UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA "BASES Y RECUBRIMIENTOS PARA RESTAURACIONES DE AMALGAMA Y RESINA" QUE PARA OBTENER EL TITULO DE

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1 pa4 ^zoxo ^5/l65 3,.";í?! ioteca CENTRAL UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA "BASES Y RECUBRIMIENTOS PARA RESTAURACIONES DE AMALGAMA Y RESINA" QUE PARA OBTENER EL TITULO DE "CmUJANO DENTISTA" PRESENTA VICTOR HUGO LUNA MANCDLLA NOVIEMBRE 10 DE 1998.

2 BIBLIOTECA CENTRAL ÍNDICE INTRUDUCCION CAPITULO I DOLOR 3 Calidad 4 Sitio e irradiación 4 Duración 4 Factores que exacerban y alivian 4 Examen 5 MECANISMOS DE CONDUCCIÓN DE LA SENSIBILIDAD DOLOROSA 5 Pulpitis reversible 5 Pulpitis irreversibe 6 INFLAMACIÓN 6 Inflamación aguda 6 Inflamación crónica 6 Inflamación granulomatosa 7 SENSIBILIDAD DENTINARIA 7 ESTRUCTURAS DENTALES 8 Esmalte 8 Dentina 8 Pulpa 9 CAPITULO II SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA Y SU INTERRELACION CON LAS BASES 12 Espesor de la dentina remanente 12 Causas de inflamación pulpar en presencia de materiales dentales 13 Causas de dolor pulpar 13 LESIONES OPERATORIAS Y POSTOPERATORIAS 13 'i Ou't ó

3 St, CAPITULO II! SELLADORES CAVITARIOS, RECUBRIMIENTO Y BASES Recubrimiento cavitario RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO Consideraciones Generales. Recubrimiento Pulpar Directo. Recubrimiento Pulpar Indirecto Sallador cavitario Bases cavitarias CAPITULO IV CEMENTOS DE USO ODONTOLÓGICO Cemento de oxido de Zinc y Eugenol Cemento de Fosfato de Zinc Cemento de Policarboxilato Cementos de ionómero de vidrio Hidróxico de Calcio Barniz Cavitario SíSTEMAS ADHESIVOS CONCLUSION BIBLIOGRAFÍAS

4 "Basa y recubrimientos pora restauraciones de amalgama y resina, importancia dinicay su relación con la sensibilidad postoperatoria" 1 INTRODUCCIÓN Durante años, el odontólogo que realiza operatoria dental, ha hecho uso de materiales que tienen la finalidad de reconstruir el tejido dentario que ha tenido que ser eliminado por presentar una patología, dar soporte al tejido dentario remanente y a su vez ser un medio terapéutico para la disminución o eliminación completa de la sensibilidad postoperatoria^. En muchas de las ocasiones, el profesional dental debe decidir entre una gran diversidad de materiales empleados y fabricados específicamente como bases o recubrimientos cavitarios, teniendo en cuenta el tipo de preparación cavilaría y el tipo de material restaurador; pero, muchos de nosotros estamos preocupados además, por la presencia de sensación dolorosa que varía de intensidad de paciente a paciente, después de realizar un acto operatorio^. La educación dental tradicional ha recomendado de manera amplia el uso de bases y recubrimientos por debajo de una restauración, ya que debido al tratamiento muchas piezas dentales experimentan molestias postoperatorias, las cuales son ocasionadas por el mismo estomatóiogo y otras por la extensión de la lesión, en ocasiones llegan a involucrar al nervio o ha estar muy cercano a este, y es aquí donde el clínico debe decidir el tipo de material que va a utilizar para la rehabilitación de la pieza dental evitando o reduciendo la sensibilidad del paciente al tratamiento y a las sustancias utilizadas, en primer lugar y en segundo lugar decidir que tipo de material utilizar como base cavitaria, de ser necesaria, ya que en el mercado existe una gran cantidad de cementos y dependiendo su aplicación y utilidad en los diferentes procedimientos clínicos son o no de elección para determinado tratamiento^. Al utilizar o al decidirse por el material, debe hacerse de manera diligente y racional o sobre todt, conocer la anatomía microscópica del complejo dentinopulpar^.

5 " kaes y recubrimientos paro restauraciones de amalgama y resma, importancia dinica y su relation con la sensibilidad postoperatoria" 2 Es pues la finalidad de este trabajo conocer las características de los diferentes materiales de los que podemos hacer uso como base o recubrimiento cavitario, su función y el beneficio que puede representar para el paciente a corto o largo plazo con respecto a la sensibilidad dental, en específico la sensibilidad postoperatoria, muy común entre los pacientes. OBJETIVO GENERAL: Dentro de esta investigación no se pretende hacer un análisis comparativo de cada uno de los materiales, sino determinar cuales son los de primera elección para ser utilizados como base así como las diferentes reacciones que tiene sobre el complejo dentíno-pulpar. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Conocer las estructuras que componen al diente, su función y las posibles alteraciones que se pueden presentar por la mala elección de un material para base o recubrimiento Comprender los mecanismos de transmisión de impulsos nerviosos dentro de la pulpa dental para así dar una explicación lógica y coherente de la acción de diversas sustancias en la pulpa y de la presencia de sensibilidad postoperatoria. Identificar los diferentes cementos dentales que pueden ser utilizados en los procedimientos operatorios, valorando sus características y propiedades físicas, químicas y mecánicas, así como, el efecto que pueden tener en las estructuras dentales y sobre todo, en la pulpa. Crear un criterio acerca de la importancia de elegir adecuadamente una base cavilaría para cada caso específico

