Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira

Transcripción

1 1 UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira COLLAGE DE SEGMENTOS CORONARIOS Y RADICULARES FRACTURADOS INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA MARIA CECILIA SUCLLA ECHEVARRIA LIMA PERÚ 2006

2 2 ASESOR: Dr. Rodney Valverde Montalva JURADO EXAMINADOR: PRESIDENTE : Dra. Marisol Castilla SECRETARIO : Dr. Guido Perona FECHA DE SUTENTACIÒN : 15 DE FEBRERO DEL 2006 CALIFICATIVO : APROBADO

3 A mi familia. 3

4 4 AGRADECIMIENTOS A Dios, por guiar mis pasos y acompañarme en todo momento. A mis padres Jaime y Celia por su apoyo incondicional, cariño y comprensión durante toda mi vida. Al Dr. Rodney Valverde Montalva, por su asesoramiento en la realización de la presente monografía.

5 5 RESUMEN El collage dental es una alternativa restauradora que consiste en unir fragmentos dentarios, mediante un mecanismo de adhesión. Esta técnica surge como una manera ideal de preservar la estética a partir del descubrimiento de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas. En el presente trabajo, se describen los diferentes tipos de collage, así como una serie de ventajas que ofrece como el mantenimiento del color y la forma dentaria. También se presentan las desventajas, indicaciones, contraindicaciones y la descripción del procedimiento en sí. La adhesión de fragmentos dentarios adquiere una particular importancia por el hecho de que ningún material restaurador artificial podrá igualar al diente natural en términos de tersura, resistencia y plasticidad. Palabras claves: collage dental, adhesión, estética

6 6 ÍNDICE DE ABREVIATURAS Col & colaboradores y

7 7 ÍNDICE DE FIGURAS Pág Fig.1: Acondicionamiento ácido del esmalte. 4 Fig.2 y 3: Fracturas coronarias. 9 Fig. 4: Fractura coronaria en un paciente de 14 años. 9 Fig. 5: Realización de la profilaxis dental. 10 Fig.6: Adaptación del fragmento al remanente dental. 10 Fig.7: Adaptación del fragmento con la ayuda de una bastón de modelina. 10 Fig.8: Acondicionamiento ácido del fragmento dental. 10 Fig.9 y 10: Polimerización del adhesivo. 10 Fig.11: Surco realizado en el fragmento para colocar el material resinoso. 11 Fig.12: Reposición del fragmento con el bastón de modelina. 11 Fig.13: Reposición del fragmento sin usar el bastón de modelina. 11 Fig.14: Se elimina los excesos de resinas. 11 Fig.15: Se ajusta el borde incisal. 11 Fig.16 y 17: Acabado y pulido de la superficie dentaria. 12 Fig.18: Fractura coronaria que será tratada mediante un collage dental homogéneo. 14 Fig.19 y 20: Selección de un diente del banco de dientes. 15 Fig.21: Procedimiento de laboratorio: el fragmento se adapta al modelo de yeso. 15 Fig.22: Aislamiento dental absoluto. 15 Fig.23 y 24: Realización del collage homogéneo. 15 Fig.25: Apariencia clínica post-operatoria inmediata. 16 Fig.26: Fractura radicular de la pieza Fig.27: Avulsión quirúrgica de la pieza Fig.28: Collage radicular: limpieza de los fragmentos y adhesión mediante ionómero de vidrio. 19 Fig.29: Fragmentos unidos y pegados. 19 Fig.30: Control radiográfico inmediato. 20

8 8 Fig.31: Control post operatorio inmediato. 20 Fig.32: Pieza 21 fracturado con pulpa expuesta y con ápice inmaduro 25 Fig.33: Eliminado el saliente pulpar se aplica hidróxido cálcico puro. 25 Fig.34: Muñón protector de ionómero de vidrio. 26 Fig.35: Fragmento desprendido sumergido en suero fisiológico. 26 Fig.36: El cemento de ionómero de vidrio es retirado. 26 Fig.37: Muñón coronal con hidróxido de calcio y ácido poliacrílico para preparar la dentina. 26 Fig.38: Eliminación con fresa redonda de los restos de dentina del fragmento coronal. 27 Fig.39: Grabado ácido del fragmento y en su bisel practicado. 27 Fig.40: Grabado ácido del resto de la corona en toda su superficie y bisel. 27 Fig.41: Tono blanco-tizoso en la zona fracturada, luego del lavado y secado. 27 Fig.42 y 43: Aplicación de resina líquida en las zonas grabadas con ácido. 27 Fig.44: Posicionamiento del fragmento. 28 Fig.45: Se extiende la resina. 28 Fig.46: Fotopolimerización (60 seg.) 28 Fig.47: Caso concluído. 28

9 9 ÍNDICE DE CONTENIDOS Pág. I. INTRODUCCION 1 II. MARCO TEÓRICO 3 II.1. DEFINICION DE COLLAGE 3 II.2. RESEÑA HISTORICA 3 II.3. TIPOS DE COLLAGE 5 II.3.1. Collage Autónomo 5 II.3.2. Collage Homogéneo 12 II.3.3. Collage Homogéneo tipo restauración biológica 16 III.3.4. Collage de segmentos radiculares fracturados 17 II.4. INDICACIONES 21 II.5. CONTRAINDICACIONES 21 II.6. MATERIALES EN EL COLLAGE 22 II.7. TECNICA OPERATORIA 22 II.7.1. Preparación del fragmento y adhesión 29 II.8. VENTAJAS 31 II.9. DESVENTAJAS 32 III. CONCLUSIONES 34 IV. BIBLIOGRAFIA 35

