de tres pasos. Heparina sódica. Equipos de sutura. Pinzas de Iris. Gráficas con distancia de intubación y calibre según peso. Gráfica de longitud de catéteres umbilicales. Tanto el material como la medicación deben ser comprobados y repuestos en relación a su uso al finalizar la reanimación. Comunicar si se ha observado algún fallo en el aparataje para resolverlo antes de la siguiente reanimación. neonatología OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN El objetivo primordial de la reanimación es el denominado ABC: A. Establecer una vía aérea permeable. B. Iniciar una respiración eficaz. C. Mantener una circulación adecuada. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:06

6 Reanimación Neonatal A esto deben añadirse: Minimizar las pérdidas de calor secando al RN y colocándolo bajo una fuente de calor radiante. Evitar infecciones: todo el material utilizado debe estar limpio o estéril. La asistencia rápida y eficaz al RN no sólo salva muchas vidas, sino que también impide secuelas neurológicas y garantiza la calidad de vida futura de muchos individuos. CUIDADOS GENERALES AL NACIMIENTO En el momento del nacimiento deben realizarse unas medidas generales para estabilizar al RN. Tales medidas son: Si se trata de un RN a término que nace con llanto vigoroso, sonrosado, con buen tono y el líquido amniótico es claro, se le puede secar con una toalla o paño caliente y dejarle sobre el tórax o el abdomen de su madre. Inicialmente no hay necesidad de realizar aspiración ni de hacer ninguna otra maniobra. Si alguna de las condiciones anteriores no se cumple o hay algún otro factor de riesgo, se seguirán los siguientes pasos: Colocar al RN bajo la fuente de calor radiante para evitar pérdida de calor, ya que el estrés por frío aumenta el consumo de oxígeno y dificulta la reanimación. Posicionar para dejar vía aérea libre; la posición adecuada es en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o ligera extensión. Si fuera necesario se realizará aspiración de secreciones, primero boca y luego nariz con sonda 8-10 Fr para RN a término. Secar, estimular y reposicionar, administrando oxígeno si fuera necesario. MEDICACIÓN Y FLUIDOS EN LA REANIMACIÓN Su uso en reanimación neonatal es infrecuente. La vía de elección es la vena umbilical, debido a su fácil acceso y a que se pueden administrar por ella todas las medicaciones. La vía endotraqueal es otra buena alternativa, y también sería posible la vía periférica. La medicación que se suele administrar es: Adrenalina (1:10.000): está indicada cuando la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm, después de una adecuada ventilación y masaje cardiaco. La vía de administración es la intravenosa o endotraqueal. Las ampollas son de 1:1.000, por tanto, debe diluirse una ampolla de adrenalina (1 cc) en 9 cc de SSF para conseguir la dilución 1: Bicarbonato: está indicado cuando hay acidosis metabólica mantenida documentada por gasometría o bioquímica. Se debe administrar siempre diluido al medio y por vía intravenosa lenta. Naloxona: está indicada en depresión respiratoria en un RN cuya madre ha recibido narcóticos unas horas antes del parto. La vía de administración es venosa, traqueal, intramuscular o subcutánea. Expansores de volumen: su indicación principal es la hipovolemia al nacimiento. La vía de administración es la venosa. 326 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:06

7 Los tipos de fluidos son: Suero fisiológico o Ringer lactato. Sangre, en pérdidas importantes de ésta. Reanimación Neonatal neonatología PARTO NORMAL El personal del paritorio avisará con el tiempo suficiente para: Revisar la historia materna. Comprobar el buen funcionamiento del material. Una vez producido el nacimiento, tras ligar y cortar el cordón umbilical se aplicaran los cuidados generales al nacimiento mencionados anteriormente. Se procederá a secar y estimular al RN con toallas precalentadas, que serán sustituidas por otras secas y calientes para evitar pérdidas de calor por evaporación. Durante el primer minuto de vida se realizará una valoración (Apgar 1 minuto) (Anexo 12) y exploración rápida en busca de posibles malformaciones: Cordón umbilical (comprobar vasos: dos arterias y una vena). Paladar (fisura palatina, paladar hendido ). Cefalohematomas y microtomas. Descartar atresia de coanas, esófago y recto. Manchas en la piel. Si precisa se aspirará suavemente boca/nariz y contenido gástrico. A los cinco minutos se vuelve a realizar el test de Apgar, evaluando: Frecuencia cardiaca. Respiración. Color. Tono. Reflejos. Si la puntuación obtenida en el test de Apgar es mayor de 7 y el ph del cordón es adecuado (superior a 7,25) se entregará al RN a sus padres. A continuación se registrará en la hoja del RN: Apgar al primer minuto y a los cinco minutos. Tipo de reanimación. Tipo de secreciones. Micción y deposición. En caso de que la puntuación obtenida en el Apgar sea menor de 7 a los cinco minutos, el niño ingresará en la unidad neonatal de transición para observación. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:06

8 Reanimación Neonatal CUIDADOS EN UNIDAD DE TRANSICIÓN Comprobación y preparación del material necesario para recibir al RN: Incubadora caliente (32 ºC-33 ºC), con toma de O 2 y humedad (50%-60%). Aspirador con manómetro de presión. Sondas de aspiración (nº 5, 6,8 ó 9). Pulsioxímetro. Ambú con mascarillas de diferentes tamaños. Ingreso en la unidad de transición: En el momento del ingreso, se colocará al RN en la incubadora caliente con la humedad necesaria según el peso del RN y con oxígeno si precisa. Se administra vitamina K (1 mg por vía IM) y profilaxis oftálmica con aureomicina. Se aspirarán secreciones si precisara y se comprobará la permeabilidad de coanas y recto, si no se hubiera realizado en el momento del parto. Se abrirá la historia del RN donde se anotarán: Medidas antropométricas (peso, perímetro cefálico y talla). Constantes vitales: TA, FC, FR, Tª, y SatO 2. Konakion y profilaxis oftálmica. Durante la primera hora de vida el RN debe estabilizarse. Se valorará en todo momento la coloración del la piel, mucosas, actividad, llanto y signos de dificultad respiratoria. Dependiendo del motivo del ingreso: Se canalizará vía periférica para la administración del tratamiento farmacológico pautado. Se realizará ph y glucemia a la primera hora de vida, extrayendo la muestra de sangre del talón. Si hay sospecha o riesgo de infección, siempre se obtendrán muestras de cultivo recogiendo frotis de superficie: Faríngeo. Conjuntival (si es necesario realizarlo, siempre se hará antes de aplicar la profilaxis oftálmica). Nasal. Ótico. Umbilical. A las 6 horas de vida se realizará una analítica completa (hemograma, bioquímica y hemocultivo), previa solicitud médica. Se valorará colocar una bolsa recolectora de orina para control de diuresis y tira reactiva en orina. 328 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:06

