LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA

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1 LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA UNIDAD 2.- Bases para una correcta prescripción El proceso de la terapéutica razonada Dosificación Francisco Javier Blanco Varela CURSO

2 El proceso de la terapéutica razonada La correcta prescripción o indicación para la dispensación tanto de medicamentos como de productos sanitarios no es un acto automático. No deben suponer la mera copia o trascripción de una determinada directriz, sino que requiere preguntarse el por qué se selecciona determinado tratamiento. Se lleva a cabo mediante un proceso razonado con una sistemática propia que no es difícil de adquirir, pero que requiere ser asumida y puesta en práctica con perseverancia hasta que se integre como una actitud del prescriptor. Los malos hábitos de prescripción son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros. También contribuyen a que el prescriptor sea vulnerable e influenciable a malos hábitos de otros profesionales, presiones familiares, etc. El proceso de la terapéutica razonada, que está recogido en la Guía de la buena prescripción de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tiene como función favorecer la elección de un tratamiento farmacológico seguro y efectivo, constituyendo la base para realizar todo tipo de prescripción. Se basa en la aplicación secuencial (por fases) de los siguientes principios: 1. Definir el problema (diagnóstico) del paciente 2. Especificar el objetivo terapéutico 3. Elegir un tratamiento. Comprobar si el tratamiento es el adecuado 4. Comenzar el tratamiento. Dar información, instrucciones y advertencias 5. Supervisar el tratamiento 6. Evaluar resultados La aplicación de estos principios de la terapéutica razonada, a las características y particularidades de la prescripción enfermera se engrana perfectamente con el plan de cuidados según diagnósticos estandarizados. 1- DEFINIR EL PROBLEMA La prescripción enfermera requiere siempre un diagnóstico que la justifique. Es decir la emisión de un juicio clínico sobre un problema de salud. Ese diagnóstico podrá ser médico o Diagnóstico de enfermería Cuanto más se sepa de la enfermedad, mejor se puede definir el problema; de este modo podrán marcarse los objetivos terapéuticos con mayor precisión. 2- ESPECIFICAR OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Estos objetivos centrarán el plan de cuidados. Dentro del proceso de atención de enfermería, en la fase de planificación de cuidados, es donde se fijan los objetivos o resultados a conseguir. El enfermero habitualmente utiliza la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 2

3 En lo que se refiere al uso de medicamentos los objetivos estarán centrados: En la raíz del problema, la causa del mismo, con el fin de lograr su resolución definitiva. Siempre que sea posible y adecuado, este será el objetivo principal. En un aspecto del problema de especial relevancia para el paciente, porque sea de riesgo para su integridad física, o porque provoque especial sufrimiento en éste. Dentro de este último grupo se ubican los tratamientos sintomáticos cuyo objetivo es el alivio de los síntomas sin actuar sobre la causa de los mismos. 3- ELEGIR UN TRATAMIENTO Se llevará a cabo teniendo en cuenta el estado actual del paciente y el de su proceso. Contempla dos tipos de situación: A. Que la prescripción sea de novo. En este caso existen 4 orientaciones posibles para el tratamiento: Información y consejo Tratamiento sin fármacos Tratamiento con un fármaco Remisión a otro profesional B. Que haya un tratamiento en curso : La primera orientación será comprobar que el tratamiento es adecuado (*). Posteriormente se pasa a la aplicación de alguna de las orientaciones antedichas. (*) Este modo de proceder constituye, además, la primera fase del seguimiento terapéutico del paciente, y requiere el conocimiento profundo del enfermo y su proceso. El enfermero aplica los tratamientos conforme a las Intervenciones enfermeras definidas por la NIC (clasificación de intervenciones de enfermería - CIE), entre las que se hallan: Prescribir medicación (2390) y manejo de la medicación (2380) 4- COMENZAR EL TRATAMIENTO Incluye dos aspectos fundamentales: I. Dar información e instrucciones claras al paciente, advirtiéndole sobre aspectos relacionados con la seguridad clínica, y el cumplimiento terapéutico (enfocado todo ello a conseguir una alta adhesión al tratamiento). Esta es sin duda una responsabilidad ineludible de primera magnitud El enfermero lo lleva a cabo igualmente, según las Intervenciones enfermeras (NIC). II. Planificar la supervisión. Esta tarea está a caballo entre los puntos 3 y 5. 3

4 5- EVALUACIÓN DE RESULTADOS Se realiza al finalizar el tratamiento, o a lo largo del mismo durante la supervisión planificada. Puede dar lugar en ocasiones a la detención del tratamiento o a su ajuste. Requiere un conocimiento profundo de los efectos farmacológicos y eventos adversos o indeseables de los tratamientos. El enfermero lo lleva a cabo igualmente, según las Intervenciones enfermeras (NIC). [El proceso de la terapéutica razonada servirá de base para desarrollar las estrategias encaminadas a reducir errores en la medicación, que se verá en el "capítulo de seguridad"] Se recomienda la lectura de los documentos Plan de cuidados estandarizados de enfermería del Hospital Universitario Carlos Haya de FUNDEN ( sobre todo la segunda parte del documento) (CLASIFICACIÓN NIC (CIE) actualizada a octubre de (prescribir medicación y manejo de la medicación en alteración del patrón respiatorio) 4

5 Descripción de las Intervenciones Específicas de Enfermería en relación con la prescripción dentro de la terapéutica razonada Se describen a continuación las actividades definidas para las intervenciones, prescribir medicación (NIC 2390) y manejo de la medicación (NIC 2380). El primero de ellos actualizado a octubre de El segundo contiene elementos comunes de varios protocolos. Prescribir medicación Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC) con el código: Definición: Prescribir medicación para un problema de salud. Actividades: 1. Evaluar los signos y síntomas del problema de salud actual 2. Determinar el historial de salud y el uso de medicamentos 3. Identificar las alergias conocidas 4. Determinar la capacidad del paciente/familia para administrar la medicación 5. Recetar medicamentos de acuerdo con el médico y/o el protocolo 6. Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración 7. Seguir las recomendaciones para el comienzo de las dosis de la medicación 8. Consultar con el médico, si procede 9. Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede 10. Explicar al paciente y/o a la familia los efectos esperados de la medicación 11. Explicar al paciente/familia cuándo deben solicitar asistencia adicional 12. Comprobar los efectos terapéuticos y detectar los efectos adversos de la medicación 13. Mantener y actualizar el conocimiento de la medicación utilizada en la práctica, incluyendo indicaciones de uso, precauciones, efectos adversos, efectos tóxicos e información sobre las dosis, según se requiera Manejo de la medicación Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la CIE (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación. Actividades: 1. Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo 2. Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación 3. Controlar el cumplimiento del régimen de medicación 4. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede 5. Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito 5

6 6. Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de mediación prescrito 7. Proporcionar alternativas para la sincronización y modalidad de autoadministración de medicamentos con el propósito de minimizar los efectos en el estilo de vida del paciente 8. Revisar periódicamente con el paciente y / o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados 9. Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede 10. Proporcionar información acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueden tener en el estado existente 11. Detectar si el paciente está utilizando remedios caseros basados en su cultura, identificarlos y comprobar los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de medicamentos de venta libre y medicamentos recetados Se habrá observado que para la nueva visión de la prescripción enfermera, las actividades descritas no son suficientes, por lo que en el futuro será necesaria una redefinición de las mismas o la creación de intervenciones específicas, acordes con la nueva competencia de la PE. 6

7 Directrices para la elección de un medicamento Cuando existen varias opciones terapéuticas, el criterio de selección, vendrá centrada por el siguiente orden jerárquico: 1- Eficacia, 2- Seguridad, 3-Conveniencia, 4- Coste Este orden es aplicable tanto a medicamentos como a producto sanitario. EFICACIA La eficacia de un tratamiento (de un fármaco) se define como la capacidad intrínseca para modificar favorablemente un síntoma, el pronóstico o el curso clínico de una enfermedad. La eficacia se mide en ensayos clínicos controlados Debe diferenciarse el efecto farmacológico de la eficacia clínica. El que una sustancia (medicamento) tenga cierto efecto farmacológico no quiere decir que este sea eficaz en una enfermedad al aplicarlo sobre pacientes. Para identificar grupos de fármacos eficaces se puede acudir a las guías o recomendaciones del hospital o centro donde se trabaja, o bien acudir a publicaciones fiables (manuales de farmacología, ensayos clínicos...). SEGURIDAD Todos los grupos farmacológicos tienen efectos indeseables. La mayoría de estos dependen del mecanismo de acción de los fármacos y son por tanto dependientes de la dosis. Por este motivo hay que ser especialmente cauto con la dosificación. Fármacos pertenecientes al mismo grupo tiene el mismo mecanismo de acción, efectos indeseables comunes, contraindicaciones e interacciones parecidos. No se puede evitar toda la patología iatrogénica; pero determinados aspectos pueden prevenirse. Para muchos efectos indeseables se pueden identificar pacientes con riesgo elevado de padecerlos. A menudo estos son los pacientes con los que se debe ser más prudente: ancianos, niños, mujeres embarazadas y pacientes con nefropatía o hepatopatía. CONVENIENCIA Generalmente la conveniencia guarda relación con las características de cada paciente; Suele condicionar la elección de la forma farmacéutica, para que esta sea manejable por el enfermo o adecuada para una determinada vía de administración, u óptima para conseguir una acción más rápida o más sostenida. La conveniencia contempla también las posibles contraindicaciones, por distintos motivos: coexistencia de otras enfermedades en el paciente, interacciones con otros fármacos o alimentos, etc. Tiene también en cuenta variantes fisiológicas, como edad o presencia de embarazo. 7

