EXPLORACIÓN DE LOS ASPECTOS MOTRICES EN EL NIÑO: UNA MIRADA PSICOMOTRIZ

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1 INSTITUTO UNIVERSITARIO CEDIIAP DEPARTAMENTO DE DESARROLLO NEUROLÓGICO EXPLORACIÓN DE LOS ASPECTOS MOTRICES EN EL NIÑO: UNA MIRADA PSICOMOTRIZ Lic. en Psicomotricidad Iara Bermúdez INTRODUCCION La evaluación psicomotriz en el niño incluye la exploración de su motricidad global y manual, si bien en general no se realiza un estudio detallado de su motricidad de base. Mayoritariamente se deja este aspecto para que sea evaluado por un neuropediatra a través del examen neurológico evolutivo. Si bien es indispensable la derivación a dicho técnico de aquellos niños que generan dudas en relación a su motricidad de base, es extrema importancia que el psicomotricista pueda explorar la motricidad de base del niño para lograr una evaluación más completa que le permita relacionar diferentes aspectos de su desarrollo. Es por esto fundamental incluir la evaluación de la motricidad de base o exploración de los aspectos motrices dentro del estudio psicomotor. Dada esta relevancia fue que comenzamos a incluir prácticas de Exploración de los aspectos motrices dentro de la materia las Alteraciones psicomotrices y su estudio en la Licenciatura en Psicomotricidad del Instituto Universitario CEDIIAP. Aquí se enseña a los alumnos a evaluar la motricidad de base a través de maniobras extraídas del examen neurológico evolutivo. Estas prácticas surgieron luego de participar de la realización de una investigación acerca del Desarrollo motor de niños de 4 a 12 años, en la que se aplicaba el examen neurológico evolutivo, junto a psicomotricistas, pediatras y neuropediatras, dentro de un equipo de investigación del Instituto Universitario CEDIIAP. 1 Luego de varios años recorridos con dichas prácticas, nos pareció importante plasmar los conocimientos obtenidos en un artículo, de forma de difundir este material teórico y que los psicomotricistas tengamos mayores posibilidades de incluir la exploración de la motricidad de base en forma más solida, dentro de la evaluación psicomotriz. 1 Los resultados de dicha investigación fueron publicados con el título: Evolución de los signos cerebelosos, la paratonía y las sincinesias en el niño en la revista Archivos de Pediatría, publicación oficial de la Sociedad Uruguaya de Pediatría (SUP) - Volumen 83, número 2, en Setiembre de Pags. 87 a 94

2 EXAMEN NEUROLÓGICO VS. EXPLORACIÓN DE LOS ASPECTOS MOTRICES En primer lugar me parece muy importante resaltar el porqué usamos el nombre Exploración de los aspectos motrices para denominar ésta exploración. Si bien las maniobras que realizamos están extraídas del llamado examen neurológico evolutivo que realizan los neuropediatras, es de extrema importancia aclarar que nosotros no somos neuropediatras y que por lo tanto lo que haremos no es un examen neurológico. Además realizamos sólo algunas maniobras del mismo y no un examen neurológico completo. Nosotros vamos a pedir al niño que realice diferentes acciones con el objetivo de observar su comportamiento y sus adquisiciones a nivel motor, pero siempre desde una mirada psicomotriz. Es muy importante aclarar esta diferencia, ya que si nosotros detectamos alguna dificultad a través de la realización de esta exploración nos va a permitir derivar al niño al neuropediatra, pero no somos nosotros quienes hacemos un diagnostico neurológico. Esta exploración nos brinda gran variedad de datos acerca del desarrollo motor del niño y de su motricidad de base que podremos relacionar con otras técnicas y pruebas aplicadas en la evaluación psicomotriz, para llegar a la mirada global de ese niño que buscamos en psicomotricidad. EL TONO MUSCULAR Sin dudas, el tono muscular es el aspecto más difícil de evaluar, ya que su interpretación está cargada de gran subjetividad. Es por esto que se requiere de mucha experiencia de explorarlo en diferentes niños, para realizar una evaluación acorde del tono. Además hay que tener en cuenta la amplia variabilidad que existe de la normalidad. Del tono muscular evaluamos la pasividad, la extensibilidad y la consistencia, que son las tres propiedades del tono de base y también exploraremos la existencia o no de paratonía e hipertonía de acción. La consistencia: La consistencia es la resistencia a la compresión muscular. Se explora a través de la palpación de las masas musculares, siendo la más subjetiva de las propiedades del tono. La consistencia depende en parte del desarrollo muscular y de características del niño, como sexo, hábitos, cantidad de ejercicio, etc. Es regulada por el sistema extrapiramidal.

3 La consistencia va aumentando con la edad hasta los 8 años, cuando adquiere las características que tendrá en el adulto. Así vemos que en el preescolar se encuentra todavía disminuida. La extensibilidad: La extensibilidad es definida por la Dra. Rebollo como la capacidad del músculo de ser estirado: es el grado de estiramiento que puede imprimirse a un músculo o grupo muscular al alejar sus puntos de inserción 2. Se evalúa midiendo el grado de amplitud de los ángulos que forman entre sí distintos segmentos del cuerpo. Si bien se puede observar en todos los ángulos del cuerpo, en general la evaluamos en el ángulo formado por el brazo y el antebrazo o en el ángulo de la muñeca, o sea del dedo pulgar y el antebrazo. Se observa si la extensibilidad es adecuada, si está aumentada o disminuida. También veremos si esto es acorde a la edad cronológica del niño o no y si es acorde a la lateralidad, sabiendo que la extensibilidad es siempre menor (mayor ángulo) en el miembro dominante y mayor (menor ángulo) en el miembro no dominante. Es importante saber que la extensibilidad depende del sistema piramidal, que alcanza su madurez a los 6 o 7 años, por lo cuál al inicio de la edad escolar la extensibilidad alcanza las características que tendrá en el adulto. En la etapa preescolar es esperable encontrar hiperextensibilidad en el niño (casi no hay ángulo entre el brazo y el antebrazo, pueden tocarse uno con otro). La extensibilidad también depende de características individuales de cada persona, como son el desarrollo de la masa muscular, el ejercicio, la flexibilidad articular, etc. Por lo que encontramos grandes diferencias interindividuales, que consideramos como variaciones de la normalidad. La pasividad: La pasividad se define como la resistencia a la movilización pasiva, pudiendo describirse como la falta de resistencia al estiramiento pasivo 3 Es así que la evaluamos a través de la maniobra de bailoteo o mano muerta, donde observamos la amplitud de los desplazamientos. Esta maniobra consiste en tomar con una mano el codo del niño y con la otra su muñeca e imprimirle movimientos secos de arriba abajo con la muñeca, logrando el bailoteo de la mano. Si hay mayor movimiento, o sea menos control sobre el movimiento, es que hay mayor pasividad. Vamos a ver si está aumentada, disminuida o es adecuado y además si es acorde o no a la edad cronológica del niño. También podemos ver si es mayor en un miembro que en el otro, analizando entonces si es acorde a la lateralidad o no. (Es mayor en el miembro no dominante). 2 Rebollo, Ma. A. La motricidad y sus alteraciones en el niño Ed. Prensa Médica Latinoamericana. Montevideo, Pág Ídem. Pág. 52

4 Es importante saber que la pasividad disminuye progresivamente, en los niños preescolares vamos a encontrar una pasividad aumentada (hiperpasividad) con respecto a lo que vemos en el adulto y se puede observar hiperpasividad en un gran porcentaje de niños hasta los 10 o 12 años. Esto se debe a que la pasividad depende del sistema neocerebeloso, que completa su maduración a esta edad. La pasividad también puede ser evaluada por la maniobra de Steward-Holmes, que consiste en oponerse a la flexión del antebrazo sobre el brazo y cuando el niño está haciendo fuerza, soltar bruscamente el antebrazo. Cuando hay hiperpasividad el puño pega con fuerza contra el hombro 4 La paratonía: Durante la maniobra de bailoteo o mano muerta que utilizamos para explorar la pasividad, podemos observar la aparición de paratonía. La paratonía fue descripta por Dupré como uno de los síntomas de la debilidad motriz y se define como la imposibilidad de relajar voluntariamente los músculos 5 En el caso de estar realizando la maniobra de bailoteo (al evaluar la pasividad) podemos encontrar que el niño aumenta el tono muscular de los músculos de la mano que le estamos pidiendo que relaje, o que no puede aflojarlos, a este aumento muscular lo llamamos paratonía. También podemos realizar una maniobra específica para observar si aparece paratonía, que es la denominada maniobra de caída del brazo (Meige) o maniobra del brazo muerto (Dupré). En esta maniobra tomamos los brazos del niño y le pedimos que los relaje, que los afloje y luego los soltamos sin previo aviso. En el caso de existir paratonía éstos no se logran relajar, quedando los brazos firmes, con el tono aumentado, suspendidos en el aire. Puede ser también (según la intensidad) que los brazos caigan más lentamente producto del aumento tónico. Es importante que al realizar esta maniobra no soltemos los brazos realizando un impulso de forma de tirarlos y que caigan por la fuerza que nosotros le imprimimos, sino que nuestros brazos sean al inicio un apoyo para sostener los del niño y que luego se les quite ese apoyo. Podemos concluir si existe o no paratonía y si la misma se considera intensa, moderada o leve, tanto en la maniobra de mano muerta como en la maniobra de caída del brazo. Es esperable que aparezca paratonía como algo normal en los niños de 5 y 6 años, disminuyendo su aparición progresivamente y siendo aún bastante común encontrar paratonía a los 8 y 9 años. Puede ser considerada, por su relación al tono muscular, como un fenómeno psicoafectivo, de causa emocional, o también como un signo de 4 Ídem. Pág Dupré, citado por Rebollo. Ídem, pag 88

