Prevención del Cáncer de Cervix

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1 Prevención del Cáncer de Cervix Miguel Angel Ruiz Ninapaytán sistente del Departamento de Promoción de la alud, Prevención y Control Nacional del Cáncer OPE-INEN

2 Cáncer Cuello Uterino a nivel Mundial 2 Incidencia Desarrollados 75,507 14% 452,902 86% Vias de desarrollo Desarrollados Vias de desarrollo Globocan 2008

3 Cáncer Cuello Uterino a nivel Mundial 3 Mortalidad Desarrollados Vias de desarrollo Desarrollados Vias de desarrollo Globocan 2008

4 Cáncer de Cuello Uterino a nivel Mundial Incidencia Age-standardised incidence rates per 100,000 GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer 4

5 Cáncer de Cuello Uterino a nivel Mundial Mortalidad Age-standardised mortality rates per 100,000 GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer 5

6 Cérvix Mama Estómago Colo-Rectal Hígado Ovario Tiroides LNH Vejiga Pulmón Leucemia Útero Páncreas SNC Riñón CÁNCER EN EL PERÚ mujeres Globocan 2008

7 Incidencia PERÚ Cáncer en mujeres Globocan 2008 Mama Cervix Estómago Colo-Rectal Higado Ovario Tiroides LNH Vejiga Otros Mortalidad

8 REGISTROS DE CÁNCER POBLACIONAL EN EL PERÚ (36%)

9 CANCER DE CERVIX EN EL LIMA METROPOLITANA LOS SITIOS DE CANCER MAS FRECUENTES - CASOS NUEVOS Hombres Mujeres Mama Estómago Próstata Cuello uterino Pulmón Linf. no Hodg. Colon Encéfalo (**) SPD Leucemia Tiroides Hígado Vesícula, etc (*) Tasa estandarizada por edad (dentro de la barra) (**) Sitio primario desconocido Registro de Cáncer de Lima Metropolitana n= (*) (*) n=16 644

10 TENDENCIAS EN LA INCIDENCIA DE CANCER 50 TEE por (*) Lima Metropolitana Mujeres Cuello uterino 45 Mama Estómago 40 Pulmón Colon % % -20% % +68% (*) Tasa estandarizada por edad por Registro de Cáncer de Lima Metropolitana

11 Estómago (526) Cuello uterino (519) Piel (312) Mama (309) Registro de Cáncer Poblacional de TRUJILLO Próstata (195) Linfoma No Hodgk in (190) Vesícula biliar y vías biliares (153) Hígado (123) Colon (114) Incidencia Tiroides (101) Bronquios y pulmón (100) Hombre Mujer Cuello uterino (258) 35.2 Mama (255) 35.6 Piel (188) Próstata (158) 22.1 Registro de Cáncer Poblacional de AREQUIPA Estómago (139) Bronquios y pulmón (109) Tiroides (88) Linfoma No Hodgkin (86) Ovario (74) 10.3 Hombre Vesícula biliar y vías biliares (74) Mujer

12 Papiloma Virus Humano Historia Natural de la Infección y progresión a Cáncer Infección Inicial Cervix normal Infección PVH Progresión Regresión Lesión Precancerosa Invasión CÁNCER Cuello Normal Infección PVH NIC 2/ NIC 3 CÁNCER

13 Papiloma Virus Humano Infección Inicial Historia Natural de la Infección y progresión a Cáncer EDUCACIÓN IEC VACUNA - PAP - TEST ADN-PVH Cervix normal Infección PVH Progresión Regresión Lesión Precancerosa Invasión CÁNCER Cuello Normal Infección PVH NIC 2/ NIC 3 CÁNCER

14 HUESPED Nutrición Estado Inmunitario Infecciones Lesiones Previas PVH Genotipo Virulencia Inóculo ESTILOS DE VIDA Sexo Tabaquismo Dieta ACO/Paridad ETS