10 1 I. INTRODUCCIÓN La Odontología Restauradora es la especialidad odontológica relacionada al tratamiento de las lesiones que afectan a los dientes, sean estas cariosas, no cariosas o traumatismos. En todas ellas, independientemente de la forma cómo se manifiesten, el debilitamiento ocasionado por la pérdida de estructura dental hace necesaria la reposición de estos tejidos en forma artificial. A esto llamamos restauración. (1) La finalidad de una restauración es restituir apropiadamente la forma y el contorno dentario respetando estrictamente la relación morfológica que el diente guarda con los tejidos que lo soportan, los cuales podrían conducir a trastornos, principalmente respecto a la encía marginal, además de invadir el espacio biológico. Además la restauración tiene el papel de recuperar la función tanto en dientes anteriores como en posteriores. En el sector anterior, la sujeción de alimentos, la guía incisal, la sustentación del labio, la fonación y estética, y en el sector posterior la masticación eficiente. (1) Los materiales odontológicos disponibles hasta inicios de los años 60 se limitaban a la amalgama para dientes posteriores, las resinas acrílicas y al cemento de silicato para dientes anteriores pero solamente para pequeñas cavidades. En cavidades amplias, tanto en dientes posteriores como anteriores, por una cuestión de resistencia, el material restaurador de elección eran las aleaciones metálicas coladas, las cuales abrazando al diente impiden las fracturas de cúspides y/o bordes incisales. (2) Con la aparición del acondicionamiento ácido y de las resinas compuestas, se hicieron evidentes las posibilidades de restauraciones estéticas, capaces de soportar las fuerzas oclusales. (2) Así, la Odontología disponía de la técnica de acondicionamiento ácido y de las resinas compuestas, sin embargo la unión con el diente persistía aún como un problema, hasta que se creó una resina líquida que, al ocupar los espacios creados por el ácido en la superficie adamantina, logró una retención micromecánica. Desde entonces la resina se une al diente mediante un material intermediario que actúa en función de adhesivo. (1)

11 2 La premisa de haber logrado la adhesividad dentaria trajo consigo nuevas alternativas restauradoras, una de ellas se relaciona directamente con el antiguo deseo de pegar fragmentos dentarios lo que se denomina Collage, el cual adquiere particular importancia por el hecho de que ningún material restaurador artificial podrá igualar al diente natural en términos de tersura, brillo, resistencia y plasticidad. (1) El Collage constituye una excelente opción que garantiza una perfecta restauración, devolviendo al paciente la estructura dentaria desalojada. (3)

12 3 II. MARCO TEÓRICO II.1. DEFINICIÓN DE COLLAGE Según el Diccionario Internacional Simon & Schuster collage significa arte, montaje (de fotografías, recortes, etc., que forman un conjunto armonioso o sugestivo). (4) Un collage es un cuadro compuesto de diferentes trozos de materiales pegados sobre una superficie, puesto que en francés coller significa pegar. Los materiales más usados suelen ser planos, como telas, cartón, papel, fotografías, recortes de periódicos, trozos de plástico, etc. (5) En la actualidad el Collage dentario es una alternativa restauradora que consiste en pegar fragmentos dentarios con un procedimiento semejante al que se utiliza en la vida diaria para unir pedazos de porcelana, vidrio u objetos porosos mediante pegamentos convencionales. (1) El collage o recolocación de fragmentos dentales es una técnica restauradora reciente, pues depende de los sistemas adhesivos (2) Se considera adhesión a cualquier mecanismo que permita que dos partes se mantengan unidas. La adhesión no se limita solo a evitar el desprendimiento del bloque restaurador, que en este caso sería el fragmento dentario, sino que también permita la integración y la continuidad entre ambos fragmentos. (6) II.2. RESEÑA HISTÓRICA Los cirujano-dentistas siempre han mostrado interés y empeño en la constante búsqueda de métodos alternativos para el tratamiento restaurador. En el año 1908 BLACK trazó grandes lineamientos y una minuciosa normativa para la preparación de cavidades a fin de restaurarlas con amalgama dental (dientes posteriores) y cemento de silicato (dientes anteriores), en aquel entonces las únicas opciones para realizar restauraciones directas. Estableció principios sobre las preparaciones cavitarias, cuya finalidad era concretar la

13 4 llamada forma de retención para que el material permanezca en la cavidad. Por otro lado la forma de la preparación empleaba métodos bastante invasivos. (7) Hacia 1830 BRONNER sugirió reducir el tamaño del istmo de la restauración, mientras que MARKLEY, en 1951, propuso que el istmo de la restauración sea superficial y que la apertura de la cavidad sea más pequeña. En 1972, RODDA planteó realizar ángulos internos redondeados y las paredes de la caja proximal convergentes y en el mismo año, MONDELLI y col. preconizaron una cavidad conservadora para la amalgama, con todas las paredes convergentes hacia oclusal y también con ángulos internos redondeados, creándose así una nueva versión para preparaciones cavitarias. (1) Con la aparición del acondicionamiento ácido, creado por BUONOCORE en el año 1955, y de las resinas compuestas desarrolladas por BOWEN en 1963, se dieron posibilidades de restauraciones estéticas capaces de soportar las fuerzas oclusales. (2) Fig.1: Acondicionamiento ácido del esmalte. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, NEWMANN y SHARPE en 1966 crearon una resina líquida que al ocupar los espacios creados por el ácido en la superficie adamantina, lograba una retención micromecánica. En 1970, GWINNETT describió la forma en la que ocurre el cambio estructural del esmalte. El aumento de la energía superficial, dada por el acondicionamiento ácido permite que se establezca la adhesión. (1) La aparición de nuevos deportes, algunos bastante violentos, y el aumento de accidentes automovilísticos, generaron varios casos de fracturas especialmente en dientes anteriores,

14 5 puesto que los incisivos son los más propensos al traumatismo debido a su vulnerable posición e inadecuada posición de los labios (8). Según Andreasen, Find y otros en las edades de 8 a 10 años, es donde ocurría la mayor cantidad de traumas en dientes temporales. El pico de frecuencia es mayor en niños que en niñas de 2 a 4 años que de 8 a 10 años. (9) SIMONSEN en 1979 sugiere la técnica de collage de fragmentos dentarios para este tipo de fracturas, y sugiere que antes de que se realizara esta técnica era recomendable realizar un bisel con el fin de enmascarar la línea de unión en el esmalte. (8) El bisel de la preparación y los agentes de adhesión complementaron la posibilidad de que las restauraciones estéticas sean capaces de resistir fuerzas oclusales. (2) En 1988, KUGA e NUNESIS indicaron el cemento de ionómero de vidrio como material para la realización del collage del fragmento dental. (8) En 1990, BARATIERI y Col. manifestaron que el collage, comparado con una restauración de resina compuesta presentaba mejor estética y más prolongada, manteniendo la guía anterior del esmalte. En 1995 propusieron un collage solamente a base de sistemas adhesivos. (8) El collage o unión de fragmentos dentarios surge en el horizonte odontológico como una manera ideal de preservar la estética y la guía incisiva anterior, no obstante también puede ser utilizado en dientes posteriores. (2) Con el paso del tiempo esta técnica se ha convertido en un blanco preferencial en la Odontología restauradora. (1) II.3. TIPOS DE COLLAGE II.3.1. Collage Autónomo En 1964, CHOSACK y EIDELMAN, describieron la técnica de reponer fragmentos coronarios al remanente dental utilizando materiales adhesivos, especialmente las resinas compuestas de aparición reciente. (2) Presentaron el primer trabajo en la literatura para rehabilitar un incisivo permanente fracturado usando la técnica de reposición de fragmentos dentarios. Utilizaron como

15 6 restauración temporal la cementación de una corona fracturada, alertando sobre la necesidad de almacenar el fragmento en solución salina para evitar su deshidratación. (9) En 1978, MADER reportó un caso sumamente extraño ocurrido a causa de un accidente que ocasionó la pérdida de una porción de la corona dentaria de un paciente, en cuyo labio inferior transcurridos 3 años- se localizó el fragmento y se recuperó quirúrgicamente para reubicarlo finalmente en su posición original, fijándolo mediante la técnica de acondicionamiento ácido. La evaluación estimó muy positiva la respuesta inmediata y consideró al procedimiento como una alternativa importante, destacando además que deberían realizarse campañas de divulgación dirigidas a preservar los segmentos dentarios fracturados a fin de que el público en general esté informado de que eventualmente es factible pegar fragmentos dentarios. (10) Ya en 1979 ESBERARD y col. publicaron un trabajo abordando las ventajas, características y posibilidades de la técnica de collage de propio fragmento, denominado collage AUTÓGENO. (2) TENERY, en 1978, hizo un importante relato de un monitoreo clínico de cinco años de collage, con un seguimiento de 2 años. De los cinco años, 4 se mostraron tan satisfactorios desde el punto de vista estético y funcional que el autor exhortó enfáticamente a la comunidad odontológica a destacar en sus comunicaciones a los pacientes la posibilidad que tiene la profesión de realizar el collage de segmentos de dientes fracturados por causas traumáticas. (11) En 1982, SIMONSEN, describió un collage en un incisivo central superior. Para su ejecución, el autor preparó un bisel en las caras lingual y vestibular, con dos finalidades: aumentar la capacidad retentiva y disimular estéticamente la línea de unión entre ambos fragmentos. Como la fractura se había producido varios días previos al tratamiento, el diente había sido guardado en un ambiente seco y por ende requirió de cierto tiempo para rehidratarse en su ambiente y así recuperar su color original. (12) FRANCO y otros en 1985 presentaron un caso clínico de fractura de un incisivo central superior, relatando la técnica de reposición autógena de fragmento con una terminación de chaflán que enmascara la interfase diente-restauración, lo que favorece la estética y aumenta la retención entre ambos. (9)

16 7 SOARES y BITTENCOURT, en 1986, reportaron una fractura corono radicular vertical en un incisivo superior, que ocasionó una gran exposición pulpar y además comprometió el periodonto. Se retiró el fragmento, se ejecutó el tratamiento endodóntico y sólo entonces se realizó el collage con resina compuesta. Después de 18 meses se observaron resultados radiográficos y clínicos satisfactorios. (1) En 1994 se reportó un caso en donde se realizó una reposición de la mitad coronal fracturada de un incisivo central superior definitivo, en un niño, con ápice inmaduro y exposición pulpar. Previa eliminación mediante cucharilla estéril del tejido pulpar, desinfección con clorhexidina al 5 %, aplicación de hidróxido de calcio químicamente puro sobre la zona expuesta y sobre éste una fina capa de cemento de hidróxido de calcio, cubriendo todo el entorno con ionómero de vidrio fotopolimeralizable. Se esperó una respuesta positiva del complejo dentino-pulpar con controles periódicos, para luego aprovechar el segmento coronal mantenido en una solución de suero fisiológico. (13) En 1997 se publicó el caso de una joven de 17 años de edad que sufrió una fractura del incisivo central superior. El fragmento se mantuvo húmedo. El diente se había fracturado horizontalmente y no se observó exposición pulpar. Después de administrar la anestesia, se realizó la antisepsia del diente y del fragmento, estos se adaptaron bien, sin embargo los bordes estaban rugosos y astillados. Seguidamente se hizo un bisel externo tanto en el diente como en el fragmento. Esto permitió la colocación de resina compuesta a lo largo de la línea de la fractura, para ocultarla y obtener una unión lisa entre el diente y el fragmento. (14) En 1999 una niña 5 de años presentó una fractura en el incisivo central superior. Ella recuperó el fragmento fracturado y lo colocó en un envoltorio. Se tomó una radiografía del diente, y se decidió que el fragmento del diente podía permanecer almacenado en un recipiente. Al día siguiente, se restauró el diente utilizando la técnica de grabado ácido y unión con resina compuesta. (15) BUSATO y col en el 2002, destacaron la importancia clínica del procedimiento del collage autógeno respecto al factor estético, la resistencia y la tersura superficial. También señalaron que aunque la preparación del bisel es importante desde el punto de vista de retención, sería preferible no realizarlo ya que implica una mayor exposición del

