Manuel Ramos Casals Laboratorio de EAS Josep Font, IDIBAPS Servicio de Enfermedades Autoinmunes Hospital Clínic, Barcelona
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- Asunción Murillo Chávez
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1 Manuel Ramos Casals Laboratorio de EAS Josep Font, IDIBAPS Servicio de Enfermedades Autoinmunes Hospital Clínic, Barcelona
2 1. Por qué el VHC se asocia a procesos autoinmunes? 2. Cuáles son estas manifestaciones? 3. Cómo se presentan las EAS en el paciente VHC? 4. Cómo tratar estos pacientes?
3 1. Por qué el VHC se asocia a procesos autoinmunes? 2. Cuáles son estas manifestaciones? 3. Cómo se presentan las EAS en el paciente VHC? 4. Cómo tratar estos pacientes?
4 - El VHC es un virus RNA de cadena única, de 40 nm de diámetro. - Fue identificado en 1989 como la principal causa de hepatitis noa nob. - La prevalencia de infección por VHC en países desarrollados es del 1-2%. - Su elevada heterogeneidad genómica confiere al virus una gran capacidad para eludir constantemente al sistema inmune.
5 Muchas variantes distintas dentro de un mismo individuo Los virus circulantes se esconden Unión lipoproteínas Cuasiespecies Infección de los linfocitos lipoproteínas CD81 Ramos-Casals M, Forns X. Seminarios de la SER 2002
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7 Arrieta JJ, Rodriguez-Inigo E, Ortiz-Movilla N, et al. In situ detection of hepatitis C virus RNA in salivary glands. Am J Pathol. 2001;158: HCV infects and replicates in epithelial cells from salivary glands of patients with SS or chronic sialadenitis HCV+ Toussirot E, Le Huede G, Mougin C, Balblanc JC, Bettinger D, Wendling D. Presence of hepatitis C virus RNA in the salivary glands of patients with Sjogren's syndrome and hepatitis C virus infection. J Rheumatol 2002;29: HCV-
8 1. Por qué el VHC se asocia a procesos autoinmunes? 2. Cuáles son estas manifestaciones? 3. Cómo se presentan las EAS en el paciente VHC? 4. Cómo tratar estos pacientes?
9 AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES MANIFESTACIONES CLÍNICAS partes blandas mucosas pulmonar tiroides renal articular SNP cutánea Ramos-Casals et al. Med Clin (Barc) 2001
10 % 40 Metaanálisis en 2367 pacientes VHC Crioglobulinas Factor reumatoide Crioglob FR AAN antiml AAF antitir LKM DNA ENA AMA
11 % 40 Metaanálisis en 2367 pacientes VHC Anticuerpos antinucleares Anti-músculo liso Antifosfolipídicos Antitiroideos Crioglob FR AAN antiml AAF antitir LKM DNA ENA AMA
12 % 40 Metaanálisis en 2367 pacientes VHC Crioglob FR AAN antiml AAF antitir LKM DNA ENA AMA
13 AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES MANIFESTACIONES CLÍNICAS partes blandas mucosas pulmonar tiroides renal articular SNP cutánea Ramos-Casals et al. Med Clin (Barc) 2001
14 AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES MANIFESTACIONES CLÍNICAS mucosas tiroides partes blandas pulmonar renal articular SNP cutánea
15 1. Por qué el VHC se asocia a procesos autoinmunes? 2. Cuáles son estas manifestaciones? 3. Cómo se presentan las EAS en el paciente VHC? 4. Cómo tratar estos pacientes?
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18 Evidence from Solapamiento significativo en 4 de los 6 criterios clasificatorios % de positividad de criterios 2002 en pacientes VHC+ Present/ CRITERIA HCV patients Xerostomia 18% 1. Xerostomia 158/ Xerophthalmia 129/ Ocular tests(+) 83/ Scintigraphy no data 5. Salivary Bx(+) 64/ Immunology - ANA+ 481/2641 -RF+ 357/1117 -Ro+ 30/765 -La+ 27/765 Xerophthalmia 17% Ocular tests 38% Salivary Bx 25% ANA 18% RF 32% Ro/SS-A 4% La/SS-B 3%
19 Los siguientes 10 datos caracterizan al SS asociado a la infección crónica por VHC frente al SS primario 1. Relación mujer:hombre 2. Edad diágnostico SS 3. Vasculitis cutánea 4. Neuropatía periférica 5. Hepatopatía 6. Neoplasia (hem/hep) 7. Crioglobulinas 8. Factor reumatoide 9. Hipocomplementemia 10. Ro/La negativos
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22 Cutánea p = 0.01 Hepatic p < *p < antidna p < VHC+ Hipocompl VHCp = Crioglob p = %* 1% 1% VHC+
23 Solapamiento significativo en 5 de los 11 criterios clasificatorios % de criterios positivos de LES en pacientes VHC+ Criterios Prevalencia en VHC+ 1. Eritema malar No descrito 2. Lupus discoide No descrito 3. Fotosensibilidad No descrito 4. Aftas orales Casos aislados 5. Artritis no erosiva 7% 6. Afección renal 10% 7. Convulsiones/psicosis Casos aislados 8. Afección serosas Casos aislados 9. Alteración hematológica I. Anemia hemol Casos aislados II. Plaquetopenia 29-41% III. Leucopenia 17% IV. Linfopenia No descrito 10. Autoanticuerpos V. AntiDNA 3-4% VI. AntiSm No descrito VII. AAF 17% 11. ANA 19% Afect cut Aftas 7% Artritis Renal 10% SNC Serositis AHAI 40% Plaquetop Leucop 17% DNA 4% Sm 17% AAF ANA 19% %
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25 Historia HISPAMEC Registry Weight loss Livedo Testic Myalgias Neurop High BP Renal HBsAg Arteriograph+ Biopsy %
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30 HISPAMEC Registry: CLINICAL FEATURES CLINICAL FEATURES Myocardial infarct Deep vein thromb Thrombocytop Stroke Pulmonary embol Abdominal thromb Fetal losses Thrombocytopenia Digital gangrene Renal thromb Avascular bone Optic neurop Livedo Budd-Chiari % %
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33 HISPAMEC Registry: Sarcoidosis inducida por INF Coexistencia sarcoidosis + VHC + + Reactivación sarcoidosis por INF
34 Lung 71% Skin 68% Artic 22% Fatigue Fever 15% 15% Heart block 12% Adenop 7% %
35 1. Por qué el VHC se asocia a procesos autoinmunes? 2. Cuáles son estas manifestaciones? 3. Cómo se presentan las EAS en el paciente VHC? 4. Cómo tratar estos pacientes?
36 El manejo de las manifestaciones extrahepáticas autoinmunes en el paciente VHC+ constituye un reto diagnóstico y terapéutico en la práctica clínica Afectación hepática Afectación autoinmune
37 El tratamiento del paciente VHC con manifestaciones autoinmunes puede abordarse desde tres frentes: Anti-VHC Inmunosupresión Anti-linfo B Eliminar el VHC o carga viral Manifestaciones autoinmunes Dosis corticoides Casos graves Eliminar vs controlar la proliferación B Eliminar inmunocomplejos
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42 CONCLUSIONES
43 1. EAS y VHC: una asociación frecuente en la práctica clínica Nº de pacientes VHC+EAS (Diciembre 2006) THE HISPAMEC REGISTRY SS AR LES PAN SAF MII Sarco Otras vas c Esclerod Behcet Otras
44 2. EAS y VHC: solapamiento significativo en los criterios Infección VHC Crioglobulinemia 1. Eritema malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Aftas orales 5. Artritis no erosiva 6. Afección renal 7. Convulsiones/psicosis 8. Afección serosas 9. Alteración hematológica -Anemia hemol -Plaquetopenia -Leucopenia -Linfopenia 10. Autoanticuerpos -AntiDNA -AntiSm -AAF 11. AAN 1. Xerostomía 2. Xeroftalmía 3. Pruebas oculares -Schirmer -Rosa de Bengala 4. Gammagrafía 5. Bx salival grados Inmunología -AAN -FR -Ro/SS-A -La/SS-B 1. Pérdida de peso 2. Livedo reticularis 3. Dolor/inflamación testic 4. Mialgias, debilidad 5. Afectación SNP 6. HTA 7. Elevación creatinina 8. Presencia HBsAg 9. Arteriografía alterada 10. Infiltración PMN en Bx 1. Rigidez matutina 2. Artritis > 3 artic 3. Artritis manos 4. Artritis simétrica 5. Nódulos reumatoideos 6. Factor reumatoide + 7. Erosiones radiología
45 2. EAS y VHC: solapamiento significativo en los criterios Infección VHC 1. Eritema malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Aftas orales 5. Artritis no erosiva 6. Afección renal 7. Convulsiones/psicosis 8. Afección serosas 9. Alteración hematológica -Anemia hemol -Plaquetopenia -Leucopenia -Linfopenia 10. Autoanticuerpos -AntiDNA -AntiSm -AAF 11. AAN 1. Xerostomía 2. Xeroftalmía 3. Pruebas oculares -Schirmer -Rosa de Bengala 4. Gammagrafía 5. Bx salival grados Inmunología -AAN -FR -Ro/SS-A -La/SS-B 1. Pérdida de peso 2. Livedo reticularis 3. Dolor/inflamación testic 4. Mialgias, debilidad 5. Afectación SNP 6. HTA 7. Elevación creatinina 8. Presencia HBsAg 9. Arteriografía alterada 10. Infiltración PMN en Bx 1. Rigidez matutina 2. Artritis > 3 artic 3. Artritis manos 4. Artritis simétrica 5. Nódulos reumatoideos 6. Factor reumatoide + 7. Erosiones radiología
46 2. EAS y VHC: solapamiento significativo en los criterios Infección VHC Crioglobulinemia 1. Eritema malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Aftas orales 5. Artritis no erosiva 6. Afección renal 7. Convulsiones/psicosis 8. Afección serosas 9. Alteración hematológica -Anemia hemol -Plaquetopenia -Leucopenia -Linfopenia 10. Autoanticuerpos -AntiDNA -AntiSm -AAF 11. AAN 1. Xerostomía 2. Xeroftalmía 3. Pruebas oculares -Schirmer -Rosa de Bengala 4. Gammagrafía 5. Bx salival grados Inmunología -AAN -FR -Ro/SS-A -La/SS-B 1. Pérdida de peso 2. Livedo reticularis 3. Dolor/inflamación testic 4. Mialgias, debilidad 5. Afectación SNP 6. HTA 7. Elevación creatinina 8. Presencia HBsAg 9. Arteriografía alterada 10. Infiltración PMN en Bx 1. Rigidez matutina 2. Artritis > 3 artic 3. Artritis manos 4. Artritis simétrica 5. Nódulos reumatoideos 6. Factor reumatoide + 7. Erosiones radiología
47 3. EAS y VHC: aspectos etiopatogénicos distintos según EAS Agente etiopatogénico en un subgrupo de pacientes con SS Solapamiento con los criterios clasificatorios si sdr crioglobulinémico Solapamiento con los criterios clasificatorios si sdr crioglobulinémico Asociación infrecuente, con presentación clínica atípica. Asociación con trat con INFa, con predominio afect cutánea.
48 4. EAS y VHC: enfoque terapéutico complejo, difícil equilibrio
49 5. EAS y VHC: complicaciones relacionadas con el tratamiento a) Efectos secundarios de los antivíricos, incluso exacerbación o desencadenamiento fenómenos autoinmunes b) Efectos adversos de corticoides en hepatopatía crónica y de la inmunodepresión prolongada en el paciente VHC+ Valoración exquisita del balance terapéutico riesgo/beneficio
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