SOLICITUD DE PLAZA EN LA RESIDENCIA LA SOLANA

Transcripción

1 SOLICITUD DE PLAZA EN LA RESIDENCIA LA SOLANA BENEFICIARIO: LOCALIDAD: FECHA

2 SOLICTUD DE INGRESO DATOS PERSONALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE SEXO E.C. N.I.F. FECHA DE NACIMIENTO MES AÑO LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO DOMICILIO Nº LOCALIDAD C.P. PROVINCIA CONYUGE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE N.I.F. FECHA DE NACIMIENTO MES AÑO LOCALIDAD PROVINCIA Solicita plaza solo para el/ella Solicita plaza para el matrimonio DATOS ECONOMICOS Ingresos ( pensiones, rentas y otros) del solicitante y cónyuge, procedencia y periodicidad Cantidad mensual TOTAL INGRESOS Alcanza a pagar la cuota mínima SI NO La supera SI NO DECLARACIÓN Los abajo firmantes solicitan el ingreso en el Centro, al mismo tiempo declaran ser ciertos cuantos datos anteceden, siendo conscientes de que la ocultación o falsedad en los mismos puede ser motivo suficiente para la cancelación de su expediente o la expulsión del Centro en caso de haber sido admitidos. a...de...de 200 FIRMAS Esta solicitud, va a ser tramitada por medios informáticos, los datos personales que figuran en ella serán incorporados a un fichero, en cualquier momento puede ejecutar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre los datos incorporados al mismo. (Art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.) RESIDENCIA LA SOLANA AÍNSA 1

3 A.-VALORACION DE CIRCUNSTANCIAS SOCIALES Apellidos: Nombre: A) Situación Sociofamiliar 1.-Circunstancias de las personas solicitantes No tiene cuidadores 1.1. Solicitante que no tiene cuidadores, sin bienes ( ahorros o propiedades) Solicitante que no tiene cuidadores, con bienes ( ahorros o propiedades) 10 Tiene cuidadores pero no le atