REPORTE: APICOGÉNESIS EN UN PACIENTE DEL SERVICIO DE ENDODONCIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO

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1 REPORTE: APICOGÉNESIS EN UN PACIENTE DEL SERVICIO DE ENDODONCIA DEL HOSPITAL DEL NIÑO ESP. PAOLA SEMINARIO LINARES * ESP. GUILMER TORRES RAMOS ** CD. ELSA MAGDA HUATUCO CORNEJO *** * Especialista en Odontopediatría ** Coordinador de la Segunda Especialidad en Odontopediatría - UNMSM *** Alumna de la Especialidad de Odontopediatría de la UNMSM RESUMEN La Apexogénesis se define como el desarrollo y formación final radicular fisiológico. Las lesiones dentales traumáticas pueden poner en peligro la supervivencia de la pulpa en los dientes afectados. Las lesiones de luxación y avulsiones son las causas traumáticas más frecuentes para que se produzca necrosis de la pulpa, que resulta en la necesidad de tratamiento endodóntico. En los dientes inmaduros, la preservación de la vitalidad de la pulpa es crucial para la persistente formación de dentina y del desarrollo de la raíz. Por lo tanto, las estrategias de tratamiento para la dentición joven inmadura son importantes para el pronóstico a largo plazo de los dientes y deben tener por objetivo mantener la vitalidad de la pulpa para asegurar la maduración del diente y del desarrollo de la raíz. En los dientes inmaduros con necrosis de la pulpa e infección bacterial, el pronóstico a largo plazo está relacionado con el estadio de desarrollo de la raíz y la cantidad de dentina radicular presente a la hora de la lesión (Cvek 1992). ABSTRACT The Apexogénesis is defined as the development and root final line-up physiological Traumatic dental injuries may endanger the survival of the pulp in the affected teeth. Dislocation and avulsiones injuries are the most frequent traumatic causes that is no necrosis of pulp, which results in the need for endodontic treatment. In immature teeth, preserving the vitality of the pulp is crucial to continuing training dentin and root development. Immature young teething treatment strategies are important to the teeth's long-term prognosis and should be aimed at maintain the vitality of the pulp to ensure the maturation of the tooth and root development. In immature teeth with necrosis of pulp and bacterial infection, long-term prognosis is related to the stage of development of the root and the amount of this root dentin in injury (Cvek 1992). 1

2 1 Residente Odontopediatría Segundo Año Universidad Nacional Mayor de San Marcos,2 Esp Odontopediatría Asistente del Instituto Nacional del Niño, 3 Esp Odontopediatría Asistente del Instituto Nacional del Niño INTRODUCCIÓN El diente al momento de erupcionar tienen desarrollado 60%-80% de su raíz estos dientes son más vulnerables a las exposiciones pulpares debido a que por un lado su esmalte no se encuentra suficientemente calcificado y está expuesto más fácilmente a las caries dental y por otro lado la anatomía cameral están amplia que sus cuernos pulpares son susceptible de verse comprometidos ante la presencia de caries no necesariamente muy extensa o por procedimientos operatorios (3) Fracturas coronarias de mediana amplitud igualmente podrían exponer al tejido pulpar.en estas situaciones se podrían presentar casos con pulpas muy inflamadas irreversiblemente debido a la caries de larga duración o diente que habiendo sufrido trauma con fractura coronaria no han sido tratados de manera inmediata.(3) Siempre que se diagnostique la vitalidad pulpar y haya necesidad de intervención endodóntica debe realizarse un tratamiento conservador.con él será posible mantener la vitalidad de la pulpa y permitir que tenga continuidad en el proceso fisiológico de la formación radicular (apicogénesis) (4) Mantiene la vitalidad pulpar y la integridad de una vaina epitelial de Hertwig, lo que posibilita un desarrollo radicular normal desde los puntos de vista anatómicos y fisiológicos (4). El mantenimiento de la vaina radicular epitelial de Hertwig es esencial para la formación de la dentina y cemento así como la formación apical continúa de la raíz.la dentina viable dentro de la raíz asegurará la formación lateral de ésta. Es importante que haya una dentina viable ya que el diente con paredes dentales estrechas y grandes espacios de conducto tiende a fracturarse,incluso si se puede formar una barrera apical con la intervención.(5) Después de la remoción de toda la dentina que recubre la pulpa será posible analizar el color y la consistencia del tejido presente en la cámara pulpar. (7) Las células madre posnatal que son capaces de autorenovasión, proliferación, diferenciación en múltiples células especializadas. El ligamento periodontal tiene la función de contribuir a la nutrición del diente, homeostasis y la reparación de los tejidos dañados. (6) Las células madre dentales tienen el potencial de división celular y regeneración continua para reemplazar tejidos dentarios perdidos por traumatismo o enfermedad.las 2

3 aplicaciones que utilizan estas células para apexogénesis y apicoformación dependerá de una mayor comprensión del medio ambiente en el extremo de la raíz inmadura y lo que estimula a las células madre dentales para comenzar a dividirse y expresar un fenotipo determinado. (6) En un diente permanente inmaduro el ápice de la raíz abierto, con paredes delgadas y débiles. El ligamento periodontal tiene una función de apoyo a los dientes en su nutrición, homeostasis y la reparación de los tejidos dañados. (6) d) Examen Clínico Intraoral : REPORTE DEL CASO Foto1. fotografía oclusal sup a) Anamnesis: FILIACIÓN Foto2. fotografia oclusal inferior e) Examenes Auxiliares : b) Enfermedad Actual: Paciente de sexo masculino de 11 años de edad ingresa al Departamento de Odontopediatría,Servicio de Endodoncia del INSN porpresentar lesiones cariosas extensas en piezas dentales permanentes. c) Examen Clínico General : fig1. Odontograma 3

4 Foto4.Aislamiento Absoluto fig2.rx periapical pza 46 Pza 46 : (IRL )con bordes irregulares compatible con caries dental (PAP) y en estadio 9 de nolla. Foto5.Eliminación de caries dental f) Diagnostico Definitivo y Plan de Tratamiento. Foto6.Apertura cameral DIAGNOSTICO DEFINITIVO Gingivitis marginal localizada asociado a placa bacteriana. Caries dental Esmalte pza 53,11,21,26,63,83 Dentina pza,16 Pulpitis Reversible : pza. 65, pza36,46 PLAN DE TRATAMIENTO Fisioterapia oral Restauración con Resina Pulpotomía +Resina Apexogénesis (hidróxido de calcio ) Foto7 Hemostasia Periodontitis Apical Crónica: Pza 85 Necrosis Pulpar: pza 75 pza 84 Remanente Radicular : pza 55,64,74 Exodoncia dental Pulpectomía Exodoncia dental Exodoncia dental Foto8 sub obturación Hidroxido Ca g) Procedimiento Clínico: Foto9.obturación Eugenato Foto3. Anestesia troncular 4

5 En 1938 Teuscher y Zander introdujeron el hidróxido de calcio en Estados Unidos como agentes para pulpotomías. (3) Rx inicial DISCUSIÓN Rx final Hasta 1960 el tratamiento que se recomendaba para solucionar el tratamiento de los dientes con formación incompleta de sus raíces era quirúrgico con obturación de amalgama retroapical. (3) Cristóbal y colaboradores (2005) quienes afirman que el tratamiento con hidróxido de calcio hace que el pronóstico sea favorable supone que esto puede deberse al efecto proteolítico del hidróxido de calcio.por el contrario promueven el empleo del MTA resaltando las propiedades de este material, las cuales hacen que el MTA sea un material idóneo para tratamientos de apicogénesis. 7 Las células responsables de la formación de esta barrera de tejido duro incluyenelmesenquima,células paravasculares que se diferencian en células parecidas a los odontoblastos (Ruch 1945, Sveen & Hawes 1968, Zach et al. 1969, Feit et al. 1970, Luostarinen 1971, Yamamura 1985). 8 En 1920 Herman introdujo el hidróxido de calcio para tratamientos endodoncicos en un esfuerzo por conseguir una sustancia que fuera biológicamente compatible con la pulpa y los tejidos periodontales. (3) En 1930 Herman defendió su utilización en recubrimientos pulpares pulpotomía pulpectomía y en tratamiento de conductos infectados (3) CONCLUSIONES Cuando un diente con un desarrollo incompleto requiere un tratamiento endodóntico se debe realizar una valoración del estado de la pulpa y del grado de desarrollo del diente con el fin de elaborar un plan de tratamiento apropiado que sea propicio para conservar por mayor tiempo el diente en boca. En dientes con desarrollo incompleto de la raíz, la interpretación radiográfica del área periapical puede confundirse con la zona radiolúcida no-mineraliza circundante a la papila dental (Andreasen 1989). Incluso la presencia concomitante de todas las tres señales clásicas de necrosis pulpar; la decoloración de la corona, la pérdida de la sensibilidad de la pulpa y la radiolucidez periapical, puede en casos infrecuentes ser seguido por reparación de la pulpa (Andreasen 1989). Holland y col refieren en su trabajo que en contacto directo con el tejido conectivo de la pulpa, el hidróxido de 5

6 calcio determina por su alcalinidad la desnaturalización proteica, lo que produce una zona de necrosis por coagulación. Los iones hidroxilo liberados por la disociación iónica del fármaco, infiltrados a través de esta zona de necrosis, proporcionan al tejido, subyacente un PH adecuado para la reparación. (9) Debido a que el hidróxido de calcio se desvanece con el tiempo se aconseja reemplazarlo según distintos autores cada 3 o 6 meses hasta que se produzca el cierre apical. (10) RECOMENDACIONES Es necesaria una valoración del estado de la pulpa y del grado de desarrollo del diente con el fin de elaborar un plan de tratamiento apropiado que sea propicio para conservar por mayor tiempo el diente en boca. La pasta de hidróxido de calcio puro, que tiene un ph de aproximadamente 12.5, causa una lesión química limitada y poco profunda al tejido de la pulpa vital. La respuesta del tejido vital es una reacción inflamatoria auto-limitante, seguida por la proliferación de células y de nuevo colágeno. La mineralización del colágeno recién moldeado empieza con la calcificación distrófica, que es seguida luego por la formación de dentina tubular. (11) En la actualidad se están empleando con éxito el MTA para conseguir el cierre apical las indicaciones son: pulpotomías, recubrimiento pulpar directo, apicoformaciones y en endodoncia convencional para perforaciones reabsorciones radiculares y obturaciones radiculares a retro. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. nfantil3.html 2. INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL S.R KVINNSLAND 2010 PAG HERNAN VILLENA MARTINEZ ENDODONCIA PEDIÁTRICA UPCH RA EDICIÓN PAG SOARES-GOLDBERG ENDODONCIA TECNICA Y FUNADAMENTOS EDIT PANAMERICANA ARGENTINA 2005 PAG JAMES L. GUTMAN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ENDODONCIA PREVENCIÓN,IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO EDIT ELSEVIER 4TA EDICIÓN pág INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL L.T FRIEDLANDER, M.P CULLINAN Y R.M.LOVE PAG SOARES-GOLDBERG ENDODONCIA TECNICA Y FUNADAMENTOS EDIT PANAMERICANA ARGENTINA 2005 PAG S.R Kvinnsland INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL 2010, vol 43 pág

7 9. DARIO CARDENAS JARAMILLO FUNDAMENTOS DE ODONTOLOGÍA PEDIATRICA 3RA EDICIÓN COLOMBIA 2003 PAG JR.BOJ ODONTOPEDIATRIA EDIT MASSON 2004 pág ORAL HEALTH ENDODONTICS,CRAIG BARRINGTON, FEBRERO DEL