CAIDA DE FRACCIÓN DE CONCRETO DURANTE DEMOLICIÓN CON MARTILLO NEUMÁTICO (Falla de control) Gerencia de Desarrollo de Transporte

Transcripción

1 CAIDA DE FRACCIÓN DE CONCRETO DURANTE DEMOLICIÓN CON MARTILLO NEUMÁTICO (Falla de control) Gerencia de Desarrollo de Transporte Viernes, 20 de Marzo de 2009

2 Empresa Contrato Lugar Fecha y Hora: Labor adelantada: Herramienta Involucrada: Naturaleza de la lesión: Valoración RAM Real: Valoración RAM Potencial: Incapacidad laboral: Objeto que casi causa una lesión: Consorcio Caribe Internacional CCI Muro Perímetro Caseta de Bombas Buque Tanque, Terminal Marítimo Pozos Colorados Marzo 12 De 2009, 4:15 Pm Frente Demolición de Muros en Concreto Martillo Neumático No Aplica N L No Aplica Fragmento de muro de concreto 2

3 EQUIPO INVESTIGADOR LUIS AGUAS SIERRA Director de Obra, CCI RENE TORRES OJEDA Coordinador HSE, CCI. UBALDO MORENO VILLALOBOS Supervisor frente de demolición, CCI BENJAMIN DIAZ Director Aseguramiento de calidad, Itansuca Ltda. WILSON TORRES Profesional HSE Aseguramiento de calidad, Itansuca Ltda. MARLON ROBLES Interventor HSE Gerencia de Tanques Itansuca Ltda. Revisó: JOP/DCH Aprobó: HCH 3

4 DESCRIPCIÓN DE LA FALLA DE CONTROL Caída y desplazamiento de una fracción de concreto de forma irregular con un diámetro aproximado de 15 centímetros. Esto ocurrió al activar el martillo neumático durante la actividad de demolición del muro en cercanía a la caseta de bombas en el terminal pozos colorados; la pieza de concreto cae y posterior rueda sobre las tablas instaladas para proteger la tubería y pasa cerca del trabajador que se retiraba del área y quien se encontraba colocando una estiba para proteger una válvula de la caída de fragmentos de muro en demolición por la acción del martillo neumático. El operador del martillo neumático, re-inicio labores, sin asegurarse que el trabajador se había retirado por completo del área. 4

5 ANTECEDENTES: Se estaban desarrollando actividades de demolición del muro adyacente a la caseta de bombas buque tanque. El volante de la válvula MOV 2611 se encontraba temporalmente desprotegida, lo cual fue requerido para tener la posibilidad de ser operada manualmente en caso de ser necesario. El área de influencia de la actividad se encontraba demarcada y señalizada con cinta de seguridad. La actividad se desarrollaba con un Permiso de trabajo en caliente No vigente. 5

6 ANTECEDENTES: La actividad se soportaba con un procedimiento de trabajo Procedimiento para Demolición de Concreto CCI-CONS-P-022. La actividad se desarrollaba con un ATS Demolición de concreto con fecha de vigencia 01 Marzo/09 al 30 Abril /09. El ATS había sido divulgado al inicio de la actividad y registra firmas de los trabajadores que participan en la ejecución de la misma. El ATS contempla el paso Operación de Martillo Neumático, describe el peligro: Concreto, y las consecuencias: Proyección de partículas. El ATS contempla en controles: - Colocar mamparas y humedecer el área. - Aislar el área de trabajo - Instalar avisos de protección - Uso de elementos de protección personal 6

7 Valoración RAM real 7

8 Valoración RAM potencial 8

9 ANALISIS De acuerdo al instructivo ECP-DHS-P-001, en su numeral Recopilación de la información, se recopilan evidencias de acuerdo a la metodología de clasificación de las misma conocida como las cuatro P s EVIDENCIA DE POSICIÓN. En la parte superior del muro a una altura de 1.70 metros aproximadamente, se desarrollaba la operación de martillo neumático. Trabajador saliendo del área de caída de fragmentos de concreto en demolición de muro. 9

10 ESQUEMA ÁREA DE DEMOLICIÓN Trayectoria de desplazamiento del segmento de concreto Muro en demolición con martillo neumático Volante Válvula MOV

11 Simulación del evento Recorrido de la fracción de concreto 11

12 EVIDENCIA DE PERSONAS. Las personas que aportaron información útil al análisis de causas son: Supervisor frente de demolición Operador Martillo neumático. Albañil (trabajador que coloca la estiba en la válvula MOV- 2611) EVIDENCIA DE PARTES. Válvula motorizada integrada MOV 2611 Muro perimetral de la caseta buque tanque en demolición. Área de influencia de la demolición con cinta de seguridad. Martillo neumático. 12

13 EVIDENCIA DE PAPEL. La documentación de soporte de la actividad objeto de la revisión fue: Permiso de trabajo en caliente No ATS para demolición de concreto (Vigente, divulgado y firmado). Procedimiento de Demolición de concreto CCI-CONS-P

14 ANALISIS DE LA INFORMACIÓN Y DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS Una vez recopiladas las evidencias, se establece siguiendo la metodología TASC (Técnica de Análisis Sistemático de Causas) las causas inmediatas y básicas de la falla de control, utilizando reiterativamente la pregunta POR QUE?. Por qué casi golpea a un trabajador una fracción de escombros de concreto en la demolición con martillo neumático del muro perimetral de la caseta de bombas buque Tanque? Rta: Porque el trabajador salía del área de influencia de caída de escombros de demolición. Por qué el trabajador salía del área de influencia de caída de escombros de demolición? Rta: Porque el trabajador había instalado una plataforma de madera como protección sobre el volante de la Válvula MOV Por qué el trabajador había instalado una plataforma de madera como protección sobre el volante de la válvula MOV 2611?. Rta: El volante de la válvula MOV 2611 estaba desprotegida y podía afectarse por la caída de escombros de demolición sobre ella. 14

15 ANALISIS DE LA INFORMACIÓN Y DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS Por qué la Válvula MOV 2611 estaba desprotegida? Rta: Por solicitud del personal de operaciones quienes solicitaron mantener el volante de la válvula MOV 2611 descubierta en caso de requerir operarla manualmente. Por qué re-inicio labores el operador del martillo sin esperar que el trabajador se hubiera retirado? Rta: Porque el operador de martillo no se dio cuenta que el trabajador no se había retirado. Por que el operador de martillo no se dio cuenta que el trabajador no se había retirado? Rta: Falta de observación y Falta de supervisión. Por que faltó de supervisión? Rta: El supervisor técnico y de HSE se encontraban participando del equipo de elaboración de ATS de sus procesos. No se realizó delegación de funciones a nivel técnico y de HSE. 15

16 TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC ) DESCRIPCION FALLA DE CONTROL: Caída y desplazamiento de una fracción de concreto de forma irregular con un diámetro aproximado de 15 centímetros, al activar el martillo neumático durante la actividad de demolición del muro en cercanía a la caseta de bombas en el terminal pozos colorados. La pieza de concreto rueda sobre las tablas instaladas para proteger la tubería y pasa cerca del trabajador que se retiraba del área y quien se encontraba colocando una estiba para proteger una válvula de la caída de escombros de concreto por la acción del matillo neumático, el cual en ese momento re-inicio labores a una distancia de 3 metros del trabajador. EVALUACION DEL POTENCIAL DE PERDIDA Severidad de potencial de pérdida : Lesión menor sin pérdida de tiempo, interrupción parcial del proceso, costo menor. Probabilidad de Recurrencia: Baja. Probabilidad de recurrencia a pérdida Frecuencia de Exposición: Baja. Pocas personas expuestas en menos de un día TIPO DE CONTACTO Potencialmente: Golpeado por pieza de concreto en extremidades inferiores 16

17 TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC ) CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS INCIDENTE EVENTO NO DESEADO ACTOS SUB ESTANDAR CONDICIONES SUB ESTANDAR FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO CAIDA Y DESPLAZAMIENTO DE UNA FRACCIÓN DE CONCRETO EN DEMOLICIÓN CON MARTILLO NEUMÁTICO FALLA DE CONTROL Falta de asegurar: Previo al inicio de la actividad, implementar los sistemas de protección de la infraestructura Protecciones y barreras inadecuadas: Válvula MOV2611 desprotegida de la acción de caída de fragmentos de concreto por operación de martillo neumático en demolición de muro de concreto en nivel superior a la válvula, lo que motivo al trabajador a ingresar al área con el fin de protegerla. Capacidad psicológica inadecuada: Juicio inadecuado/falta de coordinación -El personal no coordinó de manera precisa y clara la actividad de salir del área y la reanudación de operación del martillo). Estándares de trabajo inadecuado: No se tiene identificado de manera clara el sistema de protección que se debe implementar durante la demolición para la operación del sistema buque tanque (válvula MOV 2611). Liderazgo y/o supervisión inadecuada: Delegación insuficiente y/o inadecuada 17

18 ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS RESPONSABLE FECHA Realizar una nueva demarcación del perímetro del sitio de demolición de concreto, con doble línea de cinta de seguridad. Supervisor y trabajadores frente de demolición de concreto 13/03/09 Reunión con todo el personal de los frentes de trabajo CCI, del terminal Marítimo Pozos Colorados, con el fin de concretar e identificar posibles riesgos en operaciones simultaneas Instalar cubierta de madera sobre el volante de la válvula MOV 22611, fijada a la plataforma de madera, la cual puede ser removida en caso de requerir operar manual de esta. Establecer conjuntamente con operaciones los criterios para implementar controles que protejan la infraestructura. Coordinación HSE CCI Supervisor frente de demolición de concreto Director Qa, Ing Residente CCI 13/03/09 13/03/09 27/03/09 Realizar reunión con todos los trabajadores donde se sensibilizaran, acerca que el afán de terminar labores no es el mejor camino para terminar las obras a tiempo- Autocuidado Coordinación HSE CCI 1/04/09 18

19 ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS RESPONSABLE FECHA Establecer vigías de seguridad en cada cuadrilla de trabajo. Rotar periódicamente la función por cada miembro de la cuadrilla. Ing Residente CCI/ Coordinación HSE CCI 01/04/09 En caso de que el supervisor técnico tenga que retirarse, deberá delegar sus funciones en uno de los operadores. Ing Residente CCI 01/04/09 Los supervisores de HSE deberán asignar como mínimo el 70% de su tiempo a supervisión en campo. Coordinación HSE CCI 01/04/09 19

20 LECCIÓN APRENDIDA TODAS LAS CONDICIONES DE LOS DIFERENTES FRENTES DE TRABAJO DEBEN SER VERIFICADAS DE MANERA CONJUNTA ENTRE CONTRATISTA, ASEGURAMIENTO Y OPERACIÓN, CON EL FIN DE ASEGURAR QUE NO SE PRESNTEN AFECTACIONES A LAS PERSONAS, EQUIPOS Y/O INSTALACIONES. Para recordar: La coordinación de las diferentes actividades facilita la correcta ejecución de las obras! 20

21 LECCIÓN APRENDIDA ES NECESARIO ASEGURAR QUE EN LOS FRENTES DE TRABAJO SE TENGA SUVERVISIÓN SUFICIENTE Y ADECUADA DE LAS ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN. Para recordar: Asegurar la Supervisión de las actividades, observando y analizando comportamientos y condiciones en el sitio de trabajo puede evitar un accidente! 21

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