Trastornos mentales graves en la infancia y adolescencia en una población de Molina de segura (Murcia)

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1 Artículo original Trastornos mentales graves en la infancia y adolescencia en una población de Molina de segura (Murcia) Francisco Rosagro Escámez 1*, Fuensanta Robles Sánchez 2. Resumen OBJETIVOS: El término trastorno mental grave se refiere a patologías que por su gravedad sintomatológica y por su tendencia a evolucionar hacia la cronicidad pueden causar una grave disrupción de la vida familiar, social, escolar o laboral. Nos planteamos definir las características de la población de estudio centrándonos principalmente en el sexo, edad y las características de la derivación de estos pacientes así como identificar los motivos de derivación más frecuentes y el tiempo transcurrido hasta la primera valoración en salud mental. METODOLOGÍA: Recogemos los datos de 117 historias clínicas de pacientes diagnosticados de trastorno generalizado del desarrollo, otros trastornos psicóticos o trastorno afectivo grave. Se registran otros factores de gravedad y pronóstico asociados (retraso mental o consumo de tóxicos). Se realiza el análisis estadístico con los datos obtenidos de la hoja de recogida, llevando a cabo un análisis mediante la hoja de cálculo Excel y el paquete estadístico SPSS. RESULTADOS: Pretendemos definir la prevalencia de los TMG así como los datos que describan dicha población en cuanto al sexo, edad, diagnóstico, motivo por el que fueron derivados, profesional que realizó la derivación, tipo de derivación y tiempo de espera hasta ser valorados en salud mental. CONCLUSIONES: En futuros estudios trataremos de describir los recursos consumidos de estos pacientes una vez han entrado en la red de salud mental, en cuanto al tiempo transcurrido hasta ser diagnosticados, tratamiento farmacológico y psicológico, número de citas en el primer año y en total así como el tiempo que permanecen en revisión. Palabras claves: Trastornos generalizados del desarrollo, síndrome de Asperger, autismo, esquizofrenia infantil, trastornos afectivos, trastornos mentales graves. Recibido: 09/12/10 - Aceptado: 10/01/10 Publicado: 22/09/11 * Correspondencia: 1 Médico residente en psiquiatría. Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia. Unidad Docente de Salud Mental de Murcia. 2 Médico Psiquiatra. Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Molina de Segura, Murcia. Psicologia.com ISSN: Rosagro Escámez F, Robles Sánchez F. 1

2 Introducción El término TMG (trastorno mental grave) se refiere a patologías que por su gravedad sintomatológica y por su tendencia a evolucionar hacia la cronicidad pueden causar una grave disrupción de la vida familiar, social, escolar o laboral. Los trastornos mentales graves son uno de los grupos más prevalentes entre las enfermedades crónicas, más incapacitantes, de aparición más temprana y de duración más persistente. Plantean necesidades específicas, cuidados a largo plazo, cuidados no sanitarios de tipo residencial, ocupacional, ocio, educacional, vocacional-laboral, estrategias de apoyo y sustitución del entorno sociofamiliar, es decir, una atención integral y continua que supera con creces lo que puede ofrecer el Sistema Sanitario (1). En el término TMG, se engloba una serie de patologías que pueden aparecer en la infancia o en la adolescencia y que, por su gravedad, comprometen seriamente la evolución, el aprendizaje, el desarrollo personal y la inserción social y laboral de aquellos niños que lo padecen. A diferencia del adulto, que implica un criterio de cronicidad, el TMG de inicio infantil o adolescente abre la posibilidad del tratamiento precoz mediante el cuál se puede evitar, en muchos casos, la cronificación de la patología; además de proporcionar al paciente y la familia algunos elementos distintos para hacer frente a la compleja problemática que se les plantea. El 2

