REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CÁTEDRA DE PRÓTESIS

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CÁTEDRA DE PRÓTESIS CARILLAS ESTÉTICAS COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PROTÉSICO (Estudio Comparativo) Investigador Responsable: Od. Yánez de Meléndez, Linda Tutor: Dra. Morón Borjas, Alexis MARACAIBO-VENEZUELA MAYO

2 FRONTISPICIO Carillas Estéticas como Alternativa de Tratamiento Protésico Od. Yánez de Meléndez, Linda C.I. V Calle 78 con Av. 3F Res. Pentandra Plaza piso 5 apto 5ª Maracaibo- Estado Zulia linda_melendez23@hotmail.com Dra. Morón Borjas, Alexis C.I. V ii

3 VEREDICTO Quienes suscriben, miembros del jurado designado por el consejo de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia para evaluar la tesis Carillas Estéticas como Alternativa de tratamiento Protésico, un estudio comparativo, presentado por la Od. Linda Yánez de Meléndez C.I. V , para optar al título de Doctora en Odontología; después de haber leído y evaluado la referida tesis y escuchado la defensa de la autora, considera que el mismo reúne los requisitos señalados por las normas vigentes para la presentación de trabajos en La Universidad del Zulia y por tanto, le dan su aprobación y para que conste, se firma en Maracaibo, a los días del mes de de Jurado Nombre y Apellido C.I. Firma Jurado Nombre y Apellido C.I. Firma Jurado Nombre y Apellido C.I Firma iii

4 DEDICATORIA A Guillermo, mi esposo y mis hijos, Guillermo Enrique y Linda Cristina que me han dado parte de su tiempo para alcanzar mis metas. iv

5 AGRADECIMIENTO Doy las gracias a la Santísima Virgen María, Madre de todas las Madres por su inmenso amor; que con él, me ha dado la constancia y el esfuerzo. A mi esposo, a mis hijos, siempre con palabras alentadoras. A la Dra. Alexis Morón por su incondicional ayuda y su gran ejemplo de trabajo y dedicación, que me han guiado, para obtener mis logros. v

6 Yánez de Meléndez, Linda. "CARILLAS ESTÉTICAS COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PROTÉSICO" (Estudio Comparativo). La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela. Mayo (Tesis Doctoral) RESUMEN Objetivos: El propósito de esta investigación fue realizar un Estudio Comparativo que permita evaluar en 30 pacientes seleccionados a conveniencia, el comportamiento clínico de dos tipos de Carillas Estéticas (Resina y Porcelana), como alternativa de tratamiento protésico, tomando como patrones de comparación; las ventajas Estético-Funcionales, el costo y el grado de satisfacción del paciente. Materiales y Métodos: El universo de estudio, lo constituyen aquellos pacientes que asistieron a la consulta odontológica de la Clínica Amado durante el período Se seleccionó muestra a conveniencia de 30 individuos, tomando como unidad de muestreo los dientes anteriores que requieren dicho tratamiento. Las variables estudiadas fueron, comportamiento clínico de las carillas estéticas, hallazgos morfofuncionales, grado de satisfacción del paciente y costos. Resultados: Al comparar los resultados obtenidos con las carillas de Resina con respecto a las de Porcelana, se puede afirmar que en sus cualidades (forma anatómica, adaptación marginal e incidencia de caries), no presentan diferencias significativas entre si, lo cual plantea a las primeras como una opción importante para el tratamiento protésico de pacientes con escasos recursos económicos. Conclusión: Las Carillas Estéticas pueden considerarse como una buena alternativa de tratamiento protésico, en dientes que requieren recuperar la estética y la función. Palabras Clave: Carillas Estéticas, Porcelana, Resina. linda_melendez23@hotmail.com vi

7 Yánez de Meléndez, Linda. ESTHETICS VENEERS AS AN ALTERNATIVE TO PROSTHETIC TREATMENT (Comparative Study). La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. Maracaibo, Venezuela (Doctoral Thesis) ABSTRACT Objectives: The purposes of this investigation was to do a Comparative Study that permitted the evaluation of the clinical behavior of two types of esthetics veneers (Composite and Porcelain), as an alternative to prosthetic treatment, in thirty selected patients with precise indications for either treatment. The comparison patterns were: Esthetic functional advantages, cost and degree of patient s satisfaction. Materials and Methods: The sample used was composed by those patients that assisted to be treated in the Amado Clinic during the period. The sample was chosen conveniently and was made up of 30 (thirty) individuals, taking the anterior teeth that required treatment, as a unit of sample. The variables studied were: clinical behavior of the esthetic veneers, morphofunctional findings, patient s degree of satisfaction and cost. Results: Comparing the results between Composite Veneers and Porcelain veneers, it can be stated that in its qualities (Anatomic Shape, Marginal Adaptation and Caries Incidence), no significant differences between them was found, which shows that Composite Veneers as an important option for prosthetic treatment in patients with low economic resources. Conclusions: Esthetics Veneers can be considered as a good prosthetic alternative, in teeth that requires, recuperating their esthetic and function. Key Word: Esthetic Veneers, Porcelain, Composite linda_melendez23@hotmail.com vii

8 I. INTRODUCCIÓN La Profesión Odontológica desde sus inicios, ha fundamentado su práctica en el tratamiento de las enfermedades del sistema estomatognático y en la búsqueda del alivio del dolor. De todas las patologías que se presentan en este sistema, la caries dental constituye el primer eslabón en las consideraciones terapéuticas, cuyo tratamiento en el pasado se basaba principalmente en la extracción de la pieza dental, sin importar las alteraciones de orden funcional, estético y emocional que producían sobre estos pacientes. En la actualidad, la preocupación del paciente por conservar la estética y funcionalidad en su cavidad bucal, y de la Odontología en conservar estructurales dentales sanas, ha traído como consecuencia la utilización de biotecnología, técnicas y materiales, cuya indicación obvia los desgastes convencionales de los tejidos dentarios, los cuales, según estudios realizados producen una mortalidad asociada de la vitalidad del diente hasta de un 15% después de un tiempo medio de diez años (1). En este contexto, el avance científico técnico que se ha producido en los diferentes materiales y técnicas de restauración, entre ellos los adhesivos, es lo que ha provocado una transformación en el abordaje de la salud de los pacientes y en los principios básicos de la Odontología Restauradora (1). Dentro de la Odontología Restauradora, la Estética Dental representa un área relativamente nueva y de gran interés para el Profesional de la Odontología, donde los medios de comunicación, la demanda por parte de los pacientes y un grupo de profesionales han dado mayor importancia a este ramo, en función de la sobre valoración de la apariencia del individuo en la sociedad y del nuevo enfoque de la práctica profesional (2). Las técnicas utilizadas recientemente en esta área, vienen al encuentro de los anhelos de los pacientes en buscar soluciones protésicas con el menor grado de invasividad, alta funcionalidad y mejores soluciones de orden estético (1).

9 3 Dentro de la amplia variedad de técnicas restauradoras existentes, las carillas estéticas han constituido una de las mejores alternativas de tratamiento y han ganado una amplia aceptación (3). Desde su introducción al inicio de los años ochenta con la utilización de carillas de porcelana, han presentado una evolución satisfactoria en las técnicas y materiales utilizados para su confección (3). Las carillas estéticas o coronales son colocadas en la cara vestibular del diente para mejorar su apariencia cosmética e idealizar los dientes. Presentan indicaciones específicas y algunas limitaciones y contraindicaciones que deben ser tomadas en consideración cuando se esté desarrollando un plan de tratamiento para cualquier caso en particular. Se considera que el conocimiento que presenta el profesional de la odontología sobre estas técnicas es relativamente escaso, mientras la gran demanda del mercado influye en la necesidad de conocerlo para su posible aplicación en un momento determinado, ya que estas técnicas constituyen una de las opciones de tratamiento que pueden mejorar o restaurar la apariencia natural de los dientes con opciones cada vez más simples y conservadora. Una revisión exhaustiva de la literatura, permite observar que en el país, existe igualmente escasa documentación sobre ensayos clínicos realizados con fines de evaluar los alcances y limitaciones de la técnica, en relación con la amplia gama de materiales restauradores existentes en el mercado. Tomando en consideración lo expuesto, este trabajo, establece como propósito evaluar el comportamiento clínico de dos tipos de Carillas Estéticas, como alternativa al Tratamiento Protésico Convencional, utilizando parámetros para la medición empírica que reflejen no solo las ventajas estético-funcionales de este tipo de restauración, sino el costo y el grado de satisfacción del paciente.

10 5 II. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Contribuir a la Indicación de las Carillas Estéticas como alternativa al Tratamiento Protésico Convencional, mediante comprobación clínica en pacientes que requieren tratamiento restaurador. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir las generalidades de las Carillas Estéticas (clasificación, indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas y fracasos). Explicar las fases de diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y los principios de preparación dentaria que se deben tomar en cuenta para la realización de Carillas Estéticas. Describirlos materiales y técnicas utilizadas para la confección de Carillas Estéticas. Realizar un Estudio Comparativo que permita evaluar en treinta pacientes seleccionados a conveniencia, el Comportamiento Clínico de dos tipos de Carillas Estéticas como Alternativa de Tratamiento Protésico, tomando como patrones de comparación: las ventajas Estético-Funcionales, el Costo y el Grado de Satisfacción del Paciente.

11 7 III. CONSIDERACIONES GENERALES Los profesionales de la odontología en el pasado se ocupaban en la búsqueda del alivio del dolor e impedir el progreso de las enfermedades dentales. Actualmente, la creciente preocupación de la población por la estética extrapoló los límites de los dientes y cara, pasando por cambios en el patrón alimenticio, hábitos de vida y un número cada vez mayor en cirugías cosméticas. En ese sentido, el estudio de la estética representa un área de interés relativamente nueva en la odontología, la cual con el desarrollo extraordinariamente rápido que se ha producido en los materiales adhesivos del color dental, se ha convertido en la principal fuerza impulsadora de nuestra profesión. La odontología estética, es simplemente la odontología tradicional con un interés especial por el aspecto y la conservación de unas estructuras dentales sanas (20). El avance científico-técnico que se ha producido, el nivel de información que presentan tanto los pacientes como el profesional, así como el desarrollo de nuevos materiales han permitido una ampliación en las opciones de tratamiento que pueden mejorar o restaurar la apariencia natural de los dientes con opciones cada vez más simples y conservadoras (20). De esta manera, dependiendo del defecto que encontremos en las estructuras dentales, una de las alternativas que puede ser tomada para el tratamiento de estos dientes, es la confección de carillas coronales directas e indirectas, de porcelana y/o resina compuesta. Estas técnicas vienen al encuentro de los anhelos de los pacientes y de la tendencia a buscar soluciones protésicas a través de preparaciones menos invasivas. Las carillas coronales han ganado amplia aceptación en años recientes como una restauración fundamental en la odontología estética.

12 8 Las carillas coronales o carillas dentales a menudo llamadas laminados de porcelana o resina compuesta o veneers, son coronas parciales vestibulares, colocadas en la cara vestibular del diente para mejorar su apariencia cosmética e idealizar los dientes anteriores que se encuentran decolorados, desgastados, fracturados o desalineados. Las carillas coronales son la aplicación más reciente del arte y la ciencia en la unión adhesiva de la cosmética dental. Por décadas los odontólogos han tenido a su alcance materiales que pueden crear una unión duradera al esmalte del diente; la técnica de carillas o laminados de porcelana o resina utilizan la capacidad de adhesión de estos materiales para asegurar la unión al diente, que al ser adheridos firmemente se hacen más fuertes y duraderos. En la búsqueda de soluciones, el tiempo clínico que toma cada sesión odontológica es nuestro interés enfatizando la importancia de ofrecer una alternativa de tratamiento que no involucra ni tiempo clínico prolongado, ni agresividad al hacer las preparaciones dentales (18). 3.1 CLASIFICACIÓN DE LAS CARILLAS ESTÉTICAS La introducción de diversos materiales y técnicas que permiten la solución de problemas dentales con una alta funcionalidad y estética, sin el sacrificio de grandes cantidades de tejidos coronarios de los dientes, han permitido clasificar las carillas coronales de la siguiente manera: Cerámicas:! Horneadas sobre modelos refractarios (Sinterizadas).! Prensadas: técnica Empress.! Coladas: técnica Dycor (13)

13 9 Poliméricas! Laminadas directas de resina compuesta híbrida de fotocurado (IV generación).! Laminadas indirectas en resina de fotocurado sobre modelos y sometidas a tratamiento de fototermopolimerización, mediante la técnica de Art.-glass, Belleglass. H.P., Targis-Vectris-Ivoclar. Los llamados cerómeros, resinas de VI generación (13). Computarizadas! SISTEMA CAD-CAM, SISTEMA CEREC, cuyas porcelanas son: porcelana feldespática de escala fina (Vita Mark II y Celay) (28). ESTÉTICAS 3.2 MATERIALES Y MÉTODOS PARA LA CONFECCIÓN DE CARILLAS Cerámica o Porcelana Dental. Composición: 75% a 85% Feldespato, 12% a 22% Cuarzo y hasta 4% de Caolín (efecto opacificador). Caolín es silicato de aluminio hidratado (13). Las carillas de cerámica o porcelana pueden ser confeccionadas mediante la aplicación de varios métodos entre los cuales podemos mencionar: a. Horneadas sobre modelos refractarios, en este método puede ser utilizada la técnica de facetas de cerámica sinterizada utilizando el sistema MIRAGE. La cerámica Mirage presenta una cerámica sinterizada, la cual es reforzada por fibra cerámica. La dureza no es mayor que la de otras masas cerámicas vitrificadas. La sinterización se sucede sobre modelos refractarios (13). La porcelana feldespática y porcelanas de baja fusión, fabricadas en troqueles refractarios también son utilizadas para la fabricación de carillas de porcelana (16). b. Prensadas, mediante la utilización de la técnica Empress.

14 10 El sistema IPS-EMPRESS (Ivoclar, Schaan, Liechtenstein) presenta el desarrollo más actual en el sector de la cerámica vitrificada reforzada con leucita. Está compuesta de una porcelana feldespática en un 63% de óxido de silicio (SIO 2 ) y en un 18% de óxido de aluminio. El método de fundición de la cera perdida en combinación con una técnica de presurado en caliente permite a los técnicos dentales evitar en gran medida las porosidades durante los pasos de fabricación, dando como resultado una buena adaptación y la posibilidad de una técnica de capas individuales para cumplir las exigencias estéticas. En el sistema IPS EMPRESS se modela primeramente en cera la restauración con todas sus características morfológicas y funcionales. Se hace el revestimiento, se evapora luego la cera y en el molde obtenido se inyecta o condensa a presión la cerámica en estado plástico. El sistema IPS EMPRESS asegura un excelente grado de traslucidez muy similar al de la dentición natural (9). c. Coladas, utilizando para ello el sistema Dycor. El sistema Dycor (Adair y Grossmann, 1984, Malament y Grossmann, 1990), se desarrolló conjuntamente con las compañías Corning Glass Work, Biocor y Dentsply International y presenta un sistema de restauración en el cual el sustituto dental, particularmente, coronas, inlays y veneers se fabrican mediante la combinación de la técnica convencional de la cera perdida y el vidrio colado. La cerámica Dycor es una cerámica vítrea con mica (45% volumen en vidrio y 55% mica cristalina tetrasilícica) que se obtiene cuando un vidrio de silicato de potasio-manganeso se encuentra vitrificado, es decir, formando cristales de mica. Originalmente la formación del color se lleva a cabo al esmaltar las restauraciones con masas de vidrio colorante. Más tarde, se agregaron a la cerámica vitrificada (Cofias de Dycor) masas cerámicas feldespáticas utilizadas en otros sistemas cerámicos para poder crear tonos y caracterizaciones desde el fondo a las restauraciones anteriormente opacas y con limitaciones estéticas, e igualmente para solucionar el problema del desgaste de la

15 11 capa original de vidrio con la pérdida correspondiente de color. Dentro de la adaptación marginal de las restauraciones Dycor se encuentran microespacios entre 30 y 60 um, comparables a los de la corona metal-cerámica (13). Poliméricas Laminadas directas en resina compuesta de fotopolimerización, se utilizan para esta técnica las resinas compuestas híbridas que requieren una energía radiante: luz ultravioleta, o luz visible; resinas de fotocurado de VI generación o resinas contemporáneas. La matriz orgánica de resinas se refuerza con la incorporación de partículas de material inorgánico de diferente tamaño y composición química. La mezcla de diferentes tamaños de partículas mejora considerablemente la tersura superficial y la capacidad de pulimento, problemas inherentes a las primeras fórmulas de macropartículas que no podían pulirse, ocasionando superficies rugosas aptas para el anclaje de pigmentos y de placa; al producirse la abrasión de la matriz de la resina las partículas de vidrio afloran a la superficie creando una irregularidad de gran magnitud. Estas resinas compuestas híbridas proporcionan algunas ventajas para la confección de carillas estéticas ya que poseen buenas propiedades ópticas, buenas propiedades físicas y cualidades de morfología superficial. Por otro lado, estas resinas presentan algunas desventajas que pueden traer como consecuencias acabados inadecuados sobre la superficie de la carilla confeccionada. Entre estas desventajas de las resinas compuestas híbridas la más importante es que la característica de pulimento y morfología superficial es inferior, comparadas con la resina de micropartículas. Por ello, para la fabricación de las carillas directas de resina es necesario la combinación de la resina híbrida como cuerpo de la carilla y en su cara superficial la utilización de resinas de micropartículas heterogéneas, partículas prepolimerizadas cuyas ventajas son alto grado de pulimento, buena estética y conservación de su tersura. Entre los productos comerciales existentes en el mercado, se tienen:

