Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía Tema ESTÓMAGO

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1 Contenido Temático Anatomía. Fisiología. Enfermedad ácido péptica. Neoplasias gástricas: - Tumores malignos. - Tumores benignos. - Desgarros de Mallory-Weiss. - Vólvulo Gástrico. Elección de la cirugía gástrica. Operaciones para obesidad mórbida. 18. ESTÓMAGO Anatomía Dilatación asimétrica del tubo digestivo proximal. Tiene una capacidad de litros. * Tiene dos curvaturas: - Mayor: borde izquierdo e inferior. - Menor: borde derecho y superior, la mucosa del antro casi siempre empieza en esta curva en la unión de 1/3 proximal con el 1/3 medio, hasta el píloro. Se dividen en regiones anatómicas: - Cardias: unión adyacente a la unión gastro-esofágica. - Fondo: con forma de bóveda a la izquierda y arriba del cardias. - Cuerpo: desde el fondo hasta la cisura angular. - Antro. Irrigación: Todas nacen del tronco celiaco. - Gástrica izquierda (directa del tronco celiaco) y derecha (rama de la hepática): irrigan la curvatura. - Vasos gástricos cortos (de la arteria esplénica): irrigan el fondo y porción proximal del cuerpo. - Gastroepiplóicas izquierda (gastroduodenal) y derecha (esplénica): tienen más problemas por traumatismos contusos *. Irrigan la curvatura mayor. Inervación: - Vagos izquierdo (se encuentran en la superficie anterior) y derecho (se encuentran en la superficie posterior). Fisiología Funciones: - Proceso de degradación de los alimentos. - Reservorio de la comida y regula el paso de ésta al duodeno. La grasa retarda el vaciamiento gástrico. * Histología 4 capas: Mucosa, Submucosa, Muscular y Serosa. - Mucosa: epitelio cilíndrico que secreta moco y bicarbonato. + Cardias: hay glándulas cubiertas con células que secretan moco. + Fondo y cuerpo: células Oxínticas con células secretoras de ácido y células Principales. + Píloro y antro: con células secretoras de moco y células G que producen Gastrina. Glándulas gástricas constituidas por 6 tipos de células: - De Superficie. - Mucosa del cuello. - Progenitoras. - Principales. - Pariétales. - Endócrinas. 82

2 Gastritis: es la inflamación limitada a la mucosa gástrica, puede ser aguda o crónica. Gastritis Hipertrófica: enfermedad de Menetrier. Úlceras: se extienden a través de la mucosa, hasta la submucosa y muscular de la mucosa. Son de naturaleza crónica y hay la presencia de una reacción inflamatoria establecida. Úlcera péptica: causa más frecuente de sangrado de tubo digestivo alto (50 75%). * Pueden ser: - Úlcera gástrica: se presenta en pacientes ancianos (más de 65 años) y más frecuente en mujeres. * - Úlcera duodenal: se presenta en pacientes más jóvenes, sangra más que la gástrica. * Hay tres causas de úlceras: - Infección con Helicobacter pylori: causa 95% de los pacientes con úlcera duodenal. ** 80% de la úlcera gástrica. - Uso de Antinflamatorios no esteroides: inhiben las Prostaglandinas (éstas inhiben la secreción de ácido y estimulan la secreción de moco y bicarbonato). - Hipersecreción masiva de ácido por un gastrinoma: Síndrome de Zollinger-Ellison. Úlcera gástrica La úlcera gástrica tiene 3 localizaciones: * - Tipo I: En la porción proximal del antro (en curvatura menor), es la más frecuente. * Se acompaña de hiposecreción. - Tipo II: Secundaria a úlcera duodenal con estenosis pilórica. Signo más útil para diagnosticarla es el vómito retencionista.