VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE CRÍTICO

Transcripción

1 VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE CRÍTICO Nacho Latorre Marco. Grupo de Investigación ESCID. DUE. Unidades de Cuidados Críticos. U. Cuidados Respiratorios H.U. Puerta de Hierro Majadahonda

2 Introducción: El dolor como problema Experiencias referidas por los pacientes 82% pacientes recuerdan dolor o disconfort R/C tubo endotraqueal (n=75) Complicaciones asociadas a mal manejo del dolor 77% recuerdan haber experimentado dolor moderado-severo (n=93) 82% refieren el dolor como el recuerdo más traumático 1 semana después del alta, y el 38% 6 meses después (n=120)

3 Introducción: El dolor como problema

4 Introducción: El dolor como problema

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7 Sobresedación + mal manejo del dolor Complicaciones asociadas a sobresedación Prolongación de tiempo de VM Inmovilidad, disfunción muscular y articular Infección nosocomial (NAVM, BRC) Tromboembolismo venoso Disfunción gastrointestinal Delirio Secuelas psíquicas y cognitivas: síndrome de stress postraumático, depresión, déficit cognitivo ( )

8 Abordando el problema del dolor Priorización de dolor/analgesia a sedación Protocolización de la detección, medición y tratamiento del dolor Pacientes comunicativos y no comunicativos Tanto en reposo como ante procedimientos potencialmente dolorosos

9 Abordando el problema del dolor Priorización de dolor/analgesia a sedación Protocolización de la detección, medición y tratamiento del dolor Pacientes comunicativos y no comunicativos Tanto en reposo como ante procedimientos potencialmente dolorosos

10 Abordando el problema del dolor

11 Escalas de dolor: el pilar fundamental

12 Valoración del dolor en paciente comunicativo Experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a los tejidos, real o potencial, o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño International Association for the Study of Pain Subcomittee on Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain. 1979;6: Condicionado por múltiples factores (edad, situación cognitiva, estado emotivo, experiencias previas ) y múltiples orígenes posibles, por lo que el mejor instrumento para la detección del dolor y sus características es la manifestación del propio paciente Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12 Suppl 3:S2

13 Valoración del dolor en paciente comunicativo

14 Valoración del dolor en paciente comunicativo

15 Valoración del dolor en paciente comunicativo Escala Visual Analógica: EVA

16 Valoración del dolor en paciente comunicativo Faces Pain Scale Revised, 2001 International Association for the Study of Pain [ ]

17 Valoración del dolor en paciente comunicativo E.V.A. y E.V.N. Facilidad de uso Válidas y fiables Utilización recomendada por sociedades nacionales e internacionales (SCCM, FEPIMCTI, SEMICYUC ) Y a pesar de ello Tendencia del personal a infravalorar el dolor de los pacientes Puntillo K, Neighbor M, O'Neil N, Nixon R. Accuracy of emergency nurses in assessment of patients' pain. Pain Manag Nurs. 2003;4(4):171-5 Escasa utilización de herramientas validadas para valorar el dolor (Gélinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo K. Pain assessment and management in critically ill Intubated patients: a retrospective study. Am J Crit Care. 2004;13(2): )

18 A pesar de la evidencia Can J Anesth 2014; 61: 619 Med Intensiva 2014; 38 (supl): 344 Plos One 2014; 9: e UCIs (%) 712 Pacientes (%) 89 UCIs 947 Pacientes 101 UCIs 868 pacientes Valoración DOLOR Escalas SEDACIÓN PROTOCOLO Interrupción diaria DELIRIO 47 % EVA 70 %, EVN 25 %, conductual 0 % 64,7 % SAS 33 %, Ramsay 30,3 %, RASS 27,3 % 19 % 44 % 81 % 5Can J Anesth 2014; 61: % 55 % 25 % 46,5 % 29,7 % RASS - 4 EVA 63 %, EVN 57 %, conductual 30 % 88 % RASS 54 %, Ramsay 27 %, SAS 6 % 45 % 4,9 % 44 % 13,7 % CAM-ICU 57,2 %, ICDSC 28,5 % 5,2 % 17,5 % 56 % 44 % herramienta validada 43 % 25 % dolor significativo 43 % 74 % RASS % 27 % herramienta validada Imagen cedida por Dr M.A. Romera