16 12! TETRIC de la VIVADENT! Z 100 de la 3M DENTAL! T.P.H. de la DENTSPLY! HERCULITE de la KERR-SYBRON Su aplicación será según las indicaciones de la casa comercial a través de técnicas aplicadas para la fabricación de carillas directas, y en donde la caracterización del color será de acuerdo a la tomada por una guía de colores y los dientes adyacentes al diente que se le colocará a la carilla (13). Laminados mediante la técnica de Cerómeros ART-GLASS 1995, BELLE-GLASS H.P 1996, TARGIS y VECTRIS IVOCLAR ART-GLASS (Cerómeros), en este tipo de preparación se sacrifica sólo aproximadamente un 10% de la sustancia dura dental, es decir, claramente menos que en una preparación circular de corona (aprox. de un 40% a un 60%). En el caso de dientes desvitalizados y muy descoloridos, se aplica ART-GLASS OPACO, dos veces en capa fina, polimerizándose en cada una de ellas, respectivamente, durante 90 seg. ART-GLASS OPACO es un material monocomponente, es de aplicación inmediata, luego se aplica ART-GLASS MARGIN en forma de media luna, acabando en una capa fina en dirección incisal y se polimeriza de nuevo por 90 seg.; se aplican sobre la capa de dentina caracterizaciones individuales de Art. Glass con los colorantes <CREATIVES>, se polimeriza por 90 seg. En el tercio incisal se modela con las masas de Art. Glass Enamel y Art. Glass Efecto. A continuación se alisa la superficie con un pincel y se polimerizan las capas acabadas del veneer durante 180 seg. Es importante que el Art. Glass Enamel sólo se aplique en el tercio incisal, ya que las restauraciones adquieren, en el caso de exceso un color grisáceo; se comprueba a continuación la función del veneer y se procede a desgastar la superficie protrusiva y se pule con un disco de goma. Se retira del modelo y se pulen hasta su brillo intenso; una vez terminado, se observa cómo su color es muy similar

17 13 al natural, gracias a que se ha conseguido armonizar el opacador con las masas de resina (30). Computarizadas Existen innumerables sistemas computarizados para la confección de carillas estéticas, uno de los más utilizados es el sistema CAD/CAM. Mormann y Brandestini (1989) produjeron con el CEREC 1 el primer sistema CAD/CAM para la producción asistida por un ordenador de veneers cerámicos; trabaja según el principio de impresión óptica. La preparación se representa en la pantalla del ordenador. Con un trackball se construye el veneer en la pantalla del ordenador (13). 3.3 CARILLAS ESTÉTICAS DE PORCELANA Las carillas de porcelana han ganado amplia aceptación en años recientes como una restauración fundamental en la odontología estética. Desde su introducción al inicio de los años ochenta éstas han presentado una evolución en las técnicas y en materiales. A pesar de que actualmente no se encuentra disponible información a largo plazo, la data de 2 a 5 años establece que las carillas de porcelana están satisfaciendo las expectativas de la profesión en cuanto a estética y durabilidad (18) Indicaciones de las Carillas de Porcelana Varios sistemas de laminados son propuestos a través de técnicas directas o envolviendo procedimientos de laboratorios que empleen resinas compuestas, porcelana o hidroxiapatita fundida. Las indicaciones de las carillas de porcelana son múltiples y variadas dentro de las cuales cabe mencionar.! Modificación de forma y posición Dientes conoides Dientes ectópicos o en giroversión Cierre de diastemas Armonizado estético de espacios

18 14! Modificación de color Fluorosis Displasia de esmalte Hiperplasia o esclerosis dentinaria Tratamiento endodóntico Medicamentoso (tetraciclina)! Corrección estética de defectos estructurales Amelogénesis imperfecta Restauraciones múltiples Fracturas Erosión o abrasión Caries extensa de esmalte! Reparación de prótesis Sustitución de facetas perdidas o desgastadas en coronas veneers. Reparación de fracturas de prótesis metal-cerámica (12) Contraindicaciones y Limitaciones de las Carillas de Porcelana Existen ciertas contraindicaciones y limitaciones que no permiten la confección y la colocación de carillas de porcelana sobre algunos pacientes. Entre éstas se tienen:! Pacientes con una superficie de esmalte poco amplia: por lo menos un 50% de la superficie cubierta debe ser constituida de esmalte, principalmente en su límite periférico para una adhesión perfecta y sellado de la línea de unión, de lo contrario una corona total está indicada cuando el diente no presenta tales características.! Pacientes con Bruxismo! Hábitos de apretar los dientes! Morder objetos como lápiz y pipa

19 15! Pacientes que presentan mordida borde a borde! Incisivos con restauraciones de resinas demasiado extensas y un alto grado de destrucción! Alta actividad de caries! Mala higiene bucal! Pacientes con enfermedad periodontal severa! Mala oclusión! Falta de motivación dental Es importante recalcar que las indicaciones y contraindicaciones que se presentan anteriormente son comunes para ambos tipos de carillas coronales, tanto de porcelana como de resina. Algunas de las limitaciones que se pueden encontrar en nuestros pacientes y que pueden en un momento determinado impedir la colocación de una carilla de porcelana, son: pérdida estructural que compromete la resistencia del diente, compromiso oclusal, dientes muy vestibularizados, ausencia de esmalte vestibular (12) Ventajas de las Carillas de Porcelana Las carillas de porcelana son coronas parciales vestibulares. Sus ventajas frente a las coronas completas son tan grandes que se prefieren a éstas en casi todos los casos. Entre las múltiples ventajas que proporcionan las más importantes son: Apariencia Natural de los Dientes Sorprendería al ver, que si el mayor componente del diente es esmalte, esto no es esmalte sólido. El componente esmalte es sólo una capa externa; una de las propiedades de esta cubierta de esmalte es la traslúcida esto significa que cuando la luz llega a la superficie no

20 16 se refleja inmediatamente, pero en cambio penetra dentro del espesor del esmalte y refleja la estructura no traslúcida la cual está debajo del esmalte. Esta propiedad de traslucidez es una parte importante que da al diente sus características de apariencia natural. Históricamente los materiales cosméticos adhesivos, los dentistas los consiguen sólo como semitraslúcidos. Esto significa que la luz no penetra dentro del adhesivo colocado, pero en cambio refleja la superficie externa del adhesivo. El resultado final es que mientras el adhesivo nos da una apariencia mejorada, no permite una proyección más profunda. Las carillas de porcelana como son del tipo vidrio, tienen una gran ventaja sobre otro tipo de carillas coronales, como son las de resina, por el factor que ellas son traslúcidas. Cuando ellas son adheridas a la superficie del diente, imitan las características de reflexión del esmalte. La luz penetra en profundidad en la carilla de porcelana y subsecuentemente se refleja hacia el exterior cuando ha alcanzado el cemento opacador y la estructura dentaria debajo de la carilla. Este efecto de traslucidez provee un sentido de profundidad y por consiguiente una apariencia muy natural o real. Durabilidad y Conservación del Tejido Dental Las carillas de porcelana presentan una elevada estabilidad de color y también frente a la abrasión. Con las nuevas técnicas de cementado, el riesgo de rotura no sólo es menor, sino que incluso es considerablemente menor que en las coronas metal-cerámica o de cerámica pura. En la preparación para las carillas se elimina muy poco tejido dentario ( Mm.) (24). Según estudios los porcentajes de durabilidad con respecto a caries recurrentes es del 2.3%, fracturas de la porcelana de 1.2%, microfiltración clínica importante 1.2% y reacción pulpar 2.3%, y éstos pudieron ser solucionados sin reemplazar las restauraciones (23).

21 17 Función Como en la mayoría de los casos las carillas se limitan a la superficie vestibular y la porción incisal de la corona clínica, también se evitan las complicaciones funcionales postoperatorias, sobre todo en los pacientes con una sobremordida importante; en la preparación de coronas convencionales, apenas hay espacio suficiente en la zona lingual. También los incisivos inferiores pueden adoptar una forma que sea estética, funcional y al mismo tiempo conservadora con la pulpa, si se emplea la técnica de coronas convencionales. Las carillas son, por lo tanto, muy superiores a las coronas (24). En estudios por 3 años, fueron exitosos y predecibles los resultados en la confección de carillas de porcelana sin cubrir el borde incisal (22). Resistencia La nueva generación de adhesivos dentales y los materiales de cementado permiten ampliar las indicaciones de las carillas, ya no es necesario que todos los límites de la preparación estén en el esmalte. La resistencia de la unión de la porcelana grabada y silanizada, adherida con los nuevos materiales de cementado a la dentina y el esmalte de la superficie del diente, abre una nueva era. Los valores de adhesión de la porcelana grabada con cementos de composite, son tan altos como la unión de composites con el esmalte grabado. A ello contribuye que el coeficiente de expansión térmica de las carillas es comparable con la estructura dental sana. Ninguna restauración es tan estable y duradera. Esto es sorprendente, ya que antes de cementarla, la carilla es muy frágil, pero tan pronto como es cementada con la técnica adhesiva al diente, adquiere una resistencia muy elevada a la tracción y la flexión (24). Periodonto

22 18 No es necesario esconder los márgenes de la carilla debajo de la encía, ya que son invisibles; por lo normal acaban supragingivales o ligeramente subgingivales y están selladas por un cemento de composite insoluble, por lo que la salud gingival suele afectarse menos que en las coronas. No obstante, el acabado de los márgenes de las carillas es una tarea muy exigente (24) Desventajas o Inconveniencias de las Carillas de Porcelana a. Eliminación de tejido dental y sin factibilidad de prueba o cementación temporal de la carilla. Para su preparación es necesario hacer desgastes a nivel de esmalte o más allá del esmalte para evitar el sobre contorno de la carilla. Las restauraciones no pueden llevarse de prueba, ni cementarse temporalmente. Si la carilla se cementa, ya no puede hacerse ninguna corrección posterior. Sin embargo, cabe retirar una carilla eliminándola mediante fresado y sustituirla por una nueva carilla o corona. b. Potencial de Fracturarse o Despegarse: Si la carilla se fractura o se rompe, no hay otra opción, sino volver a hacer una nueva. Si por el contrario, sólo se despega, puede volver a colocarse. Una evaluación de 6.5 años de carillas colocadas sobre dientes defectuosos y decolorados, sin preparar, mostraron fallas en las carillas colocadas sobre restauraciones existentes (26). c. Costos: El cementado de las carillas es un acto odontológico muy exigente, lo mismo que para el ceramista de laboratorio de prótesis aún es un gran reto conseguir el color, la forma, la textura de la superficie y las características individuales en un espacio mínimo. Todo esto hace que los costos sean altos (24). d. Sensibilidad post-operatoria: La posibilidad de sensibilidad post-operatoria, fácilmente controlable Plan de Tratamiento para la realización de Carillas Estéticas

23 19 Es importante que tanto imagen del paciente como aspecto facial no sean pasadas por alto en la entrevista inicial. Un elemento clave en la fase de diagnóstico es una clarificación de las expectativas del paciente, ya que si dichas expectativas son poco realistas, se puede evitar mucha aflicción en el futuro. Evaluación de la Cara En el desarrollo de un plan de tratamiento es importante considerar los aspectos de las características faciales como: forma de la cara, línea de la sonrisa y el color de la piel, labios y cabello. No sólo se debe enfatizar en la forma y color de los dientes, ya que al considerar los aspectos faciales, se puede acentuar una característica positiva y disimular una característica negativa. Evaluación de la Sonrisa La sonrisa y sus componentes deben ser evaluados con especial atención, particularmente cuando el paciente habla o cuando la boca está en reposo. Para ello se debe observar: 1. El plano incisal en relación al labio inferior y la línea bipupilar. 2. La cantidad de encía exhibida durante la sonrisa y el habla. 3. La relación del segmento anterior y posterior, y la calidad de la sonrisa. 4. Si el plano incisal es paralelo al labio superior; para ello, se tracciona dicho labio y se compara este plano con el plano bipupilar para ver si son paralelos. Si el plano no es aceptable, éste debe ser determinado durante la fase de diagnóstico para ser corregido, o la discrepancia, por lo general, será incorporada en la restauración definitiva. Principios Estéticos

24 20 Para la creación de una sonrisa que sea tanto atrayente como natural, existen principios estéticos que deben ser considerados para la confección de una carilla de porcelana; estos principios se han constituido como reglas que se aplican para todos los pacientes y deben ser observados para todas las situaciones. Dichos principios son: 1. Asimetría en las sonrisas naturales dentro de la simetría. Existen sonrisas simétricas a distancia, pero al acercarnos, vemos defectos de bordes incisales desgastados, ligeras diferencias de longitud de los incisivos laterales superiores. A medida que estos ojos se mueven hacia afuera de la línea media, la asimetría del contorno se vuelve más aceptable. 2. Sonrisa moderada: Muestra 3.0 a 4.0 mm de los bordes incisales de los incisivos centrales superiores en la sonrisa juvenil, y los bordes incisales de los dientes anterosuperiores son enmarcados por el labio inferior. 3. Sonrisa amplia: El labio superior debe plegarse a lo largo de los incisivos centrales superiores y los caninos en la interfase diente-encía, mostrando toda la corona clínica pero con muy poco margen gingival. 4. La configuración del borde incisal: Está dictado por la preferencia personal; aunque no soportado por la literatura, existe la creencia de que los bordes redondeados son más jóvenes y más femeninos en apariencia. En contraste, los dientes cuadrados y de ángulos bien marcados imparten una sensación de edad y masculinidad. 5. Los ejes axiales de los dientes antero superiores: Están inclinados distalmente; por lo tanto, el contorno gingival de los incisivos centrales y laterales superiores no tienen la forma de un arco redondeado y simétrico. Por el contrario, la encía marginal tiene una forma parabólica donde el punto más alto está ligeramente distal de la línea media del diente. 6. Áreas de contactos interproximales: Se mueven progresivamente más gingivalmente desde el incisivo central hasta el canino. Esto significa que los contactos interproximales de estos grupos dentarios se encuentran ubicados de la siguiente manera:! Incisivo central con incisivo central: tercio incisal de los dientes.

25 21! Incisivo lateral superior con canino superior: tercio medio de estos dientes. 7. Los espacios interproximales o troneras: Son mínimos entre los incisivos centrales superiores y más amplios o profundos entre los incisivos lateral superior y canino superior. 8. Superficies vestibulares de los dientes anteriores superiores: No deben ser redondeadas, más bien planas teniendo como consecuencia la prominencia de los ángulos, línea mesial y distal. 9. Las líneas curvas distoincisales de los incisivos centrales y laterales superiores: Deben ser paralelas. 10. La mitad distal del canino superior: No debe ser visible cuando es visto de frente. 11. Los bordes incisales naturales en adultos: No son redondeados vestíbulolingualmente, más bien son afilados como resultado del desgaste. Los bordes incisales inferiores no deben ser planos; esto muestra una apariencia avejentada. 12. El plano incisal superior: Debe ser paralelo al plano bipupilar. 13. El plano anteroposterior: Las puntas de las cúspides vestibulares de los dientes superiores, deben ser una continuación de la línea de la sonrisa anterior. 14. La longitud promedio del incisivo central superior desde la cresta gingival hasta el borde incisal: En el paciente de edad media es de 10.7 mm para los hombres y 9.6 mm para las mujeres, y el ancho del incisivo central superior es de 9.1 mm para los hombres y 8.2 mm para las mujeres. 15. Fonética y estética: Se usan para determinar la posición de los bordes incisales superiores. Cuando el paciente dice "F", los bordes de los incisivos superiores deben tocar ligeramente al labio inferior o cerca de la línea húmedo-seca. Cuando el paciente dice "E", aproximadamente un 50% a 70% del espacio entre los labios superior e inferior debe ser ocupado por los dientes anterosuperiores.

26 16. Los dientes jóvenes: Tienen una anatomía más superficial; con la edad, los dientes tienden a convertirse en más lisos y brillantes Los dientes naturales: Son policromáticos, y cada intento debe ser hecho para evitar restauraciones de porcelana monocromáticas (25) Ayudas Diagnósticas para la Confección de Carillas Estéticas a. Modelos. El encerado diagnóstico es muy útil especialmente cuando las carillas son con la intención de cerrar diastemas, alargar dientes o corregir dientes que están mal alineados. Es muy útil tener una visión previa de lo que será el resultado estético final. Un resultado deseado puede ser logrado con la colocación directa de resina en la boca del paciente simulando un resultado deseado; es de advertir que en este procedimiento no se hace grabado, así la resina puede retirarse del diente. Este procedimiento es especialmente útil en el cierre de diastemas. Existen otros procedimientos en donde al hacer alargamiento de los dientes con resinas compuestas o carillas de resina fabricadas sobre modelos, se colocan y se puede ver el efecto estético del alargamiento. b. Imágenes computarizadas. A través de las computadoras se capturan imágenes de la sonrisa del paciente, se realizan los cambios estéticos deseados en la pantalla. Esto proporciona tanto al odontólogo como al paciente una vista anticipada realista del resultado esperado. c. Fotografías. Tomar un juego de fotografías, garantizándole al Odontólogo recordar la condición inicial del paciente y a él mismo también; además es una ayuda para el técnico en la fabricación de las carillas. Las series de fotografías deben incluir:! Una sonrisa amplia.! Una toma frontal con los labios retraídos de los dientes superiores e inferiores en oclusión.

27 23! Una vista frontal con los labios retraídos junto con una guía de colores debajo de los bordes incisales de los dientes incisivos superiores.! Un close up de los dientes a ser cubiertos con y sin guía de colores.! Foto de perfil.! Foto de modelo de diagnóstico, si beneficia al técnico. Carilla Individual de Porcelana Quizás el procedimiento más difícil en la odontología restauradora estética es igualar perfectamente una restauración de cobertura total adyacente a un incisivo central natural. En ocasiones, la carilla de porcelana es la restauración de elección en esta situación. Si el incisivo no está altamente caracterizado y el diente a restaurar no está manchado, la carilla de porcelana es una excelente opción restauradora. Sin embargo, si el incisivo adyacente está altamente caracterizado o el diente a ser restaurado no es del mismo color de los dientes adyacentes, una carilla de porcelana no es la restauración de elección; la mejor elección es una corona metal-cerámica o una corona totalmente cerámica. Carillas Múltiples Cuando el odontólogo tiene la opción de cubrir múltiples dientes anteriores, el problema de la selección del color se disminuye. El hacer las carillas de los dos incisivos centrales es mucho más fácil que tratar de igualar una carilla a un diente natural. Es mucho mejor hacer los cuatro incisivos y no incluir los caninos si no es necesario, ya que el efecto de alargamiento de los dientes se disminuye, así como también su brillo (25) Principios de Preparación Dentaria para Carillas de Porcelana La preparación de los dientes para las carillas de porcelana es sencilla cuando se entienden y se siguen los principios básicos. La cantidad de estructura dentaria removida durante la preparación es determinada por la posición del diente en el arco y el color del diente. Si el diente se encuentra en vestíbulo-versión, se debe remover más estructura dentaria de manera que la restauración final tenga contornos vestibulares correctos.

28 Inversamente, si el diente está en linguoversión, se requiere muy poca preparación más que una línea de retención periférica. 24 En dientes oscuros manchados por tetraciclinas, la profundidad de la preparación debe ser mayor que lo tallado en otros casos normales. Según Mezzomo, Elio (18) en dientes oscuros después de hacer el tallado de las caras vestibulares deben ser revestidas con ionómero de vidrio en un color más claro para enmascarar las manchas o tinciones de los dientes. Esas conductas intentan remover la mayor cantidad posible de manchas que pueden influir negativamente en la estética final, salvo en dientes en los que no se busca disminuir la intensidad del croma. Toda la dentina expuesta debe ser protegida con una base de ionómero de vidrio, como una forma de protección en dientes vitalizados. Bases de ionómero de vidrio tratadas con ácido fosfórico generan micro-retenciones mecánicas con la resina de cementación, por eso también están indicadas para dentina expuesta para dientes desvitalizados. Cuando el margen gingival sobrepasa el esmalte alcanzando a la dentina, donde la adhesión es dudosa, el ionómero es usado como base, con el objetivo semejante a la "técnica del sandwich". Según Josef Schmidseder (24), los objetivos de la preparación para las carillas de porcelana son:! Crear el espacio suficiente para la porcelana.! Esconder los márgenes de la preparación.! Crear una vía de inserción definida, sin zonas retentivas.! En tinciones muy marcadas hay que cubrir con masas opacas de dentinas y/o con cementos opacificadores y crear el espacio adicional necesario (0.2 Mm).! Conservar tanto esmalte como sea posible.

29 Carillas de porcelana para dientes anteriores Línea de terminación gingival Para las carillas superiores en porcelana, el margen gingival debe estar rutinariamente colocado en o ligeramente incisal al margen de la encía. El objetivo principal de la preparación es tener todos los márgenes sobre esmalte sano. Debido a que a 0.5 Mm. de la unión cemento-esmalte el espesor de éste es de sólo 0.3 Mm., es difícil de obtener una preparación de profundidad adecuada mientras se preserva el esmalte. Esto resulta en una carilla sobre contorneada, lo cual puede actuar como un factor coetiológico en la inflamación gingival. Por lo tanto, a menos que los dientes a ser cubiertos sean oscuros (bajo valor), la preparación gingival en la rutina no debe extenderse dentro del surco gingival. Para los dientes inferiores debido a que el labio cubre gran porcentaje de encía, no es prioritaria la importancia estética a ese nivel. Además, el surco gingival es poco profundo y la encía marginal muy delgada para la colocación de un hilo retractor. Es por ello que su terminación se coloca a 1 Mm. incisal al margen gingival. Áreas de contacto interproximal Para propósitos de inserción de la carilla, es importante que la preparación se extienda hasta la mitad del área de contacto interproximal de la preparación, debiendo terminar ligeramente vestibular al área de contacto interproximal en la mayoría de las circunstancias (10). Sin embargo, con dientes oscuros por ejemplo, dientes manchados por tetraciclinas, la preparación debe extenderse completamente a través del área de contacto interproximal hasta la superficie lingual. Esto disminuye el riesgo de tener una sombra oscura en la periferia de las carillas. Borde incisal

30 26 Si no hay un requerimiento estético para cambiar la forma incisal o la longitud, y si hay una estructura dentaria incisal remanente adecuada después de la reducción vestibular, el margen incisal debe ser terminado en el ángulo línea vestíbuloincisal. Una segunda alternativa es la preparación en ventana, ninguna de estas preparaciones puede ser usada cuando un diente está siendo alargado con la carilla de porcelana. Adicionalmente, las carillas que no cubren el borde incisal son significativamente más difíciles de orientar correctamente durante el cementado. Si el borde incisal será cubierto con la carilla, debe haber un espacio de al menos 1 Mm. de porcelana sobre el borde incisal. Este borde debe aplanarse dejando un margen plano y amplio en la superficie lingual, entonces es importante redondear el ángulo línea inciso-vestibular de la preparación para evitar la concentración de estrés en la carilla cementada, los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores deben ser cubiertos con porcelana de al menos 1 Mm. de espesor; el ángulo línea inciso-vestibular debe ser redondeado (11). Después de terminar las preparaciones de todas las carillas, el Odontólogo debe pararse frente al paciente, retraer los labios del paciente, y confirmar que las preparaciones son simétricas y paralelas a la línea bipupilar. Dientes apiñados Cuando están siendo preparados dientes apiñados, el patrón de inserción de la carilla debe considerarse. Donde existe una importante mal alineación de los dientes, no puede ser posible desarrollar un patrón de inserción para la carilla sin remover esmalte de las superficies proximales de los dientes adyacentes. Cierre de diastemas La preparación de dientes para el cierre de diastemas representa una situación única. Para obtener contornos linguales lisos, la línea de terminación adyacente al espacio

31 debe tomarse más lingualmente. Mientras más ancho es el espacio a ser cerrado, más lingualmente debe ser preparado el diente. 27 Restauraciones existentes Las restauraciones de resina existentes pueden complicar la preparación de la carilla. Idealmente, ningún margen debe terminar sobre una resina existente. Cuando sea factible, la restauración de resina puede ser removida y la estructura dentaria ausente puede ser reemplazada como parte de la carilla de porcelana. Sin embargo, en restauraciones de resina muy pequeñas (CLASE III), se reemplaza antes de la preparación de la carilla, debido a que el margen de la carilla estará parcialmente en resina. Si las restauraciones son muy grandes, las carillas de porcelana no deben estar indicadas. Estudios realizados mostraron fallas en la colocación de carillas sobre restauraciones existentes (26). Borde incisal fracturado Una indicación singular para la carilla de porcelana es la restauración de un borde incisal fracturado de un diente incisivo. Aunque existe poca información para el uso de estas carillas, la data del laboratorio es favorable. Los límites para la cantidad de estructura dentaria remanente que puede ser reemplazada por una carilla de porcelana no se conoce. No obstante, la experiencia anecdótica parece indicar que aproximadamente un 50% de la corona clínica puede ser reemplazada por una carilla de porcelana (29). Carillas adheridas de porcelana, de cobertura de volumen extensivo coronal en dentición en la zona anterior, según estudios en la Universidad de Génova, Escuela de Medicina Dental, demostraron que era un procedimiento efectivo (17). Lesión de erosión/abrasión

32 28 Cuando las lesiones de erosión/abrasión, caries, o restauraciones se encuentran en el margen gingival, estas áreas se restauran mejor con un material restaurador de vidrio ionomérico. El margen de la carilla puede entonces terminar sobre el cemento de vidrio ionomérico en vez del cemento dentario. Cuando se presenta una recesión gingival sin la pérdida de estructura dentaria, la mejor alternativa pueden ser los procedimientos de injertos periodontales para cubrir la superficie radicular expuesta (19). De cualquier modo, si no se selecciona la opción quirúrgica y la estética demanda que la raíz sea cubierta con una carilla, entonces la preparación debe extenderse por encima de la superficie radicular. En esta situación un agente adhesivo dentinario debe usarse en el proceso de cementado. Sin embargo, cuando sea posible, es mejor terminar el borde gingival sobre el esmalte (25) Preparación dental para carillas de porcelana siguiendo lineamientos anteriores para cada caso indicado Preparación Básica Se realiza un desgaste de aproximadamente 0.5 a 0.7 mm de toda la superficie vestibular. El margen de terminación cervical debe ser un chamfer suave de aproximadamente 0.5 mm de profundidad. Es importante llegar lo más proximal posible hasta el punto de contacto. Los rebordes incisales se recortan entre 1 mm y 1.5 mm. El acabado palatino debe ser un chamfer amplio. Pasos de la preparación:! Anestesia, colocación de hilo de retracción.! Reducción vestibular 0.5 mm.! Extensión proximal con un chamfer, terminando en la zona proximal no visible sin romper el punto de contacto.! Acabado cervical con un chamfer 0.5 Mm. de profundidad.

33 29! Acortamiento de los bordes incisales de 1 a 1.5 Mm. y chamfer en palatino. Reducción vestibular Existen equipos de reducción especiales para carillas de distintas marcas; sin embargo, no son indispensables. Una sola fresa de diamante, ligeramente cónica y/o redondeada en la punta, es suficiente para la preparación. Debe tener grano normal, no es necesario alisar la superficie rugosa para aumentar la retención en el cementado. Según Mezzomo, Elio (18) se describe: a. Surco de delimitación del contorno periférico vestibular y proximal La profundidad promedio de los desgastes es de 0.5 Mm. en toda la superficie vestibular. La extensión proximal es levemente inferior a la relación de contacto en la misma profundidad. Con una fresa diamantada esférica número 1012, que tiene 1 Mm. de diámetro, se establece un surco en cervical, 1 Mm. supragingival siguiendo la curva descrita por la encía, extendiéndose en mesial hasta el borde incisal, próximo a la relación de contacto. Se repite la maniobra para incorporar la cara distal. Como el diámetro de la fresa es de 1 Mm., exactamente la mitad de su diámetro es introducido en el esmalte. Esa maniobra define el contorno periférico de la preparación, en la profundidad y en la forma de terminación deseada. El límite cervical cuando es necesario por imperativos estéticos, es extendido posteriormente a niveles intra-surculares. b. Surcos de orientación en la superficie vestibular Con una fresa cilíndrica de extremidad de bala No se hace el surco central vestibular en dos planos, cervical e incisal siguiendo la convexidad natural de la cara. Como el diámetro de la fresa es 1.0 Mm., mitad de ésta se penetra en el esmalte. En la secuencia, más de dos surcos con las mismas características de orientación y profundidad son ejecutados. Son localizados en la mitad de la distancia entre el surco central y la delimitación proximal. Los surcos orientan la reducción posterior de la cara vestibular. Todas las etapas siguientes de la preparación son ejecutadas con la misma fresa (18). En