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1 Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar Favor de guardar esta pagina para sus archivos. Esta aplicación es para estudiantes quienes habrán cumplido cuatro años de edad en o antes del 31 de agosto, Favor de completar esta aplicación antes del 15 de mayo, o Completa totalmente y trae documentación para la página de ingresos familiares. Sin documentación completa para cada miembro de la familia, la aplicación so será considerada. Familias tienen que proveer documentación suficiente pare poder calcular su total ingreso anual (antes del retiro de impuestos). Solamente aplicaciones completas serán consideradas para participación. Incluya lo siguiente con la aplicación: o Copia de Acta de Nacimiento Certificada o Verificación de residencia en el Condado de Dare o Todas las Fuentes de Ingresos Familiares formas completas de impuestos de 2013 con copias de todas las formas de W-2, dos (2) talones de cheques consecutivos para cada padre/madre/guardián, prueba de manutención de hijos, pago de jubilación, pagos de compensación al trabajador, carta de beneficios de desempleo/seguro social. Si documentación para toda fuente de ingreso no es proveída, la aplicación no será considerada. Regrese aplicación completa con documentos requeridos a: Oficina Central de las Escuelas del Condado de Dare o cualquiera escuela de primaria o se puede mandar por correo a: Dare County Schools Post Office Box 1508 Nags Head, North Carolina Para información adicional, favor de llamar a Examen Medico Serás notificado acerca de la cita para el examen medico de su hijo/a. Si su hijo/a es seleccionado/a para el programa, se requiere la historia de vacunas actual y examen medico actual antes de que su hijo/a asiste a la escuela. Sesiones: Necesitas ayuda con la aplicación? Asista a una sesión de ayuda. CHES FFES MES NHES viernes, 4 de abril de 12:30 pm a 1:30 pm miércoles, 2 de abril de 12:00 pm a 2:00 pm martes, 8 de abril de 5:00 pm a 6:00 pm miércoles, 2 de abril de 7:30 am a 10:00 am Habrá maestras que hablan español disponibles para ayudar con la aplicación.

2 Aplicación para Pre-Kinder de Dare County Año Escolar Nombre Completo Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido (Paterno) Segundo Apellido (Materno) Fecha de Nacimiento Indica Uno Niño Niña Mes Día Año Marque solo Uno Hispano/Latino No Hispano/Latino Marque Por Lo Menos Uno Blanco/Europeo Hawaiano/Islas Pacificas Indígena Americano/Alaska Africano Americano Asiático Domicilio del niño Fisico Calle Ciudad Código Postal Direccion del niño Envio (Si diferente de domicilio físico.) Numero de Buzón de Correo Ciudad Código Postal Condado Residencia Nombre de Madre/Madrastra/Guardián Madre/Madrastra/Guardián Direccion del niño Envio (Si diferente de domicilio físico.) Numero de Buzón de Correo Ciudad Código Postal Numero de Teléfono Número de Teléfono Alternativo Correo electrónico Lugar de Empleo de Madre Nombre de Empleo Teléfono de Empleo Nombre de Padre/Padrastro/Guardián Padre/Padrastro/Guardián Direccion del niño Envio (Si diferente de domicilio físico.) Numero de Buzón de Correo Ciudad Código Postal Numero de Teléfono Número de Teléfono Alternativo Correo electrónico Lugar de Empleo de Padre Con quien vive el niño/a? (Marque uno) Nombre de Empleo Teléfono de Empleo Madre Solamente Padre Solamente Madre y Padre Guardián Legal Esta su familia en transición? (viviendo temporalmente con amigos/familia o en albergue/carro/hotel)? Si No 1

3 Favor de apuntar todos los miembros de la familia en el domicilio y su relación al estudiante. Nombre Relación al Estudiante Fecha de Nacimiento Favor de indicar si estudiante tiene necesidades especiales Solicitante Solicitante En Frente de Aplicación Numero Total en Familia 2

4 Ingresos Familiares Favor de Notar: Se requiere documentación de toda fuente de ingresos familiares. Sin documentación de ingresos, la aplicación no será considerada. Nombre de Madre/Madrastra/Guardián: Favor de marcar todo que aplica: Trabajando (Si trabaja, lista cuantas horas trabaja por semana): Buscando Empleo Estudiando en la universidad Estudiando en la prepa Entrenando para empleo Otro Empleo Explicar: Ingresos ANTES de Retiros de Impuestos Pensión Alimenticia (apoyo después de divorcio/separación) Manutención de Hijos Compensación al Trabajador Desempleo SSI/TANF/Work First (apoyo del gobierno Seguro Social, etc.) Pago De Horas Extras Nombre de Padre/Padrastro/Guardián: Favor de marcar todo que aplica: Trabajando (Si trabaja, lista cuantas horas trabaja por semana): Buscando Empleo Estudiando en la universidad Estudiando en la prepa Entrenando para empleo Otro Empleo Explicar: Ingresos ANTES de Retiros de Impuestos Pensión Alimenticia (apoyo después de divorcio/separación) Manutención de Hijos Compensación al Trabajador Desempleo SSI/TANF/Work First (apoyo del gobierno Seguro Social, etc.) Pago De Horas Extras Mi familia recibe vales de comida: Si No 3

5 Políticas Federales y del estado de Carolina del Norte requieren que las escuelas determinan el idioma(s) hablado en casa por cada estudiantes. Pedimos su cooperación en ayudarnos a cumplir con este requisito. Favor de contestar las siguientes preguntas. 1. Qué idioma usa su hijo/a más frecuentemente para comunicar? 2. Qué idioma usa usted más frecuentemente para hablarle a su hijo/a? 3. Qué idioma uso su hijo/a cuando primero empezó a hablar? Si la respuesta a cualquiera de las previas preguntas es un idioma que no sea ingles, a su hijo/a se le realizará un examen de Pre-Kinder WAP-T usando puntuación de ACCESS para determinar su dominio del idioma. A base de esos resultados, su hijo/a podría ser identificado con dominio limitado de ingles y podría calificar para recibir servicios de Ingles como Segundo Idioma (ESL) de Pre-Kinder. A todos los estudiantes identificados con dominio limitado de ingles se les realizará un examen anual de dominio de ingles para cumplir con el requisito del estado. Tiene su hijo/a una dificultad física o enfermedad crónica? (eje. asma, diabetes, etc.)? Sí Favor de especificar y proveer documentación del doctor. No/No sé Ha recibido su hijo/a un examen de desarrollo u otra evaluación educativa? Sí Favor de especificar y proveer documentación. No/No sé Es el/la p/madre/guardián un miembro activo de las fuerzas militares o fue el/la p/madre/guardián seriamente lesionado o matado durante servicio militar? Si No Tiene su hijo/a actualmente un Plan de Educación Individualizado (IEP)? Un Plan de Educación Individualizado (IEP) es desarrollado para un estudiante después de que un equipo de profesionales haya completado una evaluación y haya concordado con usted, la familia, que el estudiante tiene una discapacidad que requiere de servicios especiales de educación. Estudiantes con un IEP han sido identificados con una discapacidad en el estado de Carolina del Norte. Áreas de discapacidad para los estudiantes pueden incluir Trastorno del Espectro del Autismo, Sordera, Ceguera, Retraso del Desarrollo, Discapacidad Emocional Grave, Discapacidad Auditiva, Deterioro de la Salud, Discapacidad de Aprendizaje, Discapacidad del habla/lenguaje, Impedimentos Visuales y Discapacidades Múltiples. Sí No Si indico que sí, favor de incluir una copia. Mi hijo/a esta asistiendo un programa con Head Start. Mi hijo/a esta asistiendo un programa de Pre-Kinder, un programa de guardería, o guardería en casa privada. Nombre de Programa Empezó a asistir el programa en Mes Horas asistidas por semana Año Mi hijo/a tiene un vale de subsidio/asistencia. Sí No Mi hijo/a, en el pasado, asistió a un programa de Pre-Kinder, programa de guardería, o guardería en casa privada, pero no esta asistiendo ahora. Ahora mi hijo/a se queda con familiares o niñera. La ultima vez que el/le asistió un programa fue en Mi hijo/a nunca ha asistido a un programa de Pre-Kinder, programa de guardería, o guardería en casa privada. Mes Año 4

6 Al firmar y presentar esta aplicación: Yo autorizo a las agencias asociadas con Pre-Kinder (Escuelas del Condado de Dare, Asociación de Niños & Jóvenes, Smart Start, Dare County Human Services, y Head Start) a intercambiar información respecto a mi hijo/a para el propósito de determinar elegibilidad para programas de Pre- Kinder federales o estatales y para la colección de datos por la Oficina de Aprendizaje Temprano y División de Desarrollo Juvenil y Educación Temprana. Yo doy permiso para que mi hijo/a reciba exámenes de desarrollo, audición, visión, dental, y/o del habla y lenguaje y que estos resultados sean compartidos entre las agencias asociadas con programas de Pre-Kinder (Escuelas del Condado de Dare, Asociación de Niños & Jóvenes, Smart Start, Dare County Human Services, y Head Start). Yo comprendo que si mi hijo/a sea seleccionado/a para participar, participación familiar es esperada. Mi familia cooperara con programas y entregará documentación y aplicaciones necesarios para servicios adicionales. Yo comprendo que transportación de ida y vuelta a Pre-Kinder será proveída si mi hijo/a asiste al Pre-Kinder in mi zona escolar. Si yo decido que mi hijo/a asiste a un programa de Pre-Kinder afuera de mi zona escolar, transportación será la responsabilidad de la familia. Yo comprendo que si hay algún cambio al domicilio físico de mi hijo/a, numero de teléfono, o asistencia a cualquier tipo de guardería licenciada, o si hay algún cambio en los ingresos familiares, es mi responsabilidad notificarle a la escuela de mi hijo/a e informarles de cualquier cambio. Yo comprendo que si mi hijo/a sea seleccionado/a para el programa, el/la necesitará un examen medico actual antes de asistir al programa. Yo comprendo que si mi hijo/a se seleccionado/a para el programa, el/la podría estar en una lista de espera. Yo certifico que toda información proveída aquí es cierta, correcta, y completa. Entiendo que esta información será usada para determinar elegibilidad para recibir fondos para el programa. Personal del programa puede verificar información en esta aplicación. Falsificación deliberada me expone a ser procesado/a bajo las leyes del estado de Carolina del Norte. Firma de P/Madre/Guardián* Fecha Relación al Estudiante *Si guardián firma, favor de adjuntar documentación de custodia. 5

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