3 tratamiento deberá incluir, en la mayoría de los casos, también un trabajo de elaboración conjunta con otros profesionales que atienden al niño además de los centros de salud mental infantiles y juveniles, generalmente escuela y equipos de orientación y de asesoramiento pedagógico, pediatras y médicos de familia de los centros de atención primaria, centros de atención precoz y servicios sociales entre otros (2). Los diagnósticos que pueden suponer un trastorno mental grave son: el autismo, las psicosis de inicio en la primera infancia, la esquizofrenia de inicio infantil o adolescente, los trastornos generalizados del desarrollo (diagnóstico que se realiza en niños muy pequeños, pero que con mucha frecuencia evoluciona hacia una psicosis franca) y los trastornos afectivos graves. Asimismo aporta gravedad el hecho de que haya asociado un retraso mental o un consumo de tóxicos. Como dato orientativo, según los datos del CMBD de los CSMIJ, durante el año 2000 se atendió a niños/adolescentes, 740 de los cuales presentaban criterios diagnósticos de TMG infantil. Los TMG tienen un impacto relevante en la red de salud mental infantil y juvenil, especialmente en el trabajo clínico (tanto en el enfoque asistencial como en el diagnóstico y en el tratamiento). Las necesidades en salud y servicio de estos niños y adolescentes con TMG son muy importantes: requieren que su trastorno sea identificado precozmente y que el diagnóstico y el tratamiento se adapten especialmente a sus necesidades mediante un programa de atención específica complejo que incluya, como se ha comentado anteriormente, intervenciones multidisciplinares y multiagenciales, así como planes de tratamiento a corto, medio y largo plazo (1). La Red de Salud Mental ha conocido desde su creación un aumento regular e ininterrumpido en número de pacientes y número de consultas realizadas. Los Centros de Salud Mental atienden con frecuencia problemas de gravedad menor, de evolución crónica y fluctuante, dependientes de factores ajenos a los propiamente clínicos como son los estilos de vida, circunstancias biográficas, o sociales, en los que el alta clínica es espontánea. Se ha observado un aumento de llegada de estas patologías menores o menos graves que consumen un cierto tiempo de la consulta, restando tiempo y dedicación a los TMG. La Atención Primaria de Salud debería ocuparse de los trastornos emocionales o conductales de menor gravedad, mayor prevalencia y el seguimiento de los enfermos; en tanto que la Red de Salud Mental especializada se ocuparía con mayor eficacia y efectividad demostrable de los de mayor gravedad, menor prevalencia y mayores necesidades de atención especializada como son los TMG (3). El aumento progresivo de la actividad de la Red de Salud Mental se ha acompañado de indicadores que hacen sospechar que la calidad asistencial disminuye simultáneamente constatado por las listas de espera en todos los centros, aumento de consultas rutinarias "no activas" y revisiones o psicofarmacología; disminución de la duración media de las consultas, y disminución de la frecuencia de estas para un mismo proceso, tal como se constata en las Memorias de Salud Mental, en detrimento de la atención y cuidado de los enfermos con TMG. 3

4 En cuanto al proceso clínico y su resolución, asistimos a un fenómeno de cronificación, tanto de los pacientes graves (justificable por la naturaleza crónica de la enfermedad) como de los menos graves, a veces inducido por atención inadecuada. Para intentar evitar todo esto se están implantando diversos programas de atención específica a los TMG en los diferentes centros de salud mental, cuyo objetivo principal es atender correctamente a la población infantil y juvenil que presente este tipo de trastornos. Estos programas pretenden incluir la detección, la asistencia y la rehabilitación. A pesar de esto, es preciso que haya una mejora, tanto cuantitativa como cualitativa, en la atención a esta población para dar una mejor respuesta a sus necesidades (3, 4). Objetivos Realizamos un estudio epidemiológico descriptivo, de carácter retrospectivo, en una parte de la población que acude al Centro de Salud Mental Infanto Juvenil de Molina de Segura, perteneciente a la Región de Murcia, sobre los niños y adolescentes que cumplen criterios diagnósticos de TMG. Nos planteamos identificar y definir la población de estudio centrándonos principalmente en las características de la derivación de estos pacientes. Pretendemos obtener datos que describan la población con TMG que permanece en activo en cuanto al sexo, edad y diagnóstico así como el motivo de su derivación a un CSMIJ, el profesional que la realizó, el tipo de derivación y el tiempo de espera desde la derivación hasta ser valorados en el CSMIJ. Metodología En el presente estudio recogemos los datos de 128 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de TMG que están en seguimiento con uno de los dos psiquiatras que componen el CSMIJ de Molina de Segura. Se incluyen todos los pacientes que, cumpliendo los criterios diagnósticos para TMG, tengan edades igual o inferior a 16 años en el momento del diagnóstico. Se consideraron TMG los siguientes diagnósticos: trastornos generalizados del desarrollo (TGD) como autismo, síndrome de Asperger y TGD inespecíficos; otros trastornos psicóticos (diagnóstico establecido o de presunción) como Esquizofrenia infantil y otras psicosis, y finalmente trastornos afectivos graves. Procedimiento Hoja de recogida de datos: Los datos se han recogido en una plantilla que constaba de los siguientes apartados: - Edad actual del paciente y edad en el momento que fue derivado. - Sexo. - Profesional o profesionales que lo derivaron. 4

