TEMA 27. SITUACIONES ESPECÍFICAS (2).

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1 TEMA 27. SITUACIONES ESPECÍFICAS (2). LOS TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN, DISMORFOFOBIA E HIPOCONDRÍA. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. Aún en los casos en los que realmente estuvieran presentes trastornos somáticos, éstos no explican la naturaleza e intensidad de los síntomas, ni el malestar y la preocupación que manifiesta el enfermo. Incluso cuando el comienzo y la evolución de los síntomas guarda una estrecha relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con dificultades o conflictos, el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusión la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicológico, lo que puede incluso suceder aun estando presentes síntomas depresivos y ansiosos evidentes. El grado de comprensión sobre los síntomas, ya sean somáticos o psicológicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante, tanto para el enfermo como para el médico. En estos trastornos aparecen con frecuencia un comportamiento de demanda de atención (histriónico), en particular en enfermos resentidos por su fracaso a la hora de convencer a los médicos de que su enfermedad es de naturaleza fundamentalmente somática y de la necesidad de realizar exámenes o exploraciones adicionales.

2 F45 TRASTORNOS SOMATOMORFOS Excluye: Trastornos disociativos (F44.-). Tricotilomanía (F63.3). Lambdacismo (F80.0). Ceceo (F80.8). Onicofagia (F98.8). Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar (F54.-). Disfunciones sexuales no orgánicas (F52.-). Movimientos estereotipados (F98.4). Succión del pulgar (F98.8). Síndrome de Gilíes de la Tourette (F95.2). Trastornos de tics en la infancia y adolescencia (F95.). TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN El rasgo más destacado de este trastorno es la existencia de síntomas somáticos múltiples, recurrentes y, con frecuencia, variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. La mayoría de los enfermos han seguido un largo y prolongado camino a través de servicios de medicina primaria y especializados en los que se han llevado a cabo múltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas. Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales, pero los más frecuentes son molestias gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitación, vómitos, náuseas, etc.) y dérmicas (prurito, quemazón, hormigueo, entumecimiento, comezón, dolorimiento, enrojecimiento, etc.). Las quejas sexuales y menstruales son también frecuentes. En muchas ocasiones están presentes síntomas depresivos o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un tratamiento específico. El curso del trastorno es crónico y fluctuante y suele acompañarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. Se sabe que en algunos países el trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en varones, y por lo general comienza al principio de la edad adulta. Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos).

3 F45.0 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN (CIE 10) Pautas para el diagnóstico a) Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicación somática que han persistido al menos durante dos años. b) La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas. c) Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los síntomas y al comportamiento consecuente. Incluye: Trastorno psicosomático múltiple. Trastorno de quejas múltiples TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN (DSM IV)(I) A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración: 1. cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción) 2. dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos) 3. un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo). 4. un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo)

4 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN (DSM IV)(II) C. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) 2. si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación). TRASTORNO HIPOCONDRIACO (I) La característica esencial de este trastorno es la preocupación persistente de la posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas graves progresivas, puesta de manifiesto por la presencia de quejas somáticas persistentes o por preocupaciones persistentes sobre el aspecto físico. Con frecuencia el enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o frecuentes como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo. El enfermo puede referirse por su nombre al trastorno somático o a la deformidad, pero aun cuando sea así, el grado de convicción sobre su presencia y el énfasis que se pone sobre un trastorno u otro suele variar de una consulta a otra. Por lo general, el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que puedan existir otros trastornos somáticos adicionales además de aquel que él mismo destaca. Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas, lo que puede justificar diagnósticos adicionales. Estos trastornos rara vez comienzan después de los 50 años y tanto el curso de los síntomas como el de la incapacidad consecuente son por lo general crónicos aunque con oscilaciones en su intensidad. No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la función o la forma del cuerpo. Deben clasificarse aquí los miedos a la aparición de una o más enfermedades (nosofobia).

5 TRASTORNO HIPOCONDRIACO (II) Este síndrome se presenta tanto en varones como en mujeres y no se acompaña de características familiares especiales (en contraste con el trastorno de somatización). Muchos pacientes, en especial los que padecen las variedades más leves del trastorno, permanecen en el ámbito de la asistencia primaria o son atendidos por especialistas no psiquiatras. Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a menos que se lleve a cabo al comienzo del trastorno y con una colaboración cuidadosa entre el médico y el psiquiatra. El grado de incapacidad que deriva del trastorno es variable, y así mientras que unos enfermos dominan o manipulan a su familia y a su entorno social a través de sus síntomas, una minoría mantiene un comportamiento social virtualmente normal. F45.2 TRASTORNO HIPOCONDRIACO (CIE 10) Pautas para el diagnóstico a) Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave, que subyacen al síntoma o síntomas presentes, aun cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicación somática adecuada para los mismos o una preocupación persistente sobre una deformidad supuesto. b) Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de médicos diferentes de que tras los síntomas no se esconde ninguna enfermedad o anormalidad somática. Incluye: Hipocondría. Neurosis hipocondriaca. Nosofobia. Dismorfofobia (no delirante). Trastorno corporal dismórfico.

6 300.7 HIPOCONDRÍA (DSM-IV) A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. Especificar si con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (DSM IV) A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva. B. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

7 TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL En nuestro medio, las manifestaciones más frecuentes son aquellas relacionadas con las características faciales que, no infrecuentemente, llevan a intervenciones de cirugía plástica, las cuales no satisfacen al paciente en sus resultados. La mayoría describe sus preocupaciones como intensamente dolorosas y no pueden resistirlas; con frecuencia suelen pasar varias horas pensando en su "defecto", escrutando su rostro ante el espejo o superficies que permitan el reflejo de su imagen. El trastorno suele ser más frecuente en adolescentes y en adultos jóvenes con tendencia a la evolución crónica, aunque disminuyen de intensidad con la edad. Característicamente, desarrollan sentimientos de inadecuación social o interpersonal y conducta evitativa. El trastorno es diagnosticado aproximadamente con igual frecuencia en ambos sexos. De inicio gradual o súbito, tiene un curso continuo, con escasos intervalos libres de síntomas. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las preocupaciones dismorfofóbicas transitorias ( complejos ) de la adolescencia, de intensidad variada y que no interfieren de manera importante con el rendimiento laboral, social o interpersonal. TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL Las principales obsesiones son con la piel, cara, genitales, arrugas, DIENTES, pecho, nalgas, cicatrices, asimetría facial, pelo, vello facial, labios, nariz, ojos, muslos, piernas, abdomen, orejas, barbilla... Personas allegadas al afectado no estarán de acuerdo con el defecto percibido y será motivo de discusión constante. El defecto sin embargo existe en los ojos del que sufre de TDC y no entiende que los demás no puedan ver el defecto que percibe. A pesar que sus teóricos defectos sean refutados por los demás, dará validez únicamente a lo que él mismo percibe. Las personas con TDC comentan que desearían cambiar o mejorar algún aspecto de su apariencia física, aunque en general ellos tienen una apariencia normal o incluso pueden ser altamente atractivos. Los enfermos creen que son tan indescriptiblemente horribles que no son capaces de interactuar con otras personas o funcionar normalmente por miedo al ridículo y la humillación por su apariencia. Esto puede hacer que con frecuencia las personas con este trastorno se recluyan o tengan problemas en situaciones sociales (ansiedad social) por miedo a ser rechazados o criticados por su fealdad. Evitarán mirarse en el espejo. O pudieran hacer lo contrario, mirarse excesiva y compulsivamente en el espejo, analizando y criticando todos sus defectos. Esta obsesión por su apariencia física les ocupa generalmente una hora diaria (y a menudo más) y, en casos graves, disminución del contacto social, e incumplimiento de sus responsabilidades diarias, quedando recluidos en casa.