9 Reanimación Neonatal Si la evolución del RN es favorable, se iniciará tolerancia a las 6-12 horas de vida hasta retirar sueroterapia (si la hubiera). El neonatólogo hará una valoración general y decidirá dar de alta con su madre. Si tras horas de observación el RN no evoluciona favorablemente y precisa de otros cuidados se trasladará a la unidad de cuidados intermedios o intensivos neonatales, si estuviera indicado. A las 48 horas de vida se deben realizar las primeras pruebas metabólicas (detección de hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal y hemolobinopatías) y se administra la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B, si el RN se va a ir de alta y previa indicación médica, procediéndose al registro en la cartilla e historia clínica. En el momento del ingreso, el padre o familiar responsable acompañará al RN a la unidad de transición para realizar los trámites administrativos, y ser informado por el neonatólogo del motivo de su ingreso, para disminuir la angustia y temores producidos por la separación del RN de su madre. Se le informará del horario de visitas, planes de cuidados, etc. Durante la estancia en la unidad de transición los padres serán informados de la evolución del RN siempre que lo deseen. neonatología Cuidados El RN, al llegar a la unidad de transición es pesado y se introduce en una incubadora caliente. Se realizará un control de las constantes vitales (FC, FR, Tª, TA), se monitorizará con pulsioxímetro para control de FC y SatO 2. Se administrará oxígeno si precisa para mantener SatO 2 de 90-93%. Se procederá al control de: Diuresis y expulsión de meconio. Control térmico en las primeras horas de vida. Vigilancia de la adaptación. Atención a la familia. Si en el momento del ingreso, el RN presenta: palidez generalizada, hipotonía y signos de distrés respiratorio, se valorará la necesidad de canalizar una vía periférica para sueroterapia y administración de mediación pautada. Según petición médica se realizará ph, gasometría y glucemia en la primera hora de vida y según los resultados, se tomará la decisión de repetirlo a las tres horas de vida. Si RN ingresa con buen color, vitalidad y buen aspecto en general, se realizará ph y glucemia a la hora de vida. Si tras los primeros cuidados aparecen signos de alarma como: aumento del distrés respiratorio, no corrección del ph, hipotensión arterial, etc., se realizará una valoración médica urgente y será el medico el que decida si se traslada a la UCIN, a la unidad de hospitalización o si se deben continuar los cuidados en transición. El RN permanecerá en observación y si evoluciona favorablemente iniciará tolerancia, reduciendo los aportes de líquidos según tolerancia hasta su retirada. Una vez conseguida su mejoría, el medico decidirá el alta y su posterior traslado con su madre. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:06

10 REANIMACIONES ESPECIALES Elena Martínez González/Marta Yanchuk Gómez/Encarnación Plaza Duque En el anterior apartado hemos visto cómo se desarrollaría la atención al recién nacido en el caso de un parto normal, pero en ocasiones existen factores de riesgo o surgen complicaciones durante el parto, que requerirán otros tipos de maniobras de reanimación del RN. RN CON RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL El personal cualificado para la realización de la preanimación será informado con antelación sobre la causa de la pérdida del bienestar fetal (gráfica patológica, ph inferior a 7 10, causas maternas, etc.) para preparar el material necesario y actuar con la mayor prontitud. El material necesario será: laringoscopio, tubo endotraqueal con guía (según peso estimado), sondas de aspiración del nº 8 y nº 9, medicación (adrenalina, bicarbonato), equipo de canalización. Cuidados al nacimiento Se colocará al RN bajo la fuente de calor, posicionando y dejando la vía aérea libre (aspirando si precisa); se le secará, estimulará y se administrará oxígeno si precisa. En los primeros segundos se evaluará FC, FR y coloración, y se procederá de la siguiente manera: Si el RN nace respirando, con una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm y presenta una coloración rosada, se continuará con los cuidados de rutina y vigilancia. Si el RN nace en apnea o con una frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm, se comenzará a ventilar con presión positiva, considerando la intubación. Si persiste una FC inferior a 60 lpm, además se iniciará masaje cardiaco y se administrará de adrenalina por vía endotraqueal (según pauta médica). Se debe considerar la posibilidad de que exista hipovolemia o acidosis metabólica severa, por lo que precisará apoyo farmacológico (expansores de volumen, bicarbonato). Una vez estabilizado se realizará una reevaluación médica: Si recupera la frecuencia cardiaca y la coloración, pero no inicia esfuerzo respiratorio se trasladará a la UCIN. Si recupera la frecuencia cardiaca, la coloración e inicia esfuerzo respiratorio, se procederá a extubarle y el médico valorará su traslado a la UCC o a la unidad de transición. 330 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:06

11 Reanimaciones especiales Si en el momento del ingreso el RN en la unidad de transición presenta: palidez generalizada, hipotonía y signos de distrés respiratorio, se procederá inmediatamente a canalizar vía periférica para sueroterapia y administración de medicación pautada. Según petición médica se realizará ph y glucemia capilar en la 1ª hora de vida y, según el resultado, se tomará la decisión de repetirlo a las 3 horas de vida. Si tras los primeros cuidados aparecen signos de alarma como: aumento del distrés respiratorio, no corrección del ph o hipotensión arterial, se realizará una valoración médica urgente y será él quien decida si se traslada a la UCIN, a planta de neonatología o si se deben continuar los cuidados en transición. El RN permanecerá en observación de 24 a 48 horas y si evoluciona favorablemente iniciará tolerancia, bajando aportes de líquidos según tolerancia hasta su retirada. Una vez conseguida su mejoría, el médico decidirá el alta y su posterior traslado con su madre. neonatología NOTA: Los antecedentes perinatales no establecen un diagnóstico, únicamente definen una situación de riesgo, aumentando la probabilidad cuando se presentan concomitantemente varios marcadores en sus formas más graves: evidencia de acidosis metabólica intraparto (ph inferior a 7), déficit de bases de 10 meq/l, Apgar a los 5 minutos menor de 3, fracaso para iniciar movimientos respiratorios, necesidad de reanimación profunda. Esta situación será valorada por el neonatólogo, quien decidirá realizar la reanimación sin encender el calor radiante, manteniendo una Tª axilar entre 35,5º-36 ºC hasta tomar la decisión de si se incluye al RN en el protocolo de hipotermia. GRAN PREMATURO (Peso inferior a g) Una vez en la sala de reanimación y comprobado todo el material, se preparará: Gafas nasales. Tubo endotraqueal (2,5). Fiador. Sondas de aspiración: Nº 5 y nº 6 para pasar coanas. Nº 8 para aspirar orofaringe y tubo, si precisa. Bigote para fijar el tubo. Bolsa para evitar pérdida de calor. Pulsioxímetro. Laringoscopio. Caja de canalización umbilical (verificar que está completa): Tijeras. Portaagujas. Pinza de Iris. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:06

12 Reanimaciones especiales VALORACIÓN POR NEONATOLOGO PROTOCOLO DE HIPOTERMIA FC < 60 Continuar ventilación positiva Iniciar masaje cardiaco Administrar adrenalina ESTABILIZAR Y VALORAR FC > 100 BUENA COLORACIÓN ESFUERZO RESP EXTUBADO INGRESO EN TRANSICIÓN MOTIVO DE LLAMADA RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL SALA DE REANIMACIÓN: COMPROBACIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL CUIDADOS AL NACIMIENTO APNEA FC < 100 EVALUAR FC, FR, COLOR RESPIRANDO FC > 100 SONROSADO Aspiración orofaringe Ventilar a presión positiva Considerar intubación RESPIRANDO FC > 100 SONROSADO SUSPENDER VENTILACIÓN VIGILAR HIPOVOLEMIA A. METABÓLICA APOYO FARMACOLÓGICO EXPANSORES DE PLASMA BICARBONATO FC > 100 BUENA COLORACIÓN NO ESFUERZO RESP IMPOSIBLE EXTUBAR INGRESO EN CIN SÍ INGRESO EN PLANTA Signos de alarma? NO BUENA EVOLUCIÓN INICIAR TOLERANCIA DISMINUIR SUEROTERAPIA HASTA SE RETIRADA CUIDADOS DE RUTINA VIGILAR ALTA CON SU MADRE 332 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:07

13 Reanimaciones especiales FC > 100 BUENA COLORACIÓN LIGERO ESFUERZO RESPIRATORIO Ventilar con presión positiva Gafas nasales ESTABILIZAR MOTIVO DE LLAMADA GRAN PREMATURO < g neonatología SALA DE REANIMACIÓN: COMPROBACIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL CUIDADOS AL NACIMIENTO Fuente de calor Meter en la bolsa sin secar Aspirar orofaringe, si precisa Pulsioxímetro Control de temperatura EVALUACIÓN TRASLADO A CIN FC < 100 CIANOSIS NO ESFUERZO RESPIRATORIO Intubar Si FC < 100 lpm Medicación (adrenalina ) Canalización vena umbilical ESTABILIZAR Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:07

14 Reanimaciones especiales Catéter umbilical nº 4 y nº 5. Cordonete. Seda para suturar. Paños estériles, gasas. Medicación: se tendrá preparada adrenalina (1+9) y bicarbonato 1/6 M diluido al medio. Cuidados al nacimiento Colocar al RN bajo la fuente de calor. Meter al RN en la bolsa. Aspirar secreciones de orofaringe si precisa. Poner pulsioxímetro. Oxigenar. A continuación se hará la siguiente valoración: Si la FC es superior a 100 lpm, tiene buen color y esfuerzo respiratorio, se ventilará con presión positiva y se colocarán gafas nasales para conectar al respirador. Una vez estabilizado, se trasladará a la UCIN. Si la FC es inferior a 100 lpm, presenta cianosis y no hace ningún esfuerzo respiratorio, habrá que intubar y conectar al respirador. Se canalizará la vía umbilical: catéter umbilical nº 4 ó nº 5, suero fisiológico heparinizado, cordonete. Se estabilizara al RN, si es preciso, introduciendo medicación por vena umbilical, y se trasladará a la UCIN. LÍQUIDO AMNIÓTICO TEÑIDO DE MECONIO Una vez en la sala de reanimación y comprobado todo el material, se preparará el tubo endotraqueal, según peso estimado, y EG, sonda de aspiración del nº 10 para aspirar tráquea y nº 8 para, posteriormente, aspirar estómago, pasar coanas y verificar permeabilidad. Cuidados al nacimiento Tras la aparición de la cabeza, la matrona con una gasa limpiará las secreciones de la boca e inmediatamente, tras el nacimiento, se colocará el RN bajo la fuente de calor radiante y se realizará una valoración rápida. Si el RN nace con llanto vigoroso no aspirar tráquea, pues está comprobado que no mejora el pronóstico y puede causar complicaciones. Se debe proseguir con los cuidados de rutina, es decir, secando, estimulando y aspirando la vía aérea si precisara. A los cinco minutos se realizará una nueva valoración y si el Apgar es mayor de 8, se favorecerá el contacto madre e hijo. Si el RN nace sin llorar, no se debe estimular y, si además presenta una FC inferior a 100 lpm se procederá a intubar y aspirar la tráquea. Si el niño está muy deprimido, tras la aspiración se iniciará ventilación con presión positiva hasta su recuperación. 334 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:07

15 Reanimaciones especiales Se realizará una nueva valoración y, si el RN continúa con FC menor de 100 lpm pero no presenta esfuerzo respiratorio y es imposible extubar, el médico decidirá su traslado a cuidados intensivos. En cambio si el RN presenta FC mayor de 100 lpm, esfuerzo respiratorio y se puede extubar, se valorará su traslado a la unidad de transición. neonatología Cuidados en unidad de transición En el momento del ingreso el RN se meterá en una incubadora preparada con la adecuada temperatura, humedad alta y O 2, si precisa. Se realizará: Control de las constantes (FC, FR, TA y saturación de oxígeno). Cuidados derivados del tratamiento médico: canalización de vía periférica para sueroterapia, analítica, ph, glucosa, y radiografía de tórax. Valoración de signos de alarma: Aumento de las necesidades de O 2. Aumento del distrés respiratorio (retracción, quejido, aleteo nasal). No corrección de ph. Hipotensión arterial. El médico realizará una valoración urgente y, en función de los signos de alarma que presente el RN, se decidirá su ingreso en unidad de críticos o en unidad de hospitalización, donde continuará la ruta de cuidados de dificultad respiratoria. Si el RN no presenta ningún signo de alarma y su mejoría es considerable, se continuarán los cuidados hasta que se consigan los siguientes objetivos: Disminuir requerimientos de O 2 hasta conseguir retirar. Iniciar tolerancia para posteriormente disminuir sueroterapia, hasta su retirada. Control de analítica (bajo petición médica) para verificar su recuperación. Una vez conseguidos dichos objetivos, el médico decidirá el alta y posterior traslado con su madre. DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL Onfalocele Es un defecto central de la pared abdominal, con ausencia de las capas peritoneal, muscular y ectodérmica, recubierto de una fina membrana de tamaño 1-2 cm hasta una gran bolsa que engloba la mayor parte de los órganos abdominales. Esta gran bolsa o saco puede presentarse íntegro o roto. La cirugía del onfalocele con rotura de saco es urgente para cubrir el intestino, que quedaría expuesto al romperse el saco. Gastrosquisis Defecto de la pared abdominal con evisceración del contenido abdominal. Sólo experimenta evisceración del intestino y como no queda cubierto por un saco se vuelve grueso y edematoso a causa del efecto irritante del líquido amniótico. La cirugía es urgente. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:07

16 Reanimaciones especiales MOTIVO DE LLAMADA LÍQUIDO AMNIÓTICO TEÑIDO DE MECONIO SALA DE REANIMACIÓN: COMPROBACIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL CUIDADOS AL NACIMIENTO LLORANDO FC > 100 EVALUAR FC, FR, COLOR APNEA FC < 100 No aspirar tráquea Continuar con cuidados básicos FC > 100 INICIO ESFUERZO RESP SE PUEDE EXTUBAR Aspiración orofaringe Intubación + aspiración traqueal Ventilar a presión positiva VALORACIÓN MÉDICA NO SDR APGAR >8 VIGILANCIA CON SU MADRE NO INGRESO EN TRANSICIÓN Toma de constantes Oxigenoterapia Canalización vía periférica SIGNOS DE ALARMA: necesidades de O2 del distrees respiratorio No corrección del ph TA SÍ FC > 100 NO ESFEURZO RESP PH < 7,10 IMPOSIBLE EXTUBAR TRASLADO A CIN CONTINUAR CUIDADOS SÍ necesidades de O 2 NO Iniciar tolerancia; sueroterapia hasta retirada Signos de alarma? Control analítica OBSERVACIÓN 24 H TRASLADO A PLANTA CONTINUAR RC DIFICULTAD RESPIRATORIA OBJETIVOS CUMPLIDOS? 336 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:07

17 Reanimaciones especiales Ambas patologías son diagnosticadas intraútero por ecografía prenatal y, en consecuencia, el nacimiento del RN será a través de cesárea programada. El equipo de ginecología y neonatología estarán en contacto para determinar la fecha de cesárea, avisando al equipo de cirugía infantil a fin de que esté todo preparado para una cirugía urgente. En la sala de quirófano se comprobará y preparará todo el material necesario: Equipo de aspiración con sondas diferentes tamaños (nº 6, 8 y 9). Sonda nasogástrica del nº 8. Equipo de ventilación e intubación. Pulsioxímetro. Bolsa de poliuretano transparente. Compresas estériles. Paños verdes estériles. SSF templado. neonatología Cuidados al nacimiento Colocar bajo la fuente de calor radiante con control de temperatura, pues pierden gran cantidad de calor a través de la superficie expuesta del intestino. Secar, estimular y posicionar. Aspiración del contenido gástrico y colocación de SNG para aliviar la presión intragástrica. Monitorización de constantes. Cubrir el saco con gasas estériles empapadas en SSF templado y colocar paño estéril. En la actualidad se está introduciendo el saco en una bolsa de poliuretano transparente. En todo momento se requiere máxima asepsia, pues el riesgo de infección es bastante alto. No ventilar con ambú para no distender posteriomente las asas intestinales. En caso de dificultad respiratoria, intubación. Una vez que el RN esté estabilizado, el médico valorará su traslado a la UCIN o a la unidad de transición. Cuidados en la unidad de transición A su ingreso en la unidad de transición, los padres recibirán la información necesaria por parte del neonatólogo y del cirujano sobre la patología de su hijo y el procedimiento quirúrgico a realizar. Los cuidados incluirán: Colocar al RN en una incubadora preparada y caliente (entre 33 ºC y 34 ºC) en decúbito supino y siempre con el saco bien protegido. Máxima asepsia. Monitorización FC, FR, Tª axila-pie, TC de po 2 y pco 2, TA no invasiva. Control exhaustivo de la Tª, ph y glucosa, pues el RN sufre un estrés y un gasto calórico superior al normal, por intentar mantener la temperatura corporal. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:07

18 Reanimaciones especiales MOTIVO DE LLAMADA DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL: Onfalocele, gastrosquisis, extrofia vesical SALA DE REANIMACIÓN: COMPROBACIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL CUIDADOS AL NACIMIENTO Colocar bajo la fuente de calor radiante. Monitorizar. SatO 2 y Tª. Importante vigilar Tª. por pérdida de calor por el defecto y su cuidado. Secar, estimular y posicionar. SNG abierta para aliviar presión intragástrica. Máxima asepsia. Onfalocele pequeño cubrir con compresas húmedas en SSF. Extrofia vesical cubrir con compresas húmedas en SSF, no manipular. Gastrosquisis y onfalocele grande introducir el saco o asas intestinales en bolsa de poliuretano. Si no tenemos bolsas, cubrir el saco con compresas estériles húmedas. ESTABILIZAR Onfalocele pequeño, aislado VALORACIÓN MÉDICA Onfalocele grande, Gastrosquisis, Extrofia vesical, otras malformaciones TRASLADO A TRANSICIÓN CUIDADOS DE ENFERMERÍA Colocar en la incubadora caliente. Posición: Decúbito supino. Monitorizar, control TA, Tª, respiración, ph y glucosa. Cuidados derivados del tratamiento médico. Extracción analítica preoperatoria. Canalización de vía periférica para sueroterapia. Iniciar tratamiento con antibióticos. Dieta absoluta. AVISAR AL CIRUJANO. CIRUGIA URGENTE: Rotura de saco CIRUGIA NO URGENTE: Saco intacto TRASLADO A CIN TRASLADO A QUIRÓFANO TRASLADO A PLANTA 338 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:08

19 Dieta absoluta. SNG abierta a bolsa Reanimaciones especiales Se canalizará una vía venosa para sueroterapia en extremidades superiores. Extraer analítica preoperatoria (hemograma, bioquímica, coagulación, pruebas cruzadas) y muestras para microbiología (hemocultivo, frotis de superficie). Administración de profilaxis antibiótica. Valoración por parte del equipo de cirugía del grado de urgencia de la intervención. Preparación prequirúrgica según protocolo. neonatología HERNIA DIAFRAGMÁTICA La hernia diafragmática en el RN, normalmente es diagnosticada intraútero, por lo que el nacimiento se producirá en quirófano. Se avisará con tiempo suficiente para revisar, comprobar y preparar en la sala de reanimación todo el material necesario: Inncubadora de transporte: se revisará la temperatura, se comprobará que las balas de O 2 estén llenas de aire y el buen funcionamiento del respirador. Se preparará todo el material necesario: Laringoscopio: comprobar que tiene luz. Tubo endotraqueal, según EG, con fiador. Sonda de aspiración nº 8 y nº 10. Pulsioxímetro con cables y sensores. Se tendrá el calor radiante encendido para que esté a una buena temperatura tras el nacimiento. Toallas para secarlo y mantenerlo caliente. Cuidados al nacimiento Tras el nacimiento, una vez colocado bajo la fuente de calor, es importante evitar los estímulos para evitar la irritabilidad, pues dificultaría la respiración; por esto mismo se debe evitar dar PPI con mascarilla. Se intubará rápidamente tras el nacimiento y se aspirará, si es preciso, la orofaringe. La ventilación se llevará a cabo con suavidad para mantener la SatO 2 entre 80-90%, y que vaya aumentando lentamente. Se fijará una sonda nasogástrica nº 8-10 Fr con aspiración continua a 70 cm de agua (hasta el momento del traslado) para evitar la distensión abdominal. Debemos de tener en cuenta unos signos de alarma en el RN con hernia diafragmática: Dificultad respiratoria grave. Abdomen excavado. Ruidos intestinales en hemitórax izquierdo. Tonos cardiacos a la derecha. Una vez estabilizado, el RN será trasladado a la unidad de cuidados intensivos neonatales con monitor de SatO 2, ventilado con respirador en la incubadora de transporte y con SNG abierta a bolsa. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:08

20 Reanimaciones especiales MOTIVO DE LLAMADA HERNIA DIAFRAGMÁTICA SALA DE REANIMACIÓN: COMPROBACIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL CUIDADOS AL NACIMIENTO Evitar estímulos que produzcan irritabilidad. Evitar ventilación con PPI con mascarilla. Intubar y aspirar de tráquea solo si hay meconio. Pulsioxímetro. Ventilación con suavidad para SatO %, aumentando lentamente. SNG con aspiración continua para evitar distensión abdominal. Evitar hipotermia. SIGNOS DE ALARMA (no diagnóstico prenatal) Dificultad respiratoria grave. Abdomen escavado. Ruidos intestinales en hemisferio izquierdo. Tonos cardiacos a la derecha. Apgar a los 5 min inferior que el Apgar a 1 min. VALORACIÓN MÉDICA Detección precoz de signos y síntomas de hipertensión pulmonar. Acidosis persistente. Hipoxemia. Hipoplasia pulmonar. Insuficiencia cardiaca. ESTABILIZAR TRASLADO A UCIN 340 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:08

21 DEFECTOS DEL TUBO NEURAL Reanimaciones especiales Los defectos del cierre del canal espinal, se producen durante la 3-4 semanas de gestación; se denomina espina bífida y puede asociarse con anomalías de la médula y de las meninges de severidad variable. El mielomeningocele suele ser diagnosticado intraútero por lo que el nacimiento será por cesárea programada. En la sala de reanimación se comprobará y preparará todo el material necesario: Equipo de ventilación y aspiración (con sondas del nº 6, 8 y 9). Calor radiante en funcionamiento. Gasas y compresas estériles. SSF templado. Paños verdes estériles. Pulsioxímetro. neonatología Cuidados al nacimiento Una vez colocado bajo la fuente de calor radiante, se posicionará en decúbito lateral si es posible. Se protegerá la lesión con compresas estériles impregnadas en SSF templado y se le envolverá en un paño verde estéril, todo con la máxima asepsia posible. Se aspirarán secreciones y se administrará O 2 si precisa. Una vez estabilizado, el médico determinará si el RN se traslada a la unidad de cuidados intensivos o a la unidad de transición. Generalmente, los RN con esta patología suelen nacer en condiciones óptimas por lo que se suelen trasladar a la unidad de transición. Cuidados en transición/valoración Se colocará en una incubadora caliente (32-33 ºC), con equipo de aspiración y toma de O 2. Posición en decúbito lateral o decúbito prono, con la zona de la lesión protegida con compresas impregnadas en SSF templado, para evitar la presión y el traumatismo directo sobre ésta. Monitorización de FC y SatO 2. Vigilar constantes: Tª, FC, FR y TA. Medir perímetro cefálico (es importante tener la medida basal de la cabeza por la posibilidad de desarrollo de hidrocefalia). Valorar los cambios de conducta del neonato y la irritabilidad. Máxima asepsia en cualquier manipulación del RN. Se informará y facilitará la visita de los padres y familiares. Una vez estabilizado y con buena temperatura, se canalizará vía periférica, siempre en miembros superiores. Se extraerá analítica preoperatoria: hemograma, bioquímica, ph, coagulación, pruebas cruzadas y hemocultivo. También se realizará una ecografía cerebral y frotis de superficie. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:08

22 Reanimaciones especiales MOTIVO DE LLAMADA DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: MENINGOCELE MIELOMENINGOCELE CESAREA PROGRAMADA : COMPROBACIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL CUIDADOS AL NACIMIENTO Colocar al RN bajo fuente de calor radiante. Posicionar en decúbito lateral, si es posible. Proteger la lesión con compresas estériles impregnadas con SSF templado y envolver en paño verde estéril. Aspiración de secreciones, si precisa. Oxigenoterapia, si precisa. Máxima asepsia. TRASLADO A TRANSICIÓN VALORACIÓN MÉDICA TRASLADO A UCIN CUIDADOS DE ENFERMERÍA Colocar en incubadora a una Tª 32-33º C. con equipo de aspiración, toma de O 2 y monitor de SatO 2. Colocar decúbito prono o lateral con la zona de la lesión protegida con compresas impregnadas con SSF templado. Control de constantes ( FC, FR, Tª, TA, SatO 2 ). Medir perímetro cefálico. Máxima asepsia. Facilitar información al padre y familiares. Extracción de ph y glucosa. Extracción de analítica preoperatoria, hemocultivo y frotis de superficie. Colaboración en pruebas complementarias (Rx, Eco cerebral). Avisar a neurocirugía. MIELOMENINGOCELE CERRADO Cirugía a las horas TRASLADO A PLANTA REEVALUACIÓN MÉDICA MIELOMENINGOCELE ABIERTO. Máxima asepsia Cirugía en primeras 24 horas TRASLADO A QUIRÓFANO 342 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:09

23 Reanimaciones especiales Avisar a cirugía. Si el mielomeningocele es cerrado, la cirugía será en las horas siguientes al nacimiento. Mientras tanto, el RN se trasladará a la unidad de neonatología. Si es abierto, la cirugía es urgente ya que existe un gran riesgo de infección y se deberá hacer en las primeras 24 horas; el RN se trasladará directamente a quirófano. neonatología Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:09

24 Ruta de Cuidados DEL NEONATO CON PAUSAS DE APNEA Rosario Blasco Lafite/Reyes Cortés Lozano MOTIVO DE LLAMADA PAUSAS DE APNEA MEDIDAS PREVENTIVAS MONITORIZACIÓN Tª niño 36,5 37º C. Postura: prono o semiincorporado. Posición del cuello neutra. Sonda gástrica fina, mejor orofaringea. Manipulaciones: pocas y suaves. FR: tiempo de apnea < 10 s. FC no < 100. SatO 2 no < 85%. Respuesta inmediata cuando suene alarma Observación del niño y del monitor Se recupera espontáneamente? NO SÍ PAUSA DE APNEA Apnea > 10 s. Cianosis, SatO 2 < 85%. FC < 100. RESPIRACIÓN PERIÓDICA Apnea < 10 s. No cianosis. No bradicardia. Fisiológica en el RNPT. Estímulo táctil Continuar vigilancia Primaria EN RNPT por inmadurez Secundaria En cualquier RN por proceso patológico Se recupera? SÍ NO Central Ausencia de flujo y esfuerzo respiratorio Mixta Obstructiva Ausencia de flujo con movimientos respiratorios Comprobar posición de cuello y permeabilidad de vías aéreas Con oxigenoterapia o soporte respiratorio comprobar posibles fugas, desconexiones o acumulo de agua Administrar oxígeno o incrementarlo (de 5 en 5%) o incrementar medidas de soporte respiratorio En caso de asistencia respiratoria RC DIFICULTAD RESPIRATORIA 344 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:09

25 RUTA DE CUIDADOS DEL NEONATO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Reyes Cortés Lozano/Rosario Blasco Lafite neonatología Los problemas respiratorios constituyen una importante causa de morbi/mortalidad en el recién nacido. El cambio de la respiración intrauterina placentaria a la extrauterina pulmonar le da una característica única a estos problemas, que se producen generalmente, por una alteración de la adaptación cardiopulmonar. Hay problemas propios del RN pretérmino y otros que ocurren en el RN a término. Entre las principales causas se encuentran las siguientes: Problemas respiratorios por asfixia neonatal: SAM. Síndrome apneico (ausencia de respiración durante más de 20 segundos, con cianosis, bradicardia y/o bajada de saturación). Depresión cardiorrespiratoria al nacer. Problemas respiratorios condicionados por la prematuridad y reabsorción del líquido pulmonar: Taquipnea transitoria neonatal. Enfermedad de membrana hialina. Apnea de la prematuridad. Problemas respiratorios condicionados por trastornos cardiocirculatorios: Ductus arterial. Hipertensión pulmonar persistente neonatal. Infecciones respiratorias del RN: VRS. Bronconeumonía. Sepsis. Problemas respiratorios crónicos: Displasia broncopulmonar. Enfermedad pulmonar crónica. Malformaciones de las vías aéreas: Atresia de coanas. Síndrome de Pierre Robin. Traqueo-laringomalacia. Estridor congénito. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:09

