Eliminación del tracoma causante de ceguera mediante tres campañas de tratamiento masivo con Azydrop en el distrito sanitario de Kolofata (Camerún)

Transcripción

1 Eliminación del tracoma causante de ceguera mediante tres campañas de tratamiento masivo con Azydrop en el distrito sanitario de Kolofata (Camerún) El compromiso de Thea con una enfermedad tropical desatendida

2 Cooperación exitosa entre Ophtalmo Sans Frontières (OSF), el Ministerio de Sanidad de Camerún y Laboratorios Thea para la eliminación del tracoma activo en Kolofata En Camerún, la lucha contra el tracoma va por buen camino. El trabajo realizado en el distrito sanitario de Kolofata fue satisfactorio y puede servir de modelo para el resto del país. El éxito de esta acción radica en la estrecha cooperación entre el Ministerio de Sanidad de Camerún, la ONG Ophtalmo Sans Frontières y Laboratorios Thea. Asimismo, esta acción no habría podido eliminar el tracoma activo sin la plena coordinación de todos los equipos sobre el terreno, que fueron supervisados por el director médico del Hospital de Kolofata.

3 Eliminación del tracoma causante de ceguera mediante tres campañas de tratamiento masivo con Azydrop en el distrito sanitario de Kolofata (Camerún) EL TRACOMA ES RESPONSABLE DE APROXIMADAMENTE EL 3% DE LOS CASOS DE CEGUERA EN EL MUNDO 1-3 El tracoma es una enfermedad ocular infecciosa y contagiosa que todavía constituye la primera causa infecciosa de ceguera evitable a escala mundial. Teniendo en cuenta los 84 millones de personas que padecen la forma activa, y los 6 millones que presentan deterioro visual grave o ceguera, el tracoma es responsable de aproximadamente el 3% de casos de ceguera en el mundo. El tracoma es una de las enfermedades más antiguas de la historia de la humanidad (se remonta al año 3000 a.c.). En el pasado, estaba extendida por todo el mundo. En la actualidad, no obstante, ha sido erradicada en muchos países gracias a los avances sociales y en higiene. En las zonas rurales más pobres y aisladas de África, Asia y Oriente Medio y, con menos frecuencia, en Australia, América Central y América del Sur, el tracoma sigue siendo hiperendémico. Tracoma: enfermedad inflamatoria crónica que causa cicatrización y lesiones corneales 1-3 El tracoma es una queratoconjuntivitis causada por la bacteria Chlamydia trachomatis, que se transmite entre personas a través de las secreciones oculares y nasales (en toallas, pañuelos, dedos, ropa, etc.) y, muy probablemente, a través de las moscas, que actúan como vectores pasivos. Después de varios ciclos de infecciones repetidas, la inflamación crónica causa la aparición de folículos, papilas y pannus corneales (infiltración subepitelial de tejido fibrovascular en la córnea periférica), siendo estos los tres rasgos típicos de la enfermedad activa, que indican una inflamación conjuntival y corneal. La resolución de los folículos deja cicatrices y, con el paso de los años, la retracción de la cicatrización tarsoconjuntival acumulada provocará triquiasis: el párpado superior se dobla hacia dentro, por lo que las pestañas rozan el globo ocular. La triquiasis, además de ser dolorosa, daña la córnea. Cuando el borde palpebral entero se dobla hacia dentro, esta alteración se conoce como entropión. Si la triquiasis no se opera a tiempo, puede provocar opacidad corneal y ceguera irreversible. El diagnóstico clínico de la conjuntivitis tracomatosa se realiza mediante la eversión del párpado superior y la exploración de la conjuntiva tarsal con una lupa. Clínicamente, la clasificación de MacCallan 4 ha sido sustituida por un sistema de clasificación simplificado del tracoma de 5 grados, para facilitar el estudio epidemiológico de la enfermedad 5 : Grado TF, inflamación tracomatosa folicular, presencia de cinco o más folículos en la conjuntiva tarsal superior. Grado TI, inflamación tracomatosa intensa, caracterizada por un engrosamiento inflamatorio pronunciado de la conjuntiva tarsal que oculta más de la mitad de los vasos tarsales profundos normales. La inflamación tracomatosa folicular e intensa también se denomina tracoma activo. Grado TS, cicatrización tracomatosa: presencia de cicatrización en la conjuntiva tarsal. Grado TT, triquiasis tracomatosa: presencia de al menos una pestaña que roza el globo ocular o indicios de eliminación reciente de pestañas giradas hacia dentro. Grado CO, opacidad corneal, presencia de opacidades corneales fácilmente visibles que cubren la pupila. Grado TF Grado TI Grado TS Eversión del párpado superior Cribado de TT y/o CO Grado TT + CO 3

4 Eliminación del tracoma causante de ceguera mediante tres campañas de tratamiento masivo con Azydrop en el distrito sanitario de Kolofata (Camerún) La pobreza y la falta de higiene son los factores de riesgo principales del tracoma 6 La clamidia es un microorganismo intracelular atípico. Se han identificado varios serotipos, A, B, Ba y C, que actualmente se sabe que producen tracoma. Los serotipos D, E y G, de transmisión sexual, también podrían estar involucrados. El tracoma suele iniciarse durante la infancia temprana, y en los niños afectados la bacteria se aloja en la conjuntiva, la rinofaringe y el recto, lo que pone de manifiesto una infección general. La inoculación aislada genera formas benignas de tracoma de curación espontánea. Se requiere una reinfestación múltiple para que se produzca una inflamación suficiente para causar ceguera. La falta de agua, una mala higiene personal y colectiva, las moscas, la proximidad del ganado, la promiscuidad asociada a la pobreza extrema y la exposición crónica a bacterias son los factores de riesgo principales del tracoma, y pueden producir complicaciones al pasar de la infancia a la