17 8 material restaurador en la superficie, salvo el caso de una discrepancia estética en el postoperatorio, en cuyo caso podría ser una opción interesante realizar una preparación chamfer, para recubrirlo con una resina foto activada, como tratamiento final del collage autógeno de fragmentos. Los autores remarcaron que la observación de la línea de unión debe ser hecha después de dos semanas, cuando menos. (1) ANDREASEN JO realizó estudios in vitro con el fin de investigar la resistencia de los dientes anteriores fracturados restaurados con la técnica de adhesión del fragmento. Uno de sus estudios consistió en dividir en dos grupos de 10 a 20 incisivos centrales de ovejas. (16) El primer grupo (dientes intactos) se utilizó como control, mientras que en el segundo grupo se utilizaron dientes fracturados que fueron unidos mediante agentes adhesivos. Luego ambos grupos fueron introducidos en una maquina de prueba de impacto en la cual fueron sometidos a varias fuerzas. El estudio concluye en que los dientes fracturados tratados con la técnica de adhesión del fragmento son tan resistentes como los dientes que se encuentran intactos. Las diferencias en cuanto a resistencia de ambos grupos fueron mínimas. (16) En otro estudio también se estudian las fuerzas de la fractura de incisivos fracturados luego de la adhesión de fragmentos, utilizando diferentes agentes de adhesión y algunos deferentes tipos de resinas. No hubo diferencias significativas en cuanto a las resinas, y la resistencia a la fractura fue similar tanto en los dientes intactos como en aquellos fracturados y restaurados con la técnica de collage de fragmentos dentarios. (17) En tres instalaciones dentales escandinavas, una serie de 334 incisivos permanentes con fracturas tanto en la corona como en la raíz fueron tratados mediante la técnica de adhesión del fragmento. La retención final del fragmento, la estética aceptable y la vitalidad pulpar indicaron que la re-adhesión del fragmento es una técnica alternativa realista capaz de reemplazar a las restauraciones convencionales. (18)

18 9 Fig.2 y 3: Fracturas coronarias Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig. 4: Fractura coronaria en un paciente de 14 años Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora,

19 10 Fig.5: Realización de la profilaxis dental. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig.6: Adaptación del fragmento con un bastón de modelina. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig.7: Adaptación del fragmento con ayuda de un bastón de modelina. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig.8: Acondicionamiento ácido del fragmento dental. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig.9 y 10: Polimerización del adhesivo Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora,

20 11 Fig.11: Surco realizado en el fragmento para colocar el material resinoso. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig.12: Reposición del fragmento con el bastón de godiva. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig.13: Reposición del fragmento sin usar el bastón de godiva. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig.14: Se elimina los excesos de resinas. Tomada de Fig.15: Se ajusta el borde incisal. Tomada de Adhesión en Odontología Restauradora, Adhesión en Odontología Restauradora, 2001-

21 12 Fig. 16 y 17: Acabado y pulido de la superficie dentaria Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, II.3.2 Collage Homogéneo La reposición de fragmentos homogénea es una técnica que consiste en la adaptación de una porción de un diente extraído con otro diente de la cavidad oral. (9) En 1981 GABRIELLI y col. publicaron un primer trabajo lanzando la hipótesis de adherir fragmentos obtenidos de un donador denominándose collage HETERÓGENOS o más reciente HOMÓGENEOS. (2) Describieron una técnica restauradora que adhirió al remanente un segmento dentario obtenido de un banco de dientes extraídos. El procedimiento se inició con una impresión con alginato, a partir de la cual se obtuvo un modelo de trabajo en el que se midió y registró el diámetro mesio distal e inciso cervical de la pieza a restaurar. Luego en un banco de dientes consiguieron una pieza con características semejantes a la pieza en restauración y en ella marcaron con grafito las líneas que guiaron el tallado de los fragmentos. Se hicieron los desgastes hasta completar su adaptación al remanente en restauración y por último se procedió al collage propiamente dicho. Este trabajo provocó gran impacto en la comunidad científica. (1) En 1981, GALAN JR. Y col. describieron un caso de amelogénesis imperfecta restaurado en la Facultad de Odontología de Bauru, de la Universidad de Sao Paulo mediante una

22 13 interesante técnica que utilizó carillas de esmalte humano obtenidas de un banco de dientes. (1) BUSATO y col relataron casos de reposición heterogénea en dientes anteriores fracturados complementándose con un refuerzo metálico en la cara palatina. (9) Uno de los casos que reportaron fue el de un adolescente que a causa de un trauma había sufrido la fractura del incisivo central y además su luxación, por lo que la terapia inicialmente incluyó pulpectomía. Para la restauración se utilizó una pieza dental de un banco de dientes extraídos, de la cual se obtuvo un fragmento que fue adaptado a un modelo previamente obtenido a partir de una impresión. Como se trataba de una restauración amplia, los autores utilizaron adicionalmente una placa palatina metálica colada, que fue cementada con resina compuesta. La evaluación clínica efectuada 10 años después, mostró el fragmento en posición, no obstante la placa palatina se encontraba floja, por lo cual fue retirada y se rellenó la zona con resina compuesta. (17) RATH y col, 1994 hicieron una reconstrucción estética y funcional en un molar superior permanente utilizando un fragmento de un diente proveniente de un banco de dientes. Para el collage usaron la técnica adhesiva tradicional (ácido, adhesivo, resina). Destacaron que la técnica fue de fácil ejecución, el resultado estético satisfactorio y que en los controles a 30 días, 3 y 6 meses, igualmente se mostraron excelentes resultados. Les llamó especialmente la atención el hecho de haber conseguido el diente extraído apropiado para la ejecución de tal técnica. (1) En 1997 BUSATO y col sostuvieron que frente a las restauraciones de clase IV con resina compuesta, carillas u otras reconstrucciones, los collages pueden ser también una excelente alternativa, bastando para ellos disponer de un banco de dientes. (17) ROSENBLAT y otros presentaron un caso clínico de rehabilitación oral, utilizando en el sector anterosuperior la técnica de reposición de fragmentos heterogénea de dientes temporales, a partir de 9 coronas temporales del banco de dientes, que habían sido almacenados durante 12 años en un medio deshidratado. Antes de utilizarlas fueron colocadas en solución salina por 20 minutos. (9)

23 14 En 1997 se reportó la técnica de reposición de fragmentos para la reconstrucción de piezas anterosuperiores temporales, a partir de un banco de dientes. Esta técnica mostró excelentes resultados en la estética, retención, resistencia y función, y es una alternativa de restauración en pacientes con destrucciones de dientes anteriores temporales. (9) Fig.18: Fractura coronaria que será tratada mediante un collage homogéneo. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig. 19 y 20: Selección de un diente del banco de dientes Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora,

24 15 Fig.21: Procedimiento de laboratorio: el fragmento se adapta al modelo de yeso. Tomada de: Adhesión Fig.22: Aislamiento dental absoluto. Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, en Odontología Restauradora, Fig.23 y 24: Realización del collage homogéneo Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora,