6 "Basa y recubrimientos paro restauraciones áe amalgama y resina, importancia clínica y su rdactétt con la sensibilidad posteperatoria" 3 CAPITULO I 1. DOLOR La tarea de la medicina es preservar la salud y aliviar el sufrimiento. Debido a que el dolor es entendido de manera universal como una señal de enfermedad, es considerado como la causa principal que conduce al paciente a acudir de manera rápida al consultorio fítf ' Jo;. Así pues el dolor es una sensación desagradable localizada en una parte del cuerpo. A menudo se describen términos como: proceso penetrante o destructor de tejidos r;/>. El dolor puede ser medido por intensidad, pudiendo variar desde un dolor leve o moderado hasta un dolor agudo e insoportable. Muchas ocasiones el dolor produce reacciones en el paciente como la presencia de ansiedad, nerviosismo y en dolores de intensidad aumentada, pueden tener la necesidad de querer escapar, y no saber nada más de esa sensación. Hay personas que pueden llegar a afectar su integridad física por el simple hecho de no soportar una sensación dolorosa' i8 ' 2l K Debemos delimitar las condiciones en cuanto a dolor se refiere de tipo postoperatorio en la rama de la Operatoria dental por lo que es importante identificar las características principales de este tipo de dolor. Las características principales del dolor que deberán establecerse son:

7 "Bastí y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia clínica y su relación con la sensibiudad postoperatoria" 4 La calidad: Un dolor postoperatorio generalmente es causado por la agresión a la pulpa dental durante el tratamiento. Estas agresiones son recidivas de la velocidad de corte del tejido dentario, el sobrecalentamiento de la pieza, la cantidad y calidad de irrigación de los instrumentos cortantes, los contaminantes, alteraciones en la oclusión por restauraciones mal labradas y muchos otros factores involucrados en el procedimiento operatorio^. Dolores agudos de corta duración sugieren estimulación de los túbulos dentinarios expuestos, en ausencia de cualquier lesión coronaria debiéndose buscar una cúspide fracturada. Un dolor sordo continuo ya sea espontáneo o provocado, implica hiperemia de la pulpa; y una vez que éste toma una característica pulsátil, que no cede al retirar el agente que lo causa, se puede asumir que la pulpa tiene una inflamación aguda y está dañada irreversiblemente^. Sitio y radiación: Es importante recordar que ocasionalmente el paciente se puede presentar con dolor reflejo, es decir, existe una confusión de la percepción cortical que provoca que el sitio de la lesión no sea tan fácilmente identificado, porque otras regiones contiguas o adyacentes pueden referir también una sensación dolorosa. Duración: La duración total del dolor desde su instalación, la frecuencia diaria y nocturna así como el tiempo de cada ataque doloroso ayudan a diferenciar a las odontalgias de otro tipo de dolor. Factores que exacerban y alivian: Los alimentos y bebidas dulces, agrias, frías y calientes son las que clásicamente provocan el dolor pulpar. Sin embargo, el dolor al caminar o al acostarse sugiere inflamación pulpar aguda, en tanto que el dolor al masticar y al morder sugiere difusión de la inflamación al ligamento periodontal.

8 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia dínkay tu relación con la sensibilidad postoperatoria" Examen: Las pruebas eléctricas pulpares y de vitalidad así como las radiografías periapicals, son ayudas secundarías valiosas* 7 '. MECANISMOS DE CONDUCCIÓN DE LA SENSACIÓN DOLOROSA. La conducción del dolor esta dado por las fibras aferentes primarías que se clasifican por su diámetro, grado de mielinización y velocidad de conducción. Las fibras de mayor diámetro responden al máximo a estímulos móviles, y en sujetos normales, la actividad de estasfibrasno produce dolo/" 2^. Existen otras dos clases de fibras aferentes primarías, las mielinizadas, que son fibras nerviosas de pequeño diámetro (A-delta) y las amielínicas o fibras "C"; Este tipo de fibras sólo responde a estímulos intensos y tiene una conducción de larga duración' 9 ' 7 **W. Las fibras que encontramos en la pulpa dental se encuentran en la periferia y en la parte interior de esta, las superficiales son las A-delta y se caracterizan por ser mielínicas las cuales tiene un umbral de dolor corto punzatü y no duradero con diámetro de 2 a 5 mieras y una conducción de dolor de 6-30 mts/seg^. Las fibras "C" son amielínicas tiene un umbral alto, el dolor es agudo, constante y penetrante, el cual, no requiere de ningún estímulo para ser provocado. El diámetro de estas fibras es de 1.2 a 1.4 mieras y una velocidad de conducción de 0.5 a 2 mts/seg^. La representación del dolor está dada por la penetración bacteriana a la pulpa dental la cual a su vez causa inflamación, esta inflamación es conocida como pulpitis y es aquí donde el clínico debe reconocer que sintomatología presenta pudiendo ser esta una pulpitis reversible o irreversible, para así poder determinar el uso de una base o recubrimiento o la eliminación de la pulpa en el tratamiento dental' 20 ' 38,1. PULPITIS REVERSIBLE 1. Dolor de corta duración 2. Sólo a estímulos como frío, calor y prueba eléctricas 3. 1 dolor se quita al retirar el estimulo 4. No duele a la percusión. 5. No hay movilidad. 6. No existe zona radiolúcida periapical.

9 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia ctínicay su relación con la sensibilidad postoperatoria" 6 PULPITIS IRREVERSIBLE 1. El dolor puede ser provocado o espontaneo 2. Dolor de larga duración 3. No desaparece al retirar el estimulo 4. Puede existir movilidad, si existe también lesión periodontal. 2. INFLAMACIÓN La inflamación es el proceso patológico másfrecuente,complejo vascular, linfático y de los tejidos locales. Que se desarrolla como reacción ante la presencia de gérmenes u otros irritantes, por medio del cual se acumulan células y exudados que tienden a proteger al cuerpo de un daño más extenso. Los aspectos morfológicos y funcionales de la mñamación varían ampliamente de acuerdo con los siguientes factores: la naturaleza del agente causal, el carácter anatómico y funcional del tejido afectado y la capacidad natural o adquirida del cuerpo como un todo, y de los tejidos en particular, para dar determinada respuesta al estímulo nocivo. Por estas variaciones se reconocen tres tipos generales de inflamación. Probablemente la causa íntima de la inflamación es la muerte de las células las cuales dejan escapar sustancias que provocan las alteraciones vasculares iniciales, vasodilatación y aumento en la permeabilidad capilar* 7 *. Para tratarla el dentista debe identificar primero la naturaleza de la reacción inflamatoria, porque bien valorados sus datos clínicos orientan hacia la naturaleza y sirven de guía para efectuar el tratamiento 17^ INFLAMACIÓN AGUDA Los caracteres morfológicos de la inflamación aguda son generalmente hiperemia excesiva y variaciones de color y consistencia. La lesión puede ser focal y afectar a una zona limitada, o puede ser difusa, en cuyo caso la reacción se difunde uniformemente sobre una región extensa INFLAMACIÓN CRÓNICA