edad adulta. Las epidemias estacionales de conjuntivitis también crean condiciones favorables para las bacterias. El tracoma afecta con frecuencia a los miembros más vulnerables de comunidades muy pobres, especialmente a mujeres y niños. En las mujeres adultas existe un mayor riesgo de padecer ceguera como complicación del tracoma debido a que suelen pasar más tiempo en contacto con los niños pequeños, que son los reservorios principales de la infección. Condiciones de vida LA ESTRATEGIA SAFE 7 : ALIANZA DE LA OMS PARA LA ELIMINACIÓN GLOBAL DEL TRACOMA CAUSANTE DE CEGUERA EN EL AÑO 2020 (GET 2020) La Organización Mundial de la Salud (OMS) encabeza la iniciativa para eliminar el tracoma causante de ceguera mediante el desarrollo de una estrategia de atención primaria de salud. Desde 1996, la OMS ha establecido la estrategia SAFE, un abordaje diagnóstico-terapéutico integral de la enfermedad que se ha convertido en el tratamiento de referencia para combatir el tracoma; esta estrategia consta de 4 componentes: S - (del inglés Surgery) Cirugía del párpado para las personas con riesgo inmediato de ceguera. A - (del inglés Antibiotics) Antibióticos para tratar casos individuales y reducir las infecciones en una comunidad: en este momento, pomada de tetraciclina durante 5 semanas, sustituida más adelante por azitromicina oral. Recientemente se ha evaluado otra opción: un tratamiento tópico de corta duración con colirio de azitromicina. F - (del inglés Facial hygiene) Promoción de la limpieza facial y de la higiene para reducir el contagio. E - (del inglés Environmental improvements) Mejoras ambientales, por ejemplo el suministro de agua o el saneamiento del hogar. La OMS creó la Alianza GET 2020 (Global Elimination of Trachoma by 2020) para aplicar y supervisar intervenciones dirigidas a la eliminación del tracoma en todo el mundo en La segunda reunión científica global del grupo de trabajo se realizó en 2003, con nuevas evaluaciones epidemiológicas y objetivos concretos para la implementación de la estrategia SAFE. Valoración de la estrategia SAFE En 1996, se calculó que 146 millones de personas padecían infección activa por tracoma, 10 millones presentaban triquiasis tracomatosa y 5,9 millones, deterioro visual como consecuencia del tracoma. Las nuevas estimaciones realizadas en 2000 mostraron una disminución significativa de la carga del tracoma, después de varios años de implementar la estrategia SAFE: se calculó que 84 millones de personas padecían tracoma activo y 7,6 millones, triquiasis tracomatosa. Objetivo: menos de 1 triquiasis por cada personas en la población general en 2020 S - El Objetivo Final de la Intervención (OFI) se ha establecido en menos de 1 caso de triquiasis tracomatosa por cada personas en la población general en 2020, lo que corresponde aproximadamente a no más de 1 caso nuevo de opacidad corneal tracomatosa por cada personas en la población general al año. La OMS ha descrito con exactitud el componente S o quirúrgico de la estrategia SAFE: organización de los cuidados (puesto quirúrgico avanzado), formación y evaluación de las enfermeras responsables de la cirugía, técnicas utilizadas (rotación tarsal bilaminar o procedimiento de Trabut), seguimiento de los resultados quirúrgicos, incluida la tasa de recurrencia. La implementación del componente AFE de la estrategia está relacionada con la prevalencia de tracoma activo en niños de entre 1 y 10 años de edad, según las recomendaciones de la OMS en 2003: Si la prevalencia es superior al 10% en una zona definida, deberá tratarse a toda la población de dicha zona (tratamiento masivo). Si la prevalencia es inferior al 10%, solo deberán recibir tratamiento las familias en las que como mínimo un niño padezca tracoma. 4

5 A- Azitromicina: el tratamiento de referencia actual 8,9 forma tópica de azitromicina para tratar la enfermedad allí donde se forma, la conjuntiva y los párpados. El tratamiento masivo inicial con antibióticos, preferiblemente azitromicina, debe planificarse para un mínimo de 3 años y no debe suspenderse hasta que la frecuencia del tracoma en los niños de entre 1 y 9 años de edad sea <5%. El objetivo debe ser una cobertura de como mínimo el 80% de la población candidata. A - El tratamiento con antibióticos del tracoma ha avanzado considerablemente en los últimos 20 años. Las sulfonamidas dejaron de utilizarse debido a las alergias frecuentes y fueron sustituidas por una pomada oftálmica a base de tetraciclina, que sigue siendo uno de los tratamientos posibles, y que no es cara. No obstante, para que sea eficaz, el tratamiento con pomada oftálmica de tetraciclina debe administrarse durante varias semanas, lo que explica el mal cumplimiento asociado a su uso. El descubrimiento en 1980 de la azitromicina y su uso 10 años después en el tratamiento del tracoma revolucionaron el manejo de la enfermedad. Este antibiótico, derivado de la eritromicina, presenta la ventaja de una buena biodisponibilidad cuando se administra por vía oral, una semivida prolongada y una muy buena difusión tisular y penetración intracelular. Este fármaco ha demostrado ser eficaz frente al tracoma si se administra por vía oral una vez al año durante 3 años. Desde 1999, la ONG International Trachoma Initiative (ITI) ha distribuido más de 200 millones de tratamientos con antibióticos en 18 países. Por esta razón, la azitromicina se ha convertido en el tratamiento de referencia recomendado por la OMS, puesto que los efectos secundarios son raros y leves. No obstante, el uso extendido de la azitromicina oral ha planteado dudas sobre el riesgo de desarrollar resistencia, no solo en el caso de Chlamydiae trachomatis, sino también de otros patógenos sistémicos como Streptococcus pneumoniae. Asimismo, el uso indebido y la sustracción en pequeñas cantidades de la forma oral pueden conducir al fracaso de los programas de tratamiento masivo. Por ello, la GET 2020 elevó una petición internacional formal a la industria farmacéutica para que elaborara otro producto. Lógicamente, se planteó la utilidad de una Azydrop, azitromicina en forma de colirio formulada por Laboratorios Thea, es una alternativa novedosa para el tratamiento a gran escala del tracoma, ya sea como tratamiento masivo o dirigido. Entre sus ventajas se incluyen una frecuencia de administración y un período de tratamiento mínimos (dos instilaciones al día durante tres días), específicamente para el uso oftálmico. Su presentación farmacéutica en forma de colirio contribuye a un mejor cumplimiento. Asimismo, la formulación está sometida a un largo e importante proceso de desarrollo, que evita las falsificaciones y ha demostrado una eficacia equivalente a la del tratamiento oral 12. Además, permite tratar a niños pequeños y mujeres embarazadas. "F & E" - Debe lograrse la promoción de la higiene y una mejora de las condiciones ambientales en el 80% de los niños de la comunidad, garantizando el acceso a agua potable y la higiene de la zona facial. Las moscas (M. sorbens) o la falta de higiene de la zona facial en los niños favorecen la propagación del tracoma. Es por eso que debe promoverse la higiene de la zona facial mediante campañas en los pueblos y las escuelas. La mejora de las condiciones de vida requiere una gestión multidisciplinar compleja en la que deben participar las autoridades políticas y las comunidades rurales. Los puntos principales son: Facilitar el acceso al agua potable, promover la higiene Promover el uso de letrinas Evitar los elementos que favorecen la contaminación y la propagación de la enfermedad (p. ej., animales domésticos cerca del hogar) Este último componente de la estrategia SAFE debe tener en cuenta los sistemas existentes y consultar en gran medida a la población rural. Por esta razón, es difícil de implementar y probablemente requiere un trabajo sobre el terreno de varios años por parte de promotores de la salud bien integrados en la zona. Limpieza de la zona facial Limpieza Promoción de la higiene en la escuela Promoción de la higiene 5

6 Eliminación del tracoma causante de ceguera mediante tres campañas de tratamiento masivo con Azydrop en el distrito sanitario de Kolofata (Camerún) KOLOFATA: EFICACIA GRACIAS A LA CORRECTA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA SAFE CON EL USO DEL COLIRIO DE AZITROMICINA 10,11 Suroeste Nigeria Noroeste Litoral Oeste Guinea Ecuatorial Sur Centro Gabón Adamaoua Chad Figura 1: Mapa de la República de Camerún El distrito sanitario de Kolofata, en la región del extremo norte de Camerún, cerca de la frontera con Nigeria, es una zona presaheliana muy pobre, con habitantes (censo de 2010) que subsisten principalmente de la agricultura y la ganadería. Geográficamente, el distrito está formado por terreno arenoso, con algunas colinas al sur. Existe una minoría de pueblos con acceso a agua potable. La mayoría solo disponen de fosas abiertas, pozos, estanques y ríos que se secan rápidamente después de una corta estación de lluvias de 3 meses. El 95% de la población adulta es analfabeta. Norte Extremo Norte Este República del Congo República Centroafricana El distrito sanitario cuenta con siete centros sanitarios: un hospital del distrito, dos centros sanitarios religiosos y cuatro centros sanitarios públicos. El hospital organiza y coordina todas las actividades, incluidas las campañas sanitarias en la zona. Con el objeto de confirmar el carácter hiperendémico del tracoma en el distrito de Kolofata, se realizó una valoración rápida del tracoma en junio de Se examinó a 297 niños de entre 1 y 10 años de edad con una lupa; 85 (28,6%) presentaron signos de tracoma activo (TF/TI). En diciembre de 2006 se realizó el primer estudio estandarizado de prevalencia, en el que participaron un oftalmólogo epidemiólogo, enfermeras especializadas en oftalmología, el personal médico de OSF y las enfermeras del distrito sanitario, dirigidos por el director médico del hospital. En este estudio se incluyó a niños de entre 1 y 10 años de edad y a mujeres mayores de 14 años, con una cobertura del 98,9% en los niños y del 97% en las mujeres. Equipados con lupas (2,5 aumentos), los examinadores evertieron el párpado superior de los pacientes y anotaron su estado clínico (clasificación simplificada del tracoma establecida por la OMS). En niños mayores de 1 año y menores de 10 años de edad, la prevalencia de tracoma folicular (TF) se estimó en un 21% (IC 95%: 17,8-24,5), y la de tracoma inflamatorio intenso (TF/TI) en un 5,2% (IC 95%: 3,6-7,3). En mujeres mayores de 14 años de edad, la prevalencia de entropión-triquiasis (TT) se estimó en un 3,4% (IC 95%: 2,4-4,7) y la de opacidades corneales debido a tracoma (CO) en un 1,4% (IC 95%: 0,8-2,3). La prevalencia de ceguera debido a tracoma fue del 0,9% (IC 95%: 0,4-1,8). Examen Las campañas SAFE en Kolofata Se confirmó una prevalencia del 31% de tracoma durante un segundo estudio estandarizado realizado en 2008, antes de cualquier tratamiento: en niños examinados de entre 1 y 10 años de edad se observó una prevalencia del 24% de tracoma folicular (TF) y del 7,5% de tracoma inflamatorio (TI). De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, el programa de control del tracoma en el distrito sanitario de Kolofata requería una campaña de tratamiento masivo al año durante 3 años. El objetivo fue tratar a toda la población, habitantes, de Kolofata. La primera campaña empezó el 23 de febrero de 2008 y finalizó el 10 de marzo de Desde Europa se enviaron por aire un total de tratamientos completos ( monodosis) de Azydrop, donados por Laboratorios Thea. A continuación se propuso la implementación de la estrategia SAFE, que incluía el tratamiento masivo de toda la población del distrito con Azydrop, colirio de azitromicina al 1,5%. Administración de Azydrop 6

7 1 er tratamiento 23 feb-10 mar 2008 Cobertura*: 96,6% 2 o tratamiento 5-20 ene 2009 Cobertura*: 89,2% 3 er tratamiento 1-15 ene 2010 Cobertura*: 89,6% Estudio de prevalencia Dic 2006 Cobertura # : 98,9% 1 er estudio de prevalencia Feb 2008 Cobertura # : 97,8% 2 o estudio de prevalencia Ene 2009 Cobertura # : 99,7% 3 er estudio de prevalencia Ene 2010 Cobertura # : 99,9% 4 o estudio de prevalencia Ene 2011 Cobertura # : 99,7% * Cobertura de toda la población del distrito # Cobertura de los niños seleccionados al azar Equipo del estudio de prevalencia Figura 2: Cronología de los estudios de prevalencia realizados en el distrito de Kolofata Se utilizó una estrategia puerta a puerta. En total, en esta campaña participaron 250 agentes sanitarios de la comunidad local, 23 agentes sanitarios de la comunidad de segundo nivel, enfermeras de cada uno de los siete centros sanitarios, personal logístico del Servicio Sanitario del Distrito y enfermeras especializadas en oftalmología de OSF (dirigidas por el vicepresidente, Philippe Bensaid). El jefe de sanidad del distrito de Kolofata y el farmacéutico y biólogo Pablo Goldschmidt, del Centro Nacional de Oftalmología de Quinze Vingts, París, coordinaron y supervisaron todas las actividades de formación, logística, educación y tratamiento. La segunda y la tercera campaña se realizaron del mismo modo en enero de 2009 y Personal de OSF en Camerún Estrecha cooperación con el Gobierno de Camerún, en concreto con el Primer Ministro, el Ministro de Sanidad y el Ministro de Justicia y una coordinación efectiva de todos los equipos sobre el terreno de la ONG Ophtalmo Sans Frontières y Laboratorios Thea. Resultados de la primera, la segunda y la última campaña de tratamiento masivo con Azydrop 10,11 35% 30% 25% 31,5% 24% 1 er tratamiento de 3 días con Azydrop 2 o tratamiento de 3 días con Azydrop 3 er tratamiento de 3 días con Azydrop 20% 15% Tracoma activo TF + TF/TI TF TF/TI 10% 5% 7,5% 5,8% 6,4% 3,1% Umbral de eliminación del 5% 3% 0% 1 er estudio 0,5% 2 o estudio 3,1% 2,8% 0% 0% 3 er estudio 4 o estudio Figura 3: Curva de la prevalencia de tracoma activo después de 3 tratamientos masivos con Azydrop en el distrito de Kolofata 7

8 Eliminación del tracoma causante de ceguera mediante tres campañas de tratamiento masivo con Azydrop en el distrito sanitario de Kolofata (Camerún) En el primer tratamiento anual se administró un colirio de azitromicina al 1,5% (Azydrop ) a de los habitantes registrados en el censo. Durante la segunda campaña, personas ( adultos y niños; hombres y mujeres) recibieron el tratamiento de 6 dosis con colirio de azitromicina. Asimismo, se administraron dosis a otras personas que no completaron el tratamiento de 6 dosis. En enero de 2010, se implementó la tercera tanda de tratamiento masivo con la misma estrategia. Las tasas de cobertura han sido excelentes: 96,6% en la primera campaña, 89% en la segunda y 89,5% en la tercera. La disminución apreciable de la cobertura entre 2008 y 2009 (de un 97% a un 89%) probablemente no sea real, puesto que en los recuentos de 2009 se excluyó a todas las personas que no pudieron recibir las 6 dosis. TRACOMA ACTIVO 1 er estudio de prevalencia n = o estudio de prevalencia n = er estudio de prevalencia n = o estudio de prevalencia n = TF TF/TI TF + TF /TI N % N % N % 24% 7,5% (IC 95%: 20,7-27,5) (IC 95%: 5,7-10,0) 140 5,8% 14 0,5% 154 (IC 95%: 4,1-8,0) (IC 95%: 0,13-1,6) 81 3,1% 0 0% (IC 95%: 2,0-4,9) (IC 95%: 0,0-0,8) ,8% 0,2% 4 (IC 95%: 1,6-4,8) (IC 95%: 0,01-1,3) 56 31,5% (IC 95%: 26,4-37,5) 6,4% (IC 95%: 4,5-8,6) 3,1% (IC 95%: 2,0-4,9) 3% (IC 95%: 1,8-5) Tabla 1: Prevalencia de tracoma activo (TF, TF/TI y TF + TF/TI) antes y después del tratamiento en los niños examinados de entre 1 y 10 años de edad Se realizaron cuatro estudios transversales descriptivos en el distrito sanitario de Kolofata, los primeros 15 días antes del tratamiento en febrero de 2008 y un año después de cada campaña de tratamiento con Azydrop, en enero de 2009, 2010 y En febrero de 2008, antes de cualquier tratamiento, la prevalencia de formas activas se estimó en un 31,5% (IC 95%: 26,4-37,5). Un año después del primer tratamiento masivo (enero de 2009), esta prevalencia disminuyó significativamente hasta el 6,4% (IC 95%: 4,5-8,6) (p = 0,0001). Un año después de las dos tandas de tratamiento tópico (enero de 2010), la prevalencia disminuyó hasta el 3,1% (IC 95%: 2,0-4,9) (p = 0,0001), una disminución del 90%. La prevalencia del subgrupo de tracoma folicular (TF) en la muestra del estudio se estimó en un 24% (IC 95%: 20,7-27,5) antes del tratamiento; disminuyó significativamente hasta el 5,8% (IC 95%: 4,1-8) un año después del primer tratamiento anual (p = 0,0001), y de nuevo significativamente (p = 0,0001) hasta un 3,1% un año después de la segunda tanda de tratamiento, lo que supuso una disminución del 87%. La prevalencia del subgrupo de tracoma inflamatorio intenso (TI) se estimó en un 7,5% (IC 95%: 5,7-10) antes del tratamiento y desapareció después de dos tratamientos anuales (0,5% después del primer tratamiento [p = 0,0001] y 0% después del segundo tratamiento [p = 0,0005]). En enero de 2011, un año después de la última campaña de tratamiento masivo, se realizó un nuevo estudio de valoración en una muestra de niños, la mitad de los cuales eran menores de 5 años y la otra mitad tenían entre 5 y 10 años de edad. Los agentes sanitarios de la comunidad, en sus visitas diarias, administraron cuestionarios sobre los efectos secundarios del tratamiento. Los pocos síntomas registrados fueron locales y de corta duración (visión borrosa durante algunos minutos después de la instilación del colirio o sensación de quemazón pasajera en los ojos). No se notificaron efectos secundarios oculares o sistémicos graves. En este último estudio se observó una tasa estable del 3% de las formas activas de tracoma (TF: 2,8%; TI: 0,2%), que se mantuvo durante más de un año después del último tratamiento masivo. Llegados a este punto, los resultados confirman que el tracoma ha sido eliminado en el distrito sanitario de Kolofata. De conformidad con las directrices de la OMS, se realizará una valoración global de la implementación de la estrategia SAFE en 2013, tres años después del último tratamiento. 8

9 IMPLEMENTACIÓN DE LOS OTROS COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA SAFE S de Surgery Se realizó un cribado de los pacientes con entropión-triquiasis entre 2007 y 2010 durante las campañas de tratamiento y, de forma periódica, durante las sesiones de Información- Educación-Comunicación (IEC). Los pacientes fueron remitidos al hospital para someterse a una cirugía gratuita en el servicio de Oftalmología de OSF. En relación con los datos demográficos y el estudio basal de prevalencia, se evaluó el Objetivo Final de la Intervención (OFI) en este distrito sanitario en aproximadamente casos que requerían cirugía: se operó a 542 pacientes en 2008 y a 355 en En 2010, menos de la mitad de los casos requirieron cirugía. Para facilitar la comunicación, se elaboraron pósteres para reforzar los mensajes dirigidos a la población, que fueron presentados en las sesiones de sensibilización, y en los que se destacaron 4 temas: Qué es el tracoma? Tratamiento médico del tracoma Tratamiento quirúrgico "de las pestañas que rozan el ojo" Cómo prevenir el tracoma (lavado de manos y cara, gestión de animales domésticos, letrinas y eliminación de residuos) Asimismo, en noviembre de 2009, los supervisores sondearon a 350 personas distribuidas por todo el territorio (50 por zona sanitaria). La mayoría de ellas fueron capaces de explicar correctamente qué es el tracoma, cómo prevenirlo y por qué debe lavarse la cara con agua y jabón y no solo con un paño. E de Environmental improvements En 2008, en un estudio sobre acceso al agua en los pueblos se registraron 199 pozos equipados, 381 pozos tradicionales y 97 pozos de sondeo en funcionamiento. A veinte pueblos se les asignó la categoría de prioritarios a la hora de recibir ayuda para la construcción o la renovación de puntos de suministro de agua. En 2008 y 2009, el Estado de Camerún construyó 4 pozos de sondeo, además de 4 pozos con financiación privada (Peace Corps Friends of Kolofata). Durante las reuniones de sensibilización se debatieron los problemas sobre limpieza de las concesiones, gestión de animales domésticos y construcción de letrinas. Todavía queda mucho trabajo por hacer para alcanzar el OFI FE de la estrategia SAFE. En campañas de sensibilización específicas realizadas en 2008 y 2009, se llevaron a cabo estudios en la población: se examinó la cara de los niños y se evaluó su higiene. En 2008, se examinó a niños, de los cuales presentaron una higiene facial deficiente (14,7%). En 2009, se examinó a niños, de los cuales presentaron una higiene facial deficiente (11,7%). F de Facial hygiene Triquiasis operada El tercer componente de la estrategia SAFE, las campañas de mejora de la higiene y de sensibilización sobre la limpieza de la zona facial, ha sido promovido desde 2006 mediante pósteres y reuniones en escuelas y pueblos. ç Pósteres de sensibilización De acuerdo con las recomendaciones de la OMS: los componentes F y "E están previstos para 2011, 2012 y 2013, si bien no se prevé la administración de más antibióticos. Se prevé otro estudio de prevalencia a principios de 2013 (3 años después del último tratamiento). La sensibilización en los pueblos se realizó de forma periódica durante los tres tratamientos. Los estudios de prevalencia fueron realizados por 250 agentes sanitarios a lo largo de todo el año y durante las actividades ordinarias (programas de vacunación, consultas, etc.) en todo el distrito sanitario. Se consiguió llegar a la población objetivo, las mujeres jóvenes, las madres y los niños pequeños, que podían haber padecido tracoma o transmitirlo. 9

10 Eliminación del tracoma causante de ceguera mediante tres campañas de tratamiento masivo con Azydrop en el distrito sanitario de Kolofata (Camerún) COOPERACIÓN EXITOSA ENTRE OSF, EL MINISTERIO DE SANIDAD DE CAMERÚN Y LABORATORIOS THEA PARA LA ELIMINACIÓN DEL TRACOMA ACTIVO EN KOLOFATA En Camerún, la lucha contra el tracoma va por buen camino. El trabajo realizado en el distrito sanitario de Kolofata fue satisfactorio y puede servir de modelo para el resto del país. El éxito de esta acción radica en la estrecha cooperación entre el Ministerio de Sanidad de Camerún, Ophtalmo Sans Frontières y Laboratorios Thea. Asimismo, esta acción no habría podido eliminar el tracoma activo sin la plena coordinación de todos los equipos sobre el terreno, que fueron supervisados por el director médico del Hospital de Kolofata. Conclusiones Gracias a las 3 tandas de tratamiento masivo anual con Azydrop, administrado a personas, la prevalencia de tracoma activo disminuyó drásticamente de un 31% a un 3% en el distrito de Kolofata. Para prolongar este resultado satisfactorio, los próximos pasos de implementación de la estrategia SAFE serán promover la sensibilización sobre la higiene personal (componente F ) y mejorar las condiciones de vida (componente E ). 10

11 REFERENCIAS 1. Solomon AW, Zondervan M, Kuper H, Buchan JC, Mabey DCW, Foster A, London School of Hygiene & Tropical Medicine. Trachoma control. A guide for programme managers. World Health Organization. London School of Hygiene & Tropical Medicine. International Trachoma Initiative. Geneva, Switzerland. 2006; Polack S, Brooker S, Kuper H, Mariotti S, Mabey D, Foster A. Mapping the global distribution of trachoma. Bull World Health Organ 2005; 83 (12): Resnikoff S, Pascolini D, Etya ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP, Mariotti SP. Global data on visual impairment in the year 2002; Bull World Health Organ 2004; 82 (11): McCallan AF. The epidemiology of trachoma. Br J Ophthalmol 1931; 15 (7): Thylefors B, Dawson CR, Jones BR, West SK, Taylor HR. A simple system for the assessment of trachoma and its complications. Bull World Health Organ 1987; 65 (4): Hu VH, Harding-Esch EM, Burton MJ, Bailey RL, Kadimpeul J, Mabey DC. Epidemiology and control of trachoma: systematic review. Trop Med Int Health 2010; 15 (6): World Health Organization (WHO). Report of the 2nd Global Scientific Meeting on Trachoma. Geneva, Switzerland, August, ; WHO/PBD/GET 03.1: Taylor HR. Trachoma. A blinding scourge from the bronze age to the twenty-first century. Centre for Eye Research/Haddington Press. East Melbourne, Australia. 2008; 304 p. 9. World Health Organization, Programme for the Prevention of Blindness and Deafness. Report of the eighth Meeting of the WHO Alliance for the Global Elimination of Blinding Trachoma. Geneva, Switzerland, 29 & 30 March ; WHO/PBL/GET/04.2: Huguet P, Bella L, Einterz EM, Goldschmidt P, Bensaid P. Mass treatment of trachoma with azithromycin 1.5% eye drops in the Republic of Cameroon: feasibility, tolerance and effectiveness. Br J Ophthalmol 2010; 94 (2): Amza A, Goldschmidt P, Einterz E, Huguet P, Olmiere C, Bensaid P, Bella-Assumpta L. Elimination of active trachoma after two topical mass treatments with azithromycin 1.5% eye drops. PLoS Negl Trop Dis 2010; 4 (11): e Cochereau I, Goldschmidt P, Goepogui A, Afghani T, Delval L, Pouliquen P, Bourcier T, Robert PY. Efficacy and safety of short duration azithromycin eye drops versus azithromycin single oral dose for the treatment of trachoma in children: a randomised, controlled, double-masked clinical trial. Br J Ophthalmol 2007; 91 (5): NOMBRE DEL MEDICAMENTO: AZYDROP 15 mg/g, colirio en solución en envase unidosis. 2. COMPOSI- CIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada gramo de solución contiene 15 mg de azitromicina dihidrato equivalentes a 14,3 mg de azitromicina. Un envase unidosis con 250 mg de solución contiene 3,75 mg de azitromicina dihidrato. Para consultar la lista completa de excipientes: ver sección FORMA FARMACÉU- TICA: Colirio en solución en envases unidosis. Líquido oleoso, transparente, incoloro o ligeramente amarillo. 4. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas: Tratamiento tópico antibacteriano de las conjuntivitis causadas por cepas sensibles: Conjuntivitis bacteriana purulenta. Conjuntivitis tracomatosa causada por Chlamydia trachomatis. Se deben tener en cuenta las recomendaciones oficiales sobre el uso adecuado de los agentes antibacterianos Posología y forma de administración. Posología. Adultos, adolescentes (12 a 17 años), niños (2 a 11 años): Instilar una gota en el fórnix conjuntival dos veces al día, mañana y tarde durante tres días. No es necesario prolongar el tratamiento más de tres días. El cumplimiento del régimen posológico es importante para el éxito del tratamiento. Niños (1 a 2 años): No se requiere un ajuste de dosis para la conjuntivitis tracomatosa. No hay suficiente experiencia con Azydrop en niños menores de 2 años de edad para la conjuntivitis bacteriana purulenta (ver sección 5.1). Niños (menores de 1 año): No hay suficiente experiencia con Azydrop en niños menores de 1 año de edad en la conjuntivitis tracomatosa ni en la conjuntivitis bacteriana purulenta (ver sección 5.1). Pacientes de edad avanzada: No se requiere un ajuste de la dosis. Método de administración: Uso oftálmico. El paciente debe ser advertido de: lavarse cuidadosamente las manos antes y después de la instilación; evitar tocar el ojo y los párpados con la punta del cuentagotas del envase unidosis; desechar cada envase unidosis después de su utilización y no guardarlo para un uso posterior Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la azitromicina, a cualquier otro macrólido o a alguno de los excipientes Advertencias y precauciones especiales de empleo: Las soluciones de colirio no se deben inyectar o ingerir. Las soluciones de colirio no deben utilizarse para inyecciones peri o intraoculares. En caso de reacción alérgica, el tratamiento debe interrumpirse. Según el consenso internacional sobre las enfermedades que afectan al ojo y al tracto genital y susceptibles de transmitirse al recién nacido, la conjuntivitis no tracomatosa causada por Chlamydia trachomatis y la conjuntivitis causada por Neisseria gonorrhoeae requieren tratamiento sistémico. Excepto para el tratamiento de la conjuntivitis tracomatosa, Azydrop no se recomienda en niños menores de 2 años debido a la falta de información clínica suficiente para esta edad. Este tratamiento no se debe utilizar como profilaxis de la conjuntivitis bacteriana del recién nacido. Se debe informar al paciente que no es necesario continuar la instilación de gotas después del tratamiento de 3 días, aunque persistan signos residuales de conjuntivitis bacteriana. La mejora de los síntomas se produce generalmente dentro de los 3 días. Si no hay signos de mejora después de 3 días, debe reconsiderarse el diagnóstico. Los pacientes con conjuntivitis bacteriana no deben usar lentes de contacto Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios específicos de interacción con Azydrop. Debido a la ausencia de concentraciones detectables de azitromicina en el plasma durante la administración de Azydrop por instilación ocular (ver sección 5.2), ninguna de las interacciones con otros medicamentos descritas para la azitromicina administrada oralmente se espera con el uso del colirio en solución. En el caso de tratamiento concomitante con otros colirios en solución se debe respetar un intervalo de 15 minutos entre las instilaciones de los dos colirios. Azydrop debe ser el último en instilarse Embarazo y lactancia. Embarazo: No existen estudios específicos y bien controlados en mujeres embarazadas. Los estudios de reproducción animal muestran el paso a través de la placenta. No se han observado efectos teratogénicos en estudios de reproducción en ratas (ver además sección 5.3). Puesto que los estudios en animales no siempre son predictivos de la respuesta en humanos, Azydrop debe utilizarse con precaución durante el embarazo. Lactancia: Algunos datos indican que la azitromicina se excreta en la leche materna, pero que considerando la baja dosis y la baja disponibilidad sistémica, las cantidades absorbidas por el recién nacido son insignificantes. Consecuentemente, la lactancia es posible durante el tratamiento Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: No se han realizado estudios sobre los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Después de la instilación, la visión puede ser borrosa transitoriamente. En este caso, se debe advertir a los pacientes que eviten conducir y utilizar maquinaria hasta que la visión normal se restablezca Efectos indeseables: Durante los ensayos clínicos con Azydrop colirio en solución se han descrito los siguientes signos y síntomas relacionados con el tratamiento: Trastornos oculares: Muy frecuentes ( 1/10): Malestar ocular (prurito, quemazón, picazón) después de la instilación. Frecuentes ( 1/100, <1/10): Después de la instilación: visión borrosa, sensación de ojo pegajoso, sensación de cuerpo extraño. Poco frecuentes ( 1/1000, <1/100): Aumento del lagrimeo después de la instilación Sobredosis: La cantidad total de azitromicina en un envase unidosis, que contiene la cantidad suficiente para el tratamiento de ambos ojos, es muy pequeña para inducir a efectos adversos después de una administración intravenosa u oral inadvertida. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: antibióticos, código ATC: S01AA26. Modo de acción: La azitromicina es un antibiótico macrólido de segunda generación que pertenece al grupo de los azálidos. Inhibe la síntesis de las proteínas bacterianas por unión con la subunidad 50S ribosomal impidiendo la translocación peptídica. Resistencia cruzada: Se ha descrito que la resistencia de las diferentes especies bacterianas a los macrólidos ocurre por tres mecanismos diferentes: alteración de la diana, modificación del antibiótico o alteración del transporte del antibiótico (flujo).varios sistemas de bomba de flujo se han descrito en las bacterias. Un importante sistema de bomba de flujo en los estreptococos se adquiere por los genes mef y da lugar a una resistencia exclusiva a los macrólidos (fenotipo M). Los cambios en la diana son controlados por metilasas codificadas tipo erm (fenotipo MLS B ), lo que da lugar a resistencia cruzada a varias clases de antibiótico (ver abajo). Existe una resistencia cruzada completa entre eritromicina, azitromicina, otros macrólidos y lincosamidas y estreptogramina B para Streptococcus pneumoniae, estreptococos hemolíticos del grupo A, Enterococcus spp. y Staphylococcus aureus, incluyendo S. aureus resistentes a meticilina (MRSA). Los S. pnemoniae sensibles a penicilina es más probable que sean sensibles a la azitromicina que las cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina. Los S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA) es menos probable que sean sensibles a la azitromicina que los S. aureus sensibles a la meticilina (MSSA). Mutantes constitutivos en cepas resistentes inducibles que albergan genes erm (A) o erm (C) pueden ser seleccionados in vitro a bajas frecuencias ~10-7 ufc en presencia de azitromicina. Puntos de corte de las concentraciones mínimas inhibitorias: La lista de microorganismos presentada más adelante ha sido dirigida a las indicaciones (ver sección 4.1). Nótese que los puntos de corte y el espectro de actividad in vitro presentados más adelante son los aplicables al uso sistémico. Estos puntos de corte pueden no ser aplicables a la aplicación ocular tópica del medicamento debido a que las concentraciones que se alcanzan y las condiciones físico-químicas locales pueden influir en la actividad global del medicamento en el lugar de aplicación. De acuerdo al CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) los siguientes puntos de corte de las concentraciones mínimas inhibitorias han sido definidos para azitromicina: Sensible 2 mg/l; intermedio 4 mg/l; resistente 8 mg/l; Haemophilus spp.: sensible 4 mg/l; Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes: sensible 0.5 mg/l; intermedio 1 mg/l; resistente 2 mg/l. La prevalencia de resistencia adquirida de las especies seleccionadas puede variar geográficamente y con el tiempo. Es útil disponer de la información de resistencia local, en particular para el tratamiento de infecciones graves. Se debe solicitar un informe de experto cuando la utilidad del medicamento en algunos tipos de infecciones pueda ser puesta en duda por causa del nivel de prevalencia local. Espectro antibacteriano de la azitromicina de las especies bacterianas relevantes para las indicaciones. ESPECIES GENERALMENTE SENSIBLES: Aerobios Gram-negativos: Haemophilus influenzae $, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Moraxella sp. Anaerobios: Propionibacterium spp. Otros microorganismos: Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis*, Mycoplasma pneumoniae. Aerobios Gram-positivos: Staphylococus (Sensibles a meticilina*, Resistentes a meticilina + ), Streptococus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococci viridans grupo, Enterococcus sp. excepto E. faecium +$. Aerobios Gram-negativos: Neisseria gonorrhoeae 1. Aerobios Gram positivos: Corynebacterium spp., Enterococcus faecium. Aerobios Gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter. * La eficacia clínica se ha demostrado con organismos sensibles para las indicaciones aprobadas $ Sensibilidad natural intermedia + Más del 50% del valor de resistencia adquirida 1 Las conjuntivitis causadas por Neisseria gonorrhoeae requiere tratamiento sistémico (ver sección 4.4) Información de ensayos clínicos: Conjuntivitis tracomatosa causada por Chlamidia trachomatis. Azydrop fue evaluado durante dos meses en un estudio doble ciego randomizado comparando Azydrop con una dosis oral de azitromicina para el tratamiento del tracoma en 670 niños (1-10 años). El criterio principal de eficacia fue la curación clínica al Día 60, nivel TF0 (según la escala simplificada de la OMS). Al Día 60, el nivel de curación clínica de Azydrop instilado dos veces al día durante 3 días (96.3%) no era inferior a la azitromicina oral (96,6%). Conjuntivitis bacteriana purulenta. Azydrop fue evaluado en un estudio enmascarado randomizado, comparando Azydrop instilado dos veces durante 3 días, con tobramicina 0.3% colirio instilado cada 2 horas durante 2 días y después cuatro veces al día durante 5 días, para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana purulenta en pacientes (población ITT) incluyendo 109 niños hasta 11 años, de los cuales 5 eran recién nacidos (0 a 27 días) y 38 niños y bebés (28 días a 23 meses). En la población Por Protocolo (n= 471) no había recién nacidos y solamente 16 niños y bebés. El estudio clínico fue realizado en distintas áreas de Europa, Norte de África e India. El criterio principal de eficacia fue la curación clínica al Día 9 en la población PP, definido por un resultado de 0 para la hiperemia conjuntival bulbar y la secreción purulenta. Al Día 9, el nivel de curación clínica de Azydrop (87.8%) no fue inferior al de la tobramicina (89.4%). El nivel de resolución microbiológica de Azydrop fue comparable al de la tobramicina Propiedades farmacocinéticas: No se detectó azitromicina en la sangre de pacientes con conjuntivitis bacteriana después de la instilación de Azydrop a la dosis recomendada (límite de detección: µg/ml de plasma) Datos de seguridad preclínicos: En animales la azitromicina causó fosfolipidosis reversible. Este efecto se observó después de exposiciones orales que suponen cerca de 300 veces por encima de la máxima exposición humana después de la administración ocular, indicando poca relevancia en el uso clínico. Las investigaciones electrofisiológicas han demostrado que la azitromicina prolonga el intervalo QT. Potencial carcinogénico: No se han realizado estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico. Potencial mutagénico: No hay evidencia de potenciales mutaciones genéticas y cromosómicas en los modelos de test in vivo e in vitro. Toxicidad reproductiva: No se observaron efectos teratogénicos en los estudios de embriotoxicidad en ratas después de la administración oral de azitromicina. En ratas, la azitromicina a dosis de 100 a 200 mg/ kg de peso/día produjo ligeros retrasos en la osificación fetal y un aumento de peso en la madre. En estudios peri y postnatales en ratas se observaron ligeros retrasos a continuación de tratamientos con 50 mg/kg/día y superiores de azitromicina. Estos efectos se vieron después de la administración oral a unas dosis que fueron cerca de veces por encima de la máxima exposición humana después de la administración ocular. Por el alto margen de seguridad, estos hallazgos no suponen un riesgo relevante para la reproducción humana. Toxicidad ocular: La administración ocular de Azydrop colirio en animales dos o tres veces al día durante 28 días no mostraron ningún efecto tóxico local ni sistémico. 6. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes: Triglicéridos de cadena media Incompatibilidades: No aplicable Periodo de validez: Validez del producto en su embalaje comercial: 18 meses. Después de la apertura del envase unidosis, la solución del colirio debe usarse inmediatamente. Desechar el envase unidosis inmediatamente después del primer uso Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25 ºC. Mantener los envases unidosis en el sobre para protegerlos de la luz Naturaleza y contenido del recipiente: Envases unidosis en polietileno de baja densidad, cada uno contiene 0,25 g dentro de un sobre. Tamaño de la caja: caja con seis envases unidosis Instrucciones de uso/manipulación: No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratoires Théa. 12, rue Louis Blériot Clermont-Ferrand Cedex 2. Francia. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Enero CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. 11. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Caja con 6 unidosis PVP + IVA 7,49. 11

12 Eliminación del tracoma causante de ceguera mediante tres campañas de tratamiento masivo con Azydrop en el distrito sanitario de Kolofata (Camerún) El compromiso de Thea con una enfermedad tropical desatendida Revisado Mayo 2012 Impreso sobre papel ecológico y con tintas y barnices reciclables