Crecimiento en la edad escolar

Transcripción

1 Crecimiento en la edad escolar Victoria Bolado García Gabriela Calvillo Solana Christina Jeanette Meijerink Una

2 6 FACTORES ASOCIADOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL AMBIENTE ESCOLAR Índice CAPÍTULO I Crecimiento normal en el escolar 7 Rebote de adiposidad 8 Tablas y curvas de crecimiento 8 Metodología de la evaluación del crecimiento 11 Limitaciones del IMC 14 Requerimientos nutrimentales 14 Requerimientos por grupos de edad en escolares 15 Requerimientos de energía en escolares y adolescentes 15 Discusión 16 Conclusiones 17 Referencias 18

3 Crecimiento en la edad escolar En las últimas décadas se ha incrementado la prevalencia de las enfermedades crónico degenerativas en la edad adulta, por lo que los esfuerzos actuales en el plano de la salud, tanto de gobierno como de sociedad, se están orientando a modificar la evolución de las enfermedades desde etapas tempranas de la vida, a través de políticas y programas de prevención. Ello hace que la identificación de periodos críticos durante el crecimiento en la etapa escolar sea fundamental para el desarrollo de medidas preventivas. Una de las herramientas utilizadas en el contexto mundial para estimar los riesgos de salud en este terreno son las tablas de crecimiento, aunque desde hace tiempo se mantiene una polémica en torno a la elección de las tablas y curvas adecuadas. En México estamos atravesando por un periodo de transición en este particular, ya que desde el año 2000 se emplean las tablas y curvas del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (1) (CDC, por sus siglas en inglés), y desde 2007 la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2) ha publicado nuevas tablas con un mejor diseño metodológico y tratamiento estadístico, lo que permite aplicarlas a cualquier población. Crecimiento normal en el escolar El crecimiento se define como el aumento en el número y tamaño de las células, segmentos, órganos y tejidos, así como también los cambios en la composición corporal. (3) Sin embargo, esta definición es insatisfactoria, ya que el crecimiento es un proceso dinámico que, al ser medido en breves intervalos de tiempo, refleja el estado psicosocial, económico, nutrimental y de homeostasis orgánica en el que se desarrolla un individuo. El crecimiento es un proceso biológico complejo, determinado por factores genéticos, la edad y el sexo, entre otros, y regulado de modo autocrino y paracrino por numerosos factores de crecimiento, como los factores de crecimiento tipo insulina I y II (IGF-I, IGF-II), el de los fibroblastos (FGF), el transformante β (TGF- β), el epidérmico (EGF), el derivado de las plaquetas (PDGF) y las proteínas morfógenas del hueso (BMP). Además participan varias hormonas, principalmente la del crecimiento, las hormonas tiroideas, los esteroides sexuales y la insulina. Por otro lado, la estatura está limitada por la capacidad de respuesta del cartílago de crecimiento, que disminuye conforme aumenta la maduración hasta que el crecimiento se detiene y, finalmente, está influido por factores ambientales, como el estado de salud, la situación psicosocial y la nutrición. (4) Así, la talla final de los hijos es el resultado de varios factores, como la velocidad de crecimiento y el número de células de cada órgano. Estos fenotipos dependen de la herencia de los padres (genotipo), pero también de los factores ambientales que influyeron en la vida in utero, como condiciones orgánicas y nutrimentales (epigenética), o el desarrollo y crecimiento en un ambiente favorable para el niño, que le permita desarrollar toda su capacidad genética de crecimiento. El inicio de la edad escolar se ha establecido en los 6 años ± 6 meses de edad, y su final en el brote puberal, que normalmente aparece antes en la mujer que en el hombre, por lo que se establece a los 10 ± 1 años en mujeres y a los 12 ± 1 años en varones. La velocidad de crecimiento disminuye durante los años escolares, ya que en esta etapa no destaca ninguna función particular sobre las demás; de hecho, el desarrollo y perfeccionamiento de otras funciones aparecidas en etapas anteriores ocupan gran parte de su tiempo. A partir de los 6 años se inicia la dentición definitiva con la aparición de los primeros molares permanentes, y el tronco se alarga proporcionalmente, pero lo que más influye en el incremento de la estatura es el aumento en la longitud de las extremidades inferiores, que en este periodo constituye el 50% de la talla. Las extremidades superiores mantienen un crecimiento paralelo al de la estatura, pero hacia el final de la escolaridad, su crecimiento supera al de la longitud de la talla. A partir de los 10 años, las mujeres experimentan cambios somáticos caracterizados por la aceleración en el crecimiento de la estatura, cambios en la composición corporal, aparición de los caracteres sexuales secundarios, rápido crecimiento y

4 8 FACTORES ASOCIADOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL AMBIENTE ESCOLAR desarrollo de gónadas y genitales y reajuste general del balance hormonal (que da origen al establecimiento de la menstruación y la ovulación). Desde 1955, Tanner describió los estadios del crecimiento a lo largo de los cambios de la edad y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. (5) Su método para calcular el potencial genético de crecimiento se basa en la talla media familiar (TMF), que se obtiene de la talla promedio de los padres y se debe ajustar con respecto al sexo: para varones TMF cm y para mujeres TMF - 6.5cm. (3) A partir de los 9 años de edad se vuelven aparentes las diferencias en la composición corporal entre los sexos, las cuales se deben fundamentalmente a que las niñas tienen mayor grasa corporal que los niños, y a que éstos tienen un mayor incremento en sus tejidos magros en relación con las niñas. La grasa subcutánea, que desde la edad de 1 y hasta los 6 años muestra una constante disminución proporcional en ambos sexos, empieza a acumularse de nuevo a partir de los 8 años en las niñas y de los 10 años en los niños. Rebote de adiposidad De acuerdo a los estudios de Rolland-Cachera, al nacimiento, el porcentaje de grasa corporal es aproximadamente de 12%, a los nueve meses de edad se eleva a 22%, y después el niño empieza a disminuir su grasa hasta alcanzar un punto de mínima reserva de grasa corporal, que se presenta a manera de caída de su índice de masa corporal (IMC= peso/talla 2 ). (6) Este punto en el crecimiento de los niños se ha denominado rebote de adiposidad, (7) y generalmente ocurre entre los 5 y los 7 años de edad. A partir de allí el individuo empieza a reacumular grasa, proceso que continúa a lo largo de la pubertad y de la edad adulta. Esta reacumulación de grasa se refleja en un aumento considerable del IMC. La edad en la que ocurre el rebote de adiposidad en el escolar es crítico para el desarrollo posterior de obesidad; la aparición de un rebote de adiposidad temprano (edad más temprana en la que se alcanza el mínimo IMC en un niño de acuerdo con su edad), se asocia con un IMC más elevado en la adolescencia (8, 9) y al inicio de la edad adulta. Sin embargo, el rebote de adiposidad de un niño no se puede desligar de su desarrollo intrauterino y su peso al nacer, ya que sujetos con bajo peso al nacer tienden a presentar un proceso de recuperación rápida en los primeros años de vida, que los conducen a tener un punto de rebote de adiposidad mayor que el de un sujeto con peso normal al nacer y cuyo nadir del rebote de adiposidad tiene lugar a los 6 años. (10) Existe el lado opuesto, en el que los niños con elevado peso al nacer también muestran riesgo de desarrollar obesidad en su vida posterior. (10) En un estudio de Whitaker, (7) las niñas alcanzaron el rebote de adiposidad más temprano que los niños. Para ambos sexos de la muestra, los factores predictivos de obesidad en la edad adulta fueron un rebote de adiposidad más temprano, un IMC más elevado al momento del rebote de adiposidad, y un IMC superior en el padre y en la madre. Tablas y curvas de crecimiento La evaluación del crecimiento es un componente esencial dentro de la vigilancia de la salud infantil, y su estudio abarca las medidas físicas del paciente y su correcta interpretación, por lo que es necesario compararlas con referencias y estándares apropiados. (11) Para ello resulta indispensable definir lo que es una referencia y un estándar: referencia es la que describe el patrón de crecimiento de una población determinada, mientras que el estándar define un patrón recomendado de crecimiento, que ha sido asociado empíricamente con resultados específicos de salud y con la (12, 13) minimización de riesgos de enfermedad a largo plazo. Las herramientas de mayor utilidad para la evaluación del crecimiento son las tablas y curvas de crecimiento; (14) ambas se construyen a través del análisis estadístico de mediciones realizadas mediante recolección de datos longitudinales o transversales de una población, y se grafican en curvas estandarizadas. (1) Los promedios de una población no necesariamente coinciden con la mediana, a partir de la media se pueden obtener desviaciones estándar (DE) y a partir de la mediana se obtienen percentiles. Una DE agrupa a 68.26% de la población estudiada y corresponde a los centiles y 83.13; dos DE agrupan al 95.44% de la muestra y corresponden a los centiles 2.28 y 97.72, y tres DE agrupan al 99.74% de la población y corresponden a los centiles 0.13 y (3) Para facilitar su lectura, las tablas de crecimiento se basan en percentiles: las medidas de una gran población de niños se ordenan de la más pequeña a la más grande, y a cada una de ellas se le asigna un número (centiles), de acuerdo a la posición que mantiene en la ordenación; es decir, indican la situación que presenta una medida en una serie típica de 100. Al igual que las DE, los percentiles indican el grado en que las medidas se desvían de un grupo de mediciones que se toman como referencia de normalidad, (15) proporcionando información para establecer un juicio de normalidad o anormalidad en el crecimiento, con lo que facilitan la detección oportuna de algún problema. Sin embargo, los percentiles corresponden a una escala no linear que se alarga en las colas de la distribución, por lo que, desde un punto de vista estadístico, es más apropiado hablar de DE o de puntaje Z. (16) Como el valor del peso corporal por sí solo carece de significado, éste debe relacionarse con la edad y la talla del niño, y para tales efectos existen índices antropométricos, que son combinaciones de mediciones. En niños, los índices antropométricos más usados son: peso para la talla, talla para la edad, peso para la edad e IMC. Estos índices se expresan en puntaje (17, 18) Z o percentiles. En México contamos con las tablas y curvas de crecimiento elaboradas por el Dr. Rafael Ramos Galván: (19) La recolección de los datos se realizó antes de la década de 1970, pero no se publicaron hasta Esta publicación fue el resultado de un estudio semilongitudinal llevado a cabo en niños sanos,

5 CAPITULO I Crecimiento en la edad escolar 9 menores de dieciocho años, que pertenecían a la clase media de la ciudad de México, y sus datos han sido referencia en la evaluación del crecimiento de muchos niños mexicanos. (20) El material fue elaborado para presentarlo como patrones de referencia en tablas centilares, calculando el promedio aritmético y la desviación estándar. (19) En el ámbito mundial, las tablas más utilizadas son las del Centro Nacional de Estadística Sanitaria de EUA (21) (NCHS, por sus siglas en inglés) y las de la OMS. (22) Estas tablas se elaboraron en 1977 con base en el crecimiento de niños estadounidenses alimentados predominantemente con fórmulas lácteas, y fueron publicadas en 1983 por la OMS. (22) Las características y recomendaciones de alimentación en la década del setenta eran diferentes a las actuales, y la atención estaba dirigida a distintos problemas de salud, como la desnutrición. Fue por este motivo que, en el año 2000, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en ingles) publicó la revisión y actualización de las tablas de (1) Estas tablas presentaban serias limitaciones de información para el periodo comprendido entre el nacimiento y los 3 años, ya que los datos se tomaron del estudio Fels, un estudio muy local derivado de mediciones en el condado de Yellow Springs, Ohio.(21) Esta actualización del CDC no desechó las tres primeras bases de datos de las encuestas nacionales de salud: ciclos I y II (NHES I y NHES II) y la encuesta nacional NHANES I. En la versión del CDC 2000 se agregaron dos bases de datos nuevas con las que se contaba en los Estados Unidos: NHANES II y III, lo que le confirió a las tablas del CDC 2000 mayor representatividad demográfica y de grupos raciales. (1) La OMS promovió el uso de las tablas de CDC 2000 a nivel internacional, por lo que se convirtieron en la referencia y se les conoce como tablas CDC-OMS. Por su parte, la IOTF (de International Obesity Task Force) publicó tablas de IMC internacionales para clasificar el sobrepeso y la obesidad, independientemente de la edad, con datos de seis países (Brasil, Gran Bretaña, Hong Kong, Holanda, Singapur y EUA), como una nueva alternativa a los percentiles 85 y 95 que (23, 24) propone el NCHS para definir sobrepeso y obesidad. También en el año 2000 se publicaron los resultados del estudio prospectivo Euro-Growth, (25-27) realizado en niños pertenecientes a once países de Europa. Con estos resultados se elaboraron gráficas percentilares de crecimiento, aunque una de sus limitantes es que únicamente incluyen datos de crecimiento de los 0 a los 3 años. En España se cuenta con las tablas y gráficas de M. Hernández y cols., de la Fundación Orbegoso: los datos se recopilaron de noviembre de 2000 a octubre de 2001, y comprenden de los 0 a los 18 años de edad y son resultado de dos estudios, uno transversal y otro longitudinal. (11, 28) Los datos de los recién nacidos provienen de la maternidad del Hospital de Basurto; los datos de los niños de 1 mes a 3 años provienen de consultas de pediatría de centros de salud y consultas privadas; y Figura 1. Esquema de temporalidad de las tablas y curvas de crecimiento. (1,19, 33-35) COMPARACIÓN DE TABLAS DE CRECIMIENTO EN NIÑOS EN EL PERCENTIL 50 TABLA Ramos Galván OMS 1983 CDC 2000 PESO PARA LA EDAD TALLA PARA LA EDAD PESO PARA LA TALLA IMC Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas m. (18 a) m. (18 a) m. (18 a) m. (18 a) cm cm kg kg cm m kg kg cm cm kg kg cm cm kg kg a 0-20 a 0-20 a 0-20 a cm cm a 2-20 a kg kg cm cm kg kg OMS a kg. 0-5 a kg. 0-5 a cm. 0-5 a cm cm kg cm kg. 0-5 a a OMS a kg a kg a cm a cm a a España (Orbegozo) kg kg cm cm (4, 19) (22)(1, 28, 31, 32) Tabla 1. Características principales de varias tablas de crecimiento en niños en el percentil 50. Intervalos en cm, kg e IMC = sin dato; a= años; m= meses; 1= hasta años; 2= hasta años

6 10 FACTORES ASOCIADOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL AMBIENTE ESCOLAR Peso para la edad en niños Peso ( Kg ) Edad ( años ) Percentila 3_OMS 07 Percentila 3_CDC 00 Percentila 50_OMS 07 Percentila 50_CDC 00 Percentila 97_OMS 07 Percentila 97_CDC 00 (1, 19, 33, 35) Gráfica 1. Comparación del peso para la edad en niños de 5 a 11 años. RG=Ramos Galván, OMS=Organización Mundial de la Salud CDC=Centro de Contról y Prevención de Enfermedades Peso ( Kg ) Peso para la edad en niñas Percentila 3_OMS 07 Percentila 3_CDC 00 Percentila 50_OMS 07 Percentila 50_CDC 00 Percentila 97_OMS 07 Edad ( años ) Percentila 97_CDC 00 1, 19, 33, 35). #43) Gráfica 2. Comparación del peso para la edad en niñas de 5 a 11 años. ( RG=Ramos Galván, OMS=Organización Mundial de la Salud CDC=Centro de Contról y Prevención de Enfermedades los datos de edades posteriores provienen de guarderías, escuelas públicas y privadas, institutos y centros de formación profesional de Vizcaya. A partir de 2006, la OMS emitió nuevas tablas de crecimiento para ser utilizadas en todos los países afiliados. Estas tablas utilizan como patrón a niños de 0 a 5 años alimentados al seno materno, y fueron el resultado del estudio multicéntrico de referencia del crecimiento de la OMS y de la Universidad de las Naciones Unidas (UNU, de United Nations University). (29) Con esta información se define un nuevo patrón para este grupo de población (0 a 5 años), basado en el crecimiento de niños sanos en óptimas condiciones, y se alejan del objetivo anterior que se limitaba solamente a describir cómo crecen los niños en un determinado lugar y tiempo. Este crecimiento óptimo es a lo que se refieren los expertos de la OMS al señalar que las tablas dejaron de ser descriptivas para dar lugar a los estándares prescriptivos. (30) Con la publicación, en 2006, de las tablas de la OMS para niños menores de 5 años, y ante la creciente frecuencia de casos de obesidad infantil, surgió la necesidad de desarrollar una referencia única del crecimiento en escolares y adolescentes. Fue así que, en 2007, la OMS publicó nuevas curvas y tablas para las poblaciones de 5 a 19 años, las cuales concuerdan con los patrones de creci-

7 CAPITULO I Crecimiento en la edad escolar 11 Talla para la edad en niños Talla ( cm ) Percentila 3_OMS 07 Percentila 3_CDC 00 Percentila 50_OMS 07 Percentila 50_CDC 00 Percentila 97_OMS 07 Percentila 97_CDC 00 Edad ( años ) (1, 19, 33, 35) Gráfica 3. Comparación de la talla para la edad en niños de 5 a 11 años. RG=Ramos Galván, OMS=Organización Mundial de la Salud CDC=Centro de Contról y Prevención de Enfermedades Talla para la edad en niñas Talla ( cm ) Edad ( años ) Percentila 3_OMS 07 Percentila 3_CDC 00 Percentila 50_OMS 07 Percentila 50_CDC 00 Percentila 97_OMS 07 Percentila 97_CDC 00 (1, 19, 33, 35) Gráfica 4. Comparación de la talla para la edad en niñas de 5 a 11 años. RG=Ramos Galván, OMS=Organización Mundial de la Salud CDC=Centro de Contról y Prevención de Enfermedades miento infantil de la OMS para preescolares, así como con los valores de corte del IMC para adultos. (31) ( Ver Figura 1) A diferencia de las tablas para preescolares, las tablas para escolares y púberes no son de carácter prescriptivo, sino que resultaron de la fusión de datos del patrón internacional de crecimiento del NCHS/OMS de 1977 (1 a 24 años) con los datos de la muestra transversal de los patrones de crecimiento para menores de 5 años. Esta combinación proporcionó una transición suave de la talla para la edad, el peso para la edad y el IMC para la edad, con lo que se logró que estas referencias fueran apropiadas para el grupo de 5 a 19 años de edad. (18) Metodología de la evaluación del crecimiento En la Tabla 1 se muestra un resumen de las características principales de las tablas de crecimiento mencionadas (todas ellas basadas en el percentil 50). Es difícil lograr la aceptación de una norma universal de crecimiento; ésta es la razón por la que varios países se han interesado en desarrollar tablas y curvas propias, adecuadas a su población, como es el caso de Argentina (36), Reino Unido, España, Alemania y China, (37) entre muchos otros. Un ejercicio práctico es el análisis gráfico de comportamiento de las diferentes tablas en sus medianas y extremos. A