10 "Basay recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia ctinicay su relación con la sensibilidad postoperatoria'' 7 En este tipo, comúnmente los tejidos aumentan de volumen y consistencia; existe poco o ningún dolor, y la temperatura puede elevarse ligeramente. Si sobreviene necrosis, el material destruido tiende a coagularse y solidificarse. 23. INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA Tiene carácter primordialmente defensivo respecto al cuerpo considerado como unidad. Ecológicamente parece mas compleja de lo que es en realidad, porque se caracteriza por la gran cantidad de estímulos que pueden provocarla. Los agentes vivos que suelen iniciarla son bacterias, agentes inanimados como grasa, colágeno y proteínas^ s' ;e;. 3. SENSIBILIDAD DENTINARIA Una de las características más extraordinarias del complejo pulpo dentinario es su sensibilidad. La sensación mes abrumadoramente percibida por este complejo es la del dolor, a menudo apareciendo como difuso haciendo difícil su localización clínica, muchos estímulos son capaces de provocar una respuesta dolorosa, incluyendo algunos relacionados a la práctica odontológica clínica, tales como estímulos térmicos, estímulos mecánicos, deshidratación de la dentina y el uso de algunos materiales utilizados para fines restaurativos o cementantes^'^. La parte más sensible de la dentina es el limite amelodentinarío y es mucho más sensible la pulpa, en la cual se ve aumentada la sensibilidad cuando existe una pulpitis. La sensibilidad de la dentina se puede explicar mediante 3 mecanismos: Que la dentina contenga terminaciones nerviosas que respondan cuando se le estimula. Que los odontoblastos sirvan de receptores y están acoplados a los nervios de la pulpa. Que al aplicar un estímulo se produzcan movimientos de líquido dentro de los túbulos. Es importante mencionar que la aplicación sobre la dentina expuesta de anestésicos locales o de nitrato de plata (un precipitante de las proteínas) no elimina la sensibilidad dentinaria y los agentes farmacológicos que ocasionan dolor al ser aplicados sobre la piel no lo hacen al ser aplicados sobre la ÍaraW 5,<u/).

11 "Basa y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia dinicay su re/adán con la sensibilidadpostoperatoria" 8 4. ESTRUCTURAS DENTALES Para entender el efecto de los materiales dentales es necesario también conocer en que parte de la estructura dental serán colocados ESMALTE La corona anatómica esta formada por un tejido inerte, duro y acelular llamado esmalte. El esmalte consta de alrededor de un 96% de material inorgánico compuesto principalmente por cristales de hidroxiapatita, con restos de material orgánico que rodea cada cristal. El esmalte es el tejido más mineralizado que hay en el organismo. Su alto contenido inorgánico hace que el esmalte sea particularmente vulnerable a la desmineralización dando como resultado la caries dental. El esmalte no puede ser reemplazado o regenerado, es un tejido no vital a insensible sin embargo es permeable y puede permitir un intercambio iónico con el medio bucal en particular^ DENTINA Debido a su contenido mineral excepcionalmente alto, el esmalte es un tejido muy frágil, tan frágil que es incapaz de soporta las fuerzas de la masticación a menos que exista un tejido de apoyo más resistente. La dentina es el tejido conectivo especializado, que forma la masa del diente, que soporta el esmalte y compensa su fragilidad, es avascular, duro, elástico, blanco amarillento, que encierra una cámara pulpar central. Aproximadamente el 70% de su peso está mineralizado por cristales de hidroxiapatita y su componente orgánico es principalmente colágeno. Una característica de la dentina es la permeación que sufre por parte de los túbulos que atraviesan todo su espesor y que contienen las prolongaciones citoplasmáticas de las

12 "Basesyrecubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia dinica y su relación con la sensibilidad postoperatoria" 9 células que una vez la formaron y que posteriormente la mantienen. Estas células se denominan odontoblasts que son células que persisten en la periferia pulpar siendo capaces de reparar o producir una dentina llamada terciaría en caso de una agresión directa a la pulpad La dentina es altamente sensible y esto es por el intercambio de los fluidos que van del interior de la pula a la linea amelodentinaria. Histológicamente existen 3 tipos de dentina: Primaría: Forma la mayor parte del diente y delimita la cámara pulpar de las coronas en formación. Secundaría: Una vez completada la formación de la raíz aparece este tipo de dentina. Terciaria: También llamada dentina reparativa se produce como reacción a los estímulos nocivos como la caries. La calidad o arquitectura se relaciona con la intensidad y duración del estímulo^ PULPA DENTAL La cámara pulpar central encerrada por la dentina se haya ocupada por un tejido conectivo blando llamado pulpa. Anatómicamente es fácil distinguir entre la pulpa y la dentina siendo esta un tejido duro y la pulpa es blanda y altamente avascular. Sin embargo desde el punto de vista embriológico, histológico y funcional, la pulpa y la dentina son el mismo tejido y deberían ser considerados en conjunto ya que las dos provienen del tejido conectivo compuesto por células, substancias fundamenta], fibras, vasos y nervios. En personas jóvenes adopta su forma extensa y en los adultos la cámara pulpar y los conductos radiculares se van haciendo cada vez más pequeños por la aposición de la. dentina secundaría que se forma a lo largo de la vida del diente. La pulpa dental tiene 4 funciones: Formativa. Produce la dentina que lo rodea Nutritiva. La pulpa proporciona nutrición a la dentina por medio de las prolongaciones odontoblásticas o fibrillas de Thomas.

13 "Rasa y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia ciútica y su relación con la sensibilidadpostoperatoria" 10 Sensitiva: Los nervios de la pulpa contienen fibras sensitivas que dan la sensibilidad a la pulpa y a la dentina. Reparadora y defensiva: La pulpa se protege contra lesiones externas siempre y cuando fa dentina se encuentre inerte, sin embargo esta se expone a irritantes de tipo térmico, mecánico, químico o bacteriano, puede desencadenar una reacción de defensa. Si la irritación es ligera se produce dentina de reparación y si esta es intensa hay inflamación pulpar que puede llevar a esta a la muerte' 2 *.

14 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resma» importancia cünicay su relación con la sensibilidad postoperatoria" 11

15 "Bata y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resma, importancia clínica y su relación con la sensibilidad postoperatoria" n CAPITULO IL 1. SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA Y SU INTERRELACION CON LAS BASES CAVITARIAS. Los cementos de uso odontológico pueden provocar lesiones a la pulpa si no elegimos el material adecuado para cada caso clínico específico. Para evitar lesiones causadas por la naturaleza de la base cavilaría en la pulpa debemos tomar en cuenta varios factores como son: 1.1. ESPESOR DE LA DENTINA REMANENTE. La dentina es el único tejido dentario que brinda una mejor protección para la pulpa, es por eso que cuando esta se ve debilitada es necesario la utilización de materiales ya sea bases o recubrimientos. Los estudios han demostrado que un espesor de dentina de 0.55mm reduce la toxicidad de la dentina en un 75%, y el espesor de Imm de dentina, la reduce en un 90% (Meyron 1988). Es por eso que debemos proteger lo más posible el tejido dentario al preparar una cavidad'**.

16 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia clínica y su relación con la sensibilidadpostoperatoria" CAUSAS DE INFLAMACIÓN PULPAR EN PRESENCIA DE MATERIALES DENTALES Durante años se creyó que las causas primarías de inflamación pulpar eran los efectos tóxicos de los materiales restauradores, pero estudios mas recientes demuestran que la principal causa de inflamación pulpar ocurre como resultado de la invasión bacteriana a la pulpa, cuando esto ocurre, se observa una inflamación severa o la necrosis. La salida de líquido por los canalículos dentinarios no previene a la pulpa de las bacterias y sus toxinas o del inicio de la inflamación pulpa/' 7 ' CAUSAS DE DOLOR PULPAR Como ocurre con otros tejidos blandos del cuerpo, la pulpa reacciona a los irritantes por medio de la inflamación, y por consecuencia se produce dolor» el dolor es provocado por una presión intrapulpar aumentada que es ocasionada por el movimiento de los fluidos intertubulares que estimulan las terminaciones nerviosas cercanas a la dentina ante la presencia de un agente lesivo biológico,físicoo químico* 277. Este aumento de la presión intrapulpar ocurre en piezas con dentina expuesta, por agresión al prepararse una cavidad, el desecar con la jeringa triple o la reacción a estímulos comofríoo calor, los cuales son agentes que pueden llegar a provocar el dolo/ 7 *' 7^. 2. LESIONES OPERATORIAS Y POSTOPERATIRIAS La dentina es un tejido con baja conducción térmica, por eso cuando es suficiente en cantidad proporciona protección a la pulpa contra lesiones térmicas. Así pues a pesar de su baja conducción los cortes muy prolongados tienden a producir calor, lo cual causa irritación pulpar, otro proceso el cual no es directamente sobre la dentina pero causa sensibilidad es el corte o desgaste que se hace en el esmalte el cual provoca deshidratación de la dentina y da como resultado la aspiración de humedad por los túbulos dentinarios, también al término de la preparación el colocar torundas de algodón secas por un tiempo prolongado o chorros repetidos de aire puede provocar deshidratación^ La generación de calor porficciónen el medio clínico no es de fácil reconocimiento ya que el uso de anestésicos infiltrados o la existencia de zonas de dentina esclerótica, hacen imposible identificar sensaciones provocadas por esta situación y no es conveniente, en estos casos, depender de la reacción del paciente. Por lo que el dolor de la materia dentaria cortada no suele ser confiable para detectar la generación de calor.

17 "Basa y recubrí/metaos pata restauraciones de amalgama y resina, importancia ciútica y w relacúm am ia sensibilidad postoperatoria" 14 Todo odontólogo sabe que el uso de fresas que sea de bajo, o alta velocidad así como los diferentes instrumentos que ejercen acción al diente son condicionantes a la generación de calor o por lo tanto causantes de sensibilidad operatoria^. Los refrigerantes son necesarios cuando se hacen cortes rápidos, las cuales involucran grandes cantidades de esmalte y dentina. Es innecesaria cuando los cortes son intermitentes para eliminar sólo pequeñas cantidades de dentina. Existen tres tipos de refrigerantes al alcance del dentista, los cuales los pondremos en orden de efectividad; chorro de agua, rocío de agua y el aire. No hay que olvidar que el hacer cortes separados por intervalos de agua de algunos segundos puede reducir la generación de calor. Por lo tanto: Deshidrataron Transferencia de calor a través de restauraciones metálicas Aplicación de cualquier material de restauración que proporcione un medio tóxico a la superficie dentinopulpar. «Calor generado por la acción de las fresas o al pulir restauraciones Son algunos de los agentes causales de la presencia de sensibilidad dental postoperatoria en aquellos casos en los cuales la profundidad y tipo de restauración no requieren de colocación de bases cavitarias. Entonces, la sensibilidad como ya lo vimos anteriormente, es proporcional al grado de espesor de la dentina, pero en los casos en que un diente muy cariado donde la remoción de tejido dentario fue amplia, es necesaria la colocación de una base ya que esta reduce altamente la sensibilidad del diente, además de ayudar a resistir las fuerzas extemas que afectan de determina forma a la estructura dental r5<y. Goindg (1964), Duke y Lmdemulth (1991) nos dan a entender la sensibilidad postoperatoria en dos teorías: La primera corriente es la denominada sensibilidad térmica. En donde se explica a la sensibilidad como el resultado directo del choque térmico de la pulpa a través de los cambios de temperatura, desde la boca al material restaurador. La protección en estos casos debe lograrse con un espesor adecuado de un material aislante con una baja difusión térmica (capacidad del material para la transferencia de la temperatura), es conveniente recalcar que el espesor de la base debe ser lo más delgada posible ya que a mayor aumento del espesor mayor la probabilidad defracturadel material restaurador.