5 - Motivo de la derivación. - Tipo de derivación. - Tiempo entre la fecha de derivación y la primera consulta en salud mental. - Diagnóstico actual del paciente. - Existencia de comorbilidad diagnóstica. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Con los datos obtenidos de la hoja de recogida hemos llevado a cabo un análisis de frecuencia y distribución de porcentajes mediante la hoja de cálculo EXCEL y el programa estadístico SPSS versión 18. Resultados La muestra total con la que se ha contado para este trabajo está compuesta por 128 pacientes que acuden al CSMIJ de Molina de Segura (Región de Murcia). La edad promedio de los sujetos es de 11,04 años (Dt=3,47), siendo el rango de 2 a 18 años. La edad promedio de los sujetos en el momento de la derivación fue de 7,34 años (Dt=3,18) con un rango de 2 a 15 años. Según el sexo, de los 128 pacientes el 78,1 % son varones y el 21, 9 % mujeres. Respecto al motivo de consulta, el 32,8 % consultó por síntomas de falta de atención e hiperactividad, el 29,3 % por alteraciones de conducta, el 22,4 % por alteraciones en el desarrollo (fundamentalmente retraso psicomotor o del lenguaje), el 6,9 % ya eran remitidos con un diagnóstico de certeza (TGD o psicosis infantil), el 2,6 % por síntomas mixtos 5

6 (alteraciones de conducta y en el desarrollo), el 0,9 % por alteraciones del sueño y, finalmente, el 5,2 % por otras causas (entre estas: fobia, deterioro en la interacción social, parestesias en la manos, alucinaciones, trastorno del lenguaje, enuresis, encopresis, petición de informe, hermano en seguimiento en CSMIJ por TGD). En cuanto a quién realizó la derivación, en el 44,9 % de los casos la realizó el pediatra, el 28 % lo hizo neuropediatría, el 25,4 % atención primaria y el 1,7 % otros (entre ellos el colegio, equipos de orientación, psiquiatra privado, atención temprana, centro de día y a petición propia). 6

7 Respecto al tipo de derivación al CSMIJ, en el 55,4 % de los casos fue una derivación normal y en el 44,6 % fue de forma preferente. En relación al diagnóstico, el 18,8 % de los pacientes estaban diagnosticados de esquizofrenia, el 18,8 % de TGD inespecífico, el 18 % de autismo, el 17,2 % de Síndrome de Asperger, el 14,8 % de trastornos afectivos graves y el 12,5 % de otras psicosis. De estos, el 22,7 % presentaban retraso mental asociado. 7

8 El tiempo medio de espera de los pacientes hasta ser valorados en el CSMIJ fue de 3,22 meses (Dt=2,698), siendo el rango de 0 a 19 meses (un paciente con diagnóstico en el CSMIJ de esquizofrenia, seguido de un paciente con autismo, que tuvo que esperar para ser evaluado 11 meses). Análisis según edad Si dividimos a los sujetos en 3 grupos en función de si tienen edades comprendidas entre los 2-6 años (15 sujetos), 7-11 años (54 sujetos) y años (59 sujetos) podemos ver que: En el grupo de 2-6 años los motivos de consulta más frecuentes son causas mixtas (alteraciones de conducta y alteraciones en el desarrollo) con el 53,8 % de los casos. En el grupo de 7-11 años los motivos principales de consulta están más repartidos, el 31,3 % consulta por síntomas de TDAH, el 29,2 % por alteraciones en el desarrollo y el 25 % por alteraciones de conducta. En el grupo de años, el 38,2 % consulta por síntomas de TDAH, seguidos de un 36,4 % por alteraciones de conducta (Chi 2 =0,038). En cuanto al diagnóstico, los más frecuentes para cada grupo de edad serían el autismo para el primer grupo (66,7%) seguido del TGD no especificado (20 %); para el segundo grupo el TGD no especificado y Asperger (31,5 y 27,8 % respectivamente) seguidos del autismo (16,7 %); y finalmente en el tercer grupo predominarían los sujetos diagnosticados de esquizofrenia (32,2 %) seguidos de los trastornos afectivos graves (23,7 %) y otras psicosis (20,3 %) (Chi 2 =0,000). 8