25 16 Fig.25: Apariencia clínica post-operatoria inmediata Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, II.3.3. Collage Homogéneo tipo restauración biológica En 1988, en la Facultad de Odontología de Pelotas, en Río Grande do Sul, un estudiante del entonces sexto semestre sugirió realizar una restauración amplia mediante una corona de diente natural. El diente fue restaurado con resina compuesta y luego preparado como si se fuese a recibir una restauración indirecta de tipo corona total. En un modelo de trabajo, elaborado a partir de una impresión de silicona, se midieron los diámetros del diente a partir de los cuales se escogió la corona del diente natural, la cual se fue adaptando mediante desgastes hasta quedar satisfactoriamente asentada. Luego, se pintó con grafito toda la su perficie de la preparación y finalmente se cementó con resina compuesta, bajo aislamiento absoluto. El aspecto inicial en cuanto al color fue insatisfactorio, sin embargo como no había sido mantenido en un ambiente húmedo, demoró su rehidratación en el ambiente bucal. Con el mismo procedimiento se restauraron 4 casos clínicos que se evaluaron durante 2 años y con el éxito alcanzado el trabajo se publicó en 1990.Los creadores de la técnica la denominaron Corona Natural, KONZEN y BUSATO, (1) En 1991, SANTOS y BIANCHI, publicaron un trabajo de evaluación, reconstruyendo dientes ampliamente destruidos con superficies oclusales de dientes naturales, mediante la técnica adhesiva. El trabajo provocó gran impacto internacional y a partir de ese entonces, a este tipo de restauraciones se les denomina Restauraciones Biológicas, las

26 17 cuáles tuvieron resultados excelentes. Los pacientes reportaron una perfecta adecuación a la técnica. Las coloraciones iniciales desaparecieron aproximadamente entre 45 y 60 días, la masticación fue normal, pero la sensación de los pacientes de tener sus dientes de nuevo fue lo más importante. (1) II.3.4. Collage de segmentos radiculares fracturados Los primeros reportes en la literatura respecto al tratamiento adhesivo de las fracturas radiculares fueron en 1984, cuando OLIET describió una técnica de collage de raíces fracturadas realizada fuera del alveolo, que fue denominada Collage extra alveolar. (1) En 1997, MIGUENS JR, BUSATO y col, realizaron collages de segmentos radiculares fracturados verticalmente, utilizando la técnica extra alveolar, seguida del reimplante inmediato. Para ello se utilizó el ionómero de vidrio, considerando sus características, particularmente su biocompatibilidad. Como los dientes presentaban fracturas completas, se retiró todo el material de obturación y se hizo una limpieza con ácido poliacrílico. En una consistencia de cementación, se colocó el material rellenando todo el espacio disponible, luego se afrontaron las partes fracturadas y se realizó el fotoactivado durante 40 segundos. Se retiraron cuidadosamente los excesos evitando provocar ralladuras y finalmente se reubicó el diente en su alveolo. El tiempo operatorio del collage no debe exceder de 20 minutos, caso contrario, se podría producir la pérdida de memoria celular. (18) MUÑOZ, en el año 2000, presenta un caso de una paciente con fractura en los incisivos centrales superiores. La pieza 21 presentaba fractura a nivel del tercio medio e incisal, y que se extendió por palatino subgingivalmente invadiendo el espacio biológico. Al presionar de vestibular a palatino se obtuvo un fragmento desde el tercio incisal vestibular y toda la superficie palatina incluyendo una porción radicular pudiéndose observar en la superficie del remanente dental dos puntos rojizos correspondientes a los cuernos pulpares. La pieza 11 presentaba fractura del tercio incisal sin involucrar cámara pulpar. El paciente traía consigo los fragmentos, los que se conservaron en agua destilada. Se procedió a aislar y aplicar en los puntos rojos de los cuernos pulpares Hidróxido de Calcio y se reconstruyó la pieza 21 reposicionando los dos fragmentos y

27 18 completando con resina la morfología del diente facilitando además la reposición del fragmento de la pieza 11. (19) Se levantó el colgajo palatino necesario para despejar, aislar y cementar el fragmento, previo condicionamiento de las superficies a unir. Luego se procedió a suturar, se formularon analgésicos y antibióticos. El paciente fue controlado a los 3, 8, 15, 30, y 60 días. Los resultados a corto y largo plazo manifestaron buena estética y función. (18) CONCEICAO y col. en el año 2002 atribuyen a las resinas compuestas y a los adhesivos dentales la renovación conceptual de la Odontología que le han hecho asumir procedimientos más conservadores y estéticos. Son partidarios del collage extra alveolar como método terapéutico en casos de fracturas radiculares verticales que comprometen el espacio biológico. Como muestra de ellos presentan un caso de fractura, cuya extensión impedía la aplicación de la técnica, por la cual los autores optaron por retirar cuidadosamente el diente y realizar el collage en forma transquirúrgica. El material usado fue la resina compuesta fotoactivada, siendo precedida por el acondicionamiento ácido total y la aplicación de agente adhesivo. El diente fue reimplantado y se mantuvo ferulizado durante 15 días con alambre ortodóntico y resina compuesta. El control radiográfico a los 3 años reveló resultados satisfactorios. (20) ANDREASEN FM y ANDREASEN JO en el 2001, señalaron que el tratamiento depende del nivel que implica cada fractura. Asimismo, indicaron que cuando la fractura abarca toda la porción radicular, o más de dos tercios, estaría indicada la extracción. Sugieren que el collage debería realizarse en casos de fracturas parciales. (21) MASAKA, en el 2002, propuso una clasificación de las fracturas radiculares verticales y del tratamiento conservador que corresponde a cada tipo. Dividió a las fracturas en dos categorías: yuxtaposición de los fragmentos radiculares y condiciones alveolares. Para facilitar la remoción del tejido sano y necrótico, consideró que debería realizarse un colgajo en la cara vestibular. Asimismo en caso de que la fractura se extendiese apicalmente, recomendó luxar el diente y proceder al collage extralveolar. En cambio, si los fragmentos fracturados estuviesen separados, el autor indica la remoción de todas las partes fracturadas, remoción de la dentina reblandecida y del tejido de granulación bajo refrigeración con solución salina esterilizada. Es partidario de ejecutar el collage y el