8 12 FACTORES ASOCIADOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL AMBIENTE ESCOLAR Peso para la talla en niños Peso ( Kg ) Talla ( cm. ) (1, 19, 33, 35) Gráfica 5. Comparación del peso para la talla en niños de 5 a 11 años. RG=Ramos Galván, OMS=Organización Mundial de la Salud Peso para la talla en niñas Peso ( Kg ) Talla ( cm. ) (1, 19, 33, 35) Gráfica 6. Comparación del peso para la talla en niñas de 5 a 11 años. RG=Ramos Galván, OMS=Organización Mundial de la Salud fin de encontrar qué tabla sería más conveniente utilizar para la evaluación del crecimiento de los niños escolares sanos de México, realizamos un análisis comparativo de los datos proporcionados por varias tablas, bajo el criterio de ser las más conocidas. De esta manera, se analizaron los datos de los percentiles 3, 50 y 97, y las tablas incluidas fueron: Ramos Galván, OMS/NCHS 1983, CDC 2000 y OMS Este análisis aparece (1,19, 33, 35) en las gráficas 1 a la 8. En el caso del peso para la edad en niños, llama la atención la correlación que existe en el percentil 50 entre las cuatro tablas comparadas, aun cuando fueron producidas con 32 años de diferencia. La gráfica muestra, además, que en el extremo superior, que corresponde al percentil 97, las Tablas de CDC constantemente sobreestimaron los valores de peso para la edad con relación a las de OMS 83 y OMS 2007; ello puede ser el resultado de la adición de las bases de datos de NHANES II y NHANES III a los datos de En el análisis del percentil 3, las tablas de Ramos Galván muestran una sobreestimación del peso para la edad, lo cual puede ser influencia directa del tipo de población medida y de su tamaño de muestra. (Ver Gráfica 1) La situación de peso para la edad en niñas es diferente, ya que si bien persiste la sobreestimación de peso en el extremo superior en las tablas de la CDC, dicha sobreestimación es observable en el extremo inferior del percentil 3. Nuevamente, la mediana de las cuatro tablas presenta una alta correlación conforme se avanza en la edad de las niñas; también es notorio que el límite inferior de Ramos Galván fue superior al resto de las tablas en todas las edades, situación que sugiere una

9 CAPITULO I Crecimiento en la edad escolar 13 Indice de masa corporal (IMC) en niños Percentila 3_OMS 07 Percentila 3_CDC 00 Percentila 50_OMS 07 Percentila 50_CDC 00 Percentila 97_OMS 07 Percentila 97_CDC 00 IMC (Peso/Talla 2 ) Edad ( años ) (1, 19, 33, 35) 4 Gráfica 7. Comparación del IMC en niños de 5 a 11 años.* *Nota: Los valores de IMC de Ramos Galván y OMS 83 fueron calculados con base en sus datos de peso para la talla RG=Ramos Galván, OMS=Organización Mundial de la Salud CDC=Centro de Contról y Prevención de Enfermedades IMC (Peso/Talla 2 ) Indice de masa corporal (IMC) en niñas Percentila 3_OMS 07 Percentila 3_CDC 00 Percentila 50_OMS 07 Percentila 3_CDC 00 Percentila 97_OMS 07 Percentila 97_CDC 00 Edad ( años ) (1, 19, 33, 35) Gráfica 8. Comparación del IMC en niñas de 5 a 11 años* * Nota: Los valores de IMC de Ramos Galván y OMS 83 fueron calculados de manera manual, con base en sus datos de peso para la talla RG=Ramos Galván, OMS=Organización Mundial de la Salud CDC=Centro de Contról y Prevención de Enfermedades menor dispersión del peso en los valores extremos, que puede ser resultado de un sesgo en la muestra y no necesariamente de una representación verdadera de los valores de la población. (Ver Gráfica 2) En la comparación de talla para la edad en niños, las cuatro tablas correlacionan en el extremo inferior, sugiriendo que 3% de las poblaciones presentaron datos similares de talla para la edad; sin embargo, los valores de CDC son ligeramente superiores en la mediana para todas las edades, y más marcada es la diferencia en el extremo superior del 97%; esto lo interpretamos como que los niños evaluados para la elaboración de las tablas de CDC fueron más altos que los de las otras poblaciones. También se observa cómo los valores de Ramos Galván son menores en la mediana y en el extremo superior, lo que, comparado con los valores de peso para la edad, arrojará índices de masa corporal superiores por el efecto de una estatura menor en la mediana y en el extremo superior. (Ver Gráfica 3) La observación de la talla para la edad en niñas muestra una mejor colinearidad en las tres comparaciones de percentil 3, percentil 50 y percentil 97, que las que mostraron las de los niños. (Ver Gráfica 4) El índice peso para la talla se utilizó antes de la aceptación internacional del IMC como indicador que evalúa el sobrepeso y la obesidad, y ha caído en desuso desde la década del noventa. Las siguientes dos gráficas muestran la relación entre talla y peso para las tablas de Ramos Galván y las de la OMS de Su valor es histórico. (14,29-31) (Ver Gráficas 5 y 6)