18 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia clínica y su relación con la sensibilidad postoperatoria" 15 Así pues, sólo se necesita para disminuir la difusión térmica del material restaurativo un espesor de 0.5 a 0.75mm de la base. La segunda corriente dice que la sensibilidad térmica se basa en el mecanismo hidrodinámico de la pulpa. La mayoría de las restauraciones poseían una brecha entre la pared de la preparación y el material restaurador lo que permitía un lento movimiento del fluido dentarío al exterior; a dicha brecha, espacio natural entre la superficie dental y la base dentaría se le da el nombre de inteface c6). El frío causa una contracción de estefluidoque a su vez el paciente lo percibe como dolor. Mientras que la dentina en una preparación se acerca más a la pulpa, el número y diámetro de los túbulos aumenta. Esto puede explicar por que las restauraciones profundas están asociadas con una mayor sensibilidad postoperatoria' El factor operativo para reducir la sensibilidad dentaría se logra más que por un espesor de la base cavilaría por un sellado adecuado de los túbulos dentarío. A esta teoría se le ha dado crédito a través de la observación con el microscopio electrónico de barrido en el cual se observan un número significativo de túbulos dentarios abiertos en la dentina hipersensible^.

19 "Baseiy recubrimientos para restauraciones de amalgam* y resina, importancia clínica y su relación con la sensibilidad postoperatoria" 16

20 "Basa y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia clínica y su relación con la sensibilidadpostoperatoria" 17 CAPITULO III. 1. SELLADORES CAVITARIOS, RECUBRIMIENTOS Y BASES. Cuando el clínico decide la colocación de una base debajo de la restauración, debe hacerlo de forma diligente y racional. 1 entendimiento de las propiedades de los materiales comúnmente disponibles, y su interacción con el órgano dentínopulpar puede ayudar al operador a decidir cuando utilizar bases, recubrimientos y selladores. Un concepto que no debe de olvidar es que la mejor base para cualquier restauración es la estructura dentinaria sana A continuación mencionaremos las pautas para la colocación de bases cavilarías: 1. No remover estructura dentaria sana para lograr espacio para una base, si el tejido es sano colocar la base utilizando los criterios de una "profundidad ideal" y de un contorno cavitario mínimo está contraindicado. Esto conlleva que el material restaurador quede más delgado y que exista un riesgo potencial de fractura de la restauración^ RECUBRIMIENTO CAVITARIO. Los recubrimientos cavitarios son también llamados "liners"; se colocan cuando existe un espesor reducido de dentina, que usualmente tienen un grosor de película de

21 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia dinica y su relación con la sensibilidadpostoperatoria " 18 menos de 0.5 mm y que se emplean para actuar como selladores cavítanos y ofrecer varios efectos benéficos, dependiendo el material de elección y de su acción antibacteriana, la cual promueve la recuperación de la pulpa. Se utilizan en recubrimientos, directos o indirectos. Se colocan en capas delgadas y su función principal es formar una barrera contra la irritación química, no funciona como aislante térmico, pero en la mayoría de los casos son estimulantes químicos a los odontoblastos de la pulpa para la formación de puentes dentinanos. Entre ellos encontramos al hídróxido de calcio. Al encontrarnos con un diente cuyas características radiográficas y de vitalidad ya no son satisfactorias, es preferible hacer el tratamiento endodóntico, si las condiciones económicas del paciente se le permiten o si no, realizar la extracción del órgano dentario, ya que es muy difícil saber o asegurar que con un recubrimiento pueda llegar a restablecerse la salud pulpar* 5 *. RECUBUMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO. CONSIDERACIONES GENERALES Cuando vamos a realizar un recubrimiento pulpar directo o indirecto debemos considerar vmos factores o requisitos: El diente debe ser vital y no tener historia de dolor espontáneo. Dentro de los recubrimientos directos e indirectos tenemos que tomar en cuenta muchos factores, pero algo que es de vital importancia es saber el estado patológico de la pulpa ya que podemos encontrar que la misma tiene procesos patológicos reversibles o irreversibles. Además es importante considerar las condiciones en las cuales el operador preparo el diente, las cuales son determinantes para esperar un buen resultado. El dolor producido durante las pruebas pulpares con frío o calor no deben persistir al retirar el estímulo. La radiografía periapical no debe mostrar evidencia de lesiones radiculares de origen pulpar. En la parte operatoria, la atención debe dirigirse a la dentina cariada que cubre directamente la pulpa, con lo que nos encontraremos en un dilema debería eliminarse toda

22 "Baits y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia ciútica y su relación con ta sensibilidad postoperatoria'' 19 la dentina cariada exponiendo la pulpa? O seria preferible conservar y tratar el material semiduro de la interfase, evitando así una verdadera exposición? Es aquí donde surge el tipo o nombre de tratamiento, recubrimiento pulpar directo o indirecto dependiendo de sí se respeta o no el tejido mencionado fwp;. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO El recubrimiento pulpar directo debe intentarse sólo si la exposición de la pulpa sana es de origen mecánico y de aproximadamente 0.5 mm de diámetro, previo aislamiento con dique de hule. La exposición se debe cubrir con hidróxido de calcio debido a su capacidad comprobada para obtener los porcentajes más altos de éxito y se debe restaurar el diente con un material temporal que reúna las características de sellado y resistencia adecuados. Una vez que ha cesado el sangrado se limpia y lava la cavidad con solución salina o agua destilado. Cualquier otro agente como hipoclonto o peróxiáo de hidrógeno penetrarían al interior de la pulpa agrediéndola, por lo cual no son recomendables. Se aplica a la pulpa expuesta hidróxido de calcio químicamente puro mezclado con agua destilada y se ñja con una base la cual debe conservar un sellado hermético sobre la pulpa, la restauración puede ser temporal o definitiva. Este sellado es el que podía dar el mayor índice de seguridad al tratamiento' 5 '^. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Cuando se realiza un recubrimiento pulpar indirecto, se debe remover toda la caries a excepción de la última porción de dentina firme coríosa, que se encuentra inmediatamente encima de la pulpa, que de ser excavada resultaría en exposición pulpar; se ha demostrado que la colocación de hidróxido de calcio encima de esta capa de dentina infectada elimina virtualmente todas Las bacterias remanentes volviendo la dentina cariosa residual "estéril" desde el punto de vista operational. Una restauración con un buen sellado no permitirá un sustrato bacteriano que produzca ácido a futuro, por tal motivo la lesión cariosa se detendrá, obteniéndose una base de dentina sana. Este tipo de procedimiento aún en la actualidad es causa de controversia y además el uso de los nuevos materiales no condicionan al hidróxido de calcio como el único material capaz de darnos el efecto deseado, tanto en recubrimientos directos como indirectos' 3 '*