19 Valoración del dolor en paciente no comunicativo

20 Valoración del dolor en paciente no comunicativo Indicadores fisiológicos: cambios fisiológicos objetivos que pueden darse por la presencia de dolor: variación en FC, TA, sudoración, miosis, lagrimeo Indicadores conductuales: conductas que pueden manifestarse en el paciente ante la presencia de dolor: gestos faciales, rigidez corporal, movimientos corporales, gemidos / gritos / cambios en el patrón respiratorio* INDICADORES FISIOLÓGICOS VS INDICADORES CONDUCTUALES

21 Valoración del dolor en paciente no comunicativo

22 Escalas de dolor en paciente no comunicativo: escalas conductuales

27 Escalas de dolor en paciente no comunicativo: escalas conductuales MAYOR Nº DE INDICADORES CONDUCTUALES (disminuye artefacto por causas ajenas al dolor) NO VALIDADA PARA PACIENTES CRÍTICOS NO CONSIDERA V.M.

28 Escala de Conductas Indicadoras de Dolor ESCID Puntuación parcial Musculatura facial Relajada En tensión, ceño fruncido/ gesto de dolor Ceño fruncido de forma habitual/dientes apretados Tranquilidad Tranquilo, relajado. Movimientos normales Movimientos ocasionales de inquietud, cambio de posición Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza y/o extremidades Tono muscular Normal Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies Rígido Adaptación a V.M. Tolerando V.M. Tose, pero tolera V.M. Lucha con el respirador Confortabilidad Confortable, tranquilo Se tranquiliza al tacto y/o la voz. Fácil de distraer Difícil de confortar al tacto y/o hablándole PUNTUACIÓN TOTAL /10 0: No dolor 1-3: Dolor leve-moderado. Considerar posibilidad de otras causas 4-6: Dolor moderado-grave >6: Dolor muy intenso

29 ESCID: Guía de valoración de ítems Musculatura facial Tranquilidad 0 puntos Relajada Gesto relajado, expresión tranquila No ceño fruncido, ni dientes/ojos apretados 0 puntos Tranquilo, relajado, movimientos normales Relajado, ausencia de movimiento o movimientos normales 1 punto En tensión, ceño fruncido y/o gesto de dolor Ceño fruncido, tensión ojos/dientes de forma intermitente 1 punto Movimientos ocasionales de inquietud y/o cambio de posición Cambio de postura, movimientos de cabeceo, movimientos dirigidos a puntos probablemente dolorosos, de manera ocasional 1m/10 seg 2 puntos Ceño fruncido de forma habitual y/o dientes apretados Mayoría del tiempo frunciendo ceño y/o apretando ojos/dientes 2 puntos Movimientos frecuentes, incluyendo cabeza y/o extremidades Inquieto, movimientos descritos con episodios cada menos de 10-seg Tono muscular 0 puntos Normal Relajado, no tensión ni resistencia a movimientos pasivos 1 punto Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies Tensión muscular y/o contracción de extremidades, flexión de dedos de manos y/o pies. Resistencia a movimientos pasivos: 2-3 sobre 5 2 puntos Rígido Contracción fuerte y permanente de extremidades y dedos. Resistencia a movimientos pasivos: 4-5 sobre 5 Adaptación a ventilación mecánica Confortabilidad 0 puntos Tolera la ventilación mecánica Adaptado a VM. No dispara alarmas 0 puntos Confortable y/o tranquilo Paciente tranquilo y relajado 1 punto Tose, pero tolera la ventilación mecánica Episodios autolimitados de tos u otras alarmas. No precisan intervención para su resolución 1 punto Se tranquiliza a la voz y/o al tacto Fácil de distraer Poco confortable Movimientos y/o agitación, pero se tranquiliza al hablarle y/o tocarle 2 puntos Lucha con el respirador Intolerancia a VM Alarmas que no cesan, precisa intervención al respecto 2 puntos Difícil de confortar al tacto o hablándole Agitado, poco confortable. No se tranquiliza al interaccionar con él/ella

30 Escalas de dolor en paciente no comunicativo: escalas conductuales Único centro 42 pacientes críticos con patología médica

31 Validación escala ESCID observaciones en 286 pacientes Todos con perfusiones continuas de sedación y analgesia Pacientes críticos, no comunicativos, sometidos a ventilación mecánica SEXO Varones Mujeres EDAD (años) media (DE) PATOLOGÍA PREDOMINANTE Cardiovascular Respiratoria Politraumatismo Digestivo/Cirugía abdominal Neurológico/Neuroquirúrgico Infecciosa TIPO DE INGRESO Médico Quirúrgico SAPSII media (DE) GCS media (DE) RASS media (DE) n = 286 (100%) 198 (69) 88 (31) 60,5 (16,6) 89 (31) 60 (21) 33 (11,5) 26 (9) 23 (8) 19 (6,6) 178 (62) 108 (38) 45,2 (15,8) 7,55 (1,87) -3,34 (1,58)

32 95% CI p3_escidt 95% CI p2_escidt 95% CI p1_escidt Validación escala ESCID 4 3 OBS O1 O2 O1 O2 ESCID: buena concordancia Inter e intraobservador OBS O1 O2 O1 O2 4 OBS O1 O2 O1 O2 Pre Intra TIEMPO Post 1 PROCEDIMIENTO 1 MOVILIZACIÓN ESCID (media) durante procedimiento: 2.65± Pre Intra TIEMPO Post PROCEDIMIENTO 2 ASPIRACIÓN ESCID (media) durante procedimiento: 3.35± Pre Intra TIEMPO Post PROCEDIMIENTO 3 NO DOLOROSO ESCID (media) durante procedimiento: 0.36±0.13

33 BPS after BPS before BPS during Validación escala ESCID 6 5 P1 P2 P3 P1 P2 P3 6 5 P1 P2 P3 P1 P2 P ESCID before 5 Sq r lineal = 0,925 Sq r lineal = 0,827 Sq r lineal = 0, ESCID during 5 Sq r lineal = 0,925 Sq r lineal = 0,827 Sq r lineal = 0, P1 P2 P3 P1 P2 P ESCID after 6 7 Sq r lineal = 0,887 Sq r lineal = 0,847 Sq r lineal = 0,878 ALTA CORRELACIÓN ENTRE LAS ESCALAS ESCID Y BPS

34 ESCID durante procedimiento Validación escala ESCID 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Proc. dolorosos Proc. no doloroso Puntuaciones ESCID boxplot durante Procedimientos dolorosos vs procedimiento no doloroso

35 Validación escala ESCID Análisis de fiabilidad de la escala ESCID para esta muestra Alfa de Cronbach 0,85 e Intervalo de Confianza (IC) al 95% 0,81-0,88 Dimensiones escala ESCID Alfa de Cronbach IC 95% Músculo-facial Tranquilidad Tono muscular Adaptación a la ventilación mecánica Confortabilidad 0,87 0,84 0,80 0,70 0,85 0,84-0,89 0,81-0,87 0,75-0,84 0,63-0,75 0,81-0,88

36 Resultados La TA, FC y FR se mantuvieron estables Hay diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) entre dolor medido con ESCID y BPS y nivel de sedación (RASS>-4, -4 y -5), en los tres procedimientos, en los tres momentos La fiabilidad de ESCID y BPS disminuyen en pacientes con sedación Profunda (RASS-5): ESCID α Cronbach = frente a α Cronbach =0.85 en el total de pacientes No hay diferencias estadísticamente significativas entre dolor medido con ESCID y BPS y tipo de paciente (médico o quirúrgico), en los tres procedimientos, en los tres momentos No hay diferencias estadísticamente significativas entre nivel de sedación (>-4, -4 y -5) y tipo de paciente (médico o quirúrgico)

37 Valoración del dolor en paciente no comunicativo: sedación profunda Indicadores que despiertan sospecha de dolor Variación en indicadores fisiológicos Variación en tamaño pupilar Monitor BIS: Oscilación (sin artefacto) en valores de BIS Artefactos en la barra de EMG (reflejo de fruncir ceño) Composite Variability Index: CVI

38 Conclusiones La medición del dolor constituye un pilar fundamental en el cuidado y tratamiento de los pacientes críticos, especialmente ante procedimientos dolorosos La bibliografía muestra que su monitorización está poco extendida, siendo necesario un esfuerzo en su implementación y protocolización en las Unidades de Cuidados Intensivos Las escalas a utilizar deben demostrar validez y reproducibilidad. Según los datos actuales, las escalas recomendadas serán: En paciente comunicativo: EVN, EVA En paciente no comunicativo: ESCID**, BPS*, CPOT* * Serían convenientes estudios de traducción-retrotraducción y adaptación transcultural ** Datos pendientes de publicación En pacientes sometidos a sedación profunda (RASS-5, SAS 1) estas herramientas merman en fiabilidad. La variación de indicadores fisiológicos, y determinados aspectos del BIS pueden ayudar a sospechar presencia de dolor

39 Para reflexionar Monitorizar y registrar dolor Priorizar analgesia a sedación y/o tratamiento de agitación Protocolizar analgesia ante procedimientos potencialmente dolorosos Analgesia dinámica???

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