26 RC DEL NEONATO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Escapes aéreos: Neumotórax. Enfisema intersticial. Neumomediastino. Problemas no pulmonares: Cardiopatías. Metabolopatías. Lesiones del SNC. Atresia de esófago. VALORACIÓN Para la valoración de la dificultad respiratoria se utiliza el Test de Silverman (Anexo 13), puntuando cada parámetro de 0 a 2 puntos, con una puntuación máxima de 10 puntos. A mayor puntuación, mayor gravedad. Esta valoración se hará cada 1-2 horas, y quedará reflejada en la hoja de evolución. El niño utiliza el quejido para conservar una presión positiva intraalveolar espiratoria y así impedir el colapso alveolar, por lo que éste será el principal signo. Pero además, hay que observar otros signos de distrés, como el tiraje supraesternal, tiraje subcostal, taquipnea., valorar la permeabilidad de la vía aérea y reconocer el patrón respiratorio: pausas de apnea, respiraciones periódicas, respiraciones superficiales, esfuerzo respiratorio y otros patrones respiratorios como respiración paradójica (bamboleo abdominal, ejemplo de parálisis diafragmática). La auscultación pulmonar permite valorar la entrada de aire en ambos hemitórax y la simetría de la ventilación, detectar zonas de hipoventilación (deficiente entrada de aire a pesar de los esfuerzos vigorosos para respirar) y ruidos anormales: estertores, sibilancias, roncus, crepitantes y distinguir ruidos trasmitidos de vías aéreas altas o de agua en el circuito del respirador o de la CPAP. A la vez se realizará la auscultación cardiaca para detectar tonos apagados (neumomediastino, hemomediastino) o latido desplazado (neumotórax). Además de la dificultad respiratoria es importante observar la coloración de piel y mucosas. La valoración de la cianosis dependerá del hematocrito del niño: si el niño está pálido se puede infravalorar la cianosis central y si está pletórico se puede sobrevalorar. La distinción del origen de la cianosis (origen cardiaco o respiratorio) se hará mediante el test de hiperoxia: si al incrementar la FiO 2 a valores elevados (cercanos al 100%) observamos un aumento en la SatO 2, el origen es respiratorio. La mejor valoración de la cianosis es mediante la SatO 2. Los valores óptimos de con oxigenoterapia dependerán de la prematuridad del niño: en RNEBP oscilan entre 88-93%, mientras que en RNT se encuentran en 90-95%. Se debe tener en cuenta la perfusión (palidez de piel, vasoconstricción, cutis reticular, relleno capilar lento de 3-4 segundos) y el gradiente térmico (diferencia de temperatura entre axila y pie superior a 1 ºC en RNBP y por encima de 1-2 ºC en RNT. La reactividad va a estar disminuida hasta entrar en una actitud de abandono y centrado en respirar, llegando al niño postrado con fases de irritabilidad y decaimiento que indican riesgo de apnea y necesidad de medidas de soporte respiratorio (CPAP, IMV...). 346 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:09

27 CUIDADOS GENERALES RC DEL NEONATO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA La monitorización de FC, FR, SatO 2, Tª axilar y TA es obligatoria en todo niño con distrés. Se instaura oxigenoterapia si la SatO 2 se encuentra por debajo de los valores óptimos, según prematuridad. Entre los cuidados de la oxigenoterapia podemos destacar: Administrar siempre el oxígeno húmedo y caliente. Monitorizar la concentración que respira el niño (FiO 2 ) y la SatO 2. Administrar sólo el porcentaje necesario para mantener saturaciones acordes a la edad gestacional del niño, especialmente en pretérminos, con el fin de prevenir retinopatía y displasia broncopulmonar. La oxigenoterapia puede empezar con O 2 indirecto en incubadora, en carpa, cánulas nasales o bien, con soporte respiratorio (CPAP, intubación), dependiendo de la gravedad del cuadro. Se colocará al neonato en la postura adecuada, que facilite la ventilación: antitrendelemburg y suele ser aconsejable el decúbito prono, aunque esto dificulte la valoración del distrés. Se debe mantener una humedad elevada para favorecer el control térmico e impedir la sequedad de las vías aéreas y de sus posibles secreciones, proporcionando además un ambiente confortable y tranquilo para evitar situaciones que favorezcan la hipertensión pulmonar y el consumo de surfactante: hipotermia, dolor, aspiraciones prolongadas e inadecuadas, irritabilidad, manipulaciones frecuentes, evitar ruidos, amortiguar luz El médico valorará la necesidad de vías periféricas, vías centrales (arteria-vena umbilical), catéter percutáneo central, etc. Se realizará un sondaje orogástrico para evitar la distensión abdominal, con frecuente vaciamiento del aire del estomago. La alimentación por boca en estos niños se realizará por personal experto que sepa valorar el aumento del trabajo respiratorio y/o los cambios en los parámetros monitorizados. Si los signos descritos no se corrigen, y a pesar de los cuidados proporcionados, el niño no mejora, puede entrar en fase de flacidez y poca reactividad, hipotonía, pobre o lenta respuesta a estímulos o alternancia de fases de irritabilidad con decaimiento, requiriendo valoración médica urgente para tomar otras medidas de apoyo respiratorio. Dependiendo de la gravedad del cuadro el niño necesitará una CPAP nasal o intubación. neonatología CPAP-flow Método no invasivo de flujo variable (5-10 lpm) y baja resistencia que proporciona una presión positiva (4-10 cm de H 2 O) en la vía área, con una FiO 2 según necesidades, siempre con gas húmedo y caliente, mejorando la capacidad residual funcional, previniendo el colapso alveolar, disminuyendo el trabajo respiratorio y aumentando la estabilidad pulmonar. Es importante elegir el tamaño adecuado del gorro y de la pieza nasal de acuerdo al tamaño del niño. Existen dos tipos de piezas nasales (mascarilla y pieza binasal). Ambas pueden originar lesiones por presión y humedad, en las zonas de apoyo, por lo que es aconsejable alternar su uso tras la valoración de las zonas de presión. Las cintas de sujeción de la pieza nasal al gorro necesitan ajustarse sin excesiva tirantez, y colocando protecciones para evitar deformaciones en las mejillas (no por más presión se consigue mejor PEEP). Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:09