9 Análisis según sexo No hay diferencias significativas en cuanto a los motivos de consulta en ambos sexos. En cambio sí que se observan en cuanto al diagnóstico. Se observan como diagnósticos más frecuentes el autismo, Asperger y TGD no especificado en los varones y la Esquizofrenia en las mujeres (Chi 2 =0,096). Reflejamos los datos en el siguiente gráfico. 9

10 Análisis según diagnóstico Analizamos en cada diagnóstico cual eran los motivos de consulta más frecuentes. Destaca que de los autistas, el 76,2 % consulta por alteraciones en el desarrollo; de los Asperger, el 36,8 % consulta por síntomas de TDAH y el 36,8 % por alteraciones de conducta (sólo el 10,5 % consulta por alteraciones en el desarrollo); de los esquizofrénicos, el 40,9 % consulta por síntomas de TDAH (además el 53,8 % de los pacientes con otros trastornos psicóticos consultan por este motivo) y el 31,8 % por alteraciones de conducta; el 45,5 % de los TGD sin especificar consultan por síntomas de TDAH mientras que el 27,3 % y el 18,2 % lo hacen por alteraciones en el desarrollo y alteraciones de conducta respectivamente; finalmente, los sujetos diagnosticados de trastornos afectivos graves consultan más por alteraciones de conducta (47,4 %), síntomas de TDAH (21,1 %) y otras causas (26,3 %) (Chi 2 =0,000). 10

11 Discusión y conclusiones En nuestra muestra encontramos que la mayoría de los pacientes diagnosticados de TMG que acuden al CSMIJ son varones. Los motivos más frecuentes por los que son derivados son los síntomas de déficit de atención e hiperactividad, alteraciones de conducta y alteraciones en el desarrollo. Hay que incidir en el primer caso, los que acuden por síntomas de TDAH (motivo de consulta más frecuente) ya que muchos de ellos son erróneamente diagnosticados de esta patología, lo que incide negativamente en su pronóstico, ya que reciben tratamientos erróneos que dificultan la evolución al ser el manejo de estos pacientes totalmente diferente al de los pacientes con TDAH. Generalmente son derivados por el pediatra, y llama la atención que el tipo de derivación más frecuente no se realiza preferente, sino normal, lo que alarga los tiempos de espera para ser evaluados. Este dato, junto a que el tiempo medio de espera en estos pacientes hasta ser evaluados en salud mental es de más de 3 meses (existen casos de más de 10 meses incluso), nos hace pensar en que habría que incidir en la atención a estos pacientes antes de llegar al CSM, para que entraran en la red de salud mental lo antes posible. En cuanto al diagnóstico no hay diferencias relevantes, observándose como patologías más comunes el TGD no especificado y la esquizofrenia, seguidos muy de cerca por el autismo, Asperger y trastornos afectivos graves. Se evidencia un aumento de derivaciones por síntomas de TDAH según avanza la edad de los sujetos. En cuanto al sexo se observa una mayor frecuencia de diagnóstico de TGD en los varones mientras que de esquizofrenia en las mujeres. Finalmente destaca la elevada frecuencia de los síntomas de TDAH como motivos de consulta en diagnósticos como el Asperger o la esquizofrenia u otras psicosis. En futuros estudios trataremos de describir los recursos consumidos de estos pacientes una vez han entrado en la red de salud mental, en cuanto al tiempo transcurrido hasta ser diagnosticados, tratamiento farmacológico y psicológico, número de citas en el primer año y en total así como el tiempo que permanecen en revisión. 11

12 Referencias 1) Recomendaciones para la atención de los trastornos mentales graves en la infancia y la adolescencia. Cuadernos de salud mental, 6. Consejo asesor sobre asistencia psiquiátrica y salud mental. Servicio catalán de la Salud. 2) Clara Bardón. Los trastornos mentales graves en la infancia y en la adolescencia. Revista L'Interrogant, nº 6. Fundació Nou Barris. 3) I. Gaminde, J.A. Inchauspe. Programa de trastornos mentales (Mental disorders programme). 4) Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Ministerio de Sanidad y Política Social,

13 Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Rosagro Escámez F, Robles Sánchez F. Trastornos mentales graves en la infancia y adolescencia en una población de Molina de segura (Murcia). Psicologia.com [Internet] [citado 22 Sep 2011]; 15:40. Disponible en: 13

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