8 COSTE DEL TRATAMIENTO Los recursos económicos siempre son limitados. Por ello conviene tener en cuenta los aspectos económicos a la hora de decidir sobre determinado tratamiento. Desafortunadamente no siempre es evidente la mejor elección. Exponemos aquí algunas circunstancias económicas con las que nos encontramos habitualmente: Los medicamentos que se venden bajo su nombre genérico suelen ser más baratos que los medicamentos de marca. Los medicamentos más nuevos suelen ser más costosos y con frecuencia menos experimentados. No siempre estos medicamentos aportan novedades ventajosas clínicamente. En ocasiones medicamentos más caros por unidad, pero también más efectivos, resultan ser menos costosos en el cómputo global del tratamiento. El momento de la elección del fármaco Teniendo presente los criterios de selección antedichos En la elección del fármaco, en la práctica, se consideran a la vez aspectos como el tipo de fármaco y (con sus acciones y efectos adversos) y su forma de administración (condicionada por la farmacocinética), ya que de ambos aspectos depende el que se produzca el efecto que buscamos. Las formas farmacéuticas diferentes implican generalmente diferentes pautas de administración. Puede haber grandes diferencias en la comodidad para el paciente. Es conveniente tener en cuenta este aspecto, para elegir aquellas formas medicamentosas que permitan un mejor cumplimiento de la medicación y una mayor adhesión al tratamiento. Pauta de administración: En general se debe elegir una pauta estándar de administración, pero si la edad, la absorción, la eliminación, los órganos metabólicos u otros aspectos están alterados, deberá adaptarse a esas circunstancias. Duración del tratamiento: Si se conoce en profundidad la enfermedad y el pronóstico, se puede aproximar la duración del tratamiento. Se debe en principio elegir una duración estándar del tratamiento y del intervalo de sus revisiones. 8

9 Condicionantes de la dosificación y prescripción La respuesta del organismo a los fármacos puede verse afectada por distintas circunstancias fisiológicas y patológicas. La elección de la dosis apropiada de un fármaco para un paciente concreto requiere tomar en consideración esas circunstancias que lo afectan. Generalmente en la ficha terapéutica figuran muchas de esas circunstancias, con las especificaciones que facilitan su utilización. El conocimiento de estos aspectos es fundamental para la correcta "prescripción enfermera" en las distintas modalidades: libre, colaborativa, bajo protocolo, y de tiempo y dosis. CIRCUNSTANCIAS FISIOLÓGICAS QUE CONDICIONAN LA DOSIFICACIÓN Y LA PRESCRIPCIÓN PRESCRIPCIÓN DURANTE EL EMBARAZO Objetivo: Esta prescripción se plantea siempre bajo un doble objetivo: 1- Llevar a cabo un tratamiento medicamentoso imprescindible de la madre, 2- con máxima protección del feto o embrión. Para ello hay que tener en cuenta distintos factores: Factores relacionados con el medicamento: La llamada "barrera placentaria" no es un es un auténtico sistema de protección. La práctica totalidad de los fármacos la atraviesan con mayor o menor facilidad. De todos modos hay que tener en cuenta que los fármacos más liposolubles y con menor peso molecular (más pequeños), la atraviesan con más facilidad. Factores relacionados con el momento de gestación: El periodo más delicado en el que los fármacos pueden provocar problemas graves es el primer trimestre y especialmente las 8 primeras semanas que corresponden a los períodos preembrionario y embrionario o Días 0 al 14: Desde la fecundación a la implantación, la exposición a fármacos puede dificultar la nidación. o Días 15 al 56: Desde la implantación hasta que finaliza la organogénesis (20-56), se pueden producir efectos teratógenos sobre unos u otros órganos, según el momento en que se administre el fármaco. o Desde el final del periodo embrionario hasta el nacimiento (periodo fetal) los fármacos pueden alterar el desarrollo de distintos tejidos. o En las proximidades del parto pueden aparecer alteraciones funcionales no visibles. Factores relacionados con la farmacocinética: 9

10 Algunos de los factores más relevantes son: o El aumento durante el embarazo del 50% del volumen sanguíneo de la madre, provoca la disminución de la concentración sanguínea del fármaco. Esta se compensa por otros mecanismos, por lo que en la práctica apenas tiene repercusión en la dosificación. o El aumento del flujo sanguíneo del hígado con la consiguiente elevación del metabolismo hepático, y el aumento del flujo renal con un incremento de la excreción renal de los fármacos que lo hacen por esta vía. A pesar de que todo ello implicaría elevar la dosis de los fármacos, que utilizan esos sistemas (y a veces no hay más remedio que hacerlo), en la práctica se intenta darlos a la menor dosis eficaz posible, para que alcancen el efecto terapéutico y no afecten al feto. Aunque lo ideal es que no se consuman medicamentos durante el embarazo, a veces es necesario hacerlo, ya que determinadas enfermedades de la madre, ponen en peligro la vida de esta y la viabilidad del embarazo. En función de la posibilidad de aparición de efectos adversos de los medicamentos para este tipo de situación, la FDA los clasifica en 5 categorías Categoría A: Nula teratogenicidad en el primer trimestre (ej.: colecalciferol, L tiroxina, compuestos polivitamínicos) Categoría B: No Riesgo para el feto en estudios sobre animales de experimentación. No existen estudios sobre humanos (ej.: Insulina, antiulcerosos Anti-H2, Metoclopramida, amoxicilina, prednisona, paracetamol). Categoría C: Los estudios sobre animales muestran riesgo para el feto. No hay estudios controlados sobre mujeres embarazadas. (ej.: Lidocaína, heparina, nifedipino, flucitosina, norfloxacino, omeprazol, rifampicina) Categoría D: Datos claros de riesgo para el feto humano. Pero se acepta su uso en mujeres embarazadas siempre y cuando no exista alternativa. (ej.: Tetraciclinas, fenitoina, estreptomicina, warfarina, antineoplásicos, cortisona, esporonolactona, diazepan) Categoría X: Evidencia de alteraciones sobre el feto humano al administrarlo a mujeres embarazadas que sobrepasa cualquier posible beneficio. (ej.: Progesterona, andrógenos, simvastatina, vitamina A, vacunas con virus atenuados, talidomida) PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS A LA MADRE DURANTE LA LACTANCIA Objetivo: Asegurar la ausencia de perjuicios para el lactante. - Hay fármacos que se eliminan por leche materna (sobre todo los de menor PM, más liposolubles y menos ionizados) - Al mamar, la biodisponibilidad del fármaco (eliminado por leche materna) en el niño es más elevada en el primer mes de vida, debido a la inmadurez de los órganos metabólicos y a la escasa excreción renal. Esto es más intenso aún en prematuros. 10

11 - La cantidad de fármaco excretada en leche materna es muy baja (1-2%). No suele ser perjudicial; sin embargo hay algunos fármacos que son perjudiciales. Así tenemos que hay: o Fármacos prohibidos durante la lactancia o Fármacos que deben utilizarse con precaución o Fármacos seguros durante la lactancia: algunos de los más frecuentes son. Ponemos ejemplos de estos últimos que son los que se pueden prescribir con seguridad. A. Acetil Salicílico, A. Fólico, Amitriptilina, baclofeno, captopril, codeína, digoxina, heparina, imipramina, paracetamol, penicilinas, verapamilio, Vitaminas Ay D (bajas dosis), Vit C PRECAUCIONES EN LA PRESCRIPCIÓN DE PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS DURANTE LA LACTANCIA 1<> Fármacos adecuados: o Los que hayan demostrado ser seguros en este periodo o Los que no se excreten por leche materna (en general con vida media más corta, y gran fijación a proteínas plasmáticas) o Los que carezcan de metabolitos activos o Dar preferencia a los de uso tópico ante los sistémicos. o Evitar asociaciones 2 <> Pautas adecuadas o Utilizar la dosis mínima eficaz o Evitar la lactancia en el momento de la concentración máxima en sangre (minutoshoras): para ello hay que recomendar la utilización del medicamento inmediatamente después de la toma o Elegir las formulaciones de dosis única diaria o Suspender la lactancia si el fármaco es perjudicial para el niño e imprescindible para la madre PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS A NIÑOS A -Características farmacocinéticas en niños Absorción: En el recién nacido la absorción tanto por v.o. como por v. rectal, es irregular e impredecible, debido a la inmadurez de las mucosas. La vía i.m. debe evitarse, porque el flujo sanguíneo muscular está muy reducido. La absorción cutánea está aumentada. Dsitribución: Desde el nacimiento hasta los meses de edad el volumen de distribución es mucho más reducido, por consiguiente hay una mayor concentración de fármaco libre en plasma. Posteriormente la proporción se asemeja a la del adulto. 11

12 Metabolismo: El principal órgano metabólico es el hígado, que a partir de los 3 o 4 meses alcanza una capacidad metabólica similar a la del adulto; lo cual es compatible con el hecho de que el hígado a esa edad es más inmaduro y más vulnerable que el del adulto] Excreción renal: La eliminación por filtración glomerular madura a los 6 meses y la excreción tubular alcanza la madurez a los 12 meses. Una vez madurado el sistema, nos encontramos que la función excretora es superior en el niños de 6 a 12 años que en adultos. B- Prescripción en niños. Ajuste de dosis- cálculo de dosis: Las dosis pediátricas se pueden calcular a partir de las dosis para adultos, aplicando correcciones por edad, peso corporal, superficie corporal, o una combinación de estos factores. Los métodos más fiables son los que se basan en la superficie corporal. LA EDAD es un parámetro fundamental ya que a diferentes edades los procesos metabólicos son distintos. La edad más crítica es la del neonato (hasta un mes de vida). En las edades de lactante (primer año) y hasta los 2-3 años las diferencias con el adulto son muy notables. Las diferencias se reducen progresivamente hasta que, aproximadamente a los 10 años esos procesos son equiparables a los del adulto. EL PESO CORPORAL se puede utilizar para calcular la dosis expresada en mg /kg (milígramos de fármaco por kilogramo de peso). Los niños pequeños pueden necesitar una dosis más alta por kilogramo de peso que los adultos, debido a su mayor capacidad de eliminación. Muchos fármacos pediátricos (ej: antibióticos) llevan asociadas tablas para el cálculo de dosis según peso El cálculo de la dosis según el peso corporal en los niños obesos, puede dar lugar a la administración de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se calcula a partir del peso ideal, de acuerdo con la altura y la edad. (Tabla -1) LA SUPERFICIE CORPORAL permite un cálculo más preciso de las dosis pediátricas que el peso corporal, ya que muchos fenómenos fisiológicos guardan una mayor correlación con la superficie corporal. En muchas ocasiones se utiliza este método, que es sencillo, pero hay que estar familiarizado con él. Hay tablas que permiten el cálculo de la superficie corporal (fig-1) La superficie corporal media de un adulto de 70 kg es de 1,73 m2 aproximadamente. Según esto, para calcular una dosis infantil se puede usar la siguiente fórmula: Dosis aproximada infantil = Superficie corporal del niño (m 2 ) x Dosis del adulto / 1,73 12

13 CASO ESPECIAL: La dosificación de los fármacos que se excretan exclusivamente por vía renal se ajustan según el aclaramiento de creatinina Tabla-1 Fig-1 CÁLCULO DE LA DOSIS PEDIÁTRICA Todas las diferencias mencionadas tienen importancia para el cálculo de las dosis e intervalos de administración. Para el cálculo de la dosis existen tablas y fórmulas que relacionan la edad, el peso o la superficie corporal del niño con la dosis o el porcentaje de la dosis en el adulto. Es importante familiarizarse con el método de cálculo de la dosis que se utilice en el centro de trabajo. Las fórmulas más habituales son: Regla de Fried Para niños menores de dos años. Relaciona la edad en meses del niño con la dosis del adulto: DOSIS EN NIÑO = Edad (en meses) 150 x dosis del adulto (en mg) Regla de Young Para niños de hasta 12 años. Los cálculos se realizan a partir de la edad del niño en años. DOSIS EN NIÑO = Edad (en años) Edad (en años) + 12 x dosis del adulto (en mg) Regla de Clark Para todo paciente pediátrico. En este caso se utiliza el peso del niño. DOSIS EN NIÑO = Peso (en kg) 70 x dosis del adulto (en mg) Método de la superficie corporal ya comentada anteriormente, aunque se describe la última, tiene mayor precisión que los anteriores. DOSIS EN NIÑO = Superficie corporal (en m2) 1,73 x dosis del adulto (en mg) 13

14 PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS A ANCIANOS El envejecimiento sin patologías asociadas conlleva las siguientes Características farmacocinéticas: Absorción: A este nivel se producen pequeñas modificaciones que en su mayoría resultan irrelevantes. Distribución: o Los fármacos hidrosolubles (ej.: antibióticos, digoxina) alcanzan concentraciones plasmáticas mayores que en el adulto joven, debido a la reducción de la proporción de agua corporal o Los fármacos muy liposolubles (ej.: psicofármacos) se acumulen con facilidad, (aumenta su vida media), debido a que la masa corporal magra se reduce, y en muchos tejidos es reemplazada por grasa Metabolismo: El índice metabólico será menor para los fármacos con un índice elevado de eliminación hepática. [En otras palabras los fármacos cuya eliminación depende del hígado se eliminan en menor proporción] (ej.: Benzodiazepinas, Calcio-antagonistas, Teofilina), esta modificación se produce por la conjunción de dos circunstancias: la reducción del flujo sanguíneo hepático, junto con la disminución de la actividad enzimática (sobre todo de las reacciones de fase I). Excreción renal: El tiempo de eliminación de los fármacos cuya excreción es exclusivamente renal, aumenta. o La tasa de filtrado glomerular se reduce 10 ml/min por década a partir de la tercera década. Así que los ancianos tienen un filtrado glomerular < 60 ml/min de forma fisiológica. Esto no condiciona una auténtica insuficiencia renal, peros sí obliga a realizar un ajuste de la medicación que se elimina por esa vía. o El ajuste de la medicación se puede llevar a cabo, de forma cómoda, realizando la esimación del aclaramiento de creatinina mediante la fórmula de Cockroft-Gault, que se describe más adelante. Una vez calculada se acude a la ficha técnica del medicamento para elegir la dosis apropiada. En caso de que el paciente ya se halle en tratamiento, el mismo cálculo servirá para comprobar que la dosis utilizada es la correcta. La polifarmacia es un problema grave en el envejecimiento y constituye uno de los grandes síndromes geriátricos. Actuar efectivamente sobre ella compete a todos los profesionales. En este sentido existen criterios sólidamente avalados que nos indican qué medicaciones deben abandonarse a edades avanzadas y cuáles deben iniciarse o se deben continuar. Los criterios Stopp-Start son de gran utilidad para este fin. 14

15 CIRCUNSTANCIAS PATOLÓGICAS QUE CONDICIONAN LA FARMACOCINÉTICA, Y LA TOMA DE DECISIONES EN LA DOSIFICACIÓN-PRESCRIPCIÓN Los parámetros farmacocinéticos pueden verse modificados por la presencia de distintas enfermedades. Por ejemplo: Los síndromes de malabsorción, provocan modificación en la absorción de distintos tipos de medicamentos; además como consecuencia de la hipoproteinemia que producen, aparecen alteraciones en la distribución de los fármacos. Las enfermedades que cursan con edemas o ascitis, producen un aumento del volumen extracelular, y aumenta el volumen de distribución de los fármacos hidrosolubles y unidos a proteínas. lo cual tiene como consecuencia la reducción en las concentraciones del principio activo en el lugar de acción, lo que cambiará el efecto de un fármaco. Es necesario tener en cuenta estas circunstancias durante la prescripción para evitar la aparición de efectos adversos. A continuación se comentan 4 circunstancias patológicas frecuentes y alguna de las principales alteraciones que producen. HIPOALBUMINEMIA Los fármacos que se unen en una proporción elevada a las proteínas plasmáticas, por encima del 90%, pueden presentar modificaciones farmacocinéticas en situaciones de hipoalbuminemia. La fracción unida a proteínas se comporta como un reservorio, que va dejando libre al fármaco para que actúe. En casos de hipoalbuminemia la cantidad de fármaco libre (no unido a proteínas) aumenta, y por tanto su capacidad para actuar; [Por otra parte la fracción libre se eliminará a mayor velocidad]. Ejemplos de situaciones de hipoalbuminemia: Enfermedad hepática, desnutrición, síndrome nefrótico. Este aumento no siempre tiene repercusiones clínicas, salvo que existan problemas de eliminación, o que el volumen de distribución del fármaco sea pequeño. Entonces un incremento de la fracción libre puede traducirse en un efecto farmacológico superior al esperado. Aumento de la toxicidad (efecto adverso) Actuación: 1. Detección precoz de esta situación y fármacos que pudieran estar afectados 2. Realizar un ajuste de la medicación: dosis a la baja 3. Vigilancia 15

16 ENFERMEDAD RENAL El riñón es un importante órgano de eliminación de fármacos hidrosolubles y de los metabolitos de los fármacos liposolubles (pues esos metabolitos ya son hidrosolubles). Mayoritariamente la eliminación depende de la filtración glomerular, aunque también interviene la secreción activa tubular. Una alteración de los mecanismos de eliminación puede provocar la acumulación del fármaco o de sus metabolitos, lo cual se puede traducir en un incremento de sus efectos. Aumento de la toxicidad (efecto adverso). Esta situación es especialmente importante en aquellos fármacos que tienen una eliminación exclusivamente renal (Ej.: Digoxina, antidiabéticos orales y antibióticos) Ejemplo de situaciones: cualquier enfermedad que provoque Insuficiencia renal. Para adecuar la dosificación, se procederá a realizar un ajuste de la medicación a esta situación clínica. Para ello es necesario conocer la tasa de filtración glomerular del paciente o los valores del aclaramiento de creatinina Cl-Cr (*). Una vez obtenido alguno de los datos, se coteja con los de la tabla que figuran en la ficha técnica del medicamento que se va a ajustar, que nos indicará la dosis apropiada. (*) En caso de no disponer del Cl-Cr puede hacerse un cálculo aproximado, si se dispone del valor de creatinina en plasma, utilizando la fórmula de Cockroft-Gault: 1 Aclaramiento de creatinina = (140- edad) x Peso (en kilogramos) 72 x Creatinina en plasma (en mg/dl) x 0 85 (si es mujer) Actuación 1. Detectar precozmente situaciones de insuficiencia renal 2. Determinar si el paciente toma medicamentos que precisen ajuste. En caso de nuevos fármacos, determinar los que precisen ajuste 3. Determinación analítica, al menos, de los niveles de creatinina plasmática 4. Cálculo de dosis ajustada ENFERMEDAD HEPÁTICA El hígado es el principal órgano de transformación de fármacos. La complejidad de las vías metabólicas presentes en el hígado hace que la enfermedad hepática no afecte de igual forma a la farmacocinética de los fármacos que sufren metabolismo hepático. La afectación de un determinado fármaco va a depender de su extracción hepática. 16

17 I. Fármacos con alta extracción hepática (> 70 por ciento) En los fármacos con alta extracci no hepática, la velocidad del metabolismo depende del flujo hepático, más que de la capacidad de biotransformación del propio hígado. Se producirá una reducción de la eliminación del fármaco únicamente si existen alteraciones importantes del flujo hepático, y únicamente se afectará si la lesión del parénquima es extensa. Al disminuir el efecto de primer paso, aumentará la biodisponibilidad del fármaco. Ejemplo: lidocaína, propranolol, labetalol, clometiazol II. Fármacos con baja extracción hepática Ejemplo: Benzodiazepinas, teofilina. // La velocidad del metabolismo dependerá de la cantidad de fármaco libre (condicionada en parte por la unión a proteínas), disponible para el hepatocito y de la capacidad intrínseca de éste. En este caso una lesión hepática menos extensa, tendrá alta repercusión en la eliminación del fármaco. En el caso de los profármacos la biotransformación es necesaria para que se transformen en principio activo. En este caso hay tener en cuenta que la velocidad de metabolismo (de biotransformación) va a condicionar que el fármaco activo se produzca con mayor o menor rapidez y por tanto la aparición de su acción farmacológica aparezca más pronto o más tarde. Actuación 1. Determinar, dependiendo del grado de insuficiencia hepática, qué fármacos deben retirarse, sustituirse o ajustarse 2. Detección precoz de efectos adversos provocados por acúmulo de medicación ENFERMEDAD CARDÍACA La insuficiencia cardíaca congestiva conlleva un incremento del volumen extracelular. Por tanto también del volumen de distribución de ciertos fármacos. La presencia de edemas afecta a diferentes órganos, por lo que también puede modificarse la absorción de medicamentos (debido al edema de la mucosa gastrointestinal), el metabolismo (por el hígado congestivo) o la eliminación renal (insuficiencia renal por descenso del flujo sanguíneo de ese órgano). Actuación Al margen de otras consideraciones de gran relevancia clínica pero escasa utilidad en este curso: 1. Precaución con medicamentos de uso común que agraven estos parámetros (como por ejemplo los AINES) 17

18 El inicio de la dosificación Cuando se plantea una pauta terapéutica para un paciente concreto interesa alcanzar del modo más rápido posible las concentraciones de fármaco que aseguren el efecto terapéutico óptimo, y una vez alcanzadas establecer una pauta de dosificación que garantice la estabilidad de las concentraciones del fármaco, con fluctuaciones constantes dentro de un margen previsto. En la mayoría de los casos se pretende que haya un equilibrio entre la cantidad de fármaco aportada en cada dosis y la eliminada en cada intervalo de administración. EQUILIBRIO ESTACIONARIO.- La situación fluctuante dentro del rango comprendido entre la concentración máxima y la concentración mínima eficaz se conoce como equilibrio estacionario. Se alcanza cuando después de haber comenzado el tratamiento, transcurran cinco vidas medias. Una vez alcanzado, si se modifica el intervalo o la dosis administrada, se producirá una variación proporcional en el comportamiento del fármaco. En no pocas ocasiones estas variaciones tienen una relevancia alta en el control de una enfermedad, y más aún en el caso de medicamentos con estrecho margen terapéutico DOSIS DE CHOQUE. - En ocasiones al comenzar determinados tratamientos interesa alcanzar el máximo efecto en el menor tiempo posible. Esto se realiza mediante la administración de dosis de choque o dosis de carga. La magnitud de esta es igual a la concentración que se desea obtener (en plasma) multiplicada por el volumen aparente de distribución del fármaco (Dosis de choque = Cp x Vd). Este cálculo se establece para la administración i.v. de fármacos. Los fármacos administrados por vías diferentes a la i.v. suelen tener menor biodisponibilidad, así que con el fin de ajustarlo, se eleva la dosis de carga calculada para la de la vía i.v. DOSIS DE MANTENIMIENTO: Es la dosis que garantiza el mantenimiento de una concentración media en situación de equilibrio estacionario, con el fin de que el efecto terapéutico se mantenga y no decaiga. Hay tres alternativas para establecer dosis de mantenimiento. Mediante: Pauta oral Perfusión continua Administración intermitente En el caso de la administración oral los parámetros esenciales que hay que establecer para el cálculo de la dosis de mantenimiento serán el intervalo de administración (t) y el cociente: Dosis/ t 18

19 Los parámetros esenciales que hay que establecer para el cálculo de la dosis de mantenimiento dependen básicamente de las características de cada fármaco y serán el intervalo de administración (t) y la dosis por intervalo. (Dosis/ t) Los cálculos son efectuados por los laboratorios farmacéuticos para conseguir una fácil utilización de los medicamentos, ofreciendo a los prescriptores unas pautas estandarizadas o La dosis por intervalo de administración va a depender a su vez del aclaramiento del fármaco y de su biodisponibilidad. Si la biodisponibilidad es baja, la dosis deberá ser alta en comparación con la prevista para la vía venosa. Por ejemplo una biodisponibilidad del 50%, obligará a elevar la dosis al doble. Al contrario, cuanto más alta sea la biodisponibilidad, menor diferencia habrá con la calculada para la vía venosa. Si el aclaramiento del fármaco es alto, el intervalo deberá ser corto y la dosis alta (y viceversa). o El intervalo de administración también dependen en gran medida de la vida media (t ½ )del fármaco (y esta, en parte, del volumen de distribución). Cuanto mayor es el volumen aparente de distribución de un fármaco, mas tardará en ser eliminado del organismo, ya que está más repartido por los diferentes compartimentos. En fármaco cuyo Vd = 100 L. tardará mucho más que otro fármaco que esté circunscrito al torrente circulatorio (que tendría un Vd= 4L). En los fármacos cuya t ½ oscila entre 4 y 24 h Se hace coincidir el intervalo de administración con la vida media, así se darán D/4h, D/6h, D/6h, D/12h En los fármacos cuya t ½ es inferior a 4 h Si el índice terapéutico es pequeño, se procederá a infusión continua Si el índice terapéutico es grande se dan cada 3-4 vidas medias. En los fármacos cuya t ½ esa superior a 24 h Se procurará que la administración se haga diaria (intervalo de 24h) para evitar fallos en el cumplimiento (sobre todo en las medicaciones v.o.). Los prescriptores utilizan estas pautas estandarizadas, y ya solo les queda ajustar la dosis a las características del paciente. Esta estandarización facilita también el cumplimiento de la medicación oral a los pacientes. (**) Cuando se dice que un fármaco está en Rango terapéutico: nos referimos a que se halla en el comprendido entre la concentración mínima eficaz (aquella a la cual se inician los efectos terapéutico) y la concentración mínima tóxica (por encima de la cual comienzan los efectos tóxicos) 19

20 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Somoza; Cano; Guerra; et al Farmacología en Enfermería 1ª edición. Panamericana 2012 Guía de la buena prescripción OMS. Lynda Juall Carpenito, R.N., M.S.N. Diagnósticos de enfermería, Aplicaciones a la práctica clínica 9ª edición,- McGraw Hill- interamericna Marion Johnson, Gloria Bulecheck, Interrrelaciones NANDA, NOC, NIC Elsevier-Mosby Clasificación NIC (CIE) actualizada a octubre de (prescribir medicación y manejo de la medicación en alteración del patrón respiatorio) Plan de cuidados estandarizados de enfermería del Hospital Universitario Carlos Haya de FUNDEN 20