28 RC DEL NEONATO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA Las tubuladuras del sistema CPAP deben estar al nivel más bajo posible para disminuir las tracciones sobre la pieza nasal y favorecer el drenaje del agua. Con este sistema, aumenta la distensión abdominal por aumento de aire gástrico, por lo que se hace necesario un vaciado frecuente del aire, mediante aspiración, independientemente de si recibe alimentación o está a dieta absoluta. Con alimentación intermitente, entre las tomas se dejará SNG abierta en chimenea. Con el chupete, se favorece la tranquilidad y mejora el sellado consiguiendo mejor PEEP. Por tanto, las tres complicaciones importantes de este sistema son: distensión abdominal, lesiones en el tabique nasal y escapes aéreos (neumotórax). Intubación La intubación puede ser orotraqueal o nasotraqueal, dependiendo del peso del niño (por debajo de 2500 g, orotraqueal). Las aspiraciones del TE dependerán de las necesidades de cada niño, según la cantidad de secreciones y cambios en los parámetros respiratorios monitorizados (V T, resistencias...). El manejo de la vía aérea del niño intubado se realizará siempre de forma estéril. Tanto en el sistema de CPAP como en la intubación, se realizarán cambios en las tubuladuras según la pauta indicada por medicina preventiva. Es necesario un conocimiento adecuado de las distintas modalidades de ventilación mecánica para poder atender mejor las necesidades del niño. El mantenimiento de una temperatura y humedad de gases adecuada es fundamental para no empeorar el problema respiratorio. Son necesarias mayores temperaturas cuanto más pequeño sea el niño. CUIDADOS ESPECÍFICOS EMH Se produce por ausencia o déficit del surfactante pulmonar. Hay tendencia al colapso alveolar lo que produce una atelectasia progresiva, con disminución de la distensibilidad pulmonar (compliance), llevando a la hipoxemia e hipercapnia. Es un cuadro de dificultad respiratoria propio del RN prematuro y su evolución dependerá de la EG y la presencia de otros factores tanto maternos como del niño. El uso de corticoides prenatales ha disminuido significativamente la incidencia de la EMH. Clínica: Dificultad respiratoria desde que nace o dentro de las seis primeras horas de vida. Aumento del requerimiento de oxígeno, hasta horas de edad. Silverman aumentado. Murmullo vesicular generalmente disminuido a la auscultación. Rx: densidad pulmonar homogénea con broncograma aéreo. Tratamiento: Asistencia respiratoria: se efectuará según la fisiopatología de la enfermedad. Suele ser necesario el uso de CPAP o ventilación mecánica. 348 VI RUTAS DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO 06_RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:09

29 RC DEL NEONATO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA La instilación de surfactante exógeno intratraqueal mejora la oxigenación, la función pulmonar y reduce la incidencia de escapes aéreos. El surfactante se instilará siempre con el niño intubado y con ventilación mecánica en dosis de 4 ml/kg; la primera dosis debe administrarse lo más precozmente posible, en cuanto se intube y la segunda dosis, si es necesaria, en las siguientes 6-12 horas, si FiO 2 mayor de 0,3. No se deben aspirar secreciones hasta pasadas por lo menos dos horas tras la administración. neonatología Taquipnea transitoria del RN o maladaptación pulmonar Alteración respiratoria transitoria, caracterizada por taquipnea, con requerimiento de FIO 2 bajas, y con necesidad máxima en las primeras 4-6 horas de vida. Se relaciona con una demora de la reabsorción del líquido pulmonar fetal. Suele evolucionar hacia la mejoría a las horas. Excepcionalmente algún RNP puede presentar maladaptación y necesitar ventilación mecánica. Displasia broncopulmonar Consiste en una serie de alteraciones crónicas de la función pulmonar en niños que han requerido ventilación y oxigenoterapia, pues producen toxicidad y barotrauma. Es frecuente que presenten infecciones respiratorias graves en el primer año de vida. Una buena nutrición y restricción de líquidos son importantes en la evolución de la patología. Igual de importante es favorecer la máxima tranquilidad del niño. SAM Trastorno causado por la inhalación de meconio dentro del árbol bronquial, bien intraútero o durante el parto. La hipoxia prolongada estimula la respiración fetal, el gasping y la eliminación de meconio al líquido amniótico, produciendo: Obstrucción de la vía aérea, con atrapamiento de aire (efecto valvular), ruptura alveolar-neumotórax. Inflamación del epitelio alveolar con daño del parénquima, provocando colapso y necrosis celular. Inhibe el surfactante pulmonar con aumento de la tensión superficial, disminuyendo el volumen pulmonar y la distensibilidad e hipoxia, lo que produce hipertensión pulmonar con agravamiento de la hipoxemia a causa del shunt de derecha a izquierda por ductus arterioso y/o foramen oval. VRS Representa la causa más frecuente de infecciones de las vías respiratorias en el RN (bronquiolitis). Los síntomas a veces son mínimos o incluso ausentes, predominando letargia, irritabilidad, rechazo al alimento y episodios de apnea, ocasionalmente. Se deben extremar las medidas de prevención y aislamiento: el virus es excretado por las secreciones en los 6-7 primeros días del proceso. Sobrevive 6-7 horas en superficies, una hora y media en tejidos y media hora en manos. Por tanto, será fundamental realizar adecuados lavados de manos, así como el uso de guantes y batas, además de reagrupar a los enfermos y limitar actividades hospitalarias. Rutas de Cuidados ESPECIALES AL paciente pediátrico _RC recien nacidook.indd /2/10 11:25:09