DR: JAIRO BONILLA OSMA

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1 DR: JAIRO BONILLA OSMA SECRETARIO ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE COLPOSCOPIA Y PTGI SECRETARIO FEDERACION LATINOAMERICANA DE COLPOSCOPIA Y PTGI MIEMBRO DE NUMERO DE LA ASCCP PROFESOR DIPLOMADO DE COLPOSCOPIA F.U.C.S

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3 INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CANCER DE CUELLO UTERINO

4 MORTALIDAD POR CANCER DE CUELLO UTERINO

5 CARGA DE ENFERMEDAD POR CANCER DE CUELLO UTERINO EN LATINOAMERICA AMERICA CENTRAL AMERICA DEL SUR AMERICA DEL NORTE No. ANUAL DE CASOS NUEVOS No. ANUAL DE MUERTES POR CA CU PROYECCION DE CASOS NUEVOS POR Ca CU A PROYECCION DE MUERTES POR Ca CU PARA Organización Panamericana de la Salud. Situación de los Programas para la Prevención y el Control del Cáncer Cervicouterino: Evaluación rápida mediante encuesta en 12 países de América Latina. Washington, D.C.: OPS; 2010.

6 EL TRIUNFO DEL TEST DE PAPANICOLAU Ø Podemos diagnosticar el cáncer cervical en sus estadios iniciales Ø Requiere frecuentes visitas y una organización muy compleja de los servicios de salud Ø Podemos diagnosticar el riesgo del cáncer cervical antes de sus estadios iniciales Ø podemos incrementar la eficacia en 30-40% Ø Reducir el numero de visitas y de canceres avanzados Ø Podemos reducir el costo del programa Program Research Epidemiology of Cáncer

7 TENDENCIAS EN LA MORTALIDAD POR CANCER DE CUELLO UTERINO EN DISTINTOS PAISES MEXICO CHILE COSTA RICA INGLATERRA COLOMBIA CUBA BRASIL CANADA AUSTRALIA E.U.A ARGENTINA

8 LIMITACIONES DEL USO DE LA CITOLOGÍA SOLA COMO ESTUDIO DE DETECCIÓN PRIMARIO La citología tiene poca sensibilidad para la detección de NIC2 o superior 1 La citología en ASCUS no es muy específica para detectar lesiones precancerosas 1 Resultados muy variables entre distintos laboratorios 1 Detección deficiente del adenocarcinoma 2 Requiere que las mujeres se realicen estudios con frecuencia (al menos cada 2 o 3 años) 3 1. Castle PE, et al. Lancet Oncol 2011; 12: más tablas complementarias; 2. Herzog TJ y Monk BJ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: ; 3. ACOG Practice Bulletin no. 109: Cervical cytology screening. Obstet Gynecol 2009; 114:

9 DESEMPEÑO DE LA CITOLOGIA CONVENCIONAL EN ESTUDIOS LATINOAMERICANOS REPORTE PAIS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD GUANACASTE 63 % 93.7 % SAN MARTIN 26.2 % 96.7 % MORELOS 59.4 % 98.6 % CAMPIÑAS 57.4 % 98.7 % BOGOTA 52.9 % 95 %

10 CITOLOGIA LIQUIDA? PRUEBA SENSIBILIDAD CCV % ESPECIFICIDAD CCV % SENSIBILIDAD CBL % ESPECIFICIDAD CBL % ASCUS LSIL HSIL % Ha demostardo incremento en la sensibilidad del LSIL Disminuye muestras insatisfactorias en un 29 % Disminuye el 37 % del material presente en los colectores Campo Bonilla Colbs, Repert.medic.cir.2012;21(3):

11 TECNICAS DE CRIBADO PRUEBA DE CRIBADO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD CITOLOGIA % % VPH DNA TEST % % VIA % % VILI % % Controversias En Ginecología y Obstetricia.2008;20 (114);

12 DETECCION DE NIC II + CITOLOGIA VS TEST DE VPH

13 Positivos % VPH 16 POS VPH 18 POS OTROS VPH POS BD HPV ROCHE COBAS QUIAGEN CH II ABBOTT REAL TIME GEN PROBE APTIMA NOR CHIP PRETEC HPV O British Journal of Cancer (2013) 108, doi: /bjc

14 TEST SENSIBILIDAD % BD VPH NIC III NIC II COBAS ROCHE CH II QUIAGEN ESPECIFICIDAD % VPP % / / / 4.3 REAL TIME ABBOTT / 4.7 APTIMA GEN PROBE / 6.3 PRE TEC NORCHIP / 8.4

15

16 PCR EN TIEMPO REAL TECNICA COMPLETAMENTE AUTOMATIZADA

17 RESULTADOS INFECCIÓN SENCILLA O MIXTA HPV Deteccion de HPV - HR HPV 16 Deteccion de HPV - HR HPV 16 y HPV 18 Deteccion de HPV - HR HPV 16 y otros

18 PRUEBA DE PCR -TR Canal 1 Canal 2 Canal 3 Canal Detecta VPH Detecta VPH 18 Detecta β-globina (control de idoneidad de muestra interna) genotipos de VPH de alto riesgo como resultado agrupado Reporte simultáneo de resultados agrupados sobre genotipos de alto riesgo y resultados individuales de los genotipos de mayor riesgo, VPH 16 y VPH 18. Wright TC Jr, et al. Am J Obstet Gynecol 2012; 206:46.e1 46.e11.

19 SENSIBILIDAD CLINICA SENSIBILIDAD VPH-HR SENSIBILIDAD NIC III CH II PCR - TR % 91.1 %

20 NIC II NIC III I PCR-TR CH-II PCR-TR CH-II SENSIBILIDAD 90% 87.2 % 93.5 % 91.I3 % ESPECIFICIDAD 70.5 % 71.1 % 69.3 % 70.0 %

21 RESULTADO DE TEST DE VPH RR ESTIMADO NIC II + RR ESTIMADO NIC III + VPH VPH 16, VPH AR OTROS VPH VPH

22 INTERFERENCIAS DE PCR EN TIEMPO REAL

23

24 INDICACIONES DE LA UTILIZACION DE LAS PRUEBAS DE VPH EDAD TAMIZAJE ASCUS LSIL ASC-H AGC HSIL < POST MENOP Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 13, Number 3, 2009,

25 USO PRÁCTIO DE LOS MÉTODOS DE PRUEBA DE ADN DEL VPH CLÍNICO Tamizaje Triage de las pruebas de Papanicolau equívocas Sequimiento de displasia post-tratamiento

26 META- ANALISIS DE LAS INDICACIONES 1 VPH como test primario y unico en cribado MAYORES DE 30 AÑOS Arbyn M et al. Vaccine 30S (2012); 88-99

27 METANALISIS DE ENSAYOS CONTROLADOS: HPV/PAP Primera vuelta Detectcion ratios CIN 2+ Deteccion rate ratios CIN 3+ Deteccionn rate ratios CIN 3+ Deteccion rate ratios cancer Segunda vuelta Razon de tasas de deteccion de CIN2+, CIN3+ y cancer identificados por test de HPV vs. citologia en dos ciclos (para mujeres negativas / normales en el primer ciclo)

28 DIFICIL ACCESO A COLPOSCOPIA Y BIOPSIA b Medias 4 dptos. a ACCESO A LA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA Y TRATAMIENTO EN MUJERES CON HALLAZGO CITOLÓGICO LIE-AG

29

30 TAMIZAJE TRIAGE Genotipificación CONFIRMACION DX. TEST DE VPH- HR POSITIVO CCV LIQUIDA P 16 / ki 67 CITOLOGIA COLPOSCOPIA E6 E7 VIA / VILI Maribel Almonte, Raúl Murillo; Nuevos paradigmas y desafíos en la prevención y control del cáncer de cuello uterino en América Latina: Salud pública de méxico; Vol. 52, no. 6, Nov-Dic-2010

31

32 Estrategias ESTRATEGIAS de DE ATHENA: Relación RELACIÓN entre ENTRE la LA detección DETECCIÓN de DE NIC3+ Y y EL el NÚMERO número de DE COLPOSCOPIAS colposcopias Estrategia Estrategia Pruebas Pruebas de de detección detección NIC3+ NIC3+ al al inicio inicio del del estudio estudio NIC3+ NIC3+ pasados pasados por por alto alto NIC3+ NIC3+ postergad postergad o Colpos Colpos Colpos Colpos para para detectar detectar 1x 1x NIC3+ NIC3+ Citología % 44 % ,7 VPH sola % 10 % ,8 Pruebas CBL y VPH juntas VPH con genotipificación VPH con citología réflex (ASCUS) VPH con genotipificación 16/18 y citología réflex , , , % % 982 7,2 Cox T, et al. AJOG. 2012; en impresión. Cifras crudas sobre mujeres de 30 años y mayores Nro. total de mujeres con NIC3+ = 189

33 ESTRATEGIA DE DETECCIÓN VPH CON GENOTIPIFICACIÓN 16/18 Y CITOLOGÍA RÉFLEX Estudio de rutina Prueba de VPH VPH Otros 12 VPH de alto riesgo + CBL Pap negativo Seguimiento dentro de 12 meses VPH de alto riesgo VPH 16/18+ ASCUS COLPOSCOPIA COLPOSCOPIA Estrategia Pruebas de detección NIC3+ al inicio del estudio NIC3+ pasados por alto NIC3+ postergado Colpos VPH con genotipificación 16/18 y citología réflex % 10 % 18 % 7.2

34 META ANALISIS DE LAS INDICACIONES: 2. TRIAGE DE ASCUS Y LSIL MAYORES DE 21 AÑOS Arbyn M et al. Vaccine 30S (2012); 88-99

35 Sintesis de meta-analisis de los tests de VPH en el triaje de ASCUS / LSIL para detectar CIN 3+ Triage No. de estudios SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Positivo rate (%) ASCUS LSIL

36 META-ANALISIS DE LAS INDICACIONES: 2 3. Seguimiento de pacientes post tratamiento por CIN 2+ Arbyn M et al. Vaccine 30S (2012); 88-99

37 VIGILANCIA VIROLOGIA Y CITOLOGICA POSTERIOR A TRATAMIENTO DE NIC II + PARA PREDECIR FRACASO TERAPEUTICO Sensitivity HPV test Ganancia en Sensibilidad 25% Perdida en Especificidad 3% HrHPV testing with HC2 or PCR Cytology Specificity.2 0 Program Research Epidemiology of Cancer Arbyn M. et al. Evidence HPV test. Vaccine 2012

38 Incidencia acumulada de NIC3+ a cinco años entre mujeres con tamización primaria según línea de base

39 VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA NIC 3+ SEGÚN LA GENOTIPIFICACION Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:

40 RIESGO A 10 AÑOS DE DESARROLLAR NIC 3+ EN MUJERES > 30 AÑOS CON CITOLOGIA NORMAL 25 % de desarrollar CIN hr Other Neg 0 0 4, Meses de seguimiento Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:

41 VALOR PREDICTIVO DE LA PERSISTENCIA DE SEGUN GENOTIPIFICACION Kjaer SK, et al. J Natl Cancer Inst. 2010;102:

42 RIESGO A 12 AÑOS DE DESARROLLAR NIC 3+ EN MUJERES DANESAS CON CCV NORMAL 50 % de desarrollar CIN Años de seguimiento Kjaer SK, et al. J Natl Cancer Inst. 2010;102:

43 RIESGO A 12 AÑOS DE DESARROLLAR NIC 3+ EN MUJERES DANESAS CON HPV HR PERSISTENTE 50 % de desarrollar CIN hc Años de seguimiento Kjaer SK, et al. J Natl Cancer Inst. 2010;102:

44 RIESGO A 12 AÑOS DE DESARROLLAR NIC 3+ EN MUJERES DANESAS CON CCV NORMAL 50 % de desarrollar CIN Años de seguimiento Kjaer SK, et al. J Natl Cancer Inst. 2010;102:

45 TAMIZACION MUJERES DE AÑOS 2012, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 16, Number 3, 2012,

46 PLAN DECENAL PARA EL CONTROL DEL CÁNCER ü Iniciar en 2013, la tamización para cáncer de cuello uterino, con pruebas de VPH, con intervalo cada 5 años. Lograr cobertura del 80% de la población objeto (mujeres de años) en el ü Implementar Estrategia Ver y Tratar en el 100% de los municipios de departamentos con difícil acceso a los servicios de salud. 2021

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