metabolismo 3.1. INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 Capítulo... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado] 3 ALTERACIONES DEL metabolismo HIDROCARBONADO 3.1. INTRODUCCIÓN METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO PRINCIPIOS INMEDIATOS» GLUCOSA La glucosa se absorbe en el intestino. El resto de los monosacáridos se transforman en glucosa en el hígado. También se sintetiza glucosa en el hígado a partir de aminoácidos y lactato (gluconeogénesis). La glucosa se utiliza para transporte y consumo. Se almacena en forma de glucógeno (glucogenogénesis) en hígado y músculos. ~ El hígado puede escindirlo (glucogenólisis) para proporcionar glucosa al torrente sanguíneo. ~ El músculo sólo puede usarlo para su consumo.» LÍPIDOS Los ácidos grasos son fuente de energía y además se utilizan para la síntesis de cuerpos cetónicos en el hígado. La cetogénesis está regulada por los niveles de malonil Co-A, que inhibe la entrada de ácidos grasos en las mitocondrias.» PROTEíNAS El músculo capta aminoácidos de la sangre para sintetizar proteínas. Libera también aminoácidos (alanina) para intervenir en la gluconeogénesis hepática. HORMONAS» INSULINA Síntetizada por las células beta de los islotes pancreáticos en forma de proinsulina que posteriormente se escinde en insulina y péptido C. ~ Regulación: - Estimulan su secreción: Hiperglucemia, aminoácidos, beta adrenérgicos, GIP (péptido inhibidor gástrico), glucagón. - Inhiben: Alfa adrenérgicos, somatostatina. ~ En el hígado: - Estimula la utilización de la glucosa para la glucogenogénesis y la síntesis de ácidos grasos. - Inhibe la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la cetogénesis. ( 157 )

2 05 metabolismo ~ En el tejido adiposo: - Activa la lipoproteinlipasa, favorece la formación de triglicéridos a partir de ácidos grasos e inhibe la lipólisis. - Favorece el depósito de triglicéridos. ~ Músculo: - Es necesaria para que la glucosa entre en las fibras musculares. - Inhibe la salida de aminoácidos. - Favorece la síntesis proteica. - Estimula la formación de IGF. ~ Sistema nervioso: - La insulina no es necesaria para la entrada de glucosa en las neuronas, por eso en la Diabetes tipo 1 no hay síntomas de neuroglucopenia.» GLUCAGÓN Activa en el hígado gluconeogénesis, glucogenólisis y cetogénesis. Hipoglucemia y aminoácidos estimulan su secreción (los aminoácidos estimulan la secreción de insulina y glucagón para que tras una comida la respuesta no sea sólo insulínica). OJO!: El glucagón estimula la secreción de insulina pero la insulina inhibe la secreción de glucagón.» OTRAS Catecolaminas: ~ Estimulan la glucogenólisis y la lipólisis. Glucocorticoides: ~ Estimulan la gluconeogénesis y generan insulino resistencia. Hormona del crecimiento: ~ Estimula la lipólisis y provoca resistencia a la insulina. SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO Hidratos de Carbono > Se reducen el consumo de glucosa y la síntesis de glucógeno. > Se estimulan la gluconeogénesis y la glucogenólisis. Lípidos > Se estimula la lipólisis. > Déficit de funcionamiento de la lipoproteinlipasa. > Aumento de la llegada de ácidos grasos al hígado con: Aumento de la síntesis de VLDL. Estimulación de la cetogénesis. > Glucosilación de partículas LDL. Proteínas > Aumento de liberación de aminoácidos a sangre. Electrolítico y ácido base: > Por la glucosuria hay una diuresis osmótica (pérdida de agua, sodio y potasio) > Acidosis metabólica por los cuerpos cetónicos síndrome metabólico DEFINICIÓN > Grupo de problemas de salud causados por la combinación de factores genéticos y factores asociados al estilo de vida, cuyo factor común parece ser la resistencia a la insulina. Entre los hábitos de vida, especialmente la sobrealimentación y la ausencia de actividad física; de forma que el exceso de grasa corporal (particularmente la abdominal) y la inactividad física favorecen el desarrollo de insulinorresistencia. ( 158 )

3 Capítulo... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado] > El interés por este síndrome está dado fundamentalmente por su asociación con la disminución en la supervivencia debido, en particular, al incremento en la mortalidad cardiovascular. El incremento insidioso en los elementos del SM, obesidad, insulinorresistencia (IR) y dislipidemia, son los responsables de la actualmente considerada epidemia mundial de diabetes tipo COMPONENTES PRINCIPALES DEL SÍNDROME NOTA: Se hace el diagnóstico de SM cuando están presentes 3 o más de los factores de riesgo que se describen. IDENTIFICACIÓN CLÍNICA DEL SÍNDROME METABÓLICO FACTOR DE RIESGO Obesidad abdominal Triglicéridos altos Colesterol HDL bajo Hipertensión arterial Hiperglucemia en ayunas DEFINICIÓN Circunferencia de la cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres Mayor o igual a 150 mg/dl < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres Mayor o igual a 130/85 mmhg Mayor o igual a 100 mg/dl HIPERGLUCEMIA SÍNDROME METABOLICO DESCENSO HDL AUMENTO TRIGLICÉRIDOS HIPERTENSIÓN OBESIDAD CENTRAL > Recientemente se ha producido una modificación en los criterios del Síndrome Metabólico, de tal forma que: El perímetro abdominal se ha definido como criterio de obligado cumplimiento. Si no está aumentado, no hay síndrome metabólico. Entre los criterios para definir la hipertensión o la dislipemia también se incluyen los pacientes que, aún no cumpliendo con el valor numérico pedido, estén en tratamiento con antihipertensores o estatinas. 2. OTROS componentes > Otros componentes también se han relacionado con la resistencia a la insulina, aunque por el momento no se consideran esenciales para el diagnóstico, como son: Hiperuricemia. Disfunción endotelial. Aumento del fibrinógeno y PAI -1. Proporción aumentada de LDL, pequeñas y densas. Hiperleptinemia. Enfermedad de ovarios poliquísticos, etc. OTROS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO HIPERURICEMIA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL AUMENTO DE PAI-1 Y FIBRINÓGENO POLIQUISTOSIS OVÁRICA HIPERLEPTINEMIA LDL PEQUEÑAS Y DENSAS ( 159 )

4 05 metabolismo patogenia, clínica y TRATAMIENTO del síndrome metabólico. Consultar pdf SÍNDROME METABÓLICO INSULINORRESISTENCIA HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRITERIO TA MAYOR DE 130/ 85 REPERCUSIÓN HTA CON MAS HIPERTROFIA VI OBESIDAD CENTRAL CRITERIO CINTURA MAYOR DE HOMBRES 102 cm MUJERES 88 cm. REPERCUSIÓN RIESGO CARDIOVASCULAR ENFERMEDAD CORONARIA RIESGO RELATIVO DE DIABETES MELLITUS DISLIPEMIA CRITERIO TRIGLICÉRIDOS MAYOR DE 149 HDL MENOR DE HOMBRES 40 MUJERES 50 OTROS AUMENTO DE VLDL LIPOPROTEÍNA (a) LDL PEQUEÑAS Y DENSAS REPERCUSIÓN RIESGO CARDIOVASCULAR DIABETES MELLITUS 2 CRITERIO GLUCEMIA BASAL MAYOR DE 99 REPERCUSIÓN MAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES MAS MICROALBUMINURIA DEFINICIÓN. criterios DIAGNÓsticos Categoría diagnóstica Glucemia basal Glucemia al azar Glucemia tras 2h de sobrecarga de glucosa Hemoglobina glicosilada (HbA1C) Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl < 5.7 % Riesgo incrementado de diabetes Diabetes Tolerancia alterada a la glucosa Glucemia basal alterada mg/dl >126 mg/dl >200mg/dL con síntomas de hiperglucemia mg/dl > 200mg/dL % >6.5% ( 160 )

5 Capítulo... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado] Salvo que haya síntomas inequívocos de diabetes (polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso) deberá repetirse el mismo test. Sin embargo, en caso de que dos test distintos (por ejemplo glucemia plasmática y HbA1C) sean compatibles con el diagnóstico de diabetes no será necesario. 215_ De acuerdo a los criterios diagnósticos de la American Diabetes Association (2002) Ante qué resultado diagnosticaría una diabetes mellitus en ausencia de una descompensación aguda metabólica?: 1) Una determinación al azar de glicemia venosa de 156mg/dl, asociada a clínica de poliuria, polidipsia y pérdida de peso. 2) Glicemia venosa de 128 mg/d, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa. 3) Dos determinaciones en días diferentes de glicemia venosa en ayunas de 130 mg/dl y 135 mg/ dl, respectivamente, sin clínica hiperglucémica. 4) Hallazgo de una única glicemia venosa al azar de 210 mg/dl, sin clínica de poliuria, polidipdisia y pérdida de peso. 5) Glicemia venosa de 42 mg/dl tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa. CLASIFICACIÓN Según la ADA hay 4 tipos de diabetes: 1) Diabetes tipo 1 (dentro de la cual consideramos la diabetes LADA) 2) Diabetes tipo 2 3) Otros tipos de diabetes: los debidos a defectos genéticos (tipo MODY), cirugías o enfermedades pancreáticas, endocrinopatías, fármacos y otras patologías. 4) Diabetes gestacional. Sexo Edad de diagnóstico Forma de presentación Peso Complicación metabólica Herencia Genética Autoanticuerpos Otras endocrinopatias Insulinemia DIABETES MELLITUS TIPO 1 Igual en hombres y mujeres Menores de 30 años Brusca No son obesos Cetosis Gemelos idénticos 50% HLA 90% Si Por debajo de lo normal DIABETES MELLITUS TIPO 2 Más frecuente en mujeres Mayores de 40 Solapada 80% obesos Coma hiperosmolar Gemelos idénticos 90% Polimorfismo No No Variable. Déficit relativo 2. OTROS TIPOS DE DIABETES» Enfermedades del PÁNCREAS Hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatitis.» Defectos genéticos de la FUNCIONALIDAD Autosómico dominantes. Comienzo precoz. ( 161 )

6 05 metabolismo Incluye el antiguo concepto de MODY (Diabetes tipo II de aparición en jóvenes). ~ Dentro de ese concepto hay seis subtipos con otras tantas alteraciones genéticas descritas.» Alteraciones Hormonales Acromegalia, cushing, feocromocitoma, glucagonoma, hipertiroidismo, Somatostatinoma.» Diabetes Tipo MODY Diabetes NO insulin-dependiente del adulto joven. No precisan insulina para su control. Suelen ser delgados. 50% de antecedentes familiares. Se han descrito numerosas mutaciones en gen del factor hepatocítico nuclear (cromosoma 12) y del gen de la Glucoquinasa (el déficit más frecuente, cromosoma 7). Según ellas se distinguen actualmente seis tipos de MODY.» Alteraciones genéticas del Receptor de la Insulina (resistencia insulínica tipo A, diabetes lipoatrófica...).» Diabetes Gestacional» Síndromes Genéticos Síndrome de Down, Klinefelter y Turner. Ataxia de Friedrich. Distrofia Miotónica de Steinert. Corea de Huntington. Síndrome de Wolfram o DIDMOAC. Porfirias. Síndromes hipotalámicos de Laurence Moon Biedl y de Prader Willi.» FÁRMACOS Pentamidina (al destruir células de islotes inicialmente provoca hipoglucemia por liberación excesiva de insulina y, después, hiperglucemia). Corticoides, diazóxido, agonistas alfa y beta, tiazidas, interferón alfa. Inhibidores de las proteasas. Clozapina.» Infecciones Rubéola y Citomegalovirus. ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y DIABETES TRASTORNOS GENÉTICOS ATAXIA DE FRIEDRICH DISTROFIA DE STEINERT COREA DE HUNTINGTON SÍNDROME DE WOLFRAM PORFIRIAS DOWN, KLINEFELTER, TURNER SÍNDROMES HIPOTALÁMICOS ENFERMEDADES ENDOCRINO METABÓLICAS HEMOCROMATOSIS ACROMEGALIA CUSHING FEOCROMOCITOMA GLUCAGONOMA HIPERTIROIDISMO SOMATOSTATINOMA ( 162 )

7 Capítulo... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado] Patogenia A. DIABETES TIPO I» Susceptibilidad Genética No es muy alta la frecuencia de Transmisión Familiar (Padre g Hijo: 10%). Herencia ligada al Cromosoma 6p. Mucho más frecuente en los HLA DR 3, DR 4 : ~ Hay desequilibrio de ligamiento: la transmisión es más frecuente si el padre es diabético que si lo es la madre. Otros HLA con mayor Incidencia son HLA DQ 8, DQ 4 HLA DR 2 y DQ 7 Protegen ê» FACTORES Ambientales Infecciosos: ~ Coxsackie B4. ~ Parotiditis. ~ CMV. ~ Rubeola Congénita. ~ Virus de Epstein Barr. Seroalbúmina de la Leche de Vaca: ~ Si se introduce muy pronto en la alimentación la leche de vaca puede provocar reactividad cruzada con islotes.» CONSECUENCIAS Insulinitis: ~ Infiltrado inflamatorio por Linfocitos CD8 activados y macrófagos. ~ Liberación de citocinas: - Las células beta parecen ser muy sensibles a la acción de las citocinas, a diferencia de otras células de los islotes pancreáticos. Autoanticuerpos: ~ Las células con HLA DR3 o DR4 se interpretan como ajenas y hay producción de Autoanticuerpos que las destruyen: - Estos anticuerpos se denominan ICA (Ac AntiIslote) - Según la molécula a la que vayan dirigidos diferenciamos: Ac anti GAD (Decarboxilasa del Ácido Glutámico). Ac antiinsulina. ~ Otros (IA 2, anti Zn ). ~ El resultado es una reducción en la secreción de Insulina. ~ Los familiares de diabéticos tipo I con autoanticuerpos tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad. B. DIABETES TIPO LADA diabetes autoinmune latente del adulto : > Son adultos (distinto perfil epidemiológico que la tipo 1 normal) con uno o más anticuerpos positivos. Al principio suelen responder a antidiabéticos pero en un plazo relativamente corto necesitarán terapia insulínica (esta es la principal característica que ayuda a su diagnóstico). C. TIPO II» Susceptibilidad Genética Cromosoma 11p g Gen que codifica la Insulina. Cromosoma 19 g Gen que codifica el Receptor de la Insulina. Alta frecuencia de Transmisión a Familiares ê Concordancia en Gemelos del 100%.» FACTORES coadyuvantes El más importante es la obesidad. Otros son la edad, el sedentarismo, hipertensión arterial, dislipemia... Puede que en la patogenia de la DM tipo 2 participe el exceso de ácidos grasos libres, frecuente en la obesidad. ~ Estos pueden obstaculizar el empleo de glucosa por el músculo esquelético, promover la producción de glucosa por el hígado y trastornar la función de la célula beta. ( 163 )

8 05 metabolismo» CONSECUENCIAS Dos posibles explicaciones, ambas válidas actualmente: ~ Defecto Post-Receptor: resistencia a la acción de la Insulina. El mecanismo principal en la resistencia a la insulina estudiado actualmente sería: ~ Un defecto en la señalización de la cinasa de fosfatidil inositol - 3, (PI-3) que reduciría la transposición del transportador de membrana para la glucosa (GLUT4), contenido en vesículas intracelulares. - Como consecuencia de la insulinorresistencia en el hígado no se suprime la gluconeogénesis y aumenta la producción hepática de glucosa. RECEPTOR PARA INSULINA PI-3 CAUSA DE LA INSULINORRESISTENCIA TRANSPORTADOR GLUCOSA (GLUT-4) VESÍCULAS CON GLUT-4 ~ Posible producción anormal de Insulina en DM-II: - Producción inadecuada para las necesidades. - Aunque cuantitativamente en muchos casos la producción es normal o incluso alta, dato a favor de la primera teoría. - Depósito de amilina: Sustancia amiloide que se secreta por las células beta. Su acúmulo en páncreas que para algunos puede tener un papel en la patogenia, parece ser solamente consecuencia del exceso de producción de insulina. - De alguna manera hay un cierto grado de toxicidad del exceso de glucosa sobre las células insulares, por lo que toda actuación que impida o retrase la hiperglucemia previene la pérdida funcional de células beta. PATOGENIA DE LA DIABETES PREDISPOSICIÓN GENETICA HLA PREDISPOSICIÓN GENETICA CROMOSOMICA (11, 19...) FACTOR AMBIENTAL INFECCIONES LECHE DE VACA TIPO I TIPO II FACTOR AMBIENTAL OBESIDAD CONSECUENCIA AUTOANTICUERPOS INSULITIS CONSECUENCIA INSULINO RESISTENCIA AGOTAMIENTO CELULAS BETA (TOXICIDAD?) ( 164 )

9 Capítulo... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado] CLÍNICA 1. CLÍNICA DE LA HIPERGLUCEMIA > Poliuria y polidipsia. > Polifagia y pérdida de peso. > Visión borrosa. > Infecciones superficiales frecuentes. > Clínica derivada de las complicaciones. > En los niños produce enuresis secundaria. EXPLICACIÓN: La poliuria se debe a la glucosuria con polidipsia secundaria. La pérdida de peso es por el estado catabólico. - Pérdida de glucosa y calorías por orina. - Destrucción muscular por la degradación de proteínas. La visión borrosa es por variaciones del contenido de agua en el cristalino. [ INSULINA ] 2. CLÍNICA ESPECÍFICA DE LA DIABETES TIPO I > Prevalencia del 0,2%. > Menores de 40 años. > Son delgados o, al menos, no obesos. > Inicio Repentino. > Autoanticuerpos positivos (pueden asociar otros fenómenos autoinmunes). > Insulina descendida o casi nula. El péptido C también está disminuido. > GLUCAGÓN elevado, pero puede suprimirse con Insulina (Diferencia con DM-II). Recordar que el glucagón estimula la secreción de insulina y ésta a su vez inhibe la secreción de glucagón. > Es típico el debut de la enfermedad en forma de una complicación aguda: CETOACIDOSIS: Que se sigue de Período de Luna de Miel. Tras episodio de Cetoacidosis, hay un Período (que puede durar años) asíntomático y en el que las necesidades de insulina son muy bajas (recuperación del Páncreas). Es raro que tras la luna de miel no sea necesario administrar insulina. Periodo LUNA de MIEL Cetoacidosis DM Manifiesta AÑOS 3. CLÍNICA ESPECÍFICA DE LA DIABETES TIPO II > Prevalencia del 3-4%. > Mayores de 40 años. > Inicio Gradual, descubriéndose muchas veces en un análisis de sangre hecho por otra causa. > Muchos pacientes son obesos. > Insulina Normal o Alta ( descendida en fases finales ). > GLUCAGÓN elevado que NO se suprime o es resistente a la Insulina. > Complicación Aguda: COMA HIPEROSMOLAR. NO suele complicarse con cetosis, al parecer por una resistencia hepática al GLU- CAGÓN, por lo que el malonil coenzima A permanece elevado e inhibe la oxidación de los ácidos grasos. ( 165 )

10 05 metabolismo DIAGNÓstico INDICACIONES DE CRIBADO DE DIABETES MELLITUS 1) A TODOS LOS MAYORES DE 45 AÑOS. 2) A LOS MENORES DE 45 AÑOS CON IMC>25 O ALGUNO DE LOS SIGUIENTES FACTORES: a) Inactividad física. b) Familiares de primer grado con diabetes. c) Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o diagnosticadas de diabetes gestacional d) HTA>140/90 (o terapia para la HTA). e) Síndrome de ovario poliquístico. f) HDL <35 o Triglicéridos > 250 g) Situaciones de riego incrementado de diabetes (Glucemia basal alterada, intolerancia hidrocarbonada o HbA1C >5.7%) h) Otras situaciones asociadas con insulinrresistencia (obesidad severa, acantosis nigricans ). i) Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular. > Se recomienda la determinación de la glucemia basal (tras ayuno nocturno de 8-12 horas). Si es mayor de 126 se diagnostica Diabetes Mellitus y si se sitúa entre 110 y 125 mg/dl haremos una sobrecarga oral de glucosa. > La sobrecarga oral de glucosa se hace con los siguientes principios: Los 3 días antes de la prueba debe ingerirse una dieta sin restricción de hidratos de carbono. Estar en ayunas y reposo 12 horas antes de la prueba. Se administran 75 gramos de glucosa (en niños 1,75 g/kg de peso) disuelta en 300 ml de agua. Se realizan extracciones de sangre a los 0 y 120 minutos y, opcionalmente, a los 60 y 90. La respuesta fisiológica seria una elevación de las cifras de glucosa a la hora (con elevación también de insulina) y una vuelta a la normalidad aproximadamente a las dos horas. Las recomendaciones de la ADA 2011 para la prevención de desarrollar una diabetes tipo 2 en aquellas situaciones de riesgo incrementado (ver cuadro de clasificación) son: 1) Pérdida de peso de 7% al menos, del total. 2) Incrementar la actividad física a 150 min/ semana como mínimo (ejercicio moderado como caminar). 3) La terapia farmacológica con metformina se puede recomendar (no es una práctica frecuente aún en España) en los pacientes con riesgo más alto: aquellos en situación de riesgo incrementado más factores de riesgo cardiovascular. 4) Se han hecho estudios sobre la reducción del riesgo de Diabetes tras tratamientos con ramiprilo o pravastatina. ESTUDIO DE LA RESERVA PANCREÁTICA > Se realiza mediante determinación del péptido C tras test de glucagón. En la Diabetes tipo 1 no hay respuesta. En la tipo 2 si suele haber respuesta. Se utiliza cuando hay dudas ante el tipo de diabetes que presenta el paciente. CONTROL Y AUTOCONTROL DE LA DIABETES A. GLUCEMIA CAPILAR > La mejor forma de autocontrol del estado metabólico, sobre todo para la Diabetes tipo 1 es la determinación del perfil glucémico por medición de la glucemia capilar a lo largo del día. En la diabetes tipo 1 puede hacerse antes de cada comida y al acostarse. ~ Se recomienda entre 4 y 8 veces al día. ~ En la diabetes tipo 2 en tratamiento puede bastar con una determinación diaria. ( 166 )

11 Capítulo... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado] B. HEMOGLOBINA glucosilada Debe determinarse la hemoglobina glucosilada entre dos y cuatro veces al año. ~ Los niveles de hemoglobina glucosilada reflejan la glucemia media diaria durante los últimos tres meses. ~ Una diabetes se considera bien controlada si los niveles son inferiores al 6,5%. ~ Un objetivo por debajo del 6,5% se ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares y, conseguido pronto tras el diagnóstico de la diabetes, reduce la mortalidad a largo plazo de las complicaciones macrovasculares. Es por tanto el mejor predictor de morbimortalidad a largo plazo. ~ En pacientes con hipoglucemias nocturnas (efecto Somogyi, ver más adelante) puede que las cifras de hemoglobina glucosilada sean normales pese a la existencia de hiperglucemia durante el día. ~ Los niveles de fructosamina dan idea del control en el mes previo. Se usan menos que los de hemoglobina glucosilada. Tratamiento 1. DIETA El tratamiento nutricional y el ejercicio físico reducen la resistencia a la insulina y pueden ser suficientes durante algún tiempo en un diabético tipo II. El problema es la dificultad en su cumplimiento a largo plazo. > Requieren una ingesta calórica similar a la de un sujeto normal al día, salvo que el paciente sea obeso % de Hidratos de Carbono al Día de absorción lenta (pastas, legumbres...). Hay que intentar evitar los azúcares refinados (de absorción rápida). Grasas Poliinsaturadas con muchos dobles enlaces (poco aterogénicas). Proteínas gr. / Kg / día g Igual que un sujeto normal, salvo en caso de nefropatía en donde puede ser necesaria una ligera restricción proteica. > Restricción salina moderada. > Aumentar el consumo de fibra vegetal. > Cuidado con el alcohol por las hipoglucemias. > Ejercicio físico regular. > Debe prestarse atención a la alta frecuencia de trastornos de la conducta alimentaria en diabéticas tipo I. > Se recomienda hacer varias comidas más pequeñas al día, para evitar la Hiperglucemia post-prandial. OBJETIVOS IDEALES DE CONTROL DE LA GLUCEMIA Hb A1C < 7% (<6,5%según la sociedad europea)) Glucemia preprandial Glucemia postprandial < 180 TA < 130/80 ( <125/75 si nefropatía) HDL >40 en hombres y 50 en mujeres LDL < 100 (<70 si además hay otro FRCV) TG < 150 ( 167 )

12 05 metabolismo 2. INSULINA INICIO PICO DURACIÓN CORTAS LISPRO <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H ASPART < 25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H GLULISINA <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H REGULAR 30 MIN-1H 2-3 H. 4-6 H INTERMEDIA NPH 1-4 HORAS 6 10 H H. LENTAS GLARGINA 1 4 HORAS H DETEMIR 1 4 HORAS Leve a 6 10 h H. INTERMEDIAS Muchas combinaciones. 3. GLARGINA > Es una insulina con acción de 24 horas sin picos. > Reduce la incidencia de hipoglucemia nocturna. > En la terapia intensiva se combina con bolos preprandiales.» Las formas más habituales de llevar a cabo la INSULINOTERAPIA son INSULINOTERAPIA INTENSIVA: Ha demostrado ser eficaz en prevenir las complicaciones microvasculares de la diabetes (retinopatía, nefropatía, neuropatía ), y en disminuir los eventos cardiovasculares a largo plazo (complicaciones macrovasculares) al conseguir la mejor tasa de mejora de los valores de glucemia (medidos mediante la HbA1C). Es el tratamiento de la diabetes tipo 1 y de aquella diabetes tipo 2 que requiera un control exhaustivo (valores descontrolados, pacientes hospitalizados ). Se insuliniza generalmente a dosis de UI/kg/d repartiendo entre un 55-60% de insulina basal (es insulina de acción lenta, que remeda la secreción basal fisiológica del páncreas: glargina, detemir y en algunos casos NPH) y un 40-45% de bolos de insulina rápida prandiales (un bolo de insulina rápida con cada comida para frenar el pico de hiperglucemia posprandial). Se puede realizar de la siguiente forma: 1) 1 dosis diaria de insulina lenta (glargina, detemir)(+ sus 3 bolos de rápida preprandiales). 2) 1 dosis de NPH por la noche siendo necesario a veces otra dosis en el desayuno (2/3 desayuno, 1/3 noche de la NPH si es así) (+ sus 3 bolos de rápida preprandiales). 3) EN BOMBA DE INFUSIÓN: en pacientes muy motivados y con alto grado de educación diabetológica donde no hayan funcionado las anteriores. En especial puede indicarse en DM 1 en mujeres que quieren quedarse embarazadas y les falla el tratamiento anterior. 4) Como alternativa se pueden poner insulinas premezcladas (30rápida/70 intermedia, 25/70, 50/50) 1 dosis en cena y otra en desayuno más una dosis extra en comida. INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL: Hace referencia a la insulinización que no se hace de forma intensiva, es decir, utilizando dosis de insulina lenta + bolos prandiales. Ejemplos: dosis basal de insulina + antidiabético oral, dos dosis de insulina NPH ( 168 )

13 Capítulo... [Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado] INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL (ejemplo). Insulina rápida prandial (con las comidas) Insulina lenta basal (al acostarse) Cena Desayuno Almuerzo Cena Insulina rápida prandial (con lascomidas) Insulina NPH (2/3 en desayuno y 1/3 en cena) Cena Desayuno Almuerzo Cena INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL (ejemplo). Metformina Metformina Cena Desayuno Almuerzo Cena ( 169 )

14 05 metabolismo 4. ANTIDIABÉTICOS ORALES» SULFONILUREAS Son secretagogos (estimulan la secreción de insulina, y por tanto, del péptido C). Más efectivo si DM poco evolucionada (para exprimir lo que haya). Su principal efecto adverso es la hipoglucemia, que es muy duradera (hasta 24h). Pueden provocar efecto antabús. Hay que tener cuidado en I.Renal y hepática. Se utilizan la glisentida, glipizida, gliburida, gliquidona (no metabolismo renal) y la glimepirida.» BIGUANIDAS: METFORMINA Es LA PRIMERA LÍNEA línea en tratamiento de DM tipo 2. Inhiben la neoglucogénesis hepática, aumentan la utilización de glucosa y reducen la resistencia a insulina. Pérdida de peso (beneficio). Por sí sola no suele provocar hipoglucemia. Reacciones adversas: ~ Acidosis láctica (rara pero grave) y molestias digestivas. Contraindicada: ~ Situaciones potenciales de acidosis: Insuficiencia cardiaca descompensada, EPOC, hepatopatías, alcoholismo, shock ~ No está contraindicada en insuficiencia cardíaca no descompensada.» INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS INTESTINALES: ACARBOSA Y MIGLITOL Impiden la absorción de glucosa tras las comidas reduciendo el pico de glucemia postprandial. No se utilizan en monoterapia. No suelen producir hipoglucemia Cuidado en I. hepática, I. renal. Provocan diarrea y flatulencia (eliminación de glucosa).» TIAZOLIDINODIONAS (GLITAZONAS): PIOGLITAZONA Se unen a receptor PPAR gamma en hepatocitos. Mejoran la insulino-resistencia lo que las hace muy útiles si hay Síndrome metabólico Aumentan las cifras de HDL, LDL y disminuyen las de triglicéridos. La rosiglitazona ya no se recomienda, por su asociación con infartos de miocardio. Provocan aumento de peso y edemas periféricos. Contraindicadas en Insuficiencia cardíaca y hepatopatía.» MEGLITINIDAS: REPA Y NATEGLINIDA Secretagogos de acción rápida y corta (ayudan al pico de glucemia postprandial). Menos hipoglucemias que las sulfonilureas. Pueden utilizarse en I.renal y cardíaca (excreción biliar).» INHIBIDORES DE LAS INCRETINAS # AGONISTAS GLP1 (exenatide y liraglutide) El péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP1) favorece la secreción de insulina e inhibe al glucagón, disminuyendo también el tránsito. ~ Suprime el apetito por lo tanto disminuyen mucho el peso (su principal virtud) ~ Disminución modesta de HbA1C en comparación con otros secretagogos. ~ Administración subcutánea. ~ Efectos adversos: molestias gastrointestinales. ( 170 )