Pilar Méndez Fernández y Miguel Ángel San José González

Transcripción

1 ESTREÑIMIENTO Pilar Méndez Fernández y Miguel Ángel San José González INTRODUCCIÓN El estreñimiento es un problema frecuente, que en general no está ligado a una patología orgánica demostrable ni a repercusiones clínicas importantes, pero genera un significativo número de consultas médicas. Hay diferentes definiciones de estreñimiento. Los puntos claves para definir el problema son: dificultad para la defecación, emisión de heces escasas o duras y disminución en la frecuencia considerada normal (desde menos de 1 2 veces al día en lactantes con lactancia materna, hasta menos de 2 3 veces por semana en niños mayores). Más del 90 % de los casos son debidos a causas funcionales (factores familiares, educación higiénica y hábitos dietéticos inadecuados). No obstante, en un 5 10 % de los pacientes puede intervenir alguna causa subyacente (tabla 1). Tabla I. Causas secundarias de estreñimiento. Alteraciones anatómicas Ano anterior, estenosis o atresia anal, tumores, abscesos. Trastornos de la motilidad Enfermedad de Hirschsprung, pseudoobstrucción intestinal crónica. Trastornos endocrinos y Hipotiroidismo, diabetes insípida, metabólicos hipercalcemia. Problemas neurológicos Mielomeningocele, parálisis cerebral. Trastornos psicógenos Abuso sexual. Problemas psicológicos. Causas digestivas Alergia a proteínas de leche de vaca, enfermedad celiaca. Fibrosis quística. Ingestión de fármacos Codeína, antiácidos, anticolinérgicos, uso crónico de laxantes, hierro. El estreñimiento funcional no afecta al desarrollo ponderal, la exploración física es normal (excepto heces duras en ampolla rectal cuando hay retención y a veces distensión abdominal), y no se acompaña de una clínica relevante. En ocasiones se asocia con irritabilidad, sensación de plenitud y cuadros de dolor abdominal periumbilical (o en cuadrante inferior izquierdo) de tipo cólico, casi nunca nocturno y que

2 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo se alivia con la emisión de gases y heces. Puede originar complicaciones como fisuras anales y encopresis (o incontinencia fecal); también se ha relacionado con infecciones de orina recurrentes. El estreñimiento orgánico puede acompañarse de síntomas y signos relacionados con la enfermedad de base y puede afectar al desarrollo ponderal. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA La historia clínica y la exploración física suelen ser suficientes para orientar el diagnóstico y descartar o sospechar la existencia de una causa orgánica. La anamnesis debe incluir: edad de comienzo, características de las heces, cambios con respecto al ritmo intestinal anterior, asociación con otros síntomas (vómitos, dolor abdominal, trastornos del comportamiento, alteraciones del apetito, pérdida de peso), dieta habitual, toma de medicación, antecedentes familiares y factores desencadenantes (cambios dietéticos, retirada de pañal, incorporación a la vida escolar, proctitis). En el examen físico prestaremos especial atención a la región abdominal y la zona perianal, siendo necesario realizar un tacto rectal. Si se sospecha retención de gran cantidad de heces en recto o abdomen (impactación fecal), se considera estreñimiento severo y es poco probable que se resuelva de forma espontánea. Las exploraciones complementarias sólo están indicadas si hay sospecha de etiología orgánica, o ante casos severos y persistentes. La radiografía simple de abdomen no es necesaria de rutina pero debe solicitarse en los siguientes casos: retención fecal en niños no colaboradores u obesos, sospecha de cuadros obstructivos, o ante sospecha de una masa abdominal. CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA Presencia de signos de alarma (tabla 2). Repercusión sobre el estado general. Palpación de masa abdominal que no desaparece con la desimpactación. Silencio a la auscultación abdominal. Fracaso de la desimpactación oral y/o rectal.

3 Tabla 2 : signos de alarma (sospecha de causa orgánica): Meconiorrexis retrasada (niños de 48h o mas de vida). Estreñimiento desde el nacimiento. Escasa ganancia de peso. Sangre en heces (no atribuible a fisura anal o hemorroide). Ampolla rectal vacía en la exploración. Signos/síntomas digestivos: vómitos biliosos, distensión abdominal, diarrea paradójica. Incontinencia urinaria. Ausencia de reflejo anal o cremastérico (anomalías de la médula espinal). Síntomas extraintestinales: fiebre, anorexia, otros que hagan pensar en otras etiologías (tabla I). TRATAMIENTO El tratamiento dependerá de la edad del niño. Lactante menor de 1 año. - Estreñimiento puntual: realizaremos una estimulación con sonda rectal o con supositorio de glicerina. Si no resulta efectivo administraremos un enema de suero fisiológico. - Estreñimiento mantenido: realizaremos una estimulación con sonda o con supositorio de glicerina. Se aconseja el empleo de magnesio (Eupeptina ) a dosis de 1-2 cucharadas de café cada 8-12 horas (máximo 4 al día). Derivaremos a su pediatra para control. - Estreñimiento pertinaz o severo: derivaremos a su pediatra para control y tratamiento en consultas de Gastroentrología Infantil. Niño de 1-2 años. - Estreñimiento puntual: si existe defecación espontánea, dolorosa o con fisura anal, se aconseja aceite mineral a dosis de 1-3 ml/kg/día para ablandar las heces. Está contraindicado si existe parálisis cerebral o RGE. Si no existe defecación espontánea administraremos lactulosa (Duphalac ). - Estreñimiento mantenido: está indicado la desimpactación con enemas. Se aconseja la administración de un laxante osmótico. Niño mayor de 2 años.

4 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo - Estreñimiento puntual: administraremos un enema de suero fisiológico. Si existen muchas molestias administraremos un enema de fosfatos a dosis de 3ml/kg. Si el estreñimiento no cede realizaremos la desimpactación con polietilenglicol (PEG) (Movicol pediátrico ) a dosis de 1-1,5gr/kg/día cada horas. - Estreñimiento mantenido: está indicada la desimpactación con PEG, y el mantenimiento con una dosis de 0,2-0,8 gr/kg/día. En todos los casos de estreñimiento recomendaremos medidas higiénico-dietéticas y derivaremos a su pediatra para control del tratamiento. Medidas higiénico-dietéticas: Promoción de hábitos intestinales regulares: sentarse en el WC tras las comidas durante 5-10 minutos, postura adecuada, diario de frecuencia de deposiciones. Recomendaciones dietéticas: ingesta adecuada de líquidos (agua, zumos naturales), limitar la ingesta de lácteos, dieta equilibrada, rica en fibra (fruta, verdura, cereales, legumbres y hortalizas). Promover el ejercicio físico (favorece el peristaltismo intestinal). Tratamiento de lesiones perianales. Hay que descartar la presencia de fisuras o dermatitis en todos los casos. Si se objetivan han de tratarse (círculo vicioso dolor/estreñimiento): baños de asiento, crema cicatrizante, pomada de corticoide. FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO EN PEDIATRÍA. LUBRICANTES Aceite mineral (parafina). Administración oral. Usar en mayores de 12 meses de edad (en ficha técnica > 6 años). Evitar si hay riesgo de aspiración (reflujo gastroesofágico, encefalopatía). El uso prolongado no parece afectar a los niveles de vitaminas liposolubles. Por irritación local puede provocar prurito anal.

5 - Desimpactación: ml/año de edad/día, durante 3 4 días. Máximo: 240 ml/día. No consta esta indicación en ficha técnica. - Mantenimiento: 1 3 ml/kg/día, repartida en dos veces al día; no superar los 30 ml/día. - Presentación: Hodernal solución (4 gr/5ml). Emuliquen simple solución (2,39 gr/5ml) y sobres (7,17gr/15ml). Glicerol. Administración rectal en forma de supositorios o microenemas. Puede usarse a cualquier edad. - Dosis: uno al día. - Presentación: Paidolax, Verolax infantil. OSMÖTICOS Lactulosa. Administración oral. En mayores de 1 año de edad. Puede producir flatulencia y dolor abdominal cólico. - Dosis: 1 3 ml/kg/día, repartida en 1 2 dosis. Máximo: 30 ml/ día. - Presentaciones: solución (3,33gr/5ml), sobres 10 gr (Duphalac, Belmalax ). Lactitol. Características similares a la lactulosa. - Dosis: 0,25 0,4 gr/kg/día. Máximo: 20 gr/día. - Presentación: sobres 10 gr (Oponaf, Emportal ). Polietilenglicol (PEG). Pueden tener diferentes pesos moleculares (3350 y 4000), con o sin electrolitos añadidos. Pueden producir naúseas, vómitos y diarrea. - PEG 3350 con electrolitos. Desimpactación (en > 2 años): 1 1,5 gr/kg/día, durante 3 días; repartido en una o dos tomas, disolver en agua; máximo: 100 gr/día. Mantenimiento (en >2 años): 0,2 0,8 gr/kg/día; máximo: 34gr (3 sobres)/ día. Presentación: Movicol pediátrico sobres y Movicol sobres (>12 años). - PEG 4000 sin electrolitos. En niños (> 6 meses) sólo mantenimiento: 0,5 gr/kg/día; máximo: 20 gr. Desimpactación: no consta en ficha técnica. Presentación: Casenlax 4 gr, Casenlax 10 gr (> 8 años). Osmóticos vía rectal. - Enema de suero salino fisiológico: 6 10 ml/kg. - Enema de citrato sódico: Micralax.

6 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección 1. Síndrome coronario agudo - Enema de fosfato hipertónico. En mayores de 6 años de edad. Riesgo de alteraciones electrolíticas y acidosis metabólica. En desuso. Desimpactación: 3-6 ml/kg/dosis; máximo 135ml/dosis. Presentación: Casen 250, 140, 80 ml. - Sales de magnesio. Administración oral. Sin límite de edad y con buena tolerancia. Se utiliza tanto para desimpactación y mantenimiento.puede producir alteraciones hidroelectrolíticas si sobredosis o insuficiencia renal. Dosis: 1 2 cucharadas de café una o dos veces al día (Eupeptina polvo.) ESTIMULANTES. Utilizar en periodos cortos. Aumentan la motilidad intestinal y pueden producir dolor abdominal tipo cólico: Senósidos. Administración oral. Usar en mayores de 2 años de edad. Desimpactación: mg/dosis; máximo 20 gotas/dosis. Mantenimiento: 5 15 mg/dosis (0.3 mg/kg/día en una dosis). Presentación: Puntual, Puntualex gotas Picosulfato sódico. En mayores de 6 años. Desimpactación: 2 5 gotas/día, que se puede aumentar en los días siguientes, según respuesta (2 gotas/día); máximo: 10 gotas/día y no más de 5 días. Presentación: Evacuol gotas (7,5 mg/ml). Bisacodilo. En mayores de 10 años, según ficha técnica. Desimpactación: vía oral, 1 3 grageas al día; vía rectal: 1 2 supositorios al día. Mantenimiento: vía oral, 0,3 mg/kg/día, máximo 10 mg/día. Presentación: Dulco Laxo grageas 5 mg, supositorios 10 mg. FORMADORES DE MASA (FIBRA). Se utilizarán en mayores de 2 años.hay diferentes preparados, que se pueden usar como coadyuvantes de la dieta y del tratamiento en la fase de mantenimiento, o una vez completada esta. Acompañar de una ingesta adecuada de líquido. Pueden producir flatulencia, distensión abdominal, y obstrucción gastrointestinal. Presentaciones: cáscara de ispágula (Biolid, Cenat, Laxabene, Metamucil, Plantaben, Plantago Ovata ); metilcelulosa; otros

7 (Casenfibra, Casenfibra junior, Agiocao, Resource benefiber, Blevit integral, Blevit avena ). BIBLIOGRAFIA Sanz Álvarez D., Urruzuno Tellería P. Estreñimiento. En: Manual de Urgencias de Pediatría. Hospital 12 de Octubre. Marín Ferrer M., Ordóñez Sáez O., Palacios Cuesta A. ERGON, 2011, Madrid. p: Marcus K H Auth. Childhood constipation. BMJ 2012; 345:e7309. Merit M. Tabbers, Nicole Boluyt, Marjolein Y. Berger, Marc A. Benning. Diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr (2011) 170: de Pando Bravo MA., Carabaño Aguado I., Herrero Álvarez M., Medina Benítez E. Estreñimiento crónico. Guías conjuntas de actuación Primaria-Especializada. Grupo de Gastroenterología Pediátrica Zona Suroeste de Madrid. Abril de Estreñimiento. Rectorragia, Lorente Miñarro M., Molina Arias M. En: Manual Práctico de Pediatría en Atención Primaria. García-Sicilia López J., Almaraz Garzón ME., Ares Segura S., Muñoz Hiraldo ME., Parra Martínez MI., Ramos Boluda E., Acitores Suz E. y Alonso García LA. Publimed, 2001, Madrid. p: Estreñimiento, Martínez-Ojinaga Nodal E., Gallego Fernández S., Molina Arias M. En: Manual de Diagnóstico y Terapeútica en Pediatría, 5ª edición. Guerrero Fernández J., Ruíz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ., Barros Tascón A. Publimed, 2009, Madrid. p: