Modificaciones en la farmacocinética y la farmacidinámica Intervención de enfermería: apoyo educativo a paciente y familiares

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1 Página 1 de 7 Tema 16: LOS MEDICAMENTOS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Unidad III: cuidados de enfermería al paciente geriátrico Índice Pautas de consumo de medicamentos Modificaciones en la farmacocinética y la farmacidinámica Intervención de enfermería: apoyo educativo a paciente y familiares Enlaces & Bibliografía Pautas de consumo de medicamentos La población anciana, en general, consume un mayor número de fármacos que cualquier otro grupo poblacional. Según los datos aportados en el Informe 2000, "Las personas mayores en España", la mayor parte del gasto farmacéutico del sistema nacional de salud es consumida por los pensionistas, representando un 76% del total del gasto, y con un modelo similar en todas las comunidades autónomas, aunque encabezadas por las más envejecidas demográficamente. Los ancianos que viven en su hogar regularmente utilizan entre 2 y 4 fármacos prescritos, los internos en instituciones reciben todavía un mayor número de fármacos, entre 6 y 8, y algo más los pacientes geriátricos hospitalizados. En relación con los grupos farmacológicos de mayor consumo destacan: Fármacos psicotrópicos (antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, etc.), cuyo consumo está mucho más extendido en las personas mayores que en el resto de la población, siendo también más elevado en los ancianos institucionalizados. Analgésicos y vitaminas son los medicamentos no prescritos de uso más común en los mayores. Estas pautas de consumo de medicamentos están determinadas por distintos factores, relacionados con el perfil de los propios usuarios y las características del sistema sanitario y de la industria farmacéutica : ~ PERFIL DE LOS USUARIOS Las mujeres mayores consumen un mayor número de fármacos que los hombres de la misma edad, como consecuencia de la peor autopercepción de su estado de salud. Es frecuente entre las personas mayores compartir medicamentos, tanto prescritos como no, siendo el deseo de ayudar a un amigo o familiar la motivación fundamental para proporcionarles algo que a ellos les produjo un alivio de sus síntomas. Atesorar medicamentos que han sobrado de anteriores tratamientos y utilizarlos de nuevo en procesos similares, es otra de las conductas habituales de la población mayor. Los peligros que comporta esta conducta son el autodiagnóstico, la automedicación y la posible administración de sustancias inactivas o caducadas. Automedicación de hierbas o remedios caseros. Almacenamiento incorrecto de los fármacos en zonas con ambiente muy caluroso o húmedo, como las cocinas o los cuartos de baño. Desconocimiento de las indicaciones terapéuticas de los medicamentos prescritos. No han comprendido o no recuerdan bien la prescripción y no saben si ante la pauta de nuevos fármacos, tienen que suspender los anteriores. Abandono del tratamiento al no considerarlo efectivo o ante la aparición de efectos secundarios. ~ CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA SANITARIO Y DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

2 Página 2 de 7 El significativo desarrollo de la industria farmacéutica en las últimas décadas, unido a la publicidad de los medicamentos a través de los massmedia, ha dado lugar a la aparición en el mercado de un amplio número de fármacos eficaces y potentes, que resultan atractivos tanto para el personal sanitario como para el paciente. El sistema sanitario público subvenciona el total del coste de los fármacos a las personas mayores de 65 años. La mayor parte de los fármacos de uso actual, antes de su introducción en la práctica clínica, se ensayan principalmente en adultos jóvenes y en dosis únicas, por lo que se dispone de una escasa evidencia científica de su efectividad en las personas mayores, que frecuentemente presentan pluripatología, están sometidas a polifarmacia, y, por otro lado, los tratamientos suelen ser prolongados. Los profesionales sanitarios, a menudo no informan suficientemente al usuario acerca del tratamiento farmacológico. Cada uno en el área de responsabilidad que le es propia -el médico en la prescripción y la enfermera en el seguimiento y control-, deben tener un conocimiento amplio del proceso de envejecimiento y de como éste puede modificar la respuesta de los fármacos en las personas mayores. Los factores analizados, entre otros, han contribuido a un mayor consumo de fármacos en la población anciana, situación que favorece una mayor incidencia de respuestas no deseadas ante la terapia farmacológica, especialmente cuando se tienen prescritos dos o más medicamentos simultáneos. Es evidente que los tratamientos farmacológicos, siendo útiles, pueden originar en muchas ocasiones efectos secundarios o tóxicos, sino se tiene una estrecha vigilancia en su prescripción y administración. Los efectos secundarios de un fármaco son indeseables y están en relación con su acción farmacológica principal, mientras que los efectos tóxicos son también indeseables pero no guardan relación con la acción farmacológica principal. Estas reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son más frecuentes en el anciano debido a las características que le rodean, pluripatología, polifarmacia, tratamientos prolongados y a las modificaciones en la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos como consecuencia del propio proceso de envejecimiento. Modificaciones en la farmacocinética y la farmacidinámica Los cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento determinan modificaciones en la cinética farmacológica y, en consecuencia, en la respuesta que los fármacos tienen en la persona mayor. ~ FARMACOCINÉTICA La farmacocinética es el conjunto de transformaciones que se producen en un medicamento en el interior del organismo. Estas transformaciones son: la absorción, la distribución, el metabolismo o biotransformación y la eliminación. ABSORCIÓN La absorción es el proceso mediante el cual un medicamento penetra desde el medio externo al interior del organismo, es decir, es el paso del fármaco al torrente circulatorio. La absorción tiene lugar principalmente en el tubo digestivo, ya que la mayoría de los fármacos se administran por vía oral, aunque algunos lo hacen a través de la piel, las mucosas, las conjuntivas, la vía respiratoria, etc. La absorción de un fármaco depende de: El grado de ionización del medio: la absorción es mayor en un medio con ph alcalino. La naturaleza del fármaco: los fármacos liposolubles se aborben en mayor

3 Página 3 de 7 medida. En la vejez se produce una disminución de: El número de células absortivas. La secreción ácida del estómago. El flujo sanguíneo intestinal. La motilidad intestinal. Los tres primeros factores contribuyen a una menor absorción de los fármacos, sin embargo la disminución de la motilidad intestinal favorece que el tiempo necesario para el vaciamiento gástrico se prolongue y, por tanto, se incremente la absorción, ya que hay un mayor período de contacto del fármaco con la mucosa digestiva. En general, aunque en la vejez se produce una disminución del transporte activo de los fármacos en el tracto gastrointestinal, no parece que tenga consecuencias clínicas significativas. Por otra parte, muchos fármacos, que se absorben por difusión pasiva y no por procesos activos, no sufren modificaciones y, por tanto, no presentan diferencias en cuanto a la velocidad, grado de absorción y tiempo necesario para que alcancen la máxima concentración en el organismo. DISTRIBUCIÓN La distribución es la forma en que los medicamentos alcanzan los distintos sitios del organismo. Es el proceso de transporte del fármaco desde el torrente sanguíneo a otras zonas del organismo donde tiene que ejercer sus efectos (sitios de acción) y también puede encaminarse a las zonas donde será almacenado, metabolizado y excretado. Los principales factores que influyen en la distribución de un fármaco en el organismo son: La composición química del organismo. La concentración de proteínas plasmáticas. Con el envejecimiento, en el organismo se produce una disminución del agua y de la masa protoplásmica, y un incremento de la grasa. Estas modificaciones disminuyen el volumen de distribución para los fármacos hidrosolubles, que aumentan su concentración sanguínea, y lo incrementan para los liposolubles, que disminuyen su concentración plasmática. Por otra parte en la vejez se produce una disminución de la concentración de proteínas plasmáticas, principalmente de la albúmina, que es la proteína transportadora más importante, dando lugar a interacciones frecuentes como consecuencia de la competitividad de los fármacos por las proteínas transportadoras. Así mismo, la disminución de proteínas plasmáticas hace aumentar la fracción libre o activa del fármaco y la acción del medicamento es más intensa, lo que incrementa el riesgo de toxicidad medicamentosa, aún con niveles terapéuticos del fármaco en sangre. METABOLISMO El metabolismo es el proceso para transformar el fármaco dentro del organismo, es decir, el proceso mediante el cual las sustancias sufren cambios químicos por acción enzimática (biotransformación). Casi todo el metabolismo de los fármacos tiene lugar en el hígado, aunque también ocurre en el riñón, el pulmón, el tubo digestivo y el torrente sanguíneo. En general, el metabolismo es una forma de inactivar el medicamento, aunque algunos fármacos producen metabolitos activos que muestran las mismas acciones que la molécula original. También hay sustancias que por si mismas no son activas, pero al sufrir una transformación metabólica se convierten en moléculas farmacológicamente activas.

4 Página 4 de 7 La alteración del tejido hepático que se produce en el envejecimiento (disminución del tamaño del hígado, del flujo sanguíneo y de la actividad enzimática) afecta el metabolismo de algunos medicamentos, aunque no hay muchas evidencia de que estas modificaciones tengan consecuencias clínicas. ELIMINACIÓN La eliminación de un fármaco es el mecanismo de excreción del medicamento del organismo. La vía de eliminación más frecuente es la renal, es decir, el fármaco se transfiere de la circulación a la orina. El riñón puede eliminar algunos fármacos directamente sin producir ninguna modificación, otros se biotransforman en el hígado en metabolitos (activos o pasivos) y posteriormente se eliminan como tales. Con el proceso de envejecimiento se ve alterada la función renal por disminución del aclaramiento, que es la capacidad del organismo para eliminar el fármaco. El aclaramiento es independiente de la concentración plasmática del fármaco y está controlado por tres factores: El aclaramiento intrínseco, que no depende de la edad. La perfusión renal, que disminuye con la edad. La fracción del medicamento ligada a proteínas, que es menor en la vejez por la disminución de las concentraciones de albúmina sérica. Estos dos últimos factores pueden dar lugar a que el aclaramiento no sea óptimo, produciéndose un incremento de la concentración plasmática del fármaco que puede originar efectos no deseables en las personas ancianas. La farmacocinética puede verse también alterada como consecuencia de los cambios patológicos que se produzcan en las personas mayores. Las enfermedades que afectan de forma más significativa a la farmacocinética son: Absorción. Insuficiencia cardiaca congestiva, que produce edema gastrointestinal y disminuye el flujo de sangre al tubo digestivo. Distribución. Insuficiencia hepática, insuficiencia renal y desnutrición, en las que se produce una disminución de la concentración de albúmina; además en la insuficiencia renal se alteran los sitios de unión de la albúmina y el fármaco. Metabolismo. Enfermedades hepáticas. Eliminación. Insuficiencia renal. ~ FARMACODINÁMICA La farmacodinámica se refiere a la acción del fármaco en los receptores de los órganos o sitios de acción y la consiguiente reacción o respuesta de éstos. En general, se han estudiado menos las modificaciones en la farmacodinamia como consecuencia de la vejez que los cambios farmacocinéticos. Sin embargo, es necesario comtemplarlos como un factor que podría condicionar la terapéutica farmacológica, ya que pueden ser responsables de interacciones medicamentosas y/o de respuestas no deseadas. Entre las modificaciones más estudiadas se encuentran las siguientes: Cambios en la sensibilidad, que en unos casos puede estar incrementada ante la acción de determinados fármacos (benzodiazepinas, anticoagulantes, beta-estimulantes, etc.) y en otros disminuida, haciéndose necesario individualizar las dosis para conseguir el efecto terapéutico correspondiente. Disminución de la homeostasis: una vez que el fármaco ha producido su efecto, el organismo genera una respuesta e intenta conservar su equilibrio. En la vejez, la recuperación de este equilibrio es más difícil, ya que los mecanismos de defensa son más lentos: Menor capacidad de termorregulación, lo que facilita el desarrollo de hipotermias con la administración de barbitúricos.

5 Página 5 de 7 Síntesis de factores de coagulación más lenta, que favorece el sangrado con la administración de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Respuesta inmune disminuida, por lo que los tratamientos antibióticos producen una mayor agresividad. Intervención de enfermería: apoyo educativo a paciente y familiares Las personas mayores se consideran un grupo de riesgo con relación al uso de fármacos, por lo que el equipo de salud debe abordar -cada profesional desde su ámbito de competencias-, una estrategia de intervención en la terapia farmacológica. La prescripción de fármacos en el anciano -competencia médica-, requiere una valoración del paciente en la que el facultativo habitualmente se hace las siguientes preguntas: Es realmente necesaria la utilización del fármaco?. Se pueden considerar otras alternativas terapéuticas. Es el fármaco más adecuado para el anciano?. El hecho de que sea útil para otro tipo de pacientes, no significa que sea una buena alternativa para el anciano. Qué tipo de presentación hay que utilizar?. Preferiblemente sencillas y que permitan pautas únicas. Qué otros fármacos está tomando?. Es posible que se produzcan interacciones que originen reacciones adversas al medicamento. Qué dosis es la adecuada?. En general, se acepta que las dosis en los ancianos deben ser menores. Sin embargo, este hecho sólo está constatado en algunos medicamentos. En relación con la intervención de enfermería, su competencia es distinta según el ámbito de atención. ~ ATENCIÓN HOSPITALARIA En la atención hospitalaria, la enfermera es responsable de la administración de los fármacos y el control de las reacciones adversas. Las acciones que llevará a cabo son: Preguntar en la entrevista inicial al paciente o su familia los medicamentos que toma habitualmente. Informar del tratamiento que va a seguir durante la hospitalización y de las modificaciones que se vayan produciendo: vía de administración, horario, efectos secundarios. Planificar las pautas de administración, ajustándolas en lo posible a las características del paciente. Valorar la aparición de reacciones adversas al medicamento y comunicarselo al médico. ~ ATENCIÓN PRIMARIA

6 Página 6 de 7 En el ámbito de la atención primaria, la enfermera es responsable del seguimiento y control de la medicación en los pacientes crónicos y de la educación al paciente y su familia respecto al consumo de los mismos. Las acciones que llevará a cabo son: Valorar las características del paciente: memoria, capacidad de aprendizaje, capacidad funcional, etc. Informar del riesgo que conlleva una utilización indiscriminada de los medicamentos, sobre todo cuando no son prescritos y controlados por el médico. Indicar que hay fármacos de uso cotidiano que siguen siendo útiles y más eficaces que otros de nueva aparición, generalmente más costosos y con mayores efectos secundarios. Informar de la necesidad de seguir el tratamiento durante el tiempo indicado y no suspenderlo antes de tiempo por encontrarse bien o por la aparición de efectos secundarios o por creencias de que no es eficaz, consultarlo siempre antes con el médico. Explicar el tratamiento de forma sencilla y por escrito, teniendo en cuenta las características de cada paciente (pérdida de memoria, déficits sensoriales, dificultades en la destreza manual, etc.). Establecer pautas sencillas, asociadas a alguna actividad cotidiana para reforzar la memoria del paciente (comidas). Informar de posibles efectos secundarios. Fármacos de uso cotidiano en las personas mayores y sus riesgos Laxantes Diuréticos Antihipertensivos y betabloqueantes Glucósidos cardiotónicos Antiinflamatorios no esteroideos Antiparkinsonianos Hipnóticos, ansiolíticos, tranquilizantes Antidepresivos Corticosteroides Hipoglucemiantes orales Dependencia, desequilibrio hidroelectrolítico. Incontinencia urinaria, desequilibrio hidroelectrolítico, hipotensión. Hipotensión postural. Confusión, arritmias, trastornos gastrointestinales, psicosis. Irritación gastrointestinal, confusión mental. Sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa, hipotensión postural, confusión mental, depresión. Confusión mental, incontinencia urinaria, agitación paradójica, caídas. Hipotensión postural, confusión mental, estreñimiento. Hiperglucemia, confusión mental. Hipoglucemia, molestias digestivas, alteración mental. BIBLIOGRAFÍA García López MV, Rodríguez Ponce C, Toronjo Gómez A. Enfermería del anciano. Madrid: DAE; pp García Hernández M, Torres Egea MP, Ballesteros Pérez E. Enfermería geriátrica. 2ª ed. Barcelona: Masson; pp Carnevali D, Patrick M. Enfermería geriátrica. 2ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; pp Perlado F. Farmacología. Consideraciones generales. Fármacos de uso más frecuente. En Guillén F, Ruipérez I. Manual de geriatría Salgado Alba. 3ª ed. Barcelona: Masson; pp RECURSOS ELECTRÓNICOS IMSERSO.CIS. Portal de Mayores. Las personas mayores en España. Informe Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Tratamiento farmacológico en el paciente geriátrico. Boletín Farmacoterapéutico

7 Página 7 de 7 Valenciano. Volumen 1. Nº 6. Octubre M Luisa Martínez Martín CUIDADOS AL PACIENTE GERIÁTRICO CON ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS Actualizado a 11/11/2005