10 14 FACTORES ASOCIADOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL AMBIENTE ESCOLAR La tabla de IMC en niños corrobora el hallazgo de las gráficas anteriores, en las que las tablas de Ramos Galván presentan una sobreestimación del índice en el extremo superior, que se debe a la talla baja identificada en talla para la edad. La misma observación aplica para el percentil 50 y el extremo inferior. (Ver Gráfica 7) En el caso del IMC de las niñas, llama la atención la consistente sobreestimación de los valores de CDC para el percentil superior, y nuevamente Ramos Galván queda muy por arriba en los centiles 50 y 3, sugiriendo sobreestimación a partir de talla baja. (Ver Gráfica 8) Limitaciones del IMC La ecuación del IMC utiliza el peso dividido por el cuadrado de la estatura, por lo que puede resultar afectada por la longitud de la pierna o por la talla sentado. Los individuos con longitud corta de pierna tienen un IMC mayor hasta en 5 unidades del índice. (39) El uso del peso como numerador indica que el IMC refleja de igual manera la masa magra y la grasa, no distingue la composición corporal y puede suceder que individuos con un mismo IMC tengan diferentes porcentajes de grasa corporal. Sin duda, el IMC es dependiente de la estatura para la población infantil y adolescente, es imposible que se elimine el factor de crecimiento en la evaluación. De acuerdo con NHA- NES, la correlación entre el IMC y la estatura es de aproximadamente 0.30 para los niños, cambia en la pubertad y es negativa en adultos. (40) El IMC presenta una alta especificidad: 86.1 a 98.8% para riesgo de sobrepeso y 96.3 a 100% para presencia de sobrepeso; sin embargo, su sensibilidad es variable: % para riesgo de sobrepeso y % para presencia de sobrepeso. (41) Requerimientos nutrimentales El crecimiento de la población infantil se sustenta en el acceso a una buena alimentación, que le permita al individuo explotar al máximo su potencial genético; por eso consideramos necesario que junto con el análisis de crecimiento incluyamos el análisis de los requerimientos, particularmente en la edad escolar. El tema de requerimientos nutrimentales es básico en el área de la nutrición, y no sólo es importante qué y cuánto comer, sino conocer la variabilidad de estos requerimientos de acuerdo con la población de estudio. Se debe ser claro con la terminología y los conceptos que se aplican en la actualidad. Los valores nutrimentales de referencia (VNR) son las cifras que sirven como guía para valorar y planificar la ingestión de nutrimentos de poblaciones sanas y bien nutridas. Generalmente estos valores provienen del requerimiento nutrimental (RN), que es la cantidad de un nutrimento que cada persona necesita ingerir para lograr una nutrición adecuada. (42) Los requerimientos nutrimentales dependen en gran parte de las características anatómicas, fisiológicas, genéticas y metabólicas específicas de los individuos. (43) En 2002 la Academia Nacional de las Ciencias de Estados Unidos propuso considerar los siguientes VNR: (44) a) Requerimiento nutrimental promedio (RNP) de una población: Cubre las necesidades de aproximadamente 50% de los individuos, y, por consiguiente, no cubre las RN de la otra mitad de la población. b) Ingestión diaria recomendada (IDR), que son las recomendaciones clásicas: Cubre las necesidades del 97.5% de los individuos. c) Ingestión diaria sugerida (IDS): Se usa en lugar de la IDR en caso de que la información sobre requerimientos sea insuficiente. d) Límite superior de consumo (LSC): Establece la ingestión diaria que no se debe sobrepasar como medida de precaución. (42) Es preciso aclarar que los RN son diferentes para cada individuo, y son diversos los factores que determinan esa variabilidad: Masa corporal: Se aconseja calcular las necesidades de cada nutrimento por kilogramo de peso en cada sujeto. Composición corporal: Es conveniente contemplar los diferentes compartimientos del organismo (masa libre de grasa y masa grasa). Estado fisiológico y edad: Diferenciar si se trata de un lactante, un escolar, una mujer embarazada o en lactancia, un adulto o un adulto mayor. Sexo: Diferenciar si se trata de una mujer o un hombre. Actividad física: Influye directamente en el gasto energético total, integrado por los siguientes elementos: Gasto energético basal Efecto termogénico de los alimentos Actividad física( 45) Clima: Los RN toman en cuenta las necesidades de agua y los electrolitos que se pierden en el sudor como resultado de las diferentes condiciones climatológicas. Estado de salud: Las enfermedades e infecciones alteran los RN. Genotipo: Aquí se unen los factores ambientales, el fenotipo y el genotipo para establecer los RN. (42) Edad en años 4-6 (H) 4-6 (M) 7-10 (H) 7-10 (M) (H) (M) Energía (kcal/kg) Proteínas (g/kg) )(32, 47) Tabla 2. Energía y proteínas (OMS, 2004 y OMS 2007 H- Hombres, M- Mujeres

11 CAPITULO I Crecimiento en la edad escolar 15 A D E K Tabla 3a. * Estos valores corresponden a la Ingestión Diaria Recomendada (IDR). Sexo y edad (años) Piridoxina Niacina Vitamina B12 Ácido fólico Vitamina C Ácido pantoténico μg Mg μg μgef μg μg Tablas 3a y 3b. Ingestión diaria recomendada (IDR) e ingestión diaria sugerida (IDS) de vitaminas para la población mexicana. (48) * Estos valores corresponden a la Ingestión Diaria Recomendada (IDR). En los casos en que procede, las IDS e IDR están calculadas con base en el peso deseable para la población mexicana. ªμgER= μg equivalentes de retinol. 1μg retinol= 12μg de β-carotenos, 24μg α-caroteno o 24μg criptoxantina 1 Ingestión diaria sugerida (IDS) 2 Como colecalciferol. 1μg= 40 UI de vitamina D Requerimientos por grupos de edad en escolares Es importante especificar que los requerimientos energéticos en el humano están sujetos a una gran variabilidad; sin embargo, contamos con el reporte de los expertos de la FAO/OMS/ UNU, que estimaron los requerimientos de energía y proteínas en 1985, evaluando la ingestión de niños sanos con un crecimientos normal. (46) En 2004 un nuevo comité de expertos de FAO/OMS/UNU se reunió para revisar los requerimientos energéticos, los cuales están disponibles en un nuevo documento. (47) Requerimientos de energía en escolares y adolescentes a) Requerimientos en el niño de 4 a 6 años: 74.5 a 76.8 kcal/kg/ día,(47) con un aporte proteico en el nivel de seguridad de 0.86 a 0.89 g/kg de peso/día (65% de origen animal), según la OMS. (32) Requerimientos en las niñas de 4 a 6 años: 71.5 a 73.9 kcal/ kg/día, (47) con un aporte de proteínas en el nivel de seguridad de 0.86 a 0.89 g/kg/día. (32) b) Requerimientos en el niño de 7 a 10 años: Esta etapa, previa a la pubertad, tiende a ser más estable. El escolar presenta un mayor gasto calórico por la actividad física; comienza a aumentar la ingestión diaria y ésta puede ser de baja calidad y alta densidad energética: entre 66.6 y 70.5 kcal/kg/ día (47) y un aporte proteico de 0.91 a 0.92 g/kg/día (OMS). (32) Requerimientos en la niña de 7 a 10 años: De 60.8 a 66.7 kcal/kg/día,(47) con un requerimiento de proteínas en el nivel de seguridad de 0.91 a 0.92 g/kg/día. (32) c) Requerimientos en el niño de 11 a 14 años (primera fase de la adolescencia): 57.9 a 62.4 kcal/kg/día y en niñas de 54.8 a 49.3 kcal/kg/día. (47) Los requerimientos de proteínas son de 0.90 a 0.91 para niños y de 0.87 a 0.90 para niñas. Estas estimaciones se basan en el gasto energético total más la energía que va a depositarse en los tejidos. En estas edades las necesidades nutrimentales guardan más relación con la edad biológica que con la cronológica, ya

12 16 FACTORES ASOCIADOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL AMBIENTE ESCOLAR Sexo y edad (años) Tabla 4a. Ingestión diaria recomendada (IDR) e ingestión diaria sugerida (IDS) de nutrimentos inorgánicos para la población mexicana. (48) Sexo y edad (años) Tabla 4b. Ingestión diaria recomendada (IDR) e ingestión diaria sugerida (IDS) de nutrimentos inorgánicos para la población mexicana. (48) * Estos valores corresponden a la ingestión diaria recomendada (IDR). En los casos en que procede, las IDS e IDR están calculadas con base en el peso deseable para la población mexicana. 1 Ingestión Diaria Sugerida (IDS), en microgramos. que son paralelas a la tasa de crecimiento y a los cambios de la composición corporal con diferencias de sexo. El incremento de las necesidades energéticas se relaciona con la aceleración del crecimiento en talla y peso, del aumento notable de la masa magra de los varones y de la masa grasa en las mujeres; todo esto genera que las demandas de energía durante el pico máximo de crecimiento sean muy elevadas. En los casos en que procede, las IDS e IDR están calculadas con base en el peso deseable para la población mexicana. ªμgER= μg equivalentes de retinol. 1μg retinol= 12μg de β-carotenos, 24μg α-caroteno o 24μg criptoxantina 1 Ingestión diaria sugerida (IDS) 2 Como colecalciferol. 1μg= 40 UI de vitamina D 3 Sólo si no hay exposición al sol se recomienda ingerir suplementos. º Como α-tocoferol. El α-tocoferol incluye RRR-α-tocoferol, que es la única forma que se encuentra en los alimentos y las formas estereoisométricas 2R (RRR-, RSR-, SRS- y SSS-α-tocoferol), que también se encuentran en alimentos adicionados y suplementos. Discusión Calcio Cobre Cromo Fósforo Flúor mg mg mg mg mg Hierro Iodo Magnesio Selenio Zinc mg mg mg mg mg Las tablas y curvas de crecimiento cumplen con una función importante en la vigilancia del crecimiento infantil, tanto desde la perspectiva de la clínica como desde la epidemiológica, ya que son la brújula para indicar si el crecimiento de una persona o una población va en la dirección correcta. Es una convención mundial mantener valores estandarizados de crecimiento de la población infantil para evaluar las tendencias de crecimiento en los diferentes países. Con este propósito en mente, diversas organizaciones han publicado tablas y curvas de crecimiento en niños, que puedan servir para la evaluación de los índices de crecimiento en la población infantil en todo el mundo. En las últimas cuatro décadas se lograron avances importantes. Se inició con tablas que contenían información de estudios locales, como las de NCHS de 1977 de los EUA, que reflejaban limitaciones, especialmente en el periodo entre el nacimiento y los 3 años, donde los valores de referencia provenían del estudio Fels.(22) La OMS, ante la carencia de bases de datos internacionales, adoptó las bases del NCHS de 1977, arrastrando consigo las limitaciones de las tablas estadounidenses, pero ahora con aplicación internacional. (22) Por tales motivos, era urgente la revisión de las tablas de 1977, tomadas como referencia en todo el mundo. En el año 2000, las encuestas nacionales de salud NHANES II y III robustecieron las tablas de crecimiento de la CDC, donde la muestra de cada una de estas encuestas tenía carácter nacional y representaban a todos los grupos étnicos de aquel país, principalmente NHANES III, que fue diseñada para contrarrestar la debilidad de los primeros años por las tablas de (21) Sin embargo, persistía la preocupación de que, ante la creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil de la mayoría de los países desarrollados, el uso mantenido de tablas de referencia iba a incrementar los estándares. Por tanto se decidió aplicar un enfoque prescriptivo a las tablas, es decir, con la información actual disponible, cuál debe ser el mejor estándar de crecimiento para un niño sano, que ha sido alimentado al seno materno, libre de enfermedad, producto de un parto único y bajo condiciones económicas y de alimentación aceptables? Además de continuar con las bases de datos de 1977, la OMS se dio a la tarea de recabar información longitudinal de varios países, bajo un solo protocolo de estudio, que dio origen a la información publicada en 2006 y que aparecería como las nuevas tablas prescriptivas de crecimiento para uso en todo el mundo. Estas nuevas tablas y curvas de crecimiento representan los estándares, es decir, los valores a los que una población que ha sido alimentada al seno materno puede aspirar a crecer. Sin embargo, en la actualidad aplicar esta información de referencia a los niños de todo el mundo es un tema de debate y discusión, debido a las limitaciones intrínsecas de cada instrumento. Cuando se lleva a cabo el análisis comparativo se detectan datos faltantes en algunos de ellos, como en el caso del IMC en las tablas del Doctor Ramos Galván de 1975 y en las de la OMS/NCHS de Ello es comprensible, ya que fue hasta el año de 1991 cuando el IMC fue reportado por primera vez por Must, (49) (16, 23) y después sugerido por Cole y cols. como herramienta de valoración del crecimiento de la población. Las tablas del CDC incluyen peso para la edad, talla para la edad e IMC; no obstante, la información de peso para la talla

13 CAPITULO I Crecimiento en la edad escolar 17 no contempla a los niños escolares; lo mismo sucede con las tablas que emitió la OMS en el 2007, que carecen de la misma información sobre peso para la talla. Por otra parte, con base en el análisis comparativo realizado en este capítulo, las tablas de Ramos Galván, si bien están en desuso por las limitaciones que presentaron al momento de generar sus datos, cumplieron con el objetivo de proporcionar estándares de referencia nacionales en una época en la que la desnutrición prevalecía en el país y en la que la obesidad era un hallazgo ocasional; además tienen el valor de haberse recabado con información transversal y semilongitudinal. Consideramos que las tablas con que se cuenta en la actualidad son reflejo de una metodología estadística más compleja, que considera tamaños de muestra más adecuados, ajustes en la dispersión de las distribuciones y suavización más sofisticada de datos para expresar el potencial de crecimiento. En el caso de las tablas de la OMS/NCHS 2007, a pesar de contar con el índice de peso para la talla, una gran limitante es que carecen de estandarización para un intervalo amplio de edad (ya que se limitan hasta los 11 años en niños y 10 años en niñas). Cabe mencionar que, en los índices de peso y talla para la edad, el comportamiento de los datos graficados es similar, cuando se comparan los datos del CDC y la OMS del 2007; no olvidemos que una de las bases de datos con las que se construyeron las nuevas tablas de la OMS son precisamente las de 1977, que también están incorporadas en las del CDC. La gran ventaja de las tablas del CDC, en comparación con las restantes, es que abarcan los cuatro índices: peso para la edad, talla para la edad, peso para la talla e IMC; en este contexto siguen siendo las más completas. Además, se han integrado a las tablas de IMC los puntos de corte de 85 y 95 percentil, facilitando la lectura y la comparación. Las nuevas tablas de referencia de la OMS 2006 y 2007, particularmente en cuanto a puntos de corte para desnutrición, sobrepeso u obesidad, tendrán que ir creando su propia historia como estándar y demostrar su utilidad en la práctica. Esto será así siempre y cuando se lleve a cabo una comparación previa con las características de las tablas del CDC; es decir, en este momento no sustituyen a las tablas del CDC, más bien tendrán que complementar esas tablas de referencia hasta que se cree una continuidad paralela entre ellas. Si esto sucede, las mismas tablas de la OMS 2007 estarán forzando a los investigadores a desechar peso para la talla como indicador después de los 10 años y a adoptar el IMC para la estimación de sobrepeso y obesidad. Sin embargo, tanto el IMC como los puntos de corte establecidos por la IOTF para sobrepeso y obesidad presentan limitaciones y consecuencias que deben tomarse en cuenta. El primer punto de reflexión es que el IMC en la población infantil es una selección que pretende reflejar las características de riesgo de la población adulta, ya que está bien documentado que los puntos de corte de 25 y 30 se asocian a incrementos en el riesgo de morbilidad y mortalidad en los adultos. A pesar de que se sospecha que la población infantil con sobrepeso y obesidad muestra mayor predisposición a presentar manifestaciones de estas enfermedades en etapas más tempranas, (31) no existe información robusta que asocie estas dos condiciones. Por tanto, la selección de los percentiles 85 y 95 como puntos de corte se ha tomado a partir del riesgo en los adultos. Otra condición digna de considerarse es que, en la distribución de una población, el promedio del IMC tiende a ser más elevado donde la prevalencia de obesidad es alta, como sucede en Estados Unidos. Lo anterior es un riesgo relativo si se considera la tendencia de sobrepeso que presenta una población en estudio. Si bien en el capítulo abordamos lo relativo a los requerimientos nutrimentales, estamos de acuerdo con los expertos en que resulta muy difícil emitir recomendaciones de requerimientos, particularmente de energía. Queremos enfatizar que en México es importante llevar a cabo estudios sobre gasto energético y requerimientos nutrimentales en la población infantil, que permitan sustentar para nuestra población las características del desequilibrio que conllevan el sobrepeso y la obesidad. Conclusiones En su Somatometría pediátrica, publicada en 1975, el Doctor Ramos Galván aludía a que el ser humano crece como especie, y que las variaciones regionales que se encuentran son producto de la influencia del ambiente sobre el individuo. También preveía que el desideratum para la evaluación del crecimiento infantil era contar con tablas universales. Todavía no estamos ahí, pero se han realizado avances importantes en lo que a tablas de crecimiento se refiere. Contar con tablas que se utilicen por igual en todo el mundo es una ventaja cuando se quiere interpretar la magnitud del problema de sobrepeso y obesidad en la población infantil, ya que los diferentes países nos estamos midiendo bajo un solo patrón. Por lo tanto, es necesario tener una difusión mayor del uso e interpretación de las tablas actualmente vigentes: CDC 2000, OMS 2006 y OMS Cualquier investigación que pretenda medir sobrepeso u obesidad deberá referirse a estos patrones mundiales para comparar su población en estudio. Es importante que el equipo de salud encargado de la evaluación del crecimiento de los niños escolares de nuestro país conozca ampliamente y domine el uso de las tablas de crecimiento. Peso, talla e IMC deberían formar parte de un seguimiento estricto en el ambiente escolar, que pudiera vincularse con la cartilla de vacunación como documento de referencia. Las últimas tablas disponibles en México sobre peso y talla fueron editadas en 1975, por lo que la información contenida en ellas es inoperante en la actualidad, ya que las condiciones físicas de la población y las condiciones ambientales de aquella época no son las mismas que tenemos ahora. La publicación de las tablas de la OMS de 2006 y 2007 deberá dejar atrás el uso de las otras tablas, por lo que la

14 18 FACTORES ASOCIADOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD EN EL AMBIENTE ESCOLAR propuesta es que todo aquel que evalúe el crecimiento de los niños aplique estas tablas y estandarice su manejo entre todo su equipo. Sin embargo, no debemos olvidar que estamos en un momento de transición entre los estándares de CDC y los nuevos estándares liberados por la OMS en 2006 y 2007, y que las tablas de la OMS dejaron fuera un segmento de la población de 11 años en adelante, además de excluir el peso para la edad. Por lo tanto, recomendamos que para considerar los criterios talla para la edad y peso para la edad se utilicen las tablas tanto del CDC como de la OMS, pero en el caso de peso para la talla, se continúe tomando como referencia las del CDC. Lo más importante es que debemos aprovechar estas tablas de uso internacional que están a nuestro alcance para identificar en México los puntos de corte que permitan determinar riesgos de comorbilidades en niños escolares. Y para ello será necesario diseñar estudios longitudinales, que permitan obtener resultados concretos. La evaluación de los escolares de manera oportuna puede prevenir padecimientos en el futuro, lo cual es un objetivo primordial de los sistemas de salud. Para que dicha evaluación resulte útil, no se deben analizar datos aislados, sino considerar la antropometría y composición corporal, las tablas de crecimiento y los requerimientos nutrimentales en conjunto. Suficiente evidencia demuestra que un niño con obesidad tiene 40% de probabilidad de ser un adulto obeso, (50) de ahí la relevancia del manejo temprano de los niños con factores de riesgo para enfermedades crónico degenerativas. Respecto a los requerimientos nutrimentales, es un campo en el que se necesita avanzar en relación con los niños mexicanos, ya que la información disponible es mínima. Referencias 1. Kuczmarski RJ OC, Guo SS, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Mei Z, Wei R, Curtin LR, Roche AF, Johnson CL CDC growth charts for the United States: methods and development. Vital Health Stat ;246: WHO. Growth reference data for 5-19 years. Geneva: WHO; 2007 [updated 2007; cited 16 february 2008]; available from 3. Grupo Mexicano de Consenso en Endocrinología Pediátrica. Enfoque diagnóstico del crecimiento normal y de sus alteraciones. Academia Mexicana de Pediatría AC, editor. México: Publicaciones Técnicas; Mesado A. Regulación del crecimiento posnatal. In: M P, editor. Tratado de Endocrinología Pediátrica. Tercera edición. España: McGraw-Hill Interamericana; p Tanner J. A historiy of the study of human growth. Cambridge: Cambridge University Press; Rolland-Cachera MF D, M., Bellisle, F. The adiposity Rebound: its contribution to obesity in children and adults. In: Chen C, Deitz, W., editor. Obesity in childhood and adolescence First ed. Shangai: Lippincott Williams & Wilkins. p p Whitaker RC PM, Wright JA, Seidel KD, Dietz WH. Early adiposity rebound and the risk of adult obesity. Pediatrics. 1998;101 (3): Williams SM. Weight and height growth rate and the timing of adiposity rebound. Obes Res Jun;13(6): Taylor RW, Goulding A, Lewis-Barned NJ, Williams SM. Rate of fat gain is faster in girls undergoing early adiposity rebound. Obes Res Aug;12(8): Pietrobelli A TL. Adipose tissue and metabolic effects: new insight into measurements. Int J Obes. 2005;29:S97- S Marugán-De Miguel Sanz JM T-HM, Herrero-Mendoza MB, Robles-García MB. Estudio del crecimiento de niños sanos contemporáneos. Influencia del modelo de lactancia sobre el estado nutricional. Bol Pediatr. 2003;43: Wang Y ML, Caballero B, Cole TJ. Limitations of the current World Health Organization growth referentes for children and adolescents. Food Nutr Bull 2006;27(suppl):S Butte NF GC, de Onis M. Evaluation of the feasibility of International Growth Standards for schoolaged children and adolescents. J Nutr. 2007;137: Behrman. Assessment of Growth. en Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson s Textbook of Pediatrics decimal séptima edición: Saunders; Philadelphia. 15. Barrón UC P-PL. Crecimiento y desarrollo III. In: Games EJ TT, editor. Introducción a la Pediatría. 7a ed. Méndez Editores; Ciudad de México. p Cole T. Assessment: National and international reference standards. In: Chen Ch, Dietz WH. editors. Obesity in childhood and adolescence. First ed. Shangai: Lippincott Williams & Wilkins; p Report of a WHO Expert Committee. Physical Status: The use and interpretation of anthropometry. WHO technical report series 854. First edition. Geneva: World Health Organization; De Onis M OA, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World Health Organization. 2007;85(9): Ramos-Galván R. Somatometría Pediátrica. Estudio semilongitudinal en niños de la ciudad de México. In: JL M-G, editor. Somatometría pediátrica. México, D.F.: Instituto Mexicano del Seguro Social. Archivos de Investigación Médica; p Peña-Reyes ME C-BE, Cahuich MB, Barragán A, Malina RM. Growth status of children 6-12 years from two different geographic regions of Mexico. Annals of Human Biology. 2002;29(1): Hamill PV DT, Johnson CL. NCHS growth curves for children birth-18 years. Vital Health Stat. 1977;11: Lavoipierre GK WD, H. Dustin, JP., editor. Measuring changes in nutritional status. First ed. Geneva: World Health Organization; Cole TJ BM, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a Standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000;320: Chinn S. Definitions of childhood obesity: current practice. Eur J Clin Nutr. 2006;60: van t Hof MA, Haschke F. Euro-Growth references for body mass index and weight for length. Euro- Growth Study Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31 Suppl 1:S van t Hof MA, Haschke F. The Euro-Growth Study: why, who, and how. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31 Suppl 1:S Haschke F, van t Hof MA. Euro-Growth references for length, weight, and body circumferences. Euro-Growth Study Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;31 Suppl 1:S Sobradillo B AA, Aresti U, Bilbao A, Fernández-Ramos C, Lizárraga A, Lorenzo H, Madariaga L, Rica I, Ruiz I, Sánchez E, Santamaría C, Serrano JM, Zabala A, Zurimendi B, Hernández M. Curvas y tablas de crecimiento (Estudios longitudinal y transversal). Bilbao, España: Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre; WHO child growth standards: length/heigth for age, weight for age, weight for length, weight for heigth and body mass index for age: methods and development. De Onis M, editor. First edition: World Health Organization; Mouesca J. Nuevas tablas de crecimiento mundiales basadas en niños amamantados. Evid actual práct ambul. 2006;9(2): WHO, Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/heightfor-age, weight- for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. First ed. France:World Health Organization; WHO/FAO/UNU, editor. Protein and amino acid requirements in human nutrition. Geneva: WHO; Worls Health Organization. Measuring changes in nutritional status. First Edition. Geneva: World Health Organization; Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight- for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. France: World Health Organization; Organization WH. World Health Organization 2007 [updated 2007; cited /October/2007]; 36. O Donnell AM GB. Las tablas de crecimiento como patrón de referencia. Una reflexión. Arch Argent Pediatr. 2003;101 (1): Li H LS, Lam PKW, Zhang X, Chen XX, Wang SL. Height and weight percentile curves of Beijing children and adolescents 0-18 years, Ann Hum Biol. 1999;26 (5): Growth Reference data for 5-19 years [database on the Internet]. World Health Organization [cited Dec 12, 2007]. Available from: López-Alvarenga JC M-CR, Velásquez- Alva C, González-Barranco J. Short stature is related to high body fat composition despite body mass index in a Mexican population. Arch Med Res. 2003;34: Garn SM LW, Hawthorne VM. Three limitations of the body mass index. Am J Clin Nutr. 1986;44: Malina RM KP. Validity of the body mass index as an indicator of the risk and presence of overweight in adolescents. Am J Clin Nutr 1999;70 (Suppl):131S- 6S. 42. Bourges H. Definiciones y conceptos básicos. Valores nutrimentales de referencia. En: Bourges H, Casanueva E, Rosado JL, editores. Recomendaciones de Ingestión de Nutrimentos para la Población Mexicana. Bases Fisiológicas. Primera edición. México: Editorial médica Panamericana; p Santisteban J. Requerimientos nutricionales en el niño: macronutrientes. Lima, Peru: Enlace Hispano de Salud (EHAS); 2001 [updated 2001; cited /October/2007]; Available from. ehas.org/

15 CAPITULO I Crecimiento en la edad escolar Introduction to Dietary Reference Intakes. In Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fatty Acids, Colesterol, Protein and Amino Acids; First edition. Washington D.C: Institute of Medicine; 2002: p Pařízková J HA. Energy Expenditure and Physical Activity. In: Pařízková J HA, editor. Childhood Obesity Prevention and Treatment. Florida, EUA: CRC Press; p Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. Energy and protein requirements. Technical Report Series 724. Geneva: WHO; Peña-Reyes ME, Cárdenas-Barahona EE, Cahuich MB, Barragán A, Malina RM. Alimentación del preescolar, escolar y adolescente. Situaciones especiales: dietas vegetarianas y deporte. An Esp Pediatr 2001;54: Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht 2 ) and triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr Apr;53(4): Freedman. DS SM KL. The adult health consequences of childhood obesity. In: Chen C, Deitz, W., editor. Obesity in childhood and adolescence. Shangai: Lippincott Williams & Wilkins; p FAO/WHO/UNU, editor. Human Energy Requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Rome: FAO; 2004.