Nuevas directrices en la. evaluación y manejo del. estreñimiento funcional en

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1 Nuevas directrices en la N u e v a s d i r e c t r i c e s e n l a evaluación y manejo del e v a l u a c i ó n y m a n e j o d e l estreñimiento funcional en e s t r e ñ i m i e n t o f u n c i o n a l e n pediatría p e d i a t r í a José Fernando Gómez Urrego, MD Código Orcid Pediatra, Universidad de Caldas Coordinador, Especialización en Pediatría, Universidad Libre, Seccional Cali Paola Andrea Ospina Gironza, MD Residente de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (Brasil) José Fernando Solarte Tovar, MD Residente de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (Brasil) Introducción El estreñimiento es un problema pediátrico común, encontrado frecuentemente por el médico en la consulta de todos los niveles de atención1. El estreñimiento funcional tiene una prevalencia estimada del 3% en todo el mundo2. En el ámbito hospitalario, esta afección constituye el 3% de todas las causas de hospitalización y hasta un 25% de la consulta de gastroenterología 3. Este artículo pretende ser una guía práctica para pediatras y médicos de atención primaria en salud que delinee los criterios diagnósticos actuales y proporcione una base para el tratamiento del estreñimiento en los niños a la luz de las recomendaciones dadas por la ESPGHAN y la NASPGHAN. Las medidas terapéuticas, como desimpactación, y el tratamiento de mantenimiento consistente en cambios dietéticos, modificación de los hábitos higiénicos, uso cuidadoso de laxantes y adición de fibra en la dieta pueden ayudar. La mayoría de los niños mejoran con estas medidas, que con frecuencia deben mantenerse durante varios meses 4. CCAP Volumen 13 Número 4 43 Precop 13-4.indb 43

2 Nuevas directrices en la evaluación y manejo del estreñimiento funcional en pediatría Definiciones No existe unanimidad en la definición de estreñimiento, clásicamente se ha descrito como la disminución en la frecuencia de la emisión de heces, cualquiera que sea su consistencia o volumen; en la actualidad, para su definición, se aceptan los criterios de Roma III 5. Estreñimiento funcional cuando no existe una etiología orgánica (lo cual constituye la inmensa mayoría de los casos); anteriormente, se definían dos entidades clínicas que a menudo se superponían: el estreñimiento funcional y la retención fecal funcional. Los criterios de Roma III engloban estas dos entidades en el concepto de estreñimiento funcional5. El diagnóstico se ha dividido en dos grupos de acuerdo con la edad del paciente: los menores de cuatro años requieren un mes de evolución con al menos dos de los criterios, y además pueden presentar síntomas como irritabilidad, disminución del apetito, saciedad temprana que puede desaparecer después de una evacuación abundante. Los mayores de cuatro años requieren de al menos dos criterios y estos deben manifestarse por lo menos una vez a la semana, dos meses previos al diagnóstico y no tener criterios para síndrome de colon irritable 6. Tabla 1. Criterios de Roma III Menos de tres deposiciones a la semana. Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana. Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la defecación. Defecación dolorosa. Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal. Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el sanitario. Fuente: Epidemiología La Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped) de la ciudad de Bogotá (Colombia) reportaba entre enero de 2007 y diciembre de 2008 un total de 287 pacientes con diagnóstico de estreñimiento crónico (27%) sobre un total de consultas 7. El estreñimiento es un problema común en todo el mundo. Su prevalencia exacta es difícil de determinar. Varía desde el 0,7 al 29,6% en los niños de Europa, Oceanía y América del Norte. Se estiman 2,5 millones de visitas al médico cada año en los Estados Unidos que generan una carga financiera al sistema de salud de aproximadamente 2,757 dólares para el diagnóstico por paciente y dólares por niño tratado por año. El estreñimiento tiene un impacto significativo en la calidad de vida, afectando el bienestar tanto físico como emocional. Debido a los factores antes mencionados, el estreñimiento debe considerarse un problema de salud pública 8. Fisiopatología La defecación y la continencia anal son dos funciones trascendentales del aparato digestivo: la expulsión del contenido fecal y la regulación de dicha expulsión deben realizarse de forma coordinada para que se produzca en el momento deseado. Estas funciones comparten estructuras anatómicas, con una respuesta fisiológica diferente para poder cumplir con sus objetivos, que son el transporte de materia fecal al recto, desencadenamiento del deseo defecatorio, capacidad de retrasar la defecación hasta el momento adecuado mediante una correcta continencia y, finalmente, la evacuación. Para que ambas funciones se lleven a cabo de manera plenamente satisfactoria, se deben reunir unas condiciones anatómicas y fisiológicas adecuadas, que permitan la transformación del contenido intestinal en heces pastosas, un apropiado transporte a través del colon hasta 44 Precop SCP Precop 13-4.indb 44

3 José Fernando Gómez Urrego, Paola Andrea Ospina Gironza, José Fernando Solarte Tovar el recto, que este posea una oportuna capacidad de reservorio o almacenamiento, y que se desencadene el deseo defecatorio a través de los mecanismos sensitivos y reflejos pertinentes, para que, si la situación socioambiental lo permite, se pueda llevar a cabo la defecación; en caso contrario, deben existir las correspondientes estructuras anatómicas que faciliten una perfecta continencia y pospongan la evacuación hasta el momento oportuno. La alteración de los múltiples y complejos factores anatomofisiológicos conducirán al desencadenamiento de dos situaciones sumamente molestas y de una importancia trascendental, en muchos sentidos, pero, sobre todo, con relación a la calidad de vida de la persona que las sufre: estreñimiento en cualquiera de sus múltiples formas e incontinencia fecal 9. cuando hay presencia de dolor, que ocasiona la contracción voluntaria del esfínter anal externo, de los músculos del suelo pelviano y la acomodación del recto al incremento de volumen, puede dar lugar a una distensión del recto con alteración de la sensación del deseo de defecación, por modificaciones en las propiedades elásticas del músculo liso, pudiendo generar encopresis 5 (figura 1). Desaparición del deseo RAI Figura 1. Encopresis Distensión rectal Defecación Desaparición del RAE Fugas RAI = Reflejo anal inhibitorio RAE = Reflejo anal excitatorio La defecación se inicia con la sensación de deseo producida por la distensión de la pared rectal. La transmisión del impulso nervioso, generada por esta distensión en sentido distal, a través de los plexos mioentéricos de la pared rectal, produce la relajación del esfínter anal interno. El incremento de la presión intraabdominal desciende el suelo pélvico, aumentando la presión intrarrectal, que, unida a la contracción colónica y a la relajación voluntaria del esfínter anal interno, permite la expulsión de las heces y el vaciamiento fecal 5. Estreñimiento Se presenta cuando hay alguna alteración en la función del colon derecho, ya sea por aumento de la reabsorción de agua; del colon transverso, por alteración de la propulsión; o del colon izquierdo y sigmoide, por almacenamiento inapropiado. El aumento de la actividad segmentaria, anomalías de la relajación del esfínter externo y de la musculatura puborrectal, especialmente Fuente: tomada de Navarro J, Christophe F. La constipation chez l enfant. Paris: Laboratorios Zyma; Etiología La etiología del estreñimiento es muy variada, el 95% de los casos son de origen funcional o idiopático, relacionados con el enlentecimiento del tránsito intestinal y retención de las heces en los segmentos distales intestinales. Solo el 5% de las causas de estreñimiento son orgánicas, y requieren tratamientos médicos o quirúrgicos específicos (tabla 2). Existen diversos factores que contribuyen a la aparición del estreñimiento funcional: dietéticos, constitucionales, hereditarios, psicológicos, educacionales, entre otros. Hay tres momentos críticos en la aparición del estreñimiento funcional: el paso de lactancia materna a lactancia artificial, la introducción de la alimentación complementaria y el desarrollo de hábitos de educación y control de esfínteres en la edad preescolar 10. CCAP Volumen 13 Número 4 45 Precop 13-4.indb 45

4 Nuevas directrices en la evaluación y manejo del estreñimiento funcional en pediatría El desencadenante del estreñimiento funcional habitualmente es multifactorial. En ocasiones, se inicia con lesiones perianales (irritaciones, fisuras, dermatitis) que producen dolor al defecar; en otras, son errores en la preparación de los alimentos, cambios de fórmulas, cambio de residencia, escolarización, enfermedad aguda, variaciones en la rutina diaria, viajes o problemas en el período del entrenamiento del control defecatorio 10. Tabla 2. Etiología del estreñimiento orgánico Alteraciones anatómicas Malformaciones anorectales Atresia y estenosis anal Ano ectópico Fisuras Tumores Abcesos Prolapso rectal Postoperatorio Alteraciones de la motilidad Enfermedad de Hirschsprung Displasia neuronal Seudoobstrucción Alteraciones musculares Miopatías Esclerodermia Lupus eritematoso sistémico Enfermedad de Chagas Enfermedad de von Recklinhausen Psicógeno Problemas psicológicos Abuso sexual Psicosis Problemas neurológicos Anomalías medulares congénitas Mielomeningocele Tumores Anomalías medulares adquiridas Infección Trauma Tumores Parálisis cerebral Neuropatías Metabólicas, inmunológicas y hormonales Hipotiroidismo Hipercalcemia Hiperparatiroidismo Hipopotasemia Diabetes mellitus Neoplasia endocrina múltiple Enfermedad celíaca Fibrosis quística Acidosis tubular Medicaciones Metilfenidato Fenitoína Anticolinérgicos Medicación con codeína Antiácidos Fenotiacidas Uso crónico de laxantes Fuente: tomada de Bedate Calderón P, López Rodríguez MJ, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ergón; p Manifestaciones clínicas El estreñimiento es un síntoma más que una enfermedad. El principal motivo de consulta suele ser la disminución del número de deposiciones, asociado a heces voluminosas y duras, postura retentiva y defecación dolorosa, incluso con llanto10. Otros síntomas que pueden estar presentes son el dolor abdominal, la anorexia o la hiporexia, vómitos, distensión abdominal, meteorismo y sangre en las heces. En los más pequeños, lactantes y preescolares, puede aparecer irritabilidad e hiporexia en los períodos sin deposición. En los niños mayores, con estreñimientos prolongados, la incontinencia puede ser el motivo de alarma de los padres, que, a veces, es interpretada como diarrea o como un rechazo al uso del inodoro. La enuresis y las infecciones urinarias de repetición son más frecuentes en los incontinentes, especialmente en las niñas 4. El escape de heces con manchado de la ropa es un síntoma acompañante cuando el estreñimiento ha superado la capacidad de almacenamiento rectosigmoideo o las heces líquidas pasan alrededor de grandes fecalomas rectales 10. La disquecia del lactante aparece alrededor del mes de edad, en forma de episodios de gran esfuerzo y llanto que duran minutos y cesan con la expulsión de las heces líquidas o blandas. Se origina por descoordinación entre el aumento en la presión abdominal y la relajación de la musculatura esfinteriana. Su evolución natural es hacia la resolución espontánea, cuando el niño aprende a aumentar la presión abdominal mientras relaja el complejo esfinteriano. Se deben evitar las estimulaciones anorrectales, que pueden ser nocivas, y no se recomienda en general el uso de laxantes 10. Los signos de alarma para sospechar estreñimiento de causa orgánica son: estreñimiento de inicio temprano (en el primer mes de vida), retraso en la expulsión del meconio (mayor de 48 horas), antecedentes de familiares de enfermedad de Hirschsprung, deposición con sangre 46 Precop SCP Precop 13-4.indb 46

5 José Fernando Gómez Urrego, Paola Andrea Ospina Gironza, José Fernando Solarte Tovar en ausencia de fisura anal, deposiciones en cinta, falla en el medro, fiebre, vómitos biliosos, distensión abdominal intensa, posición anormal del ano, ausencia del reflejo cremastérico o anal, alteración en la fuerza de las extremidades inferiores, espina bífida, desviación de la línea glútea, miedo extremo a la inspección anal, cicatrices anales, entre otros11. Diagnóstico El diagnóstico del estreñimiento se basa en la historia clínica y en el examen físico. Deben tenerse en cuenta otros aspectos, como la edad de aparición de los síntomas, edad del primer meconio, edad a la que alcanzó la continencia de esfínteres, frecuencia y consistencia de las heces, según la escala de Bristol o Ámsterdam o Lane (figura 2), dolor anal, rectorragia, si hay dolor abdominal, horario y características del dolor abdominal, pérdida de peso, así como evaluar el patrón de alimentación. Figura 2. Escala de heces de Bristol Tipo 1 Pedazos duros separados, como nueces (dificil de excretar Tipo 2 Con forma de salchicha, pero llena de bultos Tipo 3 Como una salchicha, pero con rajaduras en la superficie Tipo 4 Como una viborita, suave y blanda Tipo 5 Pedazos blandos con bordes claros (se excretan fácilmente) Tipo 6 Pedazos blandos con bordes deshechos Tipo 7 Aguado, sin trozos sólidos. Enteramente líquido Los tipos 4 y 5 son considerados normales Fuente: tomada de Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol [internet] 1997;32(9): Disponible en: También es importante indagar sobre tratamientos previos, qué fármacos recibe o recibió, antecedentes familiares de alergias alimentarias, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. Al examen físico, evaluar la región perianal, lumbosacra, tacto rectal y determinar si existen o no alteraciones abdominales. Para el diagnóstico del estreñimiento funcional en pediatría, el valor diagnóstico del tacto rectal permite evaluar el esfínter anal y la presencia de heces en el recto. Este examen no es una herramienta diagnóstica para el estreñimiento funcional. La radiografía de abdomen nos permite distinguir si hay o no impactación fecal. No es un examen de rutina para el diagnóstico de estreñimiento funcional, pero se puede utilizar en los niños en quienes se sospecha impactación fecal y en quienes el examen físico es dudoso o no se puede realizar. El tiempo del tránsito intestinal en niños con estreñimiento es más prolongado. No obstante, no existen suficientes evidencias para apoyar su uso de rutina en el diagnóstico del estreñimiento funcional, aunque puede considerarse para diferenciar entre estreñimiento funcional e incontinencia fecal no retentiva o cuando el diagnóstico no es claro. La ecografía rectal abdominal ha demostrado que los niños con estreñimiento tienen un diámetro del recto mayor que el de los niños sanos, el cual disminuye con el uso de laxantes. Sin embargo, no es un examen de rutina para el diagnóstico. Algunos estudios sugieren que hay un factor etiológico común entre estreñimiento y alergia a la proteína de leche de vaca, pero no se recomiendan de rutina las pruebas de alergia. Cuando el estreñimiento es intratable, una alternativa es la exclusión de la proteína de leche de vaca de la dieta por 2 a 4 semanas, luego, reintroducirla y observar si hubo o no cambios en el patrón de defecación durante y después de la dieta de eliminación. CCAP Volumen 13 Número 4 Precop 13-4.indb 47 47

6 Nuevas directrices en la evaluación y manejo del estreñimiento funcional en pediatría Respecto al hipotiroidismo, enfermedad celíaca e hipercalcemia, no se recomiendan pruebas de laboratorio de rutina en niños con estreñimiento sin síntomas de alarma. La manometría anorrectal es útil en niños mayores con estreñimiento, en quienes se sospecha enfermedad de Hirschsprung. Si el reflejo inhibitorio anorrectal está presente, se excluye el diagnóstico. La biopsia rectal es el patrón de oro para confirmar la enfermedad de Hirschsprung. El enema con bario no es un examen de rutina y tampoco como alternativa para la biopsia o para la manometría rectal. Manometría colónica: permite diferenciar entre la fisiología normal del colon y enfermedades neuromusculares. No se recomienda tomar de rutina la resonancia magnética de columna en niños sin alteraciones neurológicas con estreñimiento intratable. Las biopsias de espesor completo del colon permiten detectar anormalidades neuromusculares en las capas del intestino. No obstante, no es recomendable someter al niño(a) a un procedimiento para tomar biopsias. Puede hacerse en niños en quienes esté prevista una cirugía abdominal por otra causa. La gammagrafía colónica proporciona datos sobre el tránsito colónico y el vaciamiento gástrico. Es útil para valorar la motilidad del colon en niños con tránsito lento. No hay estudios que definan el valor diagnóstico de este examen 1,11. Tratamiento Dejando aparte la causa orgánica, el tratamiento del estreñimiento funcional requiere dedicación, tiempo, paciencia y alto grado de conexión con la familia y el niño. Un clima de confianza es la base del éxito terapéutico y del seguimiento a largo plazo 10. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico más eficaz y seguro para el manejo del estreñimiento crónico funcional es: Tratamiento farmacológico para la desimpactación fecal La evidencia actual muestra que el polietilenglicol (PEG) y los enemas son igualmente eficaces. El PEG en dosis altas se ha asociado con incontinencia fecal al compararlo con los enemas. La ventaja del PEG es que se administra por vía oral, por lo que es la elección de primera línea. Si no se dispone de PEG, se recomienda el uso de enemas por 3 a 6 días 1,12. Tratamiento farmacológico para el mantenimiento La evidencia muestra que el PEG es la primera alternativa para el manejo del paciente, siendo más eficaz que la lactulosa, leche de magnesia, aceite mineral o un placebo, que pueden ser considerados como tratamiento adicional o de segunda línea. La dosis del PEG varía acorde con la evolución clínica del paciente. El uso de lactulosa se considera seguro para todas las edades, por lo que se convierte en opción cuando no se dispone de polietilenglicol. No se recomienda el uso crónico de enemas. El manejo médico debe continuarse como mínimo por dos meses. Los síntomas deben resolverse por lo menos un mes previo a interrumpir el tratamiento y la dosis se disminuye gradualmente. Tratamiento no farmacológico Fibra: hay evidencia limitada respecto del impacto del consumo de alimentos fuente de fibra sobre la mejoría del estreñimiento. En las recomendaciones para los niños con estreñimiento, se sugiere una ingesta normal de fibra acorde con las indicaciones existentes según edad y género. Para estos casos, no se recomienda el uso de suplementos de fibra. 48 Precop SCP Precop 13-4.indb 48

7 José Fernando Gómez Urrego, Paola Andrea Ospina Gironza, José Fernando Solarte Tovar Tabla 3. Fármacos utilizados en la desimpactación del niño con estreñimiento funcional Medicamento Supositorios de glicerina Enemas de suero salino Enemas Aceite mineral (enema) Suero salino (enema) Fosfato hipertónico (enema) PEG con electrolitos Aceite mineral (oral) Sena 6 cc/kg máx. 135 cc. Dosis y comentarios Lactantes (menores de un año) Niños (mayores de un año) 6 cc/kg máx. 135 cc cada horas (1-3 veces). Si la impactación es importante, realizar enema salino 1 a 3 horas después del enema de aceite. No en menores de seis años. Riesgo de complicaciones serias, como hipokalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, especialmente en enfermedad de Hirschsprung o insuficiencia renal. En niños de 5 a 11 años, ciclo de 5 a 7 días. Uso por gastroenterólogo idealmente cc x año de edad x día máximo de 240 cc/día. 26,5 gramos cada 12 horas x 3 dosis en total. Fuente: tomada de Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35: Tabla 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de mantenimiento del estreñimiento funcional del niño Medicamento Aceite mineral (parafina líquida) 1-3 cc/kg día Lactulosa 1-3 cc/kg/día Hidróxido de magnesio 0,4-1,2 cc/kg/día PEG 3350 PEG +electrolitos Sena (senósidos) Bisacodil Supositorio de glicerina VÍA ORAL Lubricantes Comentarios No en menores de un año. Riesgo de neumonía lipoídica, reacción de cuerpo extraño intestinal y posible interferencia con la absorción de vitaminas liposolubles. Laxantes osmóticos Los lactantes son susceptibles a la intoxicación con magnesio con hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia secundarias. 1 g/kg/día De uso recomendado limitado a gastroenterología por sus efectos adversos, como dolor abdominal, perianal, heces sueltas, vómitos, distensión abdominal y flatulencias. Laxantes estimulantes 2-6 años: 4,5-13 mg/día 6-12 años: 8,8-26,5 mg/día Hepatitis, melanosis coli, osteoartropatía hipertrófica, dolor abdominal, nefropatía. En mayores de seis años, 1 a 3 comprimidos al día. Dolor abdominal, diarrea, hipokalemia, alteraciones mucosa rectal, proctitis (raro), urolitiasis. Poco efecto en mayores VÍA RECTAL Fuente: modificado de Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35: CCAP Volumen 13 Número 4 49 Precop 13-4.indb 49

8 Nuevas directrices en la evaluación y manejo del estreñimiento funcional en pediatría Líquidos: para los niños con estreñimiento, se sugiere que la ingesta de líquidos esté en concordancia con las recomendaciones normales según edad y género. No se recomienda el aumento en los líquidos para el tratamiento del estreñimiento funcional. Actividad física: no existen estudios aleatorizados que evalúen el efecto de la actividad física sobre el estreñimiento infantil. Prebióticos y probióticos: no hay suficiente evidencia que apoye su uso en pacientes con estreñimiento crónico funcional. Acupuntura, homeopatía, terapia mente-cuerpo, manejo músculo-esquelético, como osteopática, quiropráctica y yoga, no tienen evidencia actual 1,12. Lecturas recomendadas 1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(2): Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101(10): Liem O, Harman J, Benninga M, Kelleher K, Mousa H, Di Lorenzo C. Health utilization and cost impact of childhood constipation in the United States. J Pediatr 2009;154(2): Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35: Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. Protocolos Diagnóstico-Terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP 2010;7: Daza Carreño W, Mora Quintero D, Dadán Muñoz S. Estreñimiento crónico. Precop 2010;9(1): Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011;25(1): Cerdán J, Cerdán C, Jiménez F. Anatomofisiología de la continencia y la defecación. Cirugía Española 2005;78(3): Bautista-Casasnovas AI. Estreñimiento. Anales de Pediatría Continuada 2011;9(4): Gastronutriped Disponible en: com/index.php/para-profesionales/30-actualizacion/179- recomendaciones-sobre-estrenimiento-funcional-en-lactantes-y-ninos-segun-espghan 12. Gastronutriped Disponible en: com/index.php/para-profesionales/30-actualizacion/180- segunda-entrega 6. Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: New standard for functional gastrointestinal disorders. J Gastrointestin Liver Dis 2006;15(3): Precop SCP Precop 13-4.indb 50

9 José Fernando Gómez Urrego, Paola Andrea Ospina Gironza, José Fernando Solarte Tovar examen consultado 21. Uno de los siguientes criterios no está incluido en los criterios de Roma III: 22. En los últimos consensos, el tratamiento de primera línea para el manejo del estreñimiento de niños mayores es: 23. En relación con el tratamiento de mantenimiento en estreñimiento funcional, usted tiene las siguientes consideraciones, excepto: A. menos de tres deposiciones a la semana B. al menos un episodio de incontinencia fecal por semana C. defecación dolorosa D. dolor abdominal A. el supositorio de glicerina B. colocar enemas C. el polietilenglicol D. el aceite mineral E. dar los derivados del sena A. usar probióticos y prebióticos B. el manejo médico debe realizarse mínimo por dos meses C. los síntomas deben resolverse por lo menos un mes previo a interrumpir el tratamiento D. la dosis de los medicamentos debe disminuirse gradualmente 24. Los siguientes son signos de alarma que alertan sobre la presencia de un estreñimiento de causa orgánica, excepto: A. estreñimiento de inicio temprano (en el primer mes de vida) B. retraso en la expulsión del meconio (mayor de 48 horas) C. disquecia del lactante D. deposición con sangre en ausencia de fisura anal E. ausencia del reflejo cremastérico o anal CCAP Volumen 13 Número 4 51 Precop 13-4.indb 51