15 Cáncer de Cuello Uterino Prevención Primaria 1.- Factores de Riesgo 2.- Vacunación

16 Cáncer de Cuello Uterino Prevención Primaria: Factores de Riesgo FEMENINO MASCULINO 1.- Edad 2.- Raza y nivel socioeconómico 3.- Infección por PVH a) Inicio de RS b) N de Compañeros Sexuales 4.- Multiparidad 5.- ACO 6.- ETS 7.- Tabaquismo 8.- Desnutrición 1.- No circuncidado 2.- Inicio precoz de RS 3.- Mayor Nº de parejas sexuales. 4.- Relaciones Homosexuales 5.- Mayor Nº de visitas a prostitutas 6.- Mayor incidencia de ETS 7.- Tabaquismo 8.- Compañero >20 parejas RR de 5 veces más de Ca en su mujer

17 Factores de Riesgo Edad Historia natural de la neoplasia de cuello uterino - 10 a 15 años Mortalidad - Menores de 50 años (1.5 / ) - Mayores de 50 años (6.9 / )

18 Muertes por Cáncer Cervical por 100,000 mujeres al año Disparidad Racial/Etnica Blancas Hispanas Afro-americanas Cervical Cancer Mortality in United States, 2002

19 Raro en grupos célibes (monjas). Compañero de Alto Riesgo. Factores de Riesgo 1ª esposa tuvo Ca Cervix : 2.25 veces más riesgo de hacer un Ca invasor 3.5 veces más riesgo de hacer lesiones preinvasoras. Esposas de Varón con cáncer de pene tienen mayor riesgo de hacer cáncer cervical.

20 Verrugas genitales % NUMERO DE PAREJAS SEXUALES Y VERRUGAS GENITALES No. de parejas Munk C et al. Sex Transm Dis. 1997;24:

21 Factores de Riesgo: Buckley (1981) destaca el rol del tabaco. Antecedentes Epidemiológicos: riesgo en fumadoras aumenta al doble, respuesta dosisdependiente a intensidad y duración del hábito (Wilkenstein W., 1990). Antecedentes Bioquímicos: presencia de nicotina, cotinina y mutágenos en moco cervical de fumadoras activas y pasivas. Tabaco Efecto carcinogénico directo, cocarcinogénico e imunosupresor local.

22 Factores de Riesgo Inmunosupresión Inmunidad celular parece ser el factor involucrado. Mujeres inmunosuprimidas tienen mayor riesgo, progresión más rápida y etapas más avanzadas. VIH (+) aumenta 10 veces riesgo de lesión alto grado con mayor porcentaje de fallas y recurrencias en el tratamiento. Maiman M. Cancer 1993; 71(2) CDC incluyó en definición de SIDA a mujeres VIH (+) que desarrollan CACU (Citología control cada 6 meses).

23 NO es hereditario. Ocasionado por VPH. 70% de las mujeres sexualmente activas se infectarán durante su vida. Usualmente asintomáticas, muchas mujeres eliminan la infección sin saberlo gracias a las defensas de su organismo. La infección puede ser persistente y con los años desarrollar cáncer.

24 PVH COMO CAUSA DE CÁNCER Cérvix Ano Vagina/Vulva HPV-Inducido Total Pene Boca Otros 0 100, , , , ,000 Número Anual de casos a nivel Mundial Parkin DM (2006)

25 Factores de Riesgo: Papiloma Virus Humano (HPV) - Usualmente adquirida en la primera relación sexual. - En el 90% es transitoria y asintomática desaparece a los 2 años. - La infección persistente del HPV es la causa de cáncer cervical asi como otros canceres anogenitales.

26 Factores de riesgo Infección por HPV - Inicio precoz de RS. - N de parejas sexuales: a % de las mujeres con 1 pareja sexual. b % de aquellas con 5 o más parejas sexuales. - Relaciones homosexuales entre mujeres, presencia de HPV cervical en 13%. -Inmunodeficiencia: prevalencia de PVH cervical es entre 38 a 75% en pacientes con HIV. - En prostitutas, la seroprevalencia y detección de HPV de tipos: 16, 18, 31 y 58 es de 14 y 10 veces mayor respecto a población general.

27 Factores de riesgo PVH relacionados La paridad ha sido asociado a un mayor riesgo de infección por HPV. El consumo de cigarrillo aumenta el riesgo de NIC II- III 2,6 veces con efecto dosis/ dependiente. El uso de anticonceptivos orales (ACO) por 5 a 9 años, en presencia de HPV, cervical, aumenta el riesgo de Cáncer de cérvix a 2,82 y con el uso por más de 10 años a 4.03.

28 Factores de riesgo Nutricional Factores nutricionales: el déficit de Folato sérico ha sido vinculado como factor de riesgo independiente. Desnutrición Crónica con bajos niveles de inmunoglobulinas.

29 El Papiloma Virus Humano es NECESARIO, pero NO SUFICIENTE

30 Actividad Sexual: de la mujer y su pareja Infección Transitoria con HPV Co-Factores: Tabaco y huesped Co-Factores: ACO, Paridad y otras ETS Infección Persistente con Tipos oncogénicos de HPV Factor Viral: Número de copias y variantes Epitelio Cervical Normal LIE de Bajo Grado LIE de Alto Grado Cáncer Cervical Invasor Co-Factor: Nutrición

31 A QUIEN EDUCAR? 1.- Población Objetivo: niñas, adolescentes en edad escolar y universitaria. 2.- Capacitación: a) Educadores: Profesores. b) Promotores: Lideres comunales, Comunidades Organizadores, etc. c) Profesionales de la Salud: Médicos, Obstetrices, Enfermeras, Tecnólogos Médicos, etc.

32 OPORTUNIDADES PARA LAS INTERVENCIONES EN CONTROL DEL CÁNCER PREVENCIÓN PRIMARIA Factor de Riesgo Educación Conducta Sexual P R O G R E S I Ó N Precursor de Cáncer Cáncer Invasor PREVENCIÓN PRIMARIA Vacunación PREVENCIÓN SECUNDARIA Tamizaje PREVENCIÓN TERCIARIA Infección PVH y NIC Tasa de Incidencia O B J E T I V O S Muerte Tratamiento Tasa de Mortalidad Dr. Javier Manrique Hinojosa

33 ESTRATEGIA COMPLETA DETECCIÓN TEMPRANA TRATAMIENTO

34 Recomendaciones en Salud Pública: 1.- Utilizar la política. 2.- Focalizar en poblaciones de alto riesgo y no en individuos de alto riesgo. 3.- Orientar a la población sobre dónde y cómo hacerse la detección. 4.- Aprovechar las experiencias negativas y oportunidades perdidas. 5.- Uso de las evidencias.

35

36 Cáncer de Cuello Uterino Prevención Secundaria 1.- Test de Papanicolaou 2.- Test ADN-PVH

37 CUELLO DEL UTERO (CERVIX)

38 CITOLOGIA VAGINAL ONCOLOGICA Prueba de PAPANICOLAU. Para la detección y prevención del cáncer cervical.

39

40 Si tengo el VPH, significa que mi pareja me ha sido infiel? No! El VPH no es una señal de infidelidad. No es posible saber cuándo contrajo el VPH ni quién se lo transmitió. Es posible que haya tenido el VPH durante muchos años antes de que éste aparezca.

41 Si tengo el VPH, significa que tendré cáncer? No! La mayoría de las personas contraen la infección por el VPH, pero a muy pocas les da cáncer cervical. En la mayoría de los casos, la infección por el VPH desaparece por sí sola. A veces, la infección por el VPH no desaparece sino hasta muchos años más tarde. A este tipo de virus se le denomina persistente y puede provocar cáncer cervical.

42 Qué hago para reducir el riesgo de cáncer cervical? Realícese la citología vaginal oncológica periódicamente, con el debido seguimiento si es necesario. Limite el número de parejas sexuales. Elija una pareja sexual que haya tenido pocas o ninguna pareja sexual. No fume cigarrillos.

43 Cómo reduzco el riesgo de que me dé cáncer cervical? Mantenga una dieta y un estilo de vida saludables. Durante las relaciones sexuales, use condones en todo momento y de manera correcta. Vacunese contra la infección del PVH.

44 Cual es el mejor momento para vacunarse? El momento ideal para vacunarse es antes del inicio de la actividad sexual. Sin embargo, dado que el riesgo de infectarse con PVH oncogénico persiste durante toda la vida de la mujer, la vacunación sigue siendo una herramienta de prevención importante, aun después del inicio de la actividad sexual.

45 A quién y a qué edad se aconseja la vacunación contra la infección VPH? Se debe vacunar a las niñas preadolescentes, entre 11 y 14 años. Hay estudios que sugieren que la vacuna también es eficaz en mujeres más mayores, hasta 26 años, así como en niñas desde los 9 años de edad.

46 Por qué deben vacunarse las niñas tan pronto? La vacunación contra el VPH es más efectiva antes del contacto con el virus, es decir en la etapa prepuberal antes del inicio de las relaciones sexuales.

47 Es la vacuna eficaz al 100%? La eficacia de la vacuna es muy alta, pero no llega a ser del 100%. Se estima que se puede evitar el desarrollo de cáncer de cérvix en el 80% de las mujeres vacunadas. Además la vacunación contra el VPH, puede evitar otros problemas asociados a esta infección, es decir, verrugas genitales o condilomas. La eficacia de la vacuna será mayor cuando mayor sea la población vacunada, particularmente cuando se administre antes del contacto con el virus.

48 Tienen efectos secundarios, las vacunas? En líneas generales, la vacuna no tiene ningún efecto secundario. Puede provocar dolor en la zona de la punción, como efecto secundario más frecuente. También se han descrito leves trastornos digestivos y más raramente cansancio.

49 Esta vacuna sustituye a las revisiones medicas? No, la vacunación será complementaria pero no debe sustituir las revisiones medicas. Hay que tener en cuenta que la infección no protege contra el 100% de los VPH, ni con otras enfermedades de trasmisión sexual. Se aconseja que se mantengan las revisiones medicas anuales.

50 Puede la vacuna causar una infección por PVH? NO La vacuna no contiene virus vivos, por lo tanto no infecta a la persona, pero SI estimula la producción de anticuerpos de defensa para combatir e inactivar los PVH oncogénicos vivos que entren en contacto con el cuerpo antes de que se establezca una infección.

51 La vacunación excluye la necesidad de la citología vaginal oncológica? No, no te confundas, la vacuna y la citología vaginal oncológica, son diferentes: la vacuna no reemplaza a la citología. La citología vaginal oncológica detecta las lesiones precancerosas y el cáncer, pero no los previene, mientras que la vacuna si previene la infección por PVH y el cáncer de cuello uterino en un alto porcentaje.

52 Qué es la prueba de Papanicolaou o citología vaginal? Se extraen células de las paredes del cuello uterino. Luego, se observan estas células en un microscopio para detectar cualquier anormalidad. Si se detectan células anormales (o precancerosas), se las puede tratar antes de que se conviertan en cáncer. Se puede detectar el cáncer cervical en las etapas iniciales, cuando es más fácil tratarlo.

53 Me siento bien, por qué debo realizarme la citología vaginal oncológica? Con la citología vaginal oncológica se pueden detectar cambios en el cuello uterino (precáncer) aun cuando usted no sienta ningún síntoma ni note ningún problema.

54 La Citología Vaginal NO es: Un examen pélvico. Una prueba de cáncer de ovario. Una biopsia o procedimiento mediante el cual se usa una aguja para extraer células para su análisis. Una prueba para detectar enfermedades de transmisión sexual (ETS).

55 Cuándo debo realizarme la citologia vaginal oncológica por primera vez? No más de 3 años después de que haber tenido su primera relación sexual. A los 21 años, a más tardar.

56 Con qué frecuencia debo realizarme la citología vaginal oncológica? Anualmente. Cada que su medico se lo indique.

57 Es necesario realizarme la citología vaginal oncológica si me he sometido a una histerectomía? Si ha estado sometida a un tratamiento de precáncer o cáncer del cuello uterino, es probable que sea necesario que siga realizándose la citología vaginal oncológica. Si en la histerectomía no le extirparon el cuello uterino, deberá seguir haciéndose la citología vaginal oncológica. Los cuidados preventivos de salud son siempre importantes, aun cuando no necesite realizarse la citología vaginal oncológica.

58 Por qué es necesario que siga realizándome la citología vaginal oncológica? Al igual que la mamografía, la citología vaginal oncológica no se debe realizar sólo una vez. La prueba no es perfecta. Es posible que, después de realizarse la prueba, se produzcan nuevos cambios (anormalidades), a pesar de que no haya tenido nuevas parejas. Pueden pasar muchos años antes de que ocurran los cambios o que éstos se puedan notar. Su riesgo cambia si tiene nuevas parejas o si su pareja tiene otras parejas.

59 Cuándo puedo dejar de realizarme la citología vaginal oncológica? Alrededor de los 65 ó 70 años, a menos que exista un riesgo alto de cáncer cervical.

60 Qué puedo hacer para que la citología vaginal oncológica sea lo mas exacta posible? Programe la prueba fuera del período menstrual. Absténgase de tener relaciones sexuales durante los 2 días previos a la prueba. No se haga duchas vaginales durante los 2 días previos a la prueba. No use tampones ni espumas o jaleas anticonceptivas ni otras cremas vaginales o medicamentos durante los 2 días previos a la prueba.

61 Qué sucede cuando me realizo la citología vaginal oncológica? Se usa una pequeña espátula, un cepillo o un isopo con algodón en la punta para frotar el cuello uterino a fin de extraer células del área. Se coloca una muestra de las células en un portaobjetos o un frasco. Puede que se sienta un poco incómoda; no obstante, la prueba es rápida. Es posible que posteriormente manche un poco (sangrado leve).

62 Es dolorosa la citologia vaginal oncologica? Puede sentir alguna molestia, escozor o presión (según el tipo de exploración). Relajarse ayuda a reducir la molestia.

63 Qué me informará la citología vaginal oncológica? Que las células del cuello uterino son: Normales Anormales: Cambios celulares menores de importancia desconocida, posiblemente no precancerosos (células escamosas atípicas de significado indeterminado ASCUS, en inglés) Cambios celulares menores Cambios celulares moderados Cambios celulares graves Posiblemente cancerosas

64 Qué significa un resultado positivo de la prueba? Su cuello uterino puede presentar zonas anormales que requieren tratamiento para prevenir el cáncer. Tal vez sean necesarias otras pruebas, o quizá le propongan tratamiento inmediato.

65 Qué significa un resultado negativo de la citologia vaginal oncologica? Buenas noticias! No se encontraron signos anormales. El cuello del útero es probablemente normal.

66 Cual es la mejor forma de prevención? Es la que combina la citología vaginal oncológica con la vacunación y el examen medico periódico.

67 Puntos importantes para recordar: Realizarse periódicamente la citología vaginal oncológica es la mejor manera de prevenir el cáncer cervical. Un resultado anormal de la citología vaginal oncológica NO significa que usted tiene cáncer. Un resultado positivo de la prueba de VPH NO significa que usted tiene cáncer. Un resultado positivo de la prueba de VPH NO es señal de infidelidad. Estos resultados significan que usted está detectando un posible problema ahora, antes de que sea demasiado tarde.

68 Asuma el control de su salud Solicite hoy mismo una cita para realizarse la citología vaginal oncológica

69 La obsesión por la curación de la enfermedad avanzada, en lugar de prevención de la enfermedad precoz y la negligencia mostrada ante la necesidad de detener las lesiones pre-neoplásicas están contribuyendo a que la victoria de la guerra contra el cáncer aun este lejos Gracias Sporn MP La guerra al Cáncer The Lancet 1996, 347:

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