* - Tipo III: Prepilórica y del conducto pilórico. Se acompaña de hipersecreción ácida. La secreción de ácido es normal o solo levemente elevada. * Causas: - Trastorno en la defensa (mucosa). * - Anormalidad en el reflujo del contenido duodenal (secreción biliar y pancreática hacia el estómago) por disfunción del píloro. - Tabaquismo: aumenta el reflujo gastroduodenal y ocasiona menor capacidad para cicatrización de una úlcera. - Antiinflamatorios no esteroides. * - H. pylori: causa el 80%. ** Manifestaciones clínicas: (dolor-alimento-dolor). - Dolor en epigastrio: (dato clínico más común) *quemante que se desencadena con los alimentos. * - Nausea y pérdida de peso. * - Su incidencia es entre los 50 y 65 años, pero se puede presentar a cualquier edad. Úlcera duodenal La úlcera duodenal se forma en la porción proximal del duodeno a 1 ó 2 cm. del píloro. * Hay mayor secreción de ácido: tanto en reposos como durante la respuesta a la estimulación y hay mayor número de células parietales y principales. Anormalidad en la motilidad: el vaciamiento gástrico es más rápido y el alimento con ácido abandona más despacio el duodeno. Descenso en la secreción de bicarbonato: anormalidad fisiológica más prevalente. Baja producción de prostaglandinas. Las úlceras duodenales que sangran son las posteriores. * Causas: - Vaciamiento gástrico rápido y defecto en la eliminación duodenal del ácido. - Infección por H. pylori: lo más frecuente 95%. ** - Uso de antiinflamatorios no esteroides. Manifestaciones clínicas: (dolor-alimento-alivio-dolor). - El dolor se alivia con los alimentos o álcalis y se presenta horas después de la comida. * - Nausea y pérdida de peso. - Su incidencia es en el 4to decenio de la vida. 83

3 Úlcera péptica * Diagnóstico: - Radiografía: Tele de Tórax (para buscar neumoperitoneo) por su bajo costo. * - Endoscopía: el más útil y el que se recomienda. * Complicaciones: úlcera péptica se presenta sin síntomas prematuros, cuando ocurren se deben a la extensión de la úlcera. Ocasiona a 1/3 de las hemorragias del tubo digestivo superior. * - Hemorragia: en un 15-20%, la sangre oculta en heces es más frecuente. * - Perforación: en un 5-10%. Se manifiesta con neumoperitoneo (75%), ** ocurre más frecuente en perforación gástrica, el 2do lugar es en colon. El tratamiento es el cierre primario con epiplón (parche de Graham). ** - Obstrucción: en un 5%. Tratamiento: evitar cigarrillos, AINE s, café y alcohol. - Antiácidos (no son efectivos en la úlcera gástrica): Hidróxido de Al, Mg y Ca. - Bloqueadores de H2: Cimetidina. Ranitidina y Famotidina. - Sucralfato: más usado * - Bismuto: Bismutato. - Antibióticos para H.pylori: Metronidazol y Tetraciclina. - Bencimidazoles: Omeprazol, el más usado, el inhibidor más efectivo.* - Prostaglandinas: Misoprostol. - Anticolinérgicos: Atropina, Bromuro de Propantelina, Pirencepina. Indicaciones para cirugía: * - Enfermedad intratable: Cirugía electiva vagotomía ultra selectiva. - Obstrucción. * - Tamaño (úlceras gigantes). * - Complicaciones de hemorragia: * principal causa de muerte por úlcera duodenal, se decide por cirugía cuando se exceden 6 unidades de sangre. - Perforación *: Palidez, taquicardia, posición en gatillo por dolor abdominal, síntomas de irritación abdominal, el abdomen rígido (en madera) con datos francos de peritonitis generalizada, ** la matidez hepática se pierde y silencio abdominal. Una tele de tórax demuestra neumoperitoneo (75% de los pacientes). ** Se indica la endoscopía para determinar la naturaleza y sitio de la lesión. * Síndrome de Zollinger-Ellison: por lo general las lesiones son únicas y pequeñas. * - Llamado también gastrinoma. * - Forma parte de las neoplasias endócrinas múltiples. * - Tienen síntomas más graves que responden poco al tratamiento. - La mayoría de las ulceraciones están en la parte proximal al duodeno. Manifestaciones clínicas: - Existe hipergastrinemia. * - Es frecuente la diarrea, esteatorrea. - A menudo estos tumores son multicéntricos y metastásicos. Diagnóstico se hace con 3 pruebas que mejoran la especificidad: - Estudios de secreción gástrica. - Radiografías con contraste. - Niveles séricos altos de Gastrina. Tratamiento médico: es con Antihistamínicos H2 y Bloqueadores de bomba. * Tratamiento quirúrgico: es la gastrectomía total. También se utiliza Radioterapia y Quimioterapia. Gastritis aguda: - La capacidad de la mucosa gástrica para protegerse de la lesión disminuye debido a: + Enfermedad grave, traumatismos, quemaduras (úlceras de Curling) o sepsis: El factor principal de la disminución del mecanismo de defensa es la isquemia de la mucosa. + Ingestión de fármacos y alcohol: AINE s afectan la resistencia de la mucosa gástrica. + Traumatismo del sistema nervioso central (úlcera de Cushing): llega a la perforación con más frecuencia. La principal manifestación clínica es la hemorragia digestiva. * Diagnóstico: - Endoscopía del tubo digestivo alto, Gammagrafía con radioisótopos y la Angiografía visceral. Tratamiento: consiste en tratar la hipovolemia y coagulopatía, se coloca sonda nasogástrica, y se hace lavado con solución salina, ésto ayuda en un 80%. - Administrar Antiácidos ayuda a prevenir una hemorragia adicional. 84

4 NEOPLASIAS GÁSTRICAS Tumores Malignos Cáncer gástrico: El cáncer más frecuente de tubo digestivo en E.U. (en México es el colon). - Más del 90% de los tumores gástricos son malignos. * - El Adenocarcinoma representa un 95%. * - El cáncer gástrico es un tumor de gran agresividad. Es más frecuente en varones (2:1) y en la raza negra. La incidencia máxima ocurre entre el 6to y 7mo decenio de la vida. Factores de riesgo: - La dieta es el factor de riesgo más estudiado. - El consumo de alimentos conservados, ahumados y curados ocasiona una concentración alta de nitritos que forman compuestos mutágenos. - Dieta alta en sal. - Infección por H. pylori. - Enfermedad ulcerosa gástrica. - Gastrectomía parcial previa. - Exposición a radiación. - Ingestión de aflatoxinas. - Antecedentes familiares. - Anemia perniciosa. - Virus de Epstein-Barr. - Grupo sanguíneo A. - Tabaquismo. Tipos de cáncer gástrico: muy propenso a metástasis por vía directa, linfática, hematológica y trascelómica. El pronóstico depende de la profundidad de la invasión en la pared gástrica y la extensión del compromiso ganglionar. - Diseminante superficial. - Polipoide. - Ulceroso. - Escirroso (linitis plástica): afecta todas las capas del estomago, en este caso no se puede hacer nada. Histológicamente hay dos tipos: - Intestinal: tiene relación más estrecha con Helicobacter pylori. - Difuso: se presenta en pacientes jóvenes, no se relación con metaplasia intestinal, no se localiza en el antro, tiene peor pronostico. Casi todos los tumores gástricos (85%) surgen en estómagos hipoclorhídricos. * Manifestaciones clínicas: ** - Anorexia: es un síntoma frecuente (95%), NO clásico de un tumor maligno. ** - Pérdida de peso: 95% - Anemia. - Sangre oculta en heces. - Nausea y vómito. - Disfagia: síntoma dominante cuando el cáncer se origina en el cardias. - Masa palpable en abdomen: 50%. ** - Dolor: manifestación tardía y rara. Manifestaciones de diseminación metastásica: - Hepatomegalia. - Ascitis masiva: por diseminación peritoneal. - Invasión de ovarios: Tumor de Krukenberg. ** - Dolor pélvico: crea entrepaño de Blummer por metástasis por declive. ** - Estreñimiento. - Ganglio en fosa supraclavicular izquierda: ganglio de Virchow. ** - Depósito umbilical: nódulo de la hermana de Joseph. ** Diagnóstico: - Endoscopia flexible. ** más específicos e importantes. ** - Biopsia. ** - Radiografía gastrointestinal con bario. - Tomografía Computarizada. - Ultrasonografía endoscópica. Tratamiento: - Quirúrgico: único tratamiento real. + Con márgenes libres. + Gastrectomía radical subtotal. - Radioterapia. - Quimioterapia. Otros tumores: - Linfosarcoma: 4%, es un engrosamiento de los pliegues de las arrugas gástricas por infiltrado linfático en la submucosa. - Leiomiosarcoma: 1% 85

5 Tumores Benignos Pólipos: Son los tumores benignos más frecuentes del estómago. * Pueden ser de dos tipos: - Inflamatorios. - Adenomatosos. Adenomatosos: tienen potencial maligno, son de tallo largo y se localizan en la mucosa atrófica. Inflamatorios: son sésiles y asintomáticos (excepto los que se localizan en el píloro) se localizan en el antro o en el fondo del estómago. Leiomioma: Son tumores de músculo liso. El tratamiento es gastrectomía con márgenes proximales mínimos de 4 cm. Lipoma: lesiones submucosas asintomáticas. Páncreas ectópico: casi siempre es submucosa, o en la luz gástrica. Desgarros de Mallory-Weiss Son laceraciones en la región de la unión gastroesofágica subsecuentes a episodios de vómito (puede ser con sangre) y arqueo. * Se relaciona con el consumo intenso de alcohol. * 2/3 de los pacientes tiene hernia hiatal. * Representa el 10% de las causas de sangrado de tubo digestivo alto. * La hemorragia se detiene en forma espontánea hasta en el 80 a 90% de los casos. * Diagnóstico definitivo: - Endoscopía del tubo digestivo superior. * Tratamiento: - Coagulación térmica, gastrotomía larga. Vólvulo Gástrico Es la torsión o torcedura del estómago. Casi siempre se produce a lo largo del eje mayor del estómago en presencia de una hernia paraesofágica. Puede ser agudo o crónico, es más frecuente que sea crónico. El agudo: dolor epigástrico intenso con incapacidad para vomitar. El crónico: dolor en epigastrio intermitente y distensión. Elección de la Cirugía Gástrica El factor individual más importante es la naturaleza de la enfermedad. * Las cirugías más usadas en la úlcera duodenal son: quitan el efecto del ácido gástrico. - Vagotomía y antrectomía: Mayor mortalidad y efectos colaterales, pero menor reincidencia. * - Vagotomía y drenaje. - Vagotomía ultraselectiva selectiva (o de células parietales): Menor la mortalidad y efectos colaterales, pero mayor reincidencia. Vagotomía que no requiere acompañarse de un procedimiento de drenaje tipo piloroplastía. * También es posible la vagotomía laparoscópica. La mejor opción como analgésico en la cirugía abdominal es la Morfina en espacio epidural. * Obesidad Mórbida Obesidad mórbida: es el exceso de 45 kg sobre el peso corporal ideal. La patogenia de esta obesidad incluye: influencia genética, anormalidades metabólicas, trastornos de la saciedad y anomalías psicológicas. Complicaciones: - Enfermedad coronaria. - Hipertensión. - Disfunción cardiaca. - Diabetes de inicio en la edad adulta - Disfunción pulmonar con hipoventilación. Indicaciones: - Apnea del sueño. - Colelitiasis. - Hiperocoagulabilidad. - Reflujo gastroesofágico. - Artritis degenerativa. Procedimientos más usados: - Gastroplastía vertical con bandas. - Derivación Gástrica tipo Roux en Y. - Banda Gástrica. Operaciones para Obesidad Mórbida Las complicaciones más frecuentes: - Atelectasias. Más frecuentes - Infección pulmonar. - Tromboembolia venosa. - Infecciones de la herida. 86

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