23 "Bata y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia dinica y su relación con la sensibilidad postoperatoria'* SELLADORES CAVITARIOS Con ellos logramos una película protectora para las superficies dentinarías recién cortadas en las preparaciones cavitarias. Son soluciones impermeabilizantes, generalmente suspensiones de gomas o resinas naturales como la colotína y el copal. El vehículo de la sustancia activa generalmente es un compuesto volátil como es el caso del cloroformo, la acetona y el benceno, el cual al evaporarse deja una película delgada y continúa de la resina. Se utiliza en: Cavidades restauradas con amalgama Protector dentinal para impermeabilizar las amalgamas recién condensadas y talladas. Utilizado en bordes de restauraciones recién cementadas* 7^ BASES CAVITARIAS Son materiales para reemplazar la dentina permitiendo un espesor menor de material restaurador o bloquear las retenciones cuando se realizan restauraciones indirectas; se colocan con lafinalidadde proteger a la pulpa de agresionesfísicas,químicas y mecánicas. Se emplean por diversos motivos. En condiciones ideales deberá estimular la reparación pulpar. Deberá proteger a la pulpa contra agentes tóxicos lesivos presentes en algunos materiales de restauración, la base de cemento intermedia también se emplea para bloquear la difusión térmica a través de material de restauración metálica. Entre ellas encontramos al oxido de zinc o fosfato de zinc, policarboxilato y los cementos de ionómero de vidrio (CXV.)^.

24 "Basa y recubrimientos para restauraciones de amalgama y rama, importancia dinica y tu relación can la sensibilidad postoperatoria" 21 CAPITULO IV. 1. CEMENTOS DE USO ODONTOLÓGICO El conocimiento de las propiedades de los cementos de uso odontológico, su aplicación y utilidad en los diferentes procedimientos clínicos nos dará una pauta a seguir a los estomatólogos para saber que material podremos utilizar en cada caso específico y determinar si es el correcto en ese procedimiento. Este concepto el odontólogo lo visualiza después de haber terminado la preparación de la cavidad, en la cual intervienen varios factores como la profundidad, extensión y cercanía a la pulpa que pueden inducir a la utilización de un recubrimiento, una base, un sellador o en la actualidad el uso de un adhesivo^. También en la elección de un material deben buscarse diferentes características: Que estimulen a la reparación pulpar Brinden protección a la pulpa de agentes tóxicos presentes en algunos materiales restaurativos Bloqueadores de difusión térmica, eléctrica y química a la pulpa. No tengan un espesor mayor a los 1.5 o 2.0mm. Soporten la condensación de materiales como el oro o la amalgama en restauraciones extensas. Aquí observaremos la utilización de materiales que en la actualidad, debido a los diferentes efectos tóxicos o baja efectividad fueron reemplazados por aquellos que hasta el momento se consideran efectivos y que también mencionamos para que ai final se forme un t 0 u 't O

25 "Basa y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia clínica y su relación con la sensibilidad postoperatoria" 22 juicio con base en el conocimiento de las propiedades, composición, sus ventajas y desventajas de los diversos materiales r '' yí,;. Dentro del grupo de los cementos podremos encontrar a los restauradores, cementantes y bases siendo estos los únicos a examinar en el siguiente trabajo CEMENTOS DE OXIDO DE ZINC-EUGENOL Este cemento sin lugar a duda es de los más usados por el dentista ya que tiene diversos usos (material de obturación temporal, cementante temporal, recubrimiento y como base). COMPOSICIÓN El polvo está compuesto de ZnO adicionado de pequeñas cantidades de resina plástica que reducen la fragilidad, y el acetato de zinc como reactor y promotor de mayor resistencia. 1 líquido es eugenol el cual es un aceite extraído del clavo de olor adicionado con un aceite de olivad REACCIÓN QUÍMICA Reacción de cristalización. La unión eugenol con ZnO, forma un eugenolato de zinc, para que esta reacción tenga lugar, se necesita de una mínima cantidad de agua, esa a su vez se formará en un subproducto. MANBPULALCION La mezcla de ZnO-Eugenol se realiza sobre una placa de vidrio y dependiendo su utilización ya sea como obturación temporal, deberá ser densa con consistencia de mastique o migajón y si es preparada como base cavilaría, y para obturación de conductos en. endodoncia debe ser suave y cremosa. PROPIEDADES Y USO Su acción sedativa y buen sellado lo indican como material de obturación en posteriores. En dientes anteriores no se recomienda su uso ya que este tipo de pastas con eugenol inhibe la polimerización de las resinas, que son el material de elección para

26 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia dinica y su relación con la sensibilidadpostoperatoria" 23 obturación de cavidades en piezas anteriores debido a que cumplen con los requisitos estéticos necesarios^. TIPO DE RETENSION Este tipo de materiales no posee propiedades adhesivas a la estructura dentaria, la unión es de naturaleza mecánica y retentiva por la forma de la cavidad. Existe un cemento reforzado con alúmina (polímero) que tienen la capacidad de aumentar la resistencia a la compresióa Otro aditivo es el ácido etoxibenzoíco (EBA) que se añade al eugenol. Este tipo de cementos se idearon principalmente para la cementación permanente de inlays, coronas, puentes y para mejorar la resistencia al utilizarlos como base. Estos cementos a pesar de haber sido modificados aún son tema de controversia para utilizarlos como materiales cementantes definitivos ya que los cementos de fosfato de zinc poseen características más recomendables^' 7^ CEMENTOS DE FOSFATO DE ZINC Este material es ampliamente conocido por el estomatólogo ya que es o era el cemento más utilizado para las diferentes restauraciones en prótesis fija. Es de fácil manejo y posee gran resistencia como base, proporciona buen aislado térmico, sin embargo es muy quebradizo y frágil para utilizarlo como restaurador temporal 00,29 *, COMPOSICIÓN El polvo es oxido de zinc calcinado y pulverizado, oxido de magnesio hasta un 10%, oxido de bismuto, silicio junto con fluoruros, que a! mezclarlos a temperaturas de 1000 a C se forma una masa, la cual, es pulverizada y tamizada hasta lograr una partícula muy fina agregando pigmentos como cobre, manganeso y platino. El líquido es el ácido orto-fosfórico en solución acuosa al de agua con amortiguadores de ph, como el Oxido de magnesio, zinc e hidróxido de aluminio. QUÍMICA DE LA REACCIÓN La reacción es de naturaleza química y con desprenduitiento de calor (exotérmica)

27 "Basa y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia ctínica y su reiaáón con la sensibilidad postoperatoria" 24 TÉCNICA DE MEZCLA Puesto que la reacción es exotérmica, se debe trabajar en una loseta de vidrio con las siguientes características: 1. Fría 2. Seca 3. Gruesa 4. Extensa 5. Limpia 6. Pesada 7. Lisa La loseta fría y gruesa permitirá la disipación del calor producida durante la reacción. La mezcla debe esparcirse por toda la extensión de la placa con la misma ñnalidad. Para preparar el cemento se determina la cantidad de polvo y líquido. El polvo se divide en 5 ó 6 pequeñas porciones, y se incorpora al líquido espatulando por 10 segundos. Esto con el fín de reducir la acidez del material^' W). CONSISTENCIA PARA CEMENTACIÓN Es una consistencia cremosa, la cual al ser levantada con la espátula, forma hilos. Para ser utilizado como base intermedia debe lograrse una consistencia plástica de masilla. Considero importante destacar que cada fabricante, dependiendo del tamaño de la partícula del polvo, nos proporcionan cementos de uso exclusivo para cementación donde las partículas son tan pequeñas que permiten un grosor de película de 25u-, y también hay presentaciones del mismo material en que ia partícula, por requerir el cemento mayor resistencia y no ser tan importante el grosor de película, es de mayor tamaño. Estos cementos son específicos para ser utilizados como base (4 ' ia,39>. SOLUBILIDAD Y DESINTEGRACIÓN Es importante mencionar que ia humedad prematura en los primeros minutos deteriora las propiedades del cemento, recomendándose un aislado de la pieza.

28 "Basa y recubrimiento* para restauraciones de amalgama y resina, importancia clínica y su relación con a sensibilidad postoperatoria*' 25 Transcurrido el tiempo inicial de cristalización se recomienda utilizar en los bordes de una restauración el barniz cavitarío. ACIDEZ Este material es bastante ácido por lo tanto es recomendable utilizar en cavidades profundas una base de hidróxido de calcio, en casos de preparaciones en muñones extensamente tallados se utilizará un barniz en capa delgada. CAPACIDAD ADHESIVA Este cemento no posee propiedades adhesivas ni al tejido dentario ni a la restauración. El cemento al fluir por las restauraciones y la pared dentaria, endurece y produce una traba mecánica. Este mecanismo de retención es similar cuando son empleados como base cavitaria^' J5y. UTILIZACIÓN ACTUAL Este tipo de cemento ya no es recomendado y además ha sido desplazado principalmente por los ionómeros de vidrio los cuales poseen características y propiedades que estos no contienen ry ' /<?;. 13. POLICARBOXILATO Este cemento también llamado poliacrilato, fue el primer sistema ideado para adherirse a la estructura del diente. No son tan tuertes como los cementos de fosfato de zinc pero son menos irritantes a la pulpad APLICACIONES Cementado de restauraciones coladas, cerámicas y bandas ortodónticas. Base cavitaría Obturación temporal

29 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resma, importancia clínica y su relación con la sensibilidad postoperatoria" 26 COMPOSICIÓN El polvo está compuesto de oxido de zinc, oxido de magnesio, oxido de aluminio y fluoruro de estaño. El líquido es ácido poliacrílico o copolímeros, ácido itacónico y agua. REACCIÓN DE FRAGUADO Cuando se combina el líquido y el polvo sucede una reacción de iones de zinc con el ácido poliacrílico, por medio de los grupos carboxilo formando cadenas cruzadas de poliacrilato de zinc. La estructura final es de partículas de oxido de zinc sin reaccionar unidas por una matñz amorfa de poliacrilato de zínc (4 ' i0). PROPIEDADES Resistencia: Es mayor que la de los cementos de oxido de zinc y eugenol pero menor a la de los cementos de fosfato de zinc. Sin embargo podemos controlar esa resistencia aumentando la relación polvo-líquido. Su valor de resistencia a la comprensión es al rededor de 500Kg/cm2 Solubilidad: 0.05% en agua a las 24 horas Reacción Pulpar: Debido a la presencia de ácido poliacrílico en el líquido de estos cementos presenta un ph bajo, provoca una mínima reacción pulpar, semejante a la reacción causada por los cementos de óxido de zinc y eugenol, posiblemente se deba a la dificultad que tienen las moléculas de ácido poliacrílico para pasar por los túbulos dentinaríos ya que estas moléculas son de gran tamaño. También pueda deberse a que las moléculas de ácido poliacrílicos, difícilmente se difunden a través de los canalículos dentinaríos'*^. ADHESION Una característica importante de los cementos de policarboxilato es su adhesión al esmalte y a la dentina, esta adhesión es superior en superficies lisas, limpias y secas que en

30 "Basa y recubrimientos pan restauraciones de amalgama y resina, importando clínica y su refacían con la sensibilidadpostoperatoria" 27 aquellas superficies que son rugosas como sucede con los demás cementos que se fijan por retención mecánica. 1 tipo de retención es de tipo quelación, la cual es una reacción química en la que existe intercambio de grupos carboxilo con hidrógeno formando los llamados puentes de hidrógeno. MANIPULACIÓN Hay que considerar que para manipular los cementos de poliocarboxilato de zinc debemos respetar los tiempos de trabajo y de fraguado, que corresponden de 5 a 8 minutos cada uno de ellos, en promedio, ya que como sabemos estos tiempos van a depender de las fórmulas de cada fabricante. Manipulación, paso por paso. Limpiar y secar perfectamente las superficies de trabajo Colocar sobre la loseta fría y seca las porciones P: L. Incorporar el polvo al líquido rápidamente en cantidades grandes Mezclar durante no más de 30 a 40 segundos. Colocar dentro de las paredes de la cavidad. Cuando se cementa una restauración, colocar parte de la mezcla sobre la de superficie interna de la restauración^' 70^ IONOMEROS DE VIDRIO CONSIDERACIONES GENERALES Kent. Los cementos de ionómeros de vidrio se dieron a conocer en 1972 por Wilson y Estos materiales poseen propiedades específicas, que han mejorado la práctica de la estomatología moderna. La evolución de los CIV. Ha sido constante, pero se han respetado las características propias, biológicas. Después de la correcta colocación existe un liberación del Fluoruro durante un periodo de 12 a 18 semanas* 7,7^. Quizás el único defecto que posee el CIV es la solubilidad que tiene en su tiempo de fraguado el cual puede ser previsible con la utilización de un barniz resistente al agua. Otra

31 "Base* y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia clínica y su relación con la sensióiiidad postoperatoria" 28 desventaja que no se toma como tal es la acidez que en este caso es menor que las produce el fosfato de zinc y tiende a neutralizar dentro de las 24 horas siguientes a su colocación, COMPOSICIÓN Polvo: Sílice 38% Alúmina 30% Fosfato de Na o Ca 8% Fluoruro de Ca 4% Fluoruro de NA o AI 20% Liquido: Solución del ácido 38% Poliacrilato e itaconico 50% (22,29) REACCIÓN DE FRAGUADO Al mezclarse el calcio y el aluminio del vidrio reaccionan con el polímero de] ácido poliacrílico para formar una estructura cruzada. En la actualidad podemos contar con dos tipo de cementos en cuando a su forma de fraguado^ CEMENTO DE CURADO QUÍMICO Los cementos de este tipo se basan en una reaccicr. de fraguado ácido-base. Esta reacción es la razón principal por la cual los CIV permanecen como los materiales que

32 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importancia clínica y su relación con la sensibilidadpostoperatoria" 29 tienen la técnica más sensible. La contaminación con humedad durante la gelificación inicial causa una pérdida parcial de los iones remanente que no ha reaccionado, debilitando la estructura final de cemenfc/ 7 * 2^ CEMENTO CURADO POR LUZ Estos cementos inician su polimerización a través de la sensibilidad del material a La luz visible, principalmente alógena, que es la utilizada en las unidades de curado por luz. Esta sensibilidad a la luz se debe a la presencia en el material de aminas fotosensibles que al entrar en contacto con la luz estimulan la iniciación de una reacción química ácido.base normal^. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Las diferencias principales entre las propiedades físicas y de los CIV de fotocurado y autocurado son el resultado de la adición de materiales resinosos basándose en metacrilato" 5;. RESISTENCIA COMPRESIVA Y TRACCIONAL Son realmente pocas las diferencias entre uno CIV curado por luz que autocurado, pero en cuanto a su capacidad traccional los cementos curados por luz son dos veces más resistentes aunque todavía no se logran los niveles que puede poseer una amalgama o un composite; este cemento posee ciertas características en su composición que lo hacen un material de elección para el uso odontológico"* 25,2^. REACCIÓN EXOTÉRMICA Estudios realizados por Bourte y colaboradores han demostrado que los CIV fotocurado al momento de fraguado producían reacciones exotérmicas, este incremento demuestra la necesidad de una base fluida antes de colocar un CIV fotocurado en áreas cercanas a la pulpa" 4,25). MICROFILTRACIÓN MARGINAL La reacción de fraguado de los materiales restauradores generalmente se acompaña de una contracción o encogimiento. Estudios recientes han demostrado que los CIV se contraen menos que las resinas compuestas"^.

33 "Bases y recubrimientos para restauraciones de amalgama y resina, importando dinica y su rdadón con la terribilidadpostoperatoria** 30 ADHESION A LA ESTRUCTURA DENTARIA Este tipo de cementos desde hace tiempo es conocidos por su adhesión química a la estructura dentaría. Entre la hidróxiapatita y el cemento, en el caso de los fotucurados es significativamente mejor que los materiales de autocurado. Otro aspecto importante es el tratamiento de la superficie dentinaria con una solución de ácido poliacrilico por diez segundos lo cual se cree que aumenta la tuerza de unión a la estructura dentaría, principalmente acondicionando al barrillo dentinarío' 7^. LIBERACIÓN DE FLUORUROS Una atractiva propiedad de los CIV es la liberación defluorurosa largo plazo. En su fase inicial de fraguado es cuando existe la mayor cantidad de liberación la cual va disminuyendo dramáticamente después de 9 a 10 días. El ion de fluoruro inhibe el crecimiento de ciertas bacterias, teniendo un efecto atimícrobiano en el proceso carioso. Algunas interrogantes permanecen en lo referente a la efectividad de la liberación delflúorpor parte de los C\W <lm. ESTÉTICA Actualmente los CIV de fotocurado brindan resultados estéticos aceptables pero, no pueden colocarse al mismo nivel de las cualidades estéticas que nos brindan las resinas compuestas. Los CIV de autocurado, debido al gran tamaño de sus partículas, no poseen características totalmente estéticas dándonos un terminado final opaco y falto de translucidez^. SOLUBILIDAD El exceso o pérdida de agua afecta los CIV dependiendo la etapa de fraguado. La correcta mezcla y proporción de este tipo de cementos disminuye notablemente el efecto de solubilidad siendo este mejor que los fosfatos y policarboxilatos.