28 19 reimplante con cobertura periodontal para contribuir a la cicatrización. Para este tipo de trabajo, el autor propone la colocación de una membrana no reabsorbible y la rotación de la raíz para evitar que coincida la línea de fractura con la zona de pérdida ósea. De acuerdo a la evaluación, sostiene que la técnica aumenta el área del ligamento periodontal viable y con esto se puede reducir la reabsorción inflamatoria y de sustitución. (1) Fig.26: Fractura radicular de la pieza 11. Fig.27: Avulsión quirúrgica de la pieza 11. Tomada Tomada de: Adhesión en Odontología, de: Adhesión en Odontología Restauradora, Restauradora, Fig.28: Collage radicular: limpieza de los fragmentos Fig.29: Fragmentos unidos y pegados. Tomada y adhesión mediante ionómero de vidrio. Tomada de: de: Adhesión en Odontología Restauradora, Adhesión en Odontología Restauradora,

29 20 Fig.30: Control radiográfico inmediato Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora, Fig.31: Control post operatorio inmediato Tomada de: Adhesión en Odontología Restauradora,

30 21 II.4. INDICACIONES Se recomienda realizar el collage con fragmentos que se encuentren íntegros Cuando tenemos un fragmento íntegro, la unión ofrece mejor estética y funcionalidad. (22) Fragmentos adaptables. (3) Fragmentos libres de caries. (21) Fracturas con compromiso pulpar, previo tratamiento endodóntico (2) - Fragmentos hidratado s ya que la deshidratación puede alterar las características bioestructurales del mismo (3) - Oclusión favorable, puesto que un factor perjudicial para la retención del fragmento son las fuerzas generadas por el movimiento de protrusión mandibular. (22) II.5. CONTRAINDICACIONES - En dientes que no han terminado de erupcionar, puesto que cuando las piezas dentarias no están completamente erupcionadas, la fractura puede extenderse subgingivalmente o incluso llegar hasta el hueso, creando una falsa invasión del espacio biológico. Es falsa porque el complejo dentogingival todavía no está definido, pues el diente debe terminar de erupcionar. En estos casos se podrá optar por una restauración provisional, para proteger la dentina y la pulpa y mantener el espacio mesiodistal y oclusal del diente. Una vez completada la erupción del diente recolocar el fragmento. (22) - Oclusión desfavorable (Presencia de sobremordida). Si existiera una sobremordida pronunciada, sería aconsejable recurrir a otros medios de restauración como frentes laminados, postes, etc. (22) - No es recomendable en fracturas subgingivales. En estos casos puede ser necesaria como una alternativa la cirugía periodontal para tener acceso a la línea de fractura (13) - Fragmentos con caries (22) - Fragmentos deshidratados (22)

31 22 II.6. MATERIALES EN EL COLLAGE Para realizar el collage de los fragmentos es indispensable utilizar materiales adhesivos. Entre estos, los más compatibles son los cementos de ionómeros vítreos, ya que se relacionan biológicamente de manera adecuada con los tejidos periodontales. (9) Algunos autores han propuesto utilizar ionómero de vidrio para la reposición de fragmentos dentarios. La ventaja que se le atribuye a la utilización de este material en estos casos es la liberación de flúor a las estructuras dentarias adyacentes a la res tauración. Sin embargo, la utilización del ionómero de vidrio, al requerir que la capa de cemento tenga al menos 0.5 mm de grosor para que se formen microporosidades dur ante el grabado ácido, exige tallar una cantidad mayor de dentina de fragmento, lo que podría ser perjudicial para la estética a largo plazo de la restauración (23) Respecto a las resinas compuestas, a pesar de ser más resistentes que el ionómero de vidrio, desde el punto de vista biológico no son recomendadas en estos casos (AL NAZHAN y col, 1988). Para SAFAVI y col. la biocompatibilidad de la resina compuesta es inferior en relación a otros materiales y por eso es preferible no indicarla en casos que pudiese entrar en contacto con los tejidos periodontales. (1) Andreasen y col informaron que no existen diferencias significativas entre los materiales, en cuanto a resistencia a una nueva fractura. (22) II.7. TÉCNICA OPERATORIA Enseguida que el paciente llega al consultorio, el profesional debe sumergir el fragmento del diente en un recipiente con agua, a continuación hacer algunos análisis fundamentales para la selección de la preparación y adhesión al fragmento. Luego: 1. Analizar clínica y radiográficamente el remanente dental en relación a: - invasión o no del espacio biológico - presencia de fractura radicular - presencia de exposición pulpar

32 23 - cantidad de dentina expuesta - estado pulpar - las condiciones del tratamiento endodóntico ( si fuera necesario ) 2. Analizar los fragmentos en relación al: - grado de deshidratación ( evaluado generalmente por el tiempo en que el fragmento queda fuera de la boca o del agua ) - grado de adaptación (pérdida o no de estructura dental). Después de estos análisis, el profesional debe dar continuidad al tratamiento, según el tipo de fractura, las cuáles pueden ser: a. Fractura d e esmalte b. Fractura de esmalte/dentina b.1. S in exposición pulpar b.1.1. sin invasión del espacio biológico b.1.2. con invasión del espacio biológico b.2. Con exposición pulpar: b.2.1. sin invasión del espacio biológico b.2.2. con invasión del espacio biológico Para cada tip o de fractura se pueden adoptar una o más modalidades de tratamiento, siendo que, además del tipo de fractura se deberá tener en cuenta la pérdida o no de estructura dental, la existencia y calidad del esmalte restante y la oclusión. a. Fractura de esmalte Es raro que en este tipo de fractura el paciente encuentre el fragmento dental y lo lleve al clínico para que lo pegue. Cuando no se encuentra el fragmento, la mejor opción es, generalmente, la realización de una plastia de esmalte, principalmente cundo se trata de una paciente joven. Si el fragmento se localiza la táctica operatoria es la siguiente:

33 24 - Aislamiento absoluto del campo operatorio - Inmovilización del fragmento dental con un bastón de gutapercha, cera pegajosa o - godiv a de baja fusión. - Limpieza del fragmento dental y remanente con una pasta de piedra pómez y agua. - Grabado ácido del esmalte, durante 1 minuto, debiendo grabarse prácticamente todo el fragmento. - Lavado con un spray aire/agua por 20 segundos, cuando se utiliza un ácido líquido y por 60 segundos cuando se usa un gel, enseguida secar con aire. - Aplicación de la resina fluida, tanto en el esmalte acondicionado del fragmento como en el remanente, asentamiento del fragmento y fotopolimerización de las resina. (8) - Es importante que algunos días después de este tipo de adhesión (fragmento sólo del esmalte, se evalúe la línea de unión, que podrá aparecer nítidamente, perjudicando sensiblemente la estética. Cuando esto sucede se recomienda un pequeño bisel en esta región. b. Fractura del esmalte/dentina b.1.1. Fractura del esmalte/dentina sin exposición pulpar y sin invasión del espacio biológico - Aislamiento absoluto del campo operatorio - Profilaxis del fragmento dental y remanente coronal con pasta de piedra pómez y agua - Limpieza de la dentina expuesta con agua oxigenada al 3% durante 10 segundos o ácido poliacrílico al 25%. La limpieza con este tipo de ácido debe ser hecha cuando se haya colocado un cemento ionomérico como protección del complejo dentina/pulpa y deberá ser refregado sobre la dentina expuesta por 10 segundos y enseguida lavado con un spray aire/agua. - Protección de la dentina expuesta con un barniz a base de hidróxido de calcio, cemento ionomérico o cavilite. - Preparación del fragmento y adhesión

34 25 b.2.1. Fractura del esmalte/dentina con exposición pulpar y sin invasión del espacio biológico - Aislamiento absoluto del campo operatorio - Limpieza del remanente dental y de la pulpa expuesta con solución de hidróxido de calcio - Decisión sobre el tipo de tratamiento pulpar (radical o conservador) Cuando ocurre exposición pulpar, la pulpa debe ser considerada inflamada, estando prohibido en estos casos recubrimiento pulpar. En estas situaciones se debe decidir rápida y acertadamente sobre si conviene o no un tratamiento conservador (curetaje pulpar o pulpotomía). El tratamiento conservador solo debe ser realizado cuando el ápice radicular no se encuentra totalmente formado, debiendo ser elegido como tratamiento, la pulpotomía. Después de la realización del tratamiento pulpar, es conveniente sellar la entrada del canal con un cemento de ionómero de vidrio, que será grabada posteriormente con un ácido para auxiliar la retención del fragmento dental. Luego el fragmento y el remanente coronal se deben limpiar con una pasta de piedra pómez y agua, enjuagar con spray aire/agua y secarlo con aire. Finalmente se procederá a la preparación del fragmento y su adhesión. Fig.32: Pieza 21 fracturado con pulpa expuesta con ápice inmaduro. Tomada de: Avances en Odontología, Fig.33: Eliminado el saliente pulpar se aplica hidróxido de calcio. Tomada de: Avances en 1994 Odontología, 1994

35 26 Fig.34: Muñón protector de ionómero de vidrio fotopo- Fig.35: Fragmento desprendido sumergido en limerizable. Tomada de: Avances en Odontología, 1994 suero fisiológico. Avances en Odontología, 1994 Fig.36: El cemento de ionómero de vidrio es retirado. Fig.37: Muñón coronal con hidróxido de calcio y Tomada de: Avances en Odontología, ácido poliacrílico. Tomada de: Avances en Odontología, 1994.

36 27 Fig.38: Eliminación con fresa redonda de los restos de Fig39: Grabado ácido del fragmento dentina del fragmento coronal. Tomada de: Avances en Odontología, 1994 Fig.40: Grabado ácido. Tomada de: Avances en Fig.41: Fragmento color blanco-tiza. Tomada de: Odontología, 1994 Avances en Odontología, Fig.42 y 43: Aplicación de resina líquida en las zonas grabadas con ácido Tomada de: Avances en Odontología, 1994

37 28 Fig.44: Posicionamiento del fragmento. Tomada de: Fig.45: Se extiende la resina. Tomada de: Avances en Odontología, 1997 Avances en Odontología, 1997 Fig.46: Fotopolimerización (60 seg.). Tomada de: Fig.47: Caso concluido. Tomada de: Avances Avances de Odontología, 1997 Odontología, 1997 b1.2 y b2.2. Fractura del esmalte/dentina, espacio biológico sin/con exposición pulpar e invasión del La terapia endodóntica es imprescindible para la mayoría de los casos. Aparatos ortodónticos, ya sean fijos o móviles, pueden ser empleados para extruir la raíz a través de la erupción forzada. Sin embargo, después de este tipo de procedimiento es necesaria una estabilización de la raíz, por un periodo aproximadamente de 12º días, cirugía periodontal para corregir el contorno gingival y alveolar y posteriormente la realización

38 29 de una corona total para devolver la forma, función y la estética al elemento que se está tratando. Para tratar de realizar la adhesión de este tipo de fractura es imprescindible también la realización de cirugía periodontal con el objetivo de restablecer las distancias biológicas, obtener acceso a todos los márgenes del remante dental y posibilitar un adecuado aislamiento del campo. II.7.1. Preparación del fragmento y adhesión La técnica de preparación del fragmento y de la adhesión puede variar en función a algunos factores como: grado de adaptación entre el fragmento y el remanente dental, presencia de uno o más fragmentos, extensión y sentido de la fractura, oclusión y condiciones endodónticas del elemento. Algunas alternativas de preparación del fragmento son: a. Adhesión del fragmento apenas con resina fluida sin preparación Se utilizará en casos de que haya una adaptación perfecta entre el fragmento y el remanente dental y no haya necesidad de otros artificios para aumentar la retención y/o mejorar la estética, especialmente en los casos donde haya sólo fractura de esmalte, o para los que tienen la oclusión favorable. b. Bisel palatino en el fragmento y en el remanente dental Este bisel podrá ser realizado antes o después de la adhesión y tienen como finalidad principal aumentar la retención. Su realización permite que éste sea realizado con la misma profundidad y extensión, tanto en el fragmento como en el remanente dental. Para esto se debe emplear una piedra de diamante redonda, en alta velocidad, en la línea de unión entre el fragmento y el remanente dental. Después de la realización de este bisel doble, éste deberá ser restaurado con el sistema del grabado ácido del esmalte/resina fluida/resina compuesta. c. Bisel palatino y vestibular en el fragmento y en el remanente dental. Este biselado también deberá ser realizado de preferencia después de la adhesión para permitir el asentamiento correcto del fragmento. La realización del bisel vestibular, tiene la finalidad de aumentar la retención y de disimular la línea de

39 30 unión entre el fragmento y el remanente dental, algunas veces solamente después de la adhesión se podrá determinar su necesidad y se deberá aún guardar la rehidratación del fragmento. d. Bisel interno, en el fragmento y en el remanente dental En este procedimiento no se expone la resina compuesta a los esfuerzos masticatorios y se utilizará en los casos que exista una perfecta adaptación entre el fragmento y el remanente dental, hay, sin embrago la necesidad de una retención mayor en función de la extensión de la fractura. e. Empleo de pines cementados en el canal y ejecución de orificios en dentina Esta modalidad se utiliza en los casos ya tratados endodónticamente en que la fractura haya involucrado más de dos tercios de la corona clínica. Además de la realización de orificios en la dentina, podrá ser conveniente el uso de un adhesivo para esmalte/dentina con la finalidad de aumentar la retención y probablemente disminuir la infiltración en el margen cervical donde no hay esmalte. Después de la determinada modalidad de preparación de las partes, el fragmento deberá ser retirado del agua y se fijará en la extremidad de un bastón de cera pegajosa, godiva de baja fusión o en un bastón de gutapercha, para ser manipulado durante los procedimientos operatorios. Se inmovilizará en el sentido de la fractura, para conseguir crear un camino que facilite la adaptación correcta y una adhesión adecuada del fragmento. De esta manera cuando la fractura sea transversal, el fragmento deberá ser inmovilizado por incisal o, cuando sea oblicua, deberá ser inmovilizado en el ángulo proximoincisal o lo más próximo posible. Para los casos en que el material de protección impida el correcto asentamiento del fragmento, es necesario compensar el espesor de este material a través del desgaste del fragmento. Con una piedra diamantada o fresa redonda lisa de alta velocidad, debiendo ser lo mínimo necesario, ya que en la remoción de la dentina del fragmento puede alterar su translucidez y de esta forma perjudicar substancialmente la estética final. Sólo después de estos cuidados mencionados se deberá realizar la adhesión, haciendo previamente el grabado ácido del esmalte. El ácido debe ser aplicado en toda la región (22)

40 31 biselada sobresaliendo 0.5 mm (tanto en el fragmento como en el remanente). Después de un minuto, se deben lavar las superficies con agua por 20 segundos si se trata de un ácido líquido y por 60 segundos si es un gel. Para los casos en donde no se realicen biseles vestibulares y/o linguales o en los casos en que sean realizados después de la adhesión, el grabado debe ser realizado con una extensión de 2,0 mm más allá del ángulo cavosuperficial. Después del lavado, la superficie grabada debe estar blanca-opaca, pero si esto no ocurre, se deberá repetir el grabado por 30 segundos más. Luego se debe aplicar la resina fluida en las regiones grabadas (fragmento y remanente dental) y una resina compuesta en el fragmento. Inmediatamente se les debe colocar junto al remanente dental hasta la polimerización de la resina. Para los casos en que el bisel vestibular y/o palatino sean realizados después de la adhesión se debe hacer un nuevo grabado de la región biselada y enseguida, se debe restaurar ésta área con una resina compuesta del tipo pasta única (activada por luz visible).luego de la adhesión, se harán los acabados, se retirará el aislamiento y se verificará la oclusión. El paciente debe ser orientado para tener cuidado con la función incisiva y no debe ingerir nada que contenga colorantes durante las siguientes 24 horas. La estética final de este tipo de restauración puede variar en cada caso, principalmente dependiendo del grado de deshidratación del fragmento, de la pérdida de estructura dental, de la existencia de más de un fragmento y de la técnica empleada para la preparación y adhesión del fragmento. La mayoría de las veces el fragmento se hidrata completamente en la primera semana después de la adhesión, sin embargo, algunas veces, esto sólo sucede después de algunos meses, o hasta no puede ocurrir totalmente. (24) II.8. VENTAJAS Las ventajas del collage son: - Mejor estética, porque posibilita la devolución de la forma y el color original. (24) La translucidez del esmalte natural y la lisura superficial del esmalte contribuyen a lograr esto. Hasta el presente no existe un material estético que pueda reproducir las características estéticas o mantener la estabilidad del color del esmalte natural. (15)

41 32 - Estética más duradera, ya que sólo queda expuesta un mínimo de resina compuesta en la región vestibular y además, el esmalte del fragmento tendrá el mismo brillo y la misma textura que el esmalte de resto de la corona, con el pasar del tiempo. (24) - Conserva en mayor proporción las estructuras dentarias sanas. (1) Es un tratamiento conservador que deja abiertas las puertas del futuro. - Mejor función, pues para los casos de dientes anteriores, la guía anterior será mantenida en estructura dental. (24) - Además incluye un desgaste fisiológico normal y una mayor resistencia a la atrición dentaria. Este aspecto es importante ya que evita la posibilidad de contactos prematuros que produzcan un trauma oclusal. (15) - Si se necesitan procedimientos de inducción del cierre apical, el fragmento recolocado actúa como una restauración temporal satisfactoria que brinda el sellado coronal para la terapia pulpar. (15) - Factor social y emocional positivo, manteniendo al paciente contento por continuar con su diente, ya que algunos pacientes cambian su comportamiento cuando se les realiza restauraciones con otros sistemas. (24) - Técnica simple y más rápida, ya que se necesita apenas unos minutos para la adhesión. (24) - Fácil ejecución (23) - Mayor resistencia al diente restaurador. - Bajo costo. (23) (23) (15) II.9. DESVENTAJAS Las desventajas del collage son: 1. Clínicamente, a veces se observa que hay falta de adaptación del color de la corona o fragmento reposicionado, que se manifiesta en los primeros días después de efectuada la reposición, esto se debe exclusivamente a la deshidratación, lo cual es subsanado