5 inmadurez extrapiramidal. Para diferenciar estas causas, por lo general se acuerda que si la paratonía es variable, o sea si aparece en algunas ocasiones y en otras no, se considera de causa psicoafectiva, mientras que si su aparición es constante parecería relacionarse más a una inmadurez extrapiramidal. En caso de ser de causa psicoafectiva su aparición puede continuar pasados los 8 o 9 años. La hipertonía de acción: Para finalizar con la exploración del tono muscular vemos que se puede encontrar durante la realización de varias maniobras del examen: hipertonía de acción. La hipertonía de acción es el aumento del tono de los músculos agonistas, que están ejecutando un movimiento determinado. Este aumento del tono dificulta la ejecución de ese movimiento o hasta lo impide. Hay que aclarar que no realizamos una maniobra específica para evaluar si hay hipertonía de acción, sino que durante toda la evaluación puede aparecer hipertonía de acción, cuando observamos que durante una actividad o acción el niño aumenta el tono muscular del grupo de músculos que ejecutan esa acción. En ocasiones este aumento del tono produce dolor. La hipertonía de acción se puede ver durante la evaluación de los aspectos motrices, pero también en la realización de actividades gráficas o durante la observación de la expresividad motriz del niño en la sala de psicomotricidad, a través de los parámetros psicomotrices (tono muscular). Por ejemplo es muy común encontrar hipertonía de acción en el brazo de algunos niños durante la escritura, lo cual es parte del llamado calambre del escritor. La hipertonía de acción puede estar presente hasta los 10 años, ya que depende del sistema extrapiramidal, que alcanza su madurez a esta edad. De todas formas dependiendo de su intensidad y de cómo este afectando el rendimiento del niño (por ejemplo en las actividades gráficas o en su movimiento global), puede considerarse como una dificultad antes de esa edad. Es muy importante que el psicomotricista pueda analizar cómo es el tono muscular de base de un niño, así como observar si aparece paratonía o hipertonía de acción, ya que este tono será base de los movimientos voluntarios del niño y la existencia de paratonía o hipertonía de acción puede traer dificultades al momento de ejecutar una acción. También es muy rico poder vincular estos aspectos del tono muscular con la observación del tono muscular en forma espontánea, el tono muscular como parámetro psicomotriz, por ejemplo en la observación en sala, considerando el ajuste tónico que el niño hace a las distintas actividades y las variaciones que tiene el tono según las actividades a realizar. Esto permite generar una idea más global del tono muscular del niño.

6 EL EQUILIBRIO El equilibrio depende del sistema arquicerebeloso, que alcanza su madurez a los 6 o 7 años, es por esto que a esa edad la mayoría de los niños logran un equilibrio estable. La exploración del equilibrio se divide en el equilibrio estático y el equilibrio dinámico, este último se logra algo después que el primero. Conocer cómo es el equilibrio de base, a nivel neurológico, es esencial para el psicomotricista, ya que al observar al niño realizar actividades sensorio-motrices en la sala de psicomotricidad, como saltar, trepar al espaldar o la escalera, podrá tener una idea más global de por qué el niño lo realiza de determinada forma. Equilibrio estático: Lo exploraremos solicitando al niño que se mantenga parado con pies juntos (con ojos abiertos y cerrados), en puntas de pie, con un pie delante del otro y en un solo pie (primero de un lado y luego del otro). En todos los casos pediremos mantener esa postura durante 10 segundos. Lo que logramos a través de mantener estas posturas es ir disminuyendo progresivamente la base de sustentación sobre la que se apoya el niño. En primer lugar debemos considerar si el niño logra o no logra realizar esta acción. También puede pasar que lo logre con cierta dificultad. Si el niño no puede sostener la postura, se le puede pedir que lo vuelva a intentar, considerando siempre el mejor desempeño del niño. Es importante que el niño no se sostenga de la pared o de algún mueble cercano, sino que esté sostenido por sí mismo durante las acciones. Durante la realización es muy importante observar si aparecen maniobras de equilibración (por ejemplo la abducción de los brazos con o sin movimiento o balanceos del tronco), aumento del tono de miembros superiores o de la cara, necesidad de cambios de lugar, el tiempo que permanece en la postura, la calidad en general de la maniobra y en el caso de hacerlo con un pie cuál es el pie que elige primero y con cuál lo hace mejor. En el caso de pararse en un pie, es importante no mostrarle al niño para no inducir con cuál pie realizar la maniobra, en el caso que imite. Equilibrio dinámico Para explorar el equilibrio dinámico pediremos al niño realizar lo siguiente: Marcha espontánea: Se le puede pedir al niño como una parte más del examen o puede observarse en cualquier otro momento (ingreso a la sala, durante el juego, etc.). Es más interesante hacerlo en forma espontánea, de manera que el niño no se sienta observado, ya que sino podrían aparecer reacciones de prestancia o falsa desenvoltura. Al observar la

7 marcha del niño debemos prestar atención de cómo es la base de sustentación, el balanceo de los brazos, la posición de los pies, la postura general del cuerpo, la inclinación del tronco, la armonía en general y si aparece hipertonía de acción o aumento del tono de algún segmento corporal. Carrera: Al igual que la marcha, puede observarse en forma espontánea o se le puede pedir expresamente al niño que corra cierta distancia. También se le puede pedir que realice una carrera en el lugar. En ambas debemos observar: la coordinación del movimiento, la posición de los pies, si se separan lo suficiente del suelo (amplitud), si hay aumento de la base de sustentación, el movimiento de los brazos (si acompañan la carrera), la postura del cuerpo, si hay armonía en el movimiento, la calidad de la carrera, la agilidad y si aparece aumento del tono de alguna zona del cuerpo. Saltos: Se le pedirá al niño que realice diferentes tipos de saltos, 10 veces cada uno. En la realización de los saltos es importante observar la amplitud (cuanto se separa del piso), la ligereza o pesadez del salto, el ritmo (que sean saltos consecutivos, rebotando y no saltos independientes uno de otro), si se realizan cambios de lugar (al pedirle en el mismo lugar), cuántos saltos consecutivos logra realizar (en el caso de no llegar a 10), si aparecen maniobras de equilibración o aumento del tono de miembros superiores o de la cara y la calidad en general del salto. Se debe decir si el salto es logrado o no, o si fue logrado con dificultad. Y se consigna cómo se realizó, en base a lo anteriormente dicho. Se solicitará al niño: Salto con pies juntos en el lugar. Se le pide al niño que salte 10 veces con los pies juntos en el mismo lugar. Los niños más chicos saltan variando el lugar del salto o disminuyendo la amplitud del mismo. Saltos con un pie en el lugar. Es importante no mostrarle al niño para no inducir que imite en la elección del pie. Debemos registrar cuál pie eligió primero y con cuál realiza mejor los saltos. Es común que al inicio (hasta los 6 o 7 años) los niños logren los saltos en un pie con grandes cambios de lugar o incluso girando sobre su eje. También es común que disminuyan la amplitud del salto para lograr la maniobra. Saltos consecutivos con pies juntos hacia delante, una distancia de 5 m. Se le dice al niño que debe saltar con los pies juntos (como canguro, rana, etc.) hasta cierto lugar, recorriendo una distancia aproximada de 4 o 5 m. Es importante que los saltos no sean independientes uno de otro, sino que el niño rebote en el piso al terminar un salto para comenzar el siguiente.

8 Salto con pies juntos hacia delante una distancia de 20 cm. Para una mejor comprensión de la consigna se puede colocar una hoja en el piso y pedir al niño que salte por encima de ella sin pisarla. No puede tomar distancia. Debe saltar desde un extremo al otro y caer equilibrado, sin tambalearse. En general los niños más chicos (preescolares) logran realizar el salto pero les cuesta reequilibrarse en la caída, por lo que caen con los pies separados, o dando un paso hacia delante para no caerse, o tambaleando el tronco luego de tocar el piso. Saltar girando en el aire y volver a quedar en el sitio. Es importante ver como retoma el equilibrio al volver al suelo, si queda estático, si debe dar un paso o se tambalea antes de retomar el equilibrio. Es una prueba de desequilibrio más complicada que la anterior por lo que la logran los niños más grandes (8 años aproximadamente). Saltar hacia el costado y quedar en el sitio. Al igual que las dos anteriores en esta prueba el niño se desequilibra en un salto hacia el costado y debe retomar el equilibrio. Marcha punta-talón: Se le pide al niño que camine por una línea recta poniendo el talón de un pie cuando termina la punta del otro, se le puede demostrar y se le pide que trate de no mirarse los pies, sino de mirar hacia delante. Se realiza una distancia de 4 o 5 m. Se observa la posición de los pies (por ejemplo que no los coloque en zig-zag o que haga un deslizamiento del pie por el suelo para llegar a tocar la punta con el talón), la armonía, el ritmo, los miembros superiores (como acompañan el movimiento, si aparece aumento del tono o maniobras de equilibración) y la postura general del cuerpo, incluyendo si el niño debe mirar sus pies o no para realizar la maniobra. Se constata si es logrado o no y con que características de las anteriores. Luego de realizar la marcha punta talón hacia delante, se le pide hacia atrás, observándose los mismos aspectos pero registrándose aparte. Al iniciar la etapa escolar la mayoría de los niños logra realizar la marcha punta talón adecuadamente, si bien la marcha punta talón hacia atrás se logra más adelante que la marcha punta talón hacia delante.

9 COORDINACIÓN MANUAL La coordinación depende del sistema neocerebeloso, que alcanza su maduración definitiva a los 10 o 12 años. Sin embargo, a lo largo de la edad escolar, el niño va logrando realizar adecuadamente las diferentes maniobras de coordinación. Estas maniobras incluyen: Maniobra índice nariz, Maniobras de realización de movimientos rápidos alternados (Prueba de palma-dorso y prueba de marionetas), Prueba de oposición de dedos al pulgar. Durante la realización de las maniobras de coordinación debemos observar la aparición de sincinesias tónicas, sincinesias de imitación y de hipertonía de acción. Las sincinesias: Las sincinesias son movimientos asociados que pueden aparecer durante las maniobras de coordinación en el miembro contralateral. Las sinsinecias imitación se dan cuando el miembro contralateral reproduce (total o parcialmente) el movimiento que se está ejecutando, Rebollo dice que denominadas también movimientos en espejo, acompañan al movimiento voluntario y significan un trabajo excesivo e inútil, una falta de economía en el movimiento 6. En las distintas maniobras las sincinesias de imitación serán distintas ya que estarán imitando el movimiento que se está realizando. Es esperable que aparezcan sincinesias de imitación como parte del desarrollo normal del niño hasta los 8 o 9 años, aunque su intensidad va disminuyendo con la edad, pudiéndose observar algunas sincinesias de imitación leves todavía a los 10 o 12 años. Si bien las sincinesias de imitación aparecen durante las maniobras de coordinación, se deben a una inmadurez del cuerpo calloso, al que le faltaría la acción inhibitoria. Las sincinesias tónicas consisten en la contracción tónica de los extensores de la mano y a veces la elevación y abducción del miembro superior. 7 Éstas son esperables como parte de la normalidad hasta los 7 o 10 años, según diferentes autores. Dependen del sistema extrapiramidal y por la relación de este sistema con la afectividad vemos que su aparición puede también estar relacionada con factores emocionales, como pueden ser los nervios que provoca el momento del examen y no solo con este sistema. Es así que cuando se deben a factores emocionales su aparición puede prolongarse más allá de los 10 años. 6 Idem. Pag Ídem, pag. 110.

10 Se describe también la existencia de sincinesias globales, que podrían ser cuando en la cara puede observarse abertura de boca, movimientos de cierre y abertura, y/o movimientos de la lengua. 8 Maniobra índice-naríz: La maniobra índice-nariz permite explorar la metría, pudiéndose encontrar durante su realización dismetría y/o discronometría. Esto aparece como algo normal en los preescolares, pero luego de los 6 años el niño debería lograr una metría adecuada. En esta maniobra se le pide al niño que estire su brazo (como en cruz), dejándole elegir cuál brazo prefiere y luego se le pide que con la punta de su dedo índice toque la punta de su nariz. Se le pide que repita esto varias veces, pudiéndosele pedir que varíe la velocidad y que lo haga con ojos abiertos y cerrados, así como con el otro brazo. La dismetría sería cuando el niño no alcanza a tocar la punta de la nariz con su índice o cuando se pasa, es decir, no logra calcular la distancia que debe recorrer y por lo tanto le falta o le sobra distancia para llegar a tocar la punta de la nariz con la punta de su dedo índice. La discronometría se observa como un temblor en el brazo o como que el movimiento se realiza en sacudidas. Esto se debe a una dificultad en calcular el tiempo que lleva realizar el movimiento de llegar a tocar la punta de la nariz. Como no se calcula bien el tiempo, se deben hacer ajustes durante la ejecución, que llevan a que se observe esa especie de temblor o movimiento en sacudidas. Muchas veces aparece hipertonía de acción durante la ejecución de este movimiento, que puede confundirse con la discronometría, ya que el aumento del tono en el brazo puede provocar también un movimiento como en bloque o con sacudidas. Las sincinesias de imitación que pueden aparecer durante la realización de esta maniobra se observan como la imitación de la posición de la mano en el brazo contralateral, o sea la mano que no está ejecutando el movimiento está cerrada y con el índice extendido. 8 Ïdem. Pag. 110

11 Maniobras de realización de movimientos rápidos alternados (palma dorso y marionetas): La maniobra de palma dorso y la de marionetas nos permiten evaluar la diadococinesia, que es la posibilidad de realizar la prono-supinación con el antebrazo (el radio pasa por encima del cúbito), independientemente del movimiento del brazo. En el caso de haber dificultades en la realización de estas maniobras decimos que hay disdiadococinesia. En general los niños logran realizar antes la maniobra palma-dorso que la maniobra de marionetas. Prueba de palma-dorso: En la prueba de palma-dorso le solicitamos al niño que coloque un brazo flexionado por el codo, colocado a la altura del abdomen y la mano fija con la palma hacia arriba, y le pedimos que golpee sucesivamente la palma y el dorso de la otra mano sobre la palma de la mano que esta fija. Debemos prestar atención a que el niño pueda realizar este movimiento alternando el golpe de la palma y el dorso, sin repetirlos (pegar dos veces en palma o en dorso) y también el ritmo y la velocidad con que lo hace. A veces pasa que los niños más chicos lo logran muy lentamente pero al exigirles velocidad se desorganizan y no logran alternar el movimiento. También hay que observar el tono muscular de la mano que ejecuta el movimiento, porque si aparece hipertonía de acción puede pasar que el movimiento se torne brusco o torpe. En ocasiones el niño más pequeño puede realizar el movimiento con todo el brazo, lo cuál se observa porque el niño sube y baja su codo para lograr golpear la palma y el dorso, pero no logra realizar la prono-supinación. Prueba de las marionetas: En la maniobra de marionetas pedimos al niño que coloque un brazo flexionado, con la mano a la altura de su cabeza, flexionado por el codo y con el hombro extendido. En esta posición mostramos al niño cómo se realizan movimientos de prono supinación. En esta maniobra es importante observar diferentes aspectos: La posición del brazo. Es importante que la posición sea la correcta ya que en los niños más chicos o en niños con dificultades en este nivel, puede pasar que coloquen el brazo extendido hacia delante o flexionado por el codo pero con el antebrazo hacia delante y no hacia arriba y el costado.

12 La prono supinación. Es lo esencial de la maniobra y por lo cual consideramos al movimiento como logrado o no. Debemos observar si el niño logra realizar la prono supinación, mostrando un lado y otro de la mano, como le pedimos, sin necesidad de mover el resto del brazo. Movimiento con todo el brazo. Al igual que en la maniobra de palma dorso, cuando el niño es más chico o cuando hay dificultades, el niño realiza el movimiento con todo su brazo. A veces puede incluso lograr un movimiento adecuado de prono supinación pero a la vez mover todo el brazo. Otras veces el movimiento de prono supinación es no logrado y lo que hace el niño para imitar el movimiento de marionetas es mover todo su brazo flexionado por el codo, hacia arriba y abajo. Es esperable que realice esto a los 4 o 5 años. Hipertonía de acción. Como en otras maniobras, en la maniobra de marionetas también se puede observar hipertonía de acción, lo cual provoca que el movimiento sea brusco, entrecortado. También puede pasar que el movimiento sea brusco sin la presencia de hipertonía de acción. Es así que de la maniobra de marionetas debemos consignar: si el movimiento es adecuado o no, si la posición es correcta o no, si se realiza o no con todo el brazo y si aparece hipertonía de acción o movimiento brusco. Además durante la realización de esta maniobra debemos observar en el miembro contralateral la presencia o no de sincinesias de imitación (que en este caso serían la imitación del movimiento de prono supinación), tónicas (aumento del tono muscular en mano, dedos, o brazo) o globales. Prueba de oposición de dedos al pulgar: En la prueba de oposición de dedos al pulgar le pedimos al niño que toque con la punta de cada uno de sus dedos (índice, mayor, anular y meñique) la punta de su dedo pulgar, uno por uno en forma sucesiva. Primero le pedimos que lo haga hacia delante desde el índice hacia el meñique y luego hacia atrás desde el meñique al índice. Debe hacerlo varias veces en cada sentido, primero con una mano y luego con la otra. Al inicio se puede permitir que el niño observe el movimiento de sus dedos, pero luego se le pide que no mire su mano durante la realización. Se observa también si el niño necesita o no ese control visual. Existen niños, sobre todo los más grandes, que al darles la consigna espontáneamente realizan la maniobra hacia delante y hacia atrás, en ese caso se los deja que lo hagan así, como en ida y vuelta. En esta maniobra hay que observar si el niño logra tocar la punta de los dedos en forma precisa (punta con punta) o si aparecen imprecisiones (por ejemplo que toque la yema de los dedos u otras falanges). Otro aspecto a observar es si aparecen errores de secuenciación, que pueden ser omisiones (se saltea un dedo) o tocar mas de una vez el mismo dedo. También podemos constatar la velocidad con la que lo hace, si es más lento o más rápido y si

13 aparece hipertonía de acción. Muchas veces la hipertonía de acción provoca que los dedos queden como arqueados, lo cual puede llevar a imprecisiones o a una mayor lentitud en la realización. Es así que la maniobra se realiza hacia delante, hacia atrás, con una mano y con la otra, con y sin control visual. Y constatamos si se realiza en forma correcta o si aparecen errores de secuenciación o imprecisiones, si hay o no control visual, si aparece hipertonía de acción y si aparecen sincinesias globales, tónicas o de imitación (que aquí serían la reproducción con la mano contralateral del movimiento de tocar punta con punta todos los dedos o la insinuación de ese movimiento). En los niños más chicos la maniobra se realiza en forma lenta, con control visual y aparecen errores de secuenciación o impresiciones. En general alrededor de los 8 años logran realizar correctamente la maniobra sin control visual. De todas formas la manera en que la realizan se sigue perfeccionando y al finalizar la etapa escolar el logro es con mejor calidad, lo cual observamos principalmente en la rapidez y precisión con que realizan la maniobra.

14 CUERPO CALLOSO Si bien el cuerpo calloso no forma parte de los sistemas motores, es importante explorarlo y tenerlo en cuenta en la evaluación de un niño. Existen múltiples pruebas para evaluarlo, todas las cuales observan la posibilidad de disociar el movimiento de una mano, o un miembro, del otro, o incluso de ambos miembros de un hemicuerpo (pie y mano derecha por ejemplo) de los del otro hemicuerpo. Exponemos aquí lo que usamos con mayor frecuencia. Abrir y cerrar manos alternadamente Se le pide al niño que estire ambos brazos hacia delante y manteniéndolos en el aire que cierre una mano y deje la otra abierta. Luego se le pide que simultáneamente comience a cerrar la abierta y a abrir la cerrada, repetidas veces y siempre a la misma vez. Se le puede pedir que aumente la velocidad en el caso que lo haga muy lentamente. Se le demuestra la maniobra para que sea más fácil entenderla. Hay que observar que el niño pueda cerrar una mano y abrir la otra a la vez y que no pase a abrir y cerrar ambas al mismo tiempo. A veces también pasa que para realizar esto el niño flexiona y extiende los brazos a la vez que abre y cierra las manos, como si esto lo ayudara a realizar el movimiento. Esto se da principalmente en los niños más chicos o en aquellos que presentan dificultades. Existe una variación de la prueba anterior en la que cambia la posición de los brazos, pero el movimiento de abrir y cerrar las manos alternadamente es el mismo. En esta variante se le pide al niño que apoye sus miembros superiores sobre una mesa y que deje uno flexionado y el otro extendido, de forma que las manos quedan a diferentes alturas de la mesa, una más próxima al cuerpo y la otra mas distanciada. En esa posición se le pide al niño realizar el movimiento de abrir y cerrar las manos. Otra prueba similar a la primera consiste en estirar ambos brazos hacia delante y dejar una palma hacia abajo y la otra hacia arriba y luego realizar la prono supinación de ambos miembros a la vez, de forma que siempre hay una palma hacia abajo y otra hacia arriba. Ritmos: También se puede evaluar el cuerpo calloso realizando diferentes ritmos. Por ejemplo, se le pide al niño que apoye sus manos sobre la mesa y que golpee dos veces con una mano y luego una vez con la otra y que siga ese ritmo de

15 golpes durante un lapso de tiempo. Luego se le pide que cambie de mano, es decir que empiece realizando dos golpes con la mano que antes realizaba uno. Hay que observar si el niño puede mantener el ritmo o si no logra alternar dos golpes con un golpe y va cambiando el número de golpes que realiza con cada mano. Esta prueba también puede realizarse con los pies, imitando ritmos al azar o dejando al niño elegir un ritmo en particular y continuarlo en el tiempo. PERSISTENCIA MOTRIZ Es la posibilidad de mantener una postura por un determinado tiempo. Se puede evaluar de distintas formas, las más usadas son: parado con ojos abiertos y brazos hacia adelante, mirar fijo hacia un punto determinado (por ejemplo un lápiz) sin pestañar, mantener la boca abierta y la lengua hacia afuera. En los tres casos se solicita mantener esta postura por 20 segundos. En general el niño logra realizarlo entre los 7 y 8 años. Si no se logra luego de esta edad decimos que hay impersistencia motriz. PRAXIA OCULAR Es la posibilidad que tiene el niño de realizar movimientos con los ojos en las 4 direcciones (derecha, izquierda, arriba y abajo) con independencia del movimiento de la cabeza. Para esto, se le solicita al niño que siga con su mirada el movimiento de un lápiz o del dedo del examinador, sin mover la cabeza. El niño adquiere la praxia ocular entre los 5 y los 7 años, por lo que si luego de esta edad no logra independizar el movimiento de los ojos del de la cabeza, decimos que hay dispraxia ocular.

16 FUERZA La fuerza es uno de los aspectos más subjetivos a evaluar, por lo cual es necesaria mucha práctica. De todas maneras los psicomotricistas haremos únicamente un despistaje o screening y derivaremos a aquellos niños que nos presenten dudas. Evaluamos la fuerza proximal estática, proximal dinámica y la fuerza distal. Fuerza proximal estática: La fuerza proximal estática se evalúa pidiéndole al niño que mantenga fijo su brazo flexionado hacia delante a la altura del pecho y diciéndole que haga fuerza para que su brazo permanezca fijo en esa posición. El examinador realiza fuerza para tratar de mover el brazo, mientras el niño hace fuerza para dejarlo sin movimiento, o sea, estático. Fuerza proximal dinámica: La fuerza proximal dinámica sería lo contrario, se le pide al niño poner el brazo en la misma posición pero se le solicita que haga fuerza para llevarlo hacia el pecho, mientras el examinador intenta dejarlo fijo. Fuerza distal La fuerza distal se mide pidiendo al niño que una la punta de su dedo índice con la punta de su dedo pulgar bien fuerte y el examinador intenta separarlos. También se puede medir la fuerza distal, sobretodo para comparar la fuerza en ambas manos, pidiendo al niño que apriete con toda su mano el índice del examinador, con ambas manos a la vez. Esta maniobra permite comparar la fuerza de ambas manos y si bien siempre el niño tiene más fuerza en una que en otra, a veces se constatan diferencias muy grandes que escapan de lo esperado. En estas tres maniobras es importante que con una mano el examinador sostenga levemente al niño por el hombro para evitar que con la fuerza el niño mueva todo su cuerpo.

17 LATERALIDAD La lateralidad del niño se puede ir evaluando a lo largo de toda la exploración y complementar con algunas maniobras específicas. Durante la aplicación de maniobras de coordinación, podemos observar con cuál miembro superior el niño ejecuta mejor la acción. También podemos observar cuándo se realizan más sincinesias, al ejecutar la acción con qué brazo, sabiendo que el dominante es aquel que no está ejecutando la acción cuando realiza más sincinesias. O sea el niño tiene menos sincinesias cuando realiza el movimiento con el miembro dominante. También es importante registrar cuál pie o pierna elije primero en las pruebas de equilibrio y si coincide que ese que elije primero es con el que tiene el mejor desempeño. Al evaluar el tono muscular y la fuerza también obtenemos datos importantes para definir cuál es la lateralidad del niño. Podemos complementar todos estos datos preguntando al niño con qué mano escribe, cepilla sus dientes, se peina, corta, etc. y qué pie usa para patear la pelota (por ejemplo). Esta información de la preferencia en la utilización de uno u otro miembro en la vida cotidiana del niño nos permite complementar la información que extraemos de la exploración y así concluir si la lateralidad del niño es diestra o zurda y también si es homogénea o heterogénea. Para llegar a esta conclusión también podemos agregar la lateralidad de ojos y oídos. La lateralidad del ojo se evalúa pidiendo al niño que mire a través de un rollito de papel colocado a modo de telescopio. Debemos estar atentos a no darle el rollito, de forma que el niño lo tome con el brazo dominante y que eso anule la elección de con qué ojo mirar. La lateralidad del oído se evalúa pidiendo al niño que escuche por ejemplo a través de una puerta. Decimos que la lateralidad es homogénea si es del mismo hemicuerpo para pierna, brazo, ojo y oído y que es heterogénea cuando es diferente por lo menos para uno de estos.

18 DIVISIÓN POR SISTEMAS MOTORES DE LA EXPLORACIÓN DE LOS ASPECTOS MOTRICES Para poder realizar un buen análisis de la exploración de los aspectos motrices es importante conocer como se agrupan estas maniobras en los sistemas motores, si bien no es parte del rol del psicomotricista realizar un diagnóstico neurológico en base a ellos. Conocer esta división nos permite organizar estas maniobras en los sistemas para entender las posibles dificultades de un niño y hacer una correcta derivación a neuropediatra, en caso de que sea necesario. Por ejemplo nos podemos encontrar con niños que las maniobras que realiza con dificultad se encuentran todas dentro de un mismo sistema, pero que no presenta dificultades en los otros sistemas. O también puede pasar que encontremos signos aislados de un sistema pero que dentro del mismo no aparezca otro signo. Es por esto que exponemos aquí un esquema de agrupación por sistemas de las maniobras que forman parte de esta exploración: Sistema piramidal (termina de madurar aproximadamente al comenzar la etapa escolar) - Movimiento voluntario en general - Fuerza - Extensibilidad - Reflejos osteotendinosos Sistema extrapiramidal (termina de madurar aproximadamente a los 9 o 10 años) - Recibe influencia de lo afectivo en su acción sobre el tono muscular - Consistencia del tono muscular - Paratonía - Hipertonía de acción - Sincinecias tónicas Sistema cerebeloso Sistema arquicerebeloso o vestíbulo-cerebeloso (termina de madurar aproximadamente al iniciar la edad escolar) - Equilibrio estático: Parado con pies juntos y ojos cerrados y abiertos, parado en un pie, parado en puntas de pie, parado con un pie adelante del otro, parado en cuclillas y brazos extendidos. - Equilibrio dinámico: Saltos en el lugar, saltos con un pie en el lugar, saltos con pies juntos y desplazamiento, marcha espontánea, carrera, marcha punta-talón para adelante y para atrás. Sistema neocerebeloso o cerebeloso-cortical (termina de madurar aproximadamente a los 11 o 12 años) - Pasividad del tono muscular - Coordinación: Metría (maniobra indice-nariz), Movimientos contrarios sucesivos o diadococinesia (maniobra de marionetas o palma dorso), Oposición de dedos al pulgar.

19 Hay maniobras que solicitamos al niño durante el examen que no depende de estos sistemas: Cuerpo calloso (Maniobras que lo evalúan y sincinesias de imitación) Persistencia motriz Praxia ocular Es importante destacar que la existencia de un sólo signo aislado dentro de un sistema no tiene relevancia, sino que para que exista una dificultad significativa deben reunirse varios signos dentro de un sistema. También hay que destacar que tenemos que relacionar esta exploración con el rendimiento del niño en otras pruebas o la observación en la sala. Por ejemplo un niño que presenta dificultades a nivel de las maniobras de coordinación y presenta dificultades en la pasividad, debemos ver si esto tiene relación con su escritura o su desempeño en el test de nivel motor, como para que tenga relación que las dificultades a nivel de su motricidad de base se expresen en su rendimiento en áreas relacionadas. De otra forma, si aparecen signos en la motricidad de base pero que no provocan ninguna dificultad al niño, los consideramos como hallazgos del examen y no tendrían valor. Así también puede ser interesante al observar un niño por ejemplo con torpeza, explorar como es la motricidad de base para ver si hay relación o si se trata de un niño cuya torpeza tiene otra causa (emocional, dispraxia, retardo mental). Otro aspecto importante para aclarar es que para considerar patológico un signo, es necesario esperar dos años luego de la edad en la que la mayoría de los niños logran realizar adecuadamente esta maniobra. Esto es importante tenerlo en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico por ejemplo de debilidad motriz o de TAC (trastorno en la adquisición de la coordinación)

20 FICHA PARA RECOLECCIÓN DE DATOS DE LA EXPLORACIÓN DE ASPECTOS MOTRICES Para lograr registrar los datos de la exploración de los aspectos motrices se puede utilizar la siguiente ficha 9 : Tono muscular Extensibilidad: (comparar ambos miembros): Pasividad: Consistencia: Paratonía: -Maniobra mano muerta: Ausente o Presente en intensidad (Leve, Moderada o Intensa) - Maniobra caída del brazo: Ausente o Presente en intensidad (Leve, Moderada o Intensa) Hipertonía de acción: (aspecto a observar durante la ejecución de otras maniobras o durante la actividad espontánea): Tono en actividad (calidad): Equilibrio estático *Durante todas las maniobras de equilibrio observar si hay: variaciones tónicas, maniobras de equilibración, cambios de lugar, calidad general de la maniobra, duración en segundos que logra permanecer en la postura (en general se piden 10 o 20 segundos) Con pies juntos y ojos abiertos: Con pies juntos y ojos cerrados: En un pie con ojos abiertos: (Dejar elegir el pie y registrar con cuál lo hace mejor): En un pie con ojos cerrados: En el otro pie con ojos abiertos: En el otro pie con ojos cerrados: En puntas de pie: Un pie adelante del otro: Equilibrio dinámico Marcha espontánea (observar: armonía del movimiento, balanceo de brazos, movimiento de miembros inferiores, postura del cuerpo, base de sustentación, posición de los pies): Carrera (observar: coordinación del movimiento, balanceo de brazos, movimiento de miembros inferiores, postura del cuerpo, base de sustentación, posición de los pies, armonía, regularidad y amplitud): 9 Ficha confeccionada en 2008 por Iara Bermúdez y Mariana Carriquiry, dentro del Departamente de Desarrollo de CEDIIAP, en base a la investigación sobre Desarrollo Motor (previamente mencionada).

21 *En todos los saltos observar: amplitud, flexibilidad, ligereza o pesadez, ritmo, maniobras de equilibración, hipertonía de acción o variaciones tónicas Salto con pies juntos: Salto en un pie en el lugar: Salto con el otro pie en el lugar: Salto hacia adelante y quedar en el sitio: Saltar hacia adelante 5 mts.: Girar y quedar en el sitio: Marcha punta talón para adelante: Marcha punta talón para atras: Coordinación manual Maniobra índice-nariz: (Metría: adecuada, dismetría o discronometría) Palma-dorso: Marionetas: (Movimiento adecuado, o inadecuado, movimiento brusco, movimiento con todo el brazo, posición inadecuada) Oposición de dedos al pulgar hacia delante: (Control visual, Omisiones u errores de secuenciación, Impresiciones, tono de mano y dedos) Oposición de dedos al pulgar hacia atrás: (Control visual, Omisiones u errores de secuenciación, Impresiciones, tono de mano y dedos) *Durante la realización de las marionetas y de la oposición de dedos al pulgar observar si aparecen: Sincinesias imitación y su intensidad (leves, moderadas, intensas) o tónicas Cuerpo calloso Cerrar y abrir manos alternadamente: Ritmo: Otros aspectos a observar Praxia ocular en 4 direcciones (arriba, abajo, derecha, izquierda): Persistencia motriz: Ambos ojos mirando a un lugar fijo Boca abierta y lengua hacia fuera (ojos cerrados o abiertos) Parado con los brazos estirados hacia adelante Fuerza Fuerza proximal estática: Fuerza proximal dinámica: Fuerza distal:

22 Lateralidad Ojos: Oído: Miembros superiores: Dominancia en fuerza Extensibilidad Pasividad Miembros inferiores: Preferencia en la acción: Según calidad de la acción: Extensibilidad: LATERALIDAD HOMOGÉNEA, HETERNOGÉNEA O VARIABLE: