2.2.3 Selección, justificación y jerarquización de las causas relevantes

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1 2.2.3 Selección, justificación y jerarquización de las causas relevantes La selección y jerarquización que a continuación presentamos, parte primero por entender las cadenas de causalidad relacionadas con el crecimiento del menor de 36 meses, luego con la morbi-mortalidad neonatal y finalmente con la mortalidad materna de la madre. De manera general, los factores causales que influyen en cada uno de los resultados sanitarios señalados en las páginas precedentes, se pueden agrupar en tres grupos, tal como se muestran en los tres gráficos precedentes: i) Aquellos que son intrínsicos a los individuos, familias y comunidades: comportamientos y características del entorno; ii) Los relacionados con la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y otros sistemas (el sistema institucional de salud, sistema tradicional de salud y otros sistemas no vinculados directamente con salud como transportes y educación). iii) Los relacionados con la capacidad de gobierno. En el primer grupo de factores están los referidos a los comportamientos de las personas y factores intrínsicos de los individuos (edad, sexo, lactancia, estilo de vida, alimentación, etc), las características de los hogares (condiciones de vida, acceso a servicios, condiciones de la vivienda, etc) y el entorno donde reside como factores contextuales (medio ambiente, dispersión, ruralidad, etnicidad, entre otros). En este grupo ubicamos el factor cultural. En el segundo grupo están aquellos factores referidos a la capacidad de respuesta de los sistemas de salud disponibles en la comunidad, tanto el sistema tradicional de salud como el que desarrolla el Estado. Dentro de estos factores, podríamos sub agrupar en tres: i) En aquellos servicios mediante el cual directamente los usuarios se relacionan con el sistema de salud, tales como el acceso físico al establecimiento de mayor o menor capacidad resolutiva, es decir la distribución geográfica de establecimientos FOB y FOE que el sistema de salud ofrece a los usuarios. Otros factores, que están en relación directa con el usuario, son la calidad técnica que el servicio ofrece y las adecuaciones interculturales que la oferta realiza para establecer una mejor relación con los usuarios. También incluye los servicios de información, educación y comunicación que el servicio realiza con los usuarios. Finalmente, la continuidad de atención, que es la forma como los sistemas de salud se organizan para ofrecer a los usuarios desde los servicios de baja complejidad hasta los de la más alta complejidad. Estas vendrían ser las variables agregadas del sistema de salud; y que a su vez, incluye otras variables que son insumos o procesos. ii) iii) Cuatro son los grandes grupos de insumos para ofrecer los servicios salud. Equipamiento, infraestructura, recursos humanos y medicamentos. La combinación apropiada de estos cuatro insumos determina mayor o menor calidad técnica en la atención. La competencia técnica para la atención de la complicación obstétrica, depende del número de veces por año que realice el profesional, pero a su vez esta variable depende del volumen de la demanda del servicio. Los insumos antes indicados, son muy dependientes de altos montos de inversión (infraestructura y equipos), y en el caso de los medicamentos no siempre es fácil lograr un eficiente sistema de suministros, con lo cual el costo de oportunidad y el riesgo de perdidas por medicamentos vencidos son muy altos. El alto costo de inversión, y la complejidad para gestionar estos insumos tiene un impacto directo en los servicios finales. Desde ese punto de vista, tres variables que operan como determinantes de la disponibilidad de los insumos hemos considerado. El costo unitario de la prestación, la capacidad de gestión y de organización de los servicios de salud a nivel del establecimiento y finalmente, la capacidad de financiar el servicio que es dependiente, de una parte de los mecanismos que el Estado adopta para cubrir los gastos de salud y de la capacidad de pago de los usuarios. En el tercer grupo, están aquellos factores referidos a la capacidad que el gobierno y sus instituciones tienen para: i) establecer y poner en practica un marco regulatorio centrado en la protección del usuario; ii) adoptar instrumentos que contribuyan a la equidad y superen la exclusión (ejemplo: descentralización, focalización del gasto, subsidio de seguros de salud); iii) constituir estructuras organizacionales eficientes (modernización). 233

2 Cada uno de estos tres grupos de factores es diferente e influye de manera diferente en cada etapa de vida respecto de los resultados sanitarios antes indicados. Con el afán de ser concordantes con la metodología del Sistema Nacional de Inversión Publica (SNIP), se han estructurado 3 grupos de causas relacionadas al problema central identificado que pueden observar en la Diagrama II-1. Diagrama II-1. Causas directas que explican el problema principal Problema Central Bajo acceso a servicios de salud materna e infantil, alta morbilidad y prevalencia de deficiencia de micronutrientes en niños y niñas menores de 3 años en zona rural de la Región Amazonas. Causa Directa 1 Familias con inadecuadas prácticas de cuidado a la mujer (gestante, parturienta, y madre lactante) y a niños y niñas menores de 3 años de zona rural Causa Directa 2 Redes de servicios sin capacidad resolutiva para atender las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años. Causa Directa 3 Escasa capacidad de gobierno para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud A continuación se describen cada una de las causas directas y las causas indirectas relacionadas a cada una de ellas. Sin embargo se debe precisar que el presente proyecto se desarrolla en el marco de las intervenciones del Programa de Inversión Publica PARSALUD II, por lo que el problema principal y las causas son las mismas planteadas en el mencionado estudio. Causa Directa 1. Familias con inadecuadas prácticas de cuidado a la mujer (gestante, parturienta, y madre lactante) y a niños y niñas menores de 3 años de zona rural. La familia 232 es el ámbito en donde los procesos de salud y enfermedad tienen su impacto más significativo, pues ahí se forman los hábitos y prácticas para una vida saludable 233. Incluso en circunstancias de pobreza, el impacto del cuidado familiar ha demostrado tener efectos positivos en la supervivencia materno-infantil y en el crecimiento y desarrollo infantil 234. Se sabe, por ejemplo, que si en algunos casos la malnutrición se explica por la falta de acceso a alimentos, con mayor frecuencia es resultado de prácticas inadecuadas de alimentación, salud y cuidado 235. Es pues en el ámbito de estas familias en las que debemos intervenir para promover prácticas saludables que contribuyan a reducir la mortalidad materna e infantil y a que 232 PARSALUD asume la definición de familia elaborada por el equipo técnico de la Dirección Ejecutiva de Promoción de Vida Sana Dirección General de Promoción de la Salud MINSA: De manera operativa, se considerará una familia al conjunto de personas que tienen lazos afectivos y/o de consanguinidad que comen de una misma olla ; exceptuando a aquellas familias que comen en comedores, ollas comunes, restaurantes, pensiones y otros parecidos; para quienes se tomará en cuenta sólo que tengan lazos afectivos o de consanguinidad (http://www.minsa.gob.pe/dgps/descargas/prog%20fam%20y%20viv%20saludable_16dic2004.pdf). Queda claro que las familias están constituidas por personas, y para que la familia se considere saludable se necesita que las necesidades de salud de cada uno de sus miembros hayan sido cubiertas. (http://www.minsa.gob.pe/portal/servicios/susaludesprimero/familiasaludable/famsalud.asp). 233 Ministerio de Salud. Programa de Familias y Viviendas Saludables. Documento de trabajo. Disponible en: 234 Engle y Lhotska 1999, Op. Cit. 235 OMS 2005 Op.Cit:

3 los niños y niñas menores de 03 años del ámbito rural tengan un adecuado crecimiento. Diagrama II-2. Causas indirectas relacionadas a la causa directa 1 Causa Directa 1 Familias con inadecuadas prácticas de cuidado a la mujer (gestante, parturienta, y madre lactante) y a niños y niñas menores de 3 años de zona rural Causa Indirecta 1.1. Desinformación y/o percepción inadecuada de la mujer y su familia sobre prácticas de cuidado relativas a las distintas etapas de vida del niño/a. Causa Indirecta 1.2. Existencia de entornos que dificultan el ejercicio de prácticas saludables. Causa Indirecta 1.3. No reconocimiento de la mujer, el niño y la niña como sujetos de derecho. Causa Indirecta 1.1. Desinformación y/o percepción inadecuada de la mujer y su familia sobre prácticas de cuidado relativas a las distintas etapas de vida del niño/a. Se sabe que la desinformación y/o percepción inadecuada sobre el calostro, el inicio y término de la lactancia, la alimentación complementaria (inicio, duración, tipo, control de ingesta, etc.), la relación entre alimentos y malnutrición, los signos y síntomas de enfermedad, las características de la madre (nivel de instrucción, estado nutricional, y de salud, etc.), entre otros, influyen de manera determinante en las características del cuidado de los/as niños/as 236. A ello debemos agregar el hecho de que el personal de salud no brinda o brinda información insuficiente a la mujer y su familia sobre prácticas de cuidado relativas al embarazo, parto y puerperio, así como a las distintas etapas de vida del niño/a, por distintas razones, entre ellas sus limitadas competencias para brindar una consejería adecuada y desarrollar sesiones educativas efectivas con la población. Tal como se ha descrito en el programa de inversión, existen múltiples factores relacionados a esta causa, entre ellas la falta de condiciones en los servicios de salud para una adecuada comunicación a las usuarias, entre muchos de ellos reencuentra la falta de medios de ayuda audiovisual en los servicios desalad. Causa Indirecta 1.2. Existencia de entornos que dificultan el ejercicio de prácticas saludables. Se estima que 72% de las muertes maternas que ocurrieron en el año 2000 se produjeron en el domicilio. Las dos principales razones por las cuales las madres no accedieron a un parto institucional tanto en las áreas intervenidas por el PARSalud como en aquellas en las que no intervino, fueron las barreras culturales, como se mencionó en la causa indirecta anterior, así como las de acceso geográfico (muy lejos), seguidas de las barreras de acceso económico, sobre todo en el caso de las áreas no intervenidas por el PARSalud, tal como se ha descrito en el programa. Causa Indirecta 1.3. No reconocimiento de la mujer, el niño y la niña como sujetos de derecho. Uno de los problemas más frecuentemente señalados es el no reconocimiento de niños, niñas y mujeres como sujetos de derecho, lo que se expresa en su extendida indocumentación. El 15 % de niños y niñas, no son inscritos en los registros públicos. Esta cifra representa más de 94 mil personas, localizadas en su mayoría en las zonas 236 Engle P, Menon P, Haddad L 1996, Op. Cit. 235

4 de pobreza 237. Estos niños, desde sus primeros años, tienen una desventaja en su condición de sujetos de derechos. Causa Directa 2 Redes de servicios sin capacidad resolutiva para atender las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años. Los servicios de salud cumplen una función estratégica en la resolución de las emergencias maternas infantiles, en la atención de las enfermedades y en la realización de acciones de prevención y promoción de la salud. Para brindar atención continua e integral, los servicios de salud están organizados en redes. En la actualidad existen redes de salud en todo el país, preparadas para proporcionar principalmente servicios de salud, básicamente materno-infantiles. No obstante, no todas cumplen con las condiciones suficientes para asegurar la debida seguridad y continuidad de la atención a los usuarios. De hecho, en una parte de ellas se carece no solo de los servicios necesarios (UCI neonatal u obstétrica, banco de sangre) para atender los problemas sanitarios más importantes sino también, del personal (número y competencias), el equipamiento o la infraestructura suficientes. A pesar de las grandes ventajas de la organización de servicios en red, aún no se ha definido un modelo de gestión específico que garantice una atención oportuna y adecuada a toda la población, en especial a la población rural y dispersa. Debido a los problemas de asignación de recursos a nivel nacional e intrarregional, aún persisten brechas injustificadas entre las redes urbanas y rurales, incluso, en las mismas ciudades, entre redes distritales en las que se concentran poblaciones de diferentes quintiles de ingresos. El acceso a un servicio de salud y la continuidad para recibir servicios maternos infantiles de acuerdo a la necesidad de cada usuario esta aun restringida a poblaciones urbanas y concentradas. Las poblaciones rurales, pobres y que residen en zonas dispersas presentan un acceso mucho menor que las urbanas. La calidad de atención recibida es aun un problema en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, aquí intervienen una serie de factores tales como medicamentos, equipamiento, recursos humanos competentes, infraestructura, etc. En los últimos años se han desplegado importantes esfuerzos y recursos para mejorar la capacidad organizativa, financiera y de gestión de servicios, adecuados a cada realidad sociocultural. Ello ha permitido perfilar las redes de referencia y contrarreferencia con el propósito de asegurar la estabilización y el transporte oportuno de los pacientes en casos de emergencias. En su definición se tomó en cuenta criterios de accesibilidad geográfica y accesibilidad cultural, a fin de encontrar soluciones particulares para grupos de poblaciones con requerimientos específicos de atención y culturalmente heterogéneos, incluso en localidades alejadas, incorporando la participación de la comunidad a fin de reforzar los sistemas de vigilancia y referencia. A través del PARSALUD, el MINSA ha organizado redes de establecimientos públicos para la atención obstétrica (redes obstétricas) en las que se han integrado los niveles de complejidad necesarios para la atención continua y segura de las madres gestantes. De este modo, se han adecuado puestos de salud para el desarrollo de Funciones Neonatales Obstétricas Primarias (FOP), otros Centros de Salud han devenido en establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas (FOB) y los hospitales locales o regionales han fortalecido las Funciones Obstétricas y 237 UNICEF, Diario El Peruano del , página 16. Citado por el MIMDES, extraído el 15 de junio del 2005 desde: 236

5 Neonatales Esenciales (FOE). El bajo acceso a servicios de salud con capacidad para brindar la capacidad resolutiva antes mencionada ocasiona muertes maternas y neonatales, y a los procedimientos que se deben utilizar pasan por el campo quirúrgico y de especialización. El análisis funcional de la red de servicios constituye un elemento básico para adecuar la entrega de servicios a las necesidades de salud de las comunidades, por lo tanto, es un referente fundamental en la elaboración y priorización de proyectos de inversión, así como en las mejoras del funcionamiento del sistema, con las que se pretende asegurar un mayor acceso, calidad y eficacia en su acción. Los componentes que hacen viable la operación y desarrollo de un adecuado modelo de atención basado en redes de servicios de salud con adecuada capacidad resolutiva son la provisión, la organización, la gestión y el financiamiento. Estos componentes deben operar de manera articulada, con el fin de lograr los mejores resultados en cuanto a la entrega de la atención. A continuación se presenta un resumen de los aspectos principales que intervienen en la capacidad resolutiva de las redes de servicios de salud, por etapas de vida y que también se reflejan en el departamento. Aspectos relacionados con la gestación La cobertura de APN es 88%, sin embargo encontramos aun una brecha no pobres/pobres de 98% a 85%. La cobertura de APN atendido por profesional es de 72%, siendo la brecha no pobre/pobre de 95% a 66%. La cobertura de APN con exámenes auxiliares como hemoglobina, orina y ecografía en afiliadas al SIS, es en promedio 23%. La brecha entre quintil V y I es de 34% a 11%. Para el caso de ecografía esta brecha es de 41% a 1%. Esto nos muestra un problema de calidad en la APN. La APN en la zona urbana se realiza principalmente en centros de Salud (51%), mientras que en la zona rural el 76% se realiza en puesto de salud. En relación al acceso físico, encontramos que 32% de usuarias reside a 30 minutos de un establecimiento con laboratorio y el 63% a menos de dos horas. Si analizamos la brecha quintil V y I, encontramos que el quintil 5 el 73% esta a 30 minutos y en el quintil 1 el 11%. La brecha quintil V y I es de 96% a 42% a menos e 2 horas. Estas cifras muestran una gran inequidad entre las gestantes urbanas y rurales. Si se analiza la variable idioma nativo este porcentaje disminuye a 12% a menos de 30 minutos. Existe un elevado índice de rotación de profesionales en establecimientos I 1, hasta 7 veces por año. En relación a los medicamentos, encontramos sobre stock en antibióticos y disponibilidad irregular en medicamentos preventivos como sulfato ferroso y acido fólico. Aspectos relacionados con el parto La cobertura de parto institucional rural es alta en los establecimientos, es 36%. La proporción de cesáreas en zonas rurales sigue siendo menor de 4.3%, valor que esta por debajo de lo requerido. En las afiliadas al SIS encontramos parto institucional en el 58%. 77% de los partos institucionales son atendidos por un profesional. En la zona rural este valor el parto institucional es de 53% y el atendido por profesional es de 69%. El 65% de las gestantes rurales que se realizan una cesárea se atiende en un establecimiento de salud del Minsa y el 100% de las gestantes analfabetas se atienden en el Minsa. Aun existen cifras altas de atención de parto institucional en puestos de salud, encontramos en Amazonas 40%. En zonas con menos de 24 hab/km, la barrera geográfica se convierte en un obstáculo y puede convertirse en la principal determinante para el acceso a un servicio de salud. En Amazonas el acceso para gestantes de Quintil 1 a menos de dos horas a un FOB es 1.8%. Este tipo de zonas no responde a un incremento de la oferta fija. El 79,3% de las usuarias de zonas concentradas que presentan una complicación se atienden en un establecimiento FONE. La habilidad para determinados procedimientos se mantiene solo practicando un numero de veces al año, en algunos establecimientos no se llega al numero mínimo de procedimientos, lo que pone en riesgo que el personal mantenga la destreza. 237

6 En relación a la referencia observamos que el mayor problema es el financiamiento del combustible. El precio que paga el SIS por la referencia es menor al real. Además 84% de los usuarios pagan el retorno. En relación a infraestructura se observa una alta fragmentación de módulos por lo tanto integración física deficiente, poca funcionalidad. En relación a recursos humanos solo en 8 de 14 establecimientos se encontró 5 o más profesionales, agudizándose esta situación las guardias nocturnas y los fines de semana. En el segundo nivel de atención, en hospitales encontramos recursos humanos insuficientes en ambos hospitales en el área de gineco obstetricia, pero se observa que la disponibilidad disminuye aun mas los fines de semana y en las noches. Esto se debe a un problema de organización de la emergencia. En relación a competencias solo el 72% de los profesionales encuestados reporta haber atendido un parto normal en los últimos seis meses, parto complicado baja a 7% para los casos de extracción de placenta retenida y de preeclampsia/eclampsia. En la prueba de conocimientos solo el 24% refirió el procedimiento correcto para la retención placentaria. Sobre el stock de oxitocina y cloruro de sodio es muy alto, mientras que para sulfato de magnesio es bajo. Aspectos relacionados con la atención del neonato La asfixia es la primera causa de letalidad, seguida por el distress respiratorio y la prematuridad. El 5.7% de neonatos que fueron atendidos en los hospitales requirieron ser hospitalizados, y la causa mas frecuente de hospitalización es la sepsis neonatal (36%), seguido de la prematuridad y bajo peso al nacer (12.9%). Entre 8.3% de los casos de diagnóstico de prematuridad se utiliza corticoides en Amazonas. Ante una complicación en un neonato se requiere atención en un establecimiento que cumpla funciones neonatales intensivas (FONI). En el ámbito de Amazonas ningún establecimiento cumple Funciones neonatales intensivas. El acceso a servicios neonatales intensivos de la ciudad de Chiclayo es de 29.8%. En los hospitales existe un serio déficit de personal especializado en el área neonatal, tanto en el área de enfermería como en la dotación de pediatras y neonatólogos. En Bagua y Amazonas, existen ambientes diferenciados para cuidados intermedios neonatales, pero con déficit de equipos considerados críticos (14) para la atención neonatal. En términos de infraestructura los hospitales que brindan servicios de UCI, cuentan con ambientes y espacios disponibles para brindar cuidados intensivos. En relación a la referencia de neonatos con complicaciones, esta es una referencia especializada requiere de equipamiento y personal competente. Ningún hospital cuenta con el equipamiento mínimo para la atención neonatal La climatización es importante en todos los ambientes de atención del neonato normal y complicado, esta condición no se cumple en ningún hospital. Procedimientos como lavado de manos realizados por el personal de salud, no cumplen el estándar requerido, dicho procedimiento es critico en un UCIN. Aspectos relacionados a la atención infantil Prevalencia de desnutrición crónica ha tenido un leve descenso durante los últimos cinco años, según ENDES 36% el año 2000 y 29.5% el año La prevalencia en el ámbito rural esta entre 32%. La prevalencia de anemia se ha incrementado, de 50% en el 2000 a 55% en el 2005 en 59%. En relación a la prevalencia de EDA a nivel nacional es de 18.5%. En el ámbito de Amazonas es de 23% respectivamente. En relación a conocimiento de síntomas para búsqueda de ayuda en un servicio de salud, los principales motivos son diarrea, vomito y fiebre. Sin embargo síntomas como deposición con sangre o respiración rápida no son percibidos como signos para ir a un establecimiento de salud. En el tratamiento de EDA se encontró que solo el 7.5% recibe sales de rehidratación oral, el 64% de niños con diagnostico de IRA recibe antibiótico y el 74% de los diagnosticados con Neumonia. El 80% de establecimientos realiza acciones de IEC, alrededor de la mitad no cuenta con materiales para realizar sesiones demostrativas para lavado de manos y preparación de papillas. El 70% de establecimientos realiza sesiones demostrativas. Un alto porcentaje de personal de salud ha recibido capacitación para vacunas, un bajo porcentaje capacitación en sesiones demostrativas. En relación al financiamiento los reembolsos SIS para las prestaciones infantiles son menores tanto en las acciones preventivas como en las curativas. Entre el 66% de los afiliados realizan gasto de bolsillo, por concepto de medicamentos. 238

7 Sobre la base de estas constataciones es posible, entonces, identificar las siguientes causas indirectas de la falta de capacidad resolutiva de la red de servicios en el país (ver Diagrama II-3): Diagrama II-3. Causas indirectas relacionadas a la causa directa 2 Causa Directa 2 Redes de servicios sin capacidad resolutiva para atender las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años. Causa Indirecta 2.1 Los establecimientos no brindan una atención de calidad acorde a su categoría para las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles y para la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de niños y niñas menores de tres años Causa Indirecta 2.2: Redes con deficiente gestión en la atención de emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años Causa indirecta Establecimientos de salud no brindan atención con calidad técnica de acuerdo a su nivel de complejidad y según FON Causa indirecta Establecimientos de salud no desarrollan programas de mejora de la calidad incluyendo el enfoque intercultural Causa indirecta Redes con ubicación geográfica que no garantiza el acceso para la atención materna e infantil según funciones obstétricas y neonatales para zonas dispersas y no dispersas Causa indirecta Redes no garantizan la continuidad de la atención materna e infantil Causa Indirecta 2.1l Los establecimientos no brindan una atención de calidad acorde a su categoría para las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles y para la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas y madres lactantes) y de niños y niñas menores de tres años Causa indirecta Establecimientos de salud no brindan atención con calidad técnica de acuerdo a su nivel de complejidad y según FON La calidad técnica es un factor fundamental para lograr capacidad resolutiva en los establecimientos de salud. La calidad técnica incluye una serie de factores, tales como competencia, disponibilidad de recursos humanos, equipamiento e infraestructura adecuada, disponibilidad de medicamentos, cumplimiento de protocolos clínicos, entre otros. Como se ya ha descrito en los párrafos anteriores observamos una serie de deficiencias en la atención de las gestantes, parturientas, neonatos y niños y niñas en los establecimientos del ámbito del Proyecto. Encontramos problemas con la organización y gestión de los recursos humanos: alta rotación, deficiente organización para garantizar la competencia especializada en los FONEs durante las guardias de noche y los fines de semana, en la disponibilidad de los medicamentos, problemas de mantenimiento de los equipos, infraestructura con articulación funcional deficiente. Causa indirecta Establecimientos de salud no desarrollan programas de mejora de la calidad incluyendo el enfoque intercultural Se entiende que la calidad en la atención es un factor fundamental para mejorar la capacidad resolutiva de las redes y que ésta tiene aún serias limitaciones a pesar de los esfuerzos sectoriales en los años pasados. La oferta de servicios de salud debe brindarse a partir de la combinación óptima de actividades, procesos y factores de 239

8 producción, a fin de lograr un nivel de producción de los servicios con calidad, es decir, la totalidad de las funciones, con ausencia de deficiencias de en el servicio prestado, que sea capaz de satisfacer las necesidades de los usuarios, que además garanticen intervenciones costo-efectivas y que consideren la integralidad de la salud de cada persona (al incorporar acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, así como los enfoques de derecho, genero e interculturalidad). En los establecimientos de salud no se desarrollan programas de mejora de la calidad que permitan adecuar el servicio a las necesidades de los usuarios/as y a los factores culturales de nuestros usuarios y usuarias. Los esfuerzos realizados en los últimos años para aumentar la cobertura de parto institucional con relativo éxito, con acciones como adecuación cultural del parto, instalación de casas de espera, atención del parto vertical, etc. Han sido limitados. Las inequidades por idioma son evidentes en el acceso a los servicios de salud y por ende a atención con calidad técnica en un establecimiento de mayor complejidad. Es necesario que el personal de salud reflexione sobre su práctica y el contexto en el cual se da la practica con el fin de diseñar programas que le permitan mejorar su calidad incorporando el enfoque intercultural. Causa indirecta 2.2: Redes con deficiente gestión en la atención de emergencias obstétricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de niños y niñas menores de 3 años Causa indirecta Redes con ubicación geográfica que no garantiza el acceso para la atención materna e infantil según funciones obstétricas y neonatales para zonas dispersas y no dispersas El acceso a los diferentes servicios que brindan los establecimientos de salud debería estar asegurado para el 100% de la población. Esta meta esta aun lejana, la brecha entre el acceso urbano y rural es grande. El modelo de atención vigente no ha solucionado el problema del acceso de la población que reside en el área rural. La población dispersa y rural con acceso a establecimientos I.1 e I.2 accede en poco porcentaje a establecimientos con mayor capacidad resolutiva. La población rural no accede a procedimientos necesarios en establecimientos de mediana y alta complejidad. Un ejemplo de esto lo encontramos en el acceso al parto institucional, 82% de las gestantes que se afilian en un establecimiento I.1 se atienden en un establecimiento no seguro para el parto. Esta situación se repite para la cesárea, la atención prenatal con exámenes auxiliares, entre otros. La brecha para el acceso por quintiles es bastante amplia, siendo que la población de quintil 5 accede en su gran mayoría a establecimientos que le brindan la capacidad resolutiva adecuada a sus necesidades, En zonas con menos de 24 hab/km, la barrera geográfica se convierte en una verdadera limitación para el acceso a los servicios de salud. Este tipo de población no responde a un aumento en la oferta fija. Es necesario crear un nuevo modelo de atención para este tipo de poblaciones. Causa indirecta Redes no garantizan la continuidad de la atención materna e infantil Las gestantes, parturientas, puérperas y niños y niñas menores de tres años necesitan atención continua en todo el sistema de salud para asegurar la solución a su problema de salud. Actualmente las redes no garantizan que las gestantes, puérperas, madres lactantes y niños menores de tres años reciban una atención continua. Las acciones preventivas se pueden dar en un establecimiento tipo I.1 y I.2, pero ciertos eventos como el parto, la cesárea, la atención prenatal con exámenes 240

9 auxiliares, el manejo de la complicación neonatal, entre otros, requiere que la usuaria sea trasladada para acceder a dichos servicios. Observamos por ejemplo que existe inequidad en el acceso de las gestantes con complicaciones a FONEs, en gestantes de quintil 5, el 80% de gestantes acuden a un establecimiento si se presenta una complicación, solo el 48% acude a un establecimiento FONE o FOB, en zonas concentradas este porcentaje se eleva a 81%. Asimismo hay un problema del financiamiento para la referencia que paga el SIS, por un lado la tarifa de reembolso es menor al costo y por otro lado no se contempla el pago para el traslado por ejemplo para exámenes auxiliares como la ecografía. Existe también un gasto de bolsillo importante para el retorno a la comunidad, el 84% lo financia. Causa Directa 3 Escasa capacidad de gobierno para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud En las secciones anteriores se ha analizado la importancia que tiene en el deterioro de la salud materna, neonatal e infantil, las prácticas inadecuadas de higiene, de alimentación y de acción frente a la aparición de problemas específicos de salud. También se ha analizado la influencia negativa que tiene una oferta inadecuada, inoportuna o de baja calidad de aquellos servicios que son finalmente requeridos por la población, luego de superar las barreras previas (geográficas, culturales o económicas). Sin embargo, en un mercado tan imperfecto como el de la salud, si no existen suficientes mecanismos de gobierno y regulación, termina siendo discriminatorio e injusto con aquellos que no pueden contrarrestar las múltiples distorsiones existentes. Por lo tanto, una causa muy relevante para explicar los persistentes bajos niveles de salud materno infantil, es la capacidad del Estado (léase MINSA) para regular el funcionamiento del sistema sanitario. El sector salud adolece de una fragmentación que imposibilita tener una visión comprensiva y articulada que permita resolver los problemas básicos que lo afectan. Existen conjuntos dentro del sector que operan con relativa autonomía (Subsector público, a cuyo interior operan las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, el subsector de la seguridad social, y el subsector privado) que toman decisiones que no guardan coherencia y en oportunidades contradicen la política y la programación de las inversiones sectoriales. El rol rector que le corresponde como autoridad sanitaria del país es el reto más importante que enfrenta el Ministerio de Salud. Lo que supone asumir el liderazgo institucional: fijar las prioridades sanitarias que deberán ser atendidas por todos los subsectores de salud y los demás niveles de gobierno (regional y local); participar activamente en el desarrollo de las inversiones públicas o las que se realizan con recursos del régimen contributivo de la seguridad social, así como poder efectivamente orientar las del sector privado; recuperar la legitimidad y reconocimiento de la población como autoridad sanitaria que protege y defiende la salud de los pobladores y sanciona a los transgresores de las normas sanitarias. En el ámbito regional, la conducción estratégica del sector corresponde al gobierno regionales a través del Ministerio de Salud, para lo cual es necesario que se fortalezcan las competencias en estos aspectos. Esta limitada capacidad de gobierno del sistema se observa en distintos escenarios, reconociéndose claramente tres: 1) el insuficiente desarrollo de la arquitectura normativa e institucional en el Ministerio de Salud que no permite disponer de un 241

10 panorama claro de las reglas de juego en el sistema, ni de sus mecanismos de verificación de cumplimiento; 2) el limitado desarrollo de la regulación del complejo proceso de la regulación de la prestación de salud; y 3) el incipiente desarrollo de la gestión del financiamiento de las prestaciones de salud. Diagrama II-4. Causas indirectas relacionadas a la causa directa 3 Causa Directa 3: Escasa capacidad del gobierno para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud Causa Indirecta 3.1: Incipiente desarrollo articulado del sector Causa Indirecta 3.1.1: Escasa capacidad para gobernar y fiscalizar el sector Causa Indirecta 3.1.2: Incipiente desarrollo de la relación intergubernamental Causa Indirecta 3.1.3: Limitado desarrollo de la participación social Causa Indirecta 3.2: Escasa regulación del proceso de la prestación de salud Causa Indirecta 3.2.1: Insuficiente regulación para la disponibilidad oportuna y adecuada de los factores de producción Causa Indirecta 3.2.2: Limitado desarrollo de los modelos de atención integral en salud Causa Indirecta 3.3: Insuficiente regulación de la gestión del financiamiento de la salud Causa Indirecta 3.3.1: Inequitativo financiamiento de los hospitales Causa Indirecta 3.3.2: Graves filtraciones y subcoberturas en el financiamiento de la salud individual Causa Indirecta 3.1. Incipiente desarrollo articulado del sector El sistema de salud en el Perú se caracteriza por estar fragmentado y organizado en subsistemas que operan con lógicas distintas, con escasa o nula coordinación y sin prácticamente ninguna supervisión. Esto ha generado, entre otros efectos, problemas de superposición en cuanto a los beneficiarios, subsidios cruzados regresivos, ineficiencia en la prestación de servicios de salud y asimetría en el acceso a servicios de calidad. Todo ello se acentúa con la débil rectoría ejercida por el Ministerio de salud. Esta causa a su vez tiene 3 causas indirectas: Causa Indirecta 3.1.1: Escasa capacidad para gobernar y fiscalizar el sector. Causa Indirecta 3.1.2; Incipiente desarrollo de la relación intergubernamental Causa Indirecta 3.1.3: Limitado desarrollo de la participación social Causa Indirecta 3.2: Escasa regulación del proceso de la prestación de salud Para efectos del objetivo de la mejora de la salud materna e infantil, la limitación de la capacidad de gobierno que más directamente se puede relacionar, es aquella vinculada a la regulación de la prestación propiamente dicha. En efecto, de las reglas que se dispongan y de la autoridad que las haga cumplir, respecto de las condiciones, calidad y oportunidad en las acciones, también va a depender el resultado, además, obviamente de quién directamente las ejecuta. Si las reglas no están claras, el resultado sería errático y discrecional, es decir no serían predecibles y por lo tanto no inspiraría confianza para que la población acuda en su búsqueda. Las reglas buscan homogenizar un resultado con estándares de calidad. Esta causa a su vez tiene 2 causas indirectas: 242

11 Causa Indirecta 3.2.1: Insuficiente regulación para la disponibilidad oportuna y adecuada de los factores de producción Causa Indirecta 3.2.2: Limitado desarrollo de los modelos de atención integral en salud Causa Indirecta 3.3: Insuficiente regulación de la gestión del financiamiento de la salud La insuficiente disponibilidad financiera y el reducido acceso económico de la población a los servicios de salud, son algunos de los efectos del insuficiente planeamiento, organización y gestión del financiamiento constituyéndose como causa indirecta del bajo acceso a servicios de salud materna, la alta morbilidad infantil y la alta prevalencia de deficiencia de micronutrientes de los niños y niñas menores de 3 años en familias de zona rural. Esta causa a su vez tiene 3 causas indirectas: Causa Indirecta 3.3.1: Inequitativo financiamiento de los hospitales Causa Indirecta 3.3.2: Graves filtraciones y subcoberturas en el financiamiento de la salud individual En el diagrama II.5 se presenta el árbol de Causas del proyecto. 243

12 2.2.4: Árbol de Causas: Diagrama II-5. Árbol de Causas que enfrenta el Proyecto 244

13 2.2.5: Identificación, justificación y jerarquización de los efectos del problema Las limitaciones de acceso de las gestantes a los servicios de salud materna y la alta morbilidad infantil de los niños y niñas menores de 3 años, se concentra en las familias de las zonas rurales más pobres. Como se ha mencionado anteriormente, durante la última década las brechas de inequidad en ingresos y en salud, especialmente de la salud materna y de desnutrición crónica en menores de cinco años, se incrementaron. Si bien no es abundante la literatura que demuestra que las inequidades observadas en los indicadores de salud son resultado de inequidades en el ingreso, durante el período se observa un incremento de la brecha en la utilización de los servicios de salud de gasto familiar per cápita entre el decil más rico y el más pobre. Estas limitaciones de acceso a los servicios y la alta morbilidad infantil mencionados provocan efectos irreversibles sobre los más pobres: 1. Mayor tasa de letalidad de las mujeres gestantes y neonatos por complicaciones obstétricas y neonatales. a. La letalidad intrahospitalaria obstétrica por toda causa es relativamente baja,. Incluyendo al parto, en el entendido que representa un riesgo de complicación y muerte, la letalidad es menor a 1%.. Cuando la letalidad es analizada por causas, la tasa letalidad por enfermedad Hipertensiva Inducida por Gestación (HIG), también conocida como Toxemia, preclampsia y eclampsia es muy alta, superando al 2%. La letalidad por HIG es 4 veces respecto de la segunda causa que es la sepsis, y estas dos primeras causas, es varias veces mas respecto de la hemorragia. b. La letalidad intrahospitalaria neonatal continua siendo elevada, cualquiera que sea la fuente de datos, las tasas son muy superiores al 1%. Según los egresos hospitalarios oscila entre 3.2 y 16.4%; mientras, según el estudio realizado en el sitio la tasa oscila entre 4.7 y 24%. El análisis de la tasa de letalidad según peso al nacer demuestra que el principal determinante (factor de riesgo) es el bajo peso al nacer. La Asfixia (25%) es la de mayor tasa de letalidad, seguida del Distrés Respiratorio (21.4%), y esta segunda causa, es fundamentalmente resultado de la prematuridad (17.5%), el bajo peso al nacer y la sepsis (9.4%). 2. Mayor vulnerabilidad de los niños y niñas menores de 3 años para contraer enfermedades. a. La muerte por diarrea y por infección respiratoria se ha reducido de manera significativa, pero la morbilidad por ambas enfermedades continua aun siendo elevada, y tal como se indicó antes, estas dos enfermedades infecciosas son la principal causa de desnutrición crónica. Es decir, la presencia de estas dos enfermedades infecciosas más frecuentes (IRA y EDA), representan un problema de morbilidad antes que de mortalidad. A su vez, la desnutrición crónica, uno de los principales indicadores de la brecha en salud entre la población pobre y no pobre, es causa de la morbilidad de enfermedades infecciosas en niños menores de 3 años. A este tipo de relación causal bi-direccional se le reconoce en la literatura como el ciclo pernicioso entre la infección y malnutrición en menores de cinco años. b. Entender así este fenómeno significa, trasladar el foco de atención de acciones recuperativas (acciones para evitar la muerte por enfermedad) a acciones preventivas. Desde esa perspectiva, hoy en el Perú resulta relevante atender las infecciones respiratorias, más que por su impacto en la mortalidad infantil, por su contribución en el retardo del crecimiento de los niños que residen en la sierra y principalmente en zonas rurales. El efecto final resultante de ambos efectos directos es la alta mortalidad materno infantil y deficiente crecimiento de los niños y niñas menores de 3 años de las zonas rurales. Analicemos cada uno de sus componentes: 1. Como se ha mencionado, cerca de 585,000 mujeres mueren cada año en el mundo, debido a complicaciones en el embarazo o parto. La disparidad entre los países en desarrollo y los desarrollados es mayor en cuanto a la mortalidad materna que por cualquier otro índice de salud utilizado comúnmente. Mientras que los niveles de mortalidad infantil son, en promedio, 10 veces mayores en países en desarrollo que en los desarrollados, la mortalidad materna en países en desarrollo es 100 veces más alta que en países industrializados 238. Las complicaciones relacionadas con el embarazo son la causa número uno de muerte y discapacidad entre las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial. 238 World Population, United Nations, Department of Economics and Social Development, Population Division, New York,

14 2. Respecto a la tasa de mortalidad infantil, esta ha experimentado una significativa reducción en los últimos 10 años (de 46 en el 1996 a 24 por mil nacidos vivos en el 2004) 239. La diarrea y la infección respiratoria, muy frecuentes después del primer mes de edad, y las perinatales que corresponden los primeros 29 días de vida (asociadas a problemas durante la gestación, el parto y periodo pos-parto), son las principales causas de muerte infantil. En los últimos años las causas perinatales comienzan a tener mayor presencia, a la par que se observa una reducción de la causa de muerte por diarrea e infección respiratoria aguda. Los RN que sobreviven a las complicaciones neonatales tienen un alto riesgo de quedar discapacitados para el resto de sus vidas o presentar enfermedades crónicas en la edad adulta Por su parte los niños y niñas menores de 3 años con retardo o deficiente crecimiento tienen menor capacidad cognoscitiva y son menos capaces de aprender y rendir bien en la escuela, reduciendo la efectividad de las inversiones en educación. En la adultez, tienen menor productividad, con la consecuente disminución en la capacidad de generación de ingresos. Además, el bajo peso al nacer y la desnutrición crónica provocan un mayor riesgo de contraer enfermedades crónicas en la adultez del tipo catastróficas, tales como la diabetes, males cardíacos, alta presión arterial, y accidentes cardiovasculares. De acuerdo a las evidencias mostradas por la literatura disponible, antes de cumplir los 24 meses probablemente el 50% de niños rurales ya tienen instalado el retardo de crecimiento (desnutrición crónica) de manera irreversible; y después de los 24 meses ya no aparecen nuevos casos de retardo de crecimiento (desnutrición crónica) : Árbol de efectos Diagrama II-6. Árbol de efectos del Proyecto ÁRBOL DE EFECTOS Efecto Final: Alta mortalidad materno infantil y deficiente crecimiento de los niños y niñas menores de 3 años de las zonas rurales en el ámbito del programa Efecto Directo: Mayor tasa de letalidad de las mujeres gestantes y neonatos por complicaciones obstétricas y /o enfermedades transmisibles Efecto Directo: Mayor vulnerabilidad de los niños y niñas menores de 3 años para contraer enfermedades Problema Problema central: central Bajo Bajo acceso acceso a servicios de de salud salud materna materna e, infantil, alta alta morbilidad infantil y deficiente ingesta de morbilidad y prevalencia de deficiencia de micronutrientes micronutrientes de los niños y las niñas menores en niños y niñas menores de 3 años en zona rural de la de 3 años de familias de zona rural de 09 regiones Región más Amazonas. pobres : Árbol de causas y efectos del problema principal A continuación se muestra en el diagrama II.7 el árbol de Causas y efectos del Proyecto. 239 Encuestas ENDES 1986,1992,1996,2000, United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcomittee on Nutrition. Low Brith Weight. Report of a meeting. Dhaka, Bangladesh, June Pojda J, Kelley L, editors. Nutrition policy paper Nº 18. Geneva: ACC/SNC in collaboration with ICDDRB

15 Diagrama II-7. Árbol de Causas y Efectos del Proyecto 247

16 TAREA 2.3: Objetivo del proyecto 2.3.1: Definición del objetivo central El objetivo central de la segunda fase del PARSALUD es: Incrementar el uso de servicios de salud materno infantiles y reducir la morbilidad infantil de los niños y las niñas menores de 3 años de familias de zona rural de la región Amazonas Determinación de los medios Las intervenciones para mejorar la salud materno-infantil ya existen desde hace varias décadas. En la actualidad existe evidencias bien establecida sobre cuales son las intervenciones que contribuyen a controlar las enfermedades prevalentes como las infecciones respiratorias agudas y la enfermedad diarreica aguda; del mismo modo, desde hace mas de 60 años están disponibles los procedimientos y tratamientos para resolver las principales complicaciones obstétricas. El desafío que enfrentan países como el nuestro, y sobretodo las regiones del ámbito del presente proyecto, debido a la heterogeneidad epidemiológica al interior del país (situación que también se reproducen al interior de los departamentos) y a las particularidades de los sistemas de salud regionales, intervenciones que en condiciones de laboratorio han demostrado ser eficaces, al momento de su implementación pierden su efectividad hasta en un 70%. En tal sentido, resulta de utilidad como paso previo a formular las intervenciones del programa, hacer breve referencia a las principales lecciones aprendidas y al contexto bajo el cual Proyecto llevara adelante las intervenciones. Experiencias previas y elementos de contexto Esquema para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal. En el gráfico II.44 se presenta el diagrama donde, a lo largo del ciclo de vida, se indica las intervenciones priorizadas para modificar los resultados sanitarios claves vinculados con la reducción la morbilidad y mortalidad neonatal. El proyecto se focaliza en tres momentos de ciclo de vida (0 a 7 días, al término del embarazo y durante el primer trimestre) y en tres resultados claves, explicados a continuación: i) Reducir la incidencia de las complicaciones respiratorias neonatales, con énfasis en los 7 primeros días después del parto, a través de prioritariamente: ii) Incrementar el conocimiento de las madres para reconocer signos de alarma de complicaciones respiratorias del neonato y ante tal situación acudir al servicio de salud. Promover la participación de la comunidad en la organización de sistemas de referencia comunal Mejorar la oportunidad de las referencias, específicamente las que se dan entre los EESS I-1, I-2 hacia el nivel I-3, I-4, y de estos EESS hacia el segundo nivel. Incrementar el acceso a Unidades de Cuidados Intensivas Neonatales y mejorar la capacidad resolutiva de las mismas. Resolver los aspectos de financiamiento de los servicios de cuidados intensivos. El alto costo que tienen las prestaciones de estos servicios se constituyen en barrera de acceso, y al no tener los mecanismos de pago apropiado, el prestador tiende a trasladar costos a los usuarios. Desarrollar una propuesta de regionalización nacional de los servicios de cuidado intensiva neonatales debido al muy alto costo fijo de operación y al nivel de especialización de la tecnología. Reducir la severidad y duración de las complicaciones neonatales, a través de prioritariamente: Activamente realizar el proceso de acreditación de las unidades intermedias y de las intensivas de cuidados neonatales, de tal manera de continuamente mejorar los procesos organizacionales y clínicos para la atención del neonato. Atención especial constituyen las infecciones intrahospitalarias. 248

17 Revisar y actualizar el estado de la normatividad vigente respecto de la infraestructura de las Unidades de Cuidados Intensivos en base al estado de conocimiento actual de los elementos de bioseguridad. Aspectos vinculados a los acabados, ambientes multicama vs unicama, flujos, etc. Revisar y actualizar el estado de la normatividad en relación a la categorización de EESS. En la literatura se diferencia hasta en cuatro los niveles de las unidades de cuidados intensivas neonatales. Revisar y actualizar los protocolos y guías de tratamiento de los servicios neonatales y de cuidados intensivas en base una revisión exhaustiva de las evidencias. Como parte de la acreditación de las Unidades de Cuidados Intensivos, se promoverá la certificación del personal de las Unidades de Cuidados Intensivos. Gráfico II.44. Esquema de las intervenciones priorizadas para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal. Elaborado por Luis Cordero iii) Incrementar el diagnóstico y tratamiento oportuno de las complicaciones obstétricas, el cual incluye promover la atención del parto seguro, a través de prioritariamente: Promover el parto institucional y el inicio antes de la hora de la lactancia materna. Incrementar el parto seguro (limpio) en EESS I-1, I-2 y mejorar las competencias del personal Técnico de Salud en la atención del recién nacido. Específicamente en el manejo de asfixia. Esquema para reducir la mortalidad materna. En el gráfico II.45 se presenta el diagrama donde, a lo largo del ciclo de vida, se indica las intervenciones priorizadas para modificar los resultados sanitarios claves vinculados con la reducción la mortalidad materna. Teóricamente se han abordado la reducción de la muerte materna desde tres enfoques: El primer enfoque estaría básicamente orientado a evitar los embarazos no deseados, o no programados, mediante la planificación familiar. Al haber menos embarazos, habrían menos mujeres en riesgo de sufrir complicaciones obstétricas y por lo tanto menos muertes maternas. La lógica de este enfoque es clara, y de hecho funciona; sin embargo solo cubriría una parte del problema, puesto que seguirían habiendo embarazos y seguirían habiendo mujeres en riesgo de muerte materna, ya que el objetivo de esta intervención no es evitar todos los embarazos. El segundo enfoque para reducir la mortalidad materna, la idea sería emplear alguna tecnología para: i) Identificar a las gestantes en mayor riesgo de sufrir complicaciones; y, ii) Realizar intervenciones dirigidas a prevenir dichas complicaciones. Con respecto al segundo enfoque; en lo referente a mayor o menor riesgo de presentar complicaciones, es cierto que determinados grupos de gestantes, con algunos antecedentes médicos u obstétricos están en mayor riesgo de sufrir complicaciones, por ejemplo: las mujeres de edad avanzada, con ciertas condiciones médicas, o la paridad, las multíparas (mayor riesgo de atonía uterina) o las nulíparas (mayor riesgo de preeclampsia). Sin embargo estos factores de riesgo, exceptuando algunos pocos casos, tienen muy poco valor predictivo para identificar a las gestantes que sufrirán complicaciones. Ello ocurre por ejemplo, para 249

18 identificar qué mujeres sufrirán hemorragia postparto por retención placentaria, o complicaciones debidas a distocias por mala presentación fetal. En una revisión sistemática reciente de la OMS acerca de pruebas de tamizaje para identificar tempranamente a gestantes que sufrirán de preeclampsia 241 se concluyó que estas pruebas tienen muy bajo valor predictivo y que están lejos de ser clínicamente útiles. En el mejor de los casos los factores de riesgo identificarían el 30% de gestantes que sufrirán alguna complicación. La gran mayoría de las complicaciones (y las muertes) más del 70%- ocurren de manera inesperada y en gestantes sin factores de riesgo. En varias otras publicaciones se reconoce ampliamente la pobre sensibilidad de los factores de riesgo para predecir quienes sufrirán complicaciones en el embarazo parto o puerperio. Excepciones notables a lo recién comentado ocurren con la mortalidad debida a abortos inducidos en las cuales el factor de riesgo (maniobras abortivas) resulta evidente. Otros factores que también debieran tenerse en cuenta, pero desde el punto de vista de acciones preventivas de complicaciones son el manejo activo del alumbramiento para reducir la hemorragia postparto y la reducción de la sepsis puerperal con el uso de medidas higiénicas preventivas. En particular el evitar tactos vaginales frecuentes en la evaluación obstétrica durante la labor de parto 244. Con respecto a las estrategias/intervenciones para prevenir las complicaciones, exceptuando los casos mencionados arriba, existe aún escasa evidencia de que esto pueda hacerse de manera efectiva. Por ejemplo, se han realizado varios estudios, incluyendo ensayos clínicos grandes, con el objeto de estudiar el efecto de ciertas intervenciones preventivas de la preeclampsia. A priori los resultados más prometedores se esperaban con el suministro de calcio por vía oral (en mujeres con pobre ingesta de Calcio) o con dosis bajas de Aspirina, también por vía oral. Los resultados de los estudios sobre estas intervenciones sin embargo solo resultaron en reducciones marginales en la reducción de la preeclampsia, no habiendo aún una recomendación para su uso como medida de salud pública. Como consecuencia del escaso valor predictivo de los factores de riesgo y de la escasa posibilidad de prevenir las complicaciones, resulta conveniente, a nivel poblacional, considerar que cada gestante está en riesgo de sufrir alguna complicación del embarazo y de fallecer como consecuencia de ella 245. El Tercer enfoque. Dada la dificultad de prevenir y predecir qué mujeres sufrirán complicaciones, entonces, solamente resulta posible diagnosticar y tratar las emergencias obstétricas cada vez que estas se presentan. Las intervenciones necesarias para el manejo de las complicaciones obstétricas ya existen desde hace más de 6 décadas. Una evidencia de que cierto grupo de medidas terapéuticas reducen la mortalidad materna es la gran reducción, en un periodo corto, de la mortalidad materna que comenzó en los países desarrollados entre los años , coincidente con la aparición de los antibióticos; las transfusiones sanguíneas y los bancos de sangre; y el empleo de técnicas quirúrgicas y anestésicas seguras. Previamente las cifras de mortalidad materna habían estado estables en valores alrededor de 500 muertes x 100,000 nacimientos por más de 100 años 245. Actualmente, el conocimiento requerido para el manejo de la gran mayoría de emergencias obstétricas está disponible, con evidencias claramente establecidas en ensayos clínicos, estudios de observación, meta-análisis y revisiones sistemáticas. Aunque en algunos muy pocos casos aún existe controversia y relativa falta de información sobre medidas terapéuticas puntuales. La UNICEF, la OMS y la UNFPA han identificado un paquete de intervenciones clave en el manejo de las siete complicaciones obstétricas más importantes listadas previamente 241 Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol 2004;104: McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2002;77(3): Gulmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, et al. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001;358: Goodburn E, Chowdhury M, Gazi R, Marshall T, Graham W. Training traditional birth attendants in clean delivery does not prevent postpartum infection. Health Policy Plan 2000;15: Maine D, Rosenfield A. The Safe Motherhood Initiative: why has it stalled? Am J Public Health. 1999;89(4):

19 (UNICEF, WHO, UNFPA, 1997). Este conjunto de intervenciones se conocen como Funciones obstétricas para el cuidado de emergencia. Se definen dos niveles de funciones obstétricas a nivel de los EESS con capacidad de resolver emergencias obstétricas: Las funciones clave que deben proveer los EESS que cumplen funciones obstétricas básicas (FOB) son: 1) Administración de Oxitócicos parenterales. 2) Administración de Antibióticos parenterales. 3) Administración de Anticonvulsivantes parenterales. 4) Extracción manual de la placenta. 5) Remoción de productos retenidos (ejemplo: Aspiración manual endouterina). 6) Parto vaginal asistido (ejemplo Vacuum extractor). Las funciones clave que deben proveer los EESS que cumplen funciones obstétricas esenciales (FOE) son: 1-6) Las mismas 6 funciones de los EESS FOB más otras dos: 7) Efectuar cirugías (ejemplo Cesárea). 8) Realizar transfusiones de sangre. El proyecto se focaliza en dos momentos de ciclo de vida (embarazo y atención del parto y puerperio inmediato) en siete resultados claves (ver Gráfico II.34), de los cuales, uno ya fue comentado en el primer esquema anterior (prevalencia de infecciones por ETS e ITU) y los restantes a continuación son explicados. i). Reducción de la hemorragia post parto y sus complicaciones mediante: El incremento en el uso de Oxitócicos en la atención del parto: Los Oxitócicos parenterales son medicamentos clave para la prevención de la hemorragia postparto. Se estima que sin intervención alguna la hemorragia > 500 cc ocurriría en el 10% o más de los partos. Sin embargo, utilizando Oxitocina en el manejo asistido del alumbramiento, se estima que esta proporción se reduzca a 5% o menos, sin incrementar la incidencia de retención placentaria u otras complicaciones serias242. Adicionalmente los oxitócicos son drogas de primera línea para el manejo de la hemorragia postparto establecida. La extracción manual de placenta en caso de retención y la remoción de productos retenidos (i.e., aborto incompleto) son medidas efectivas claramente establecidas desde hace muchos años (UNICEF, WHO, UNFPA, 1997) 246. El empleo de la aspiración manual endouterina (AMEU) como procedimiento más seguro, y con menor costo que el curetaje (legrado uterino)247, para efectuar la remoción de productos retenidos, según demuestra la evidencia. ii) Reducción de las infecciones y sepsis: mediante: El manejo de la sepsis puerperal, los abortos sépticos u otras complicaciones infecciosas severas relativamente frecuentes en el embarazo y el puerperio (i.e., pielonefritis) sería impensable sin el uso apropiado y racional de antibióticos parenterales. iii) Incrementar el Diagnostico oportuno y tratamiento de la preeclampsia: El Sulfato de Magnesio es la droga anticonvulsivante de elección para el manejo de la Eclampsia (The Eclampsia Trial Collaborative Group, 1995) 248, siendo superior a otros anticonvulsivantes. Incluso un ensayo clínico más reciente favorece el uso de esta droga en la prevención de convulsiones en mujeres con preeclampsia consideradas en alto riesgo de sufrir eclampsia249. De manera similar existen otros estudios que proveen de nuevas evidencias valiosas en el manejo de complicaciones obstétricas. iv) Incrementar el diagnostico y tratamiento oportuno del parto obstruido: En relación al parto obstruido, el vacuum extractor, bien indicado y correctamente empleado puede usarse sin dañar a la madre y sin interferir con el mecanismo normal del parto. A diferencia del Fórceps, este instrumento no ocupa el espacio entre la cabeza del feto y el canal de parto. Aunque su facilidad de uso podría conducir a ser empleado inapropiadamente, resultando en fracaso y en algunos casos produciendo lesiones, desacreditando con ello al método250 (Bergström S. 2001). El uso del vacuum tiene indicaciones precisas, que incluyen la falta de acceso a cirugía. La referencia oportuna desde los EESS del primer nivel hacia los de segundo nivel para favorecer el acceso de las gestantes a la cesárea. 246 UNICEF, WHO and UNFPA. Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New York7 UNICEF; Fonseca W, Misago C, Fernandes L, Correia L, Silveira D. Use of manual vacuum aspiration in reducing cost and duration of hospitalisation due to incomplete abortion in an urban area of north-eastern Brazil. Revista de Saude Publica 1997;31(5): The Eclampsia Trial Collaborative Group..Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345: Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359: Bergström S Appropriate obstetric technologies to deal with maternal complications. Studies in Health Services Organisation and Policy, 17,

20 v) Reducción de las infecciones y hemorragias como consecuencias del Aborto: Mediante: Remoción de productos retenidos vi). Incremento del parto por personal calificado: Todos estos resultados se lograran mediante: Incrementar el conocimiento de las madres para reconocer signos de alarma de complicaciones y ante tal situación acudir al servicio de salud. Promover la participación de la comunidad en la organización de sistemas de referencia comunal (SRC) para atención del parto y complicaciones. Mejorar la oportunidad de las referencias, específicamente las que se dan entre los EESS I-1, I-2 hacia el nivel I-3, I-4, y de estos EESS hacia el segundo nivel. Incrementar el acceso a EESS con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas y Esenciales y mejorar la capacidad resolutiva de las mismas. Promover el acceso a sangre segura en los EESS con FONE. Promover el acceso a cesáreas a las gestantes que así lo requieran, mediante la referencia oportuna y anticipada. Desarrollar una propuesta de regionalización nacional de los servicios de hemoterapia debido al muy alto costo fijo de operación y al nivel de especialización de la tecnología. Fortalecimiento del SRC y referencia anticipada para el parto desde los servicios I.1 y I.2 hacia los EESS I.3 y I.4. Fortalecimiento de los Sistemas de vigilancia comunitaria Sostenibilidad por la comunidad de las casas de espera para el parto en EESS I.4. Gráfico II.45. Esquema de las intervenciones priorizadas para reducir la mortalidad materna. Elaborado por Luis Cordero Estas intervenciones no son las únicas, pero son las más importantes y críticas para el manejo de las complicaciones más frecuentes. En varios casos estas intervenciones involucran otras funciones; por ejemplo el efectuar cirugías deja implícito la capacidad de proveer anestesia. La efectividad de estas (y otras) intervenciones en la reducción de la mortalidad materna está fuera de discusión; aunque como se comentó inicialmente, aún existe espacio para el afinamiento de algunas de estas funciones. Por ejemplo el uso de Misoprostol en el manejo de la hemorragia postparto aún es controversial, básicamente por la falta de ensayos clínicos de suficiente magnitud para evidenciar una ventaja clínica significativa 251, aunque dado el tremendo costo de una muerte materna, muchos recomiendan su uso en adición a los oxitócicos parenterales 252. A pesar de la demostrada efectividad individual de cada una de las intervenciones para resolver las complicaciones obstétricas, una situación que aún ha estado poco clara es el modo de entrega más eficiente y efectivo. Posiblemente esto sea la mayor dificultad y el reto actualmente existente en el camino hacia la reducción de la mortalidad materna. 251 Hofmeyr GJ, Ferreira S, Nikodem VC, et al. Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial [ISRCTN ]. BMC Pregnancy Childbirth. 2004;4(1): Potts M, Campbell M. Three meetings and fewer funerals--misoprostol in postpartum haemorrhage. Lancet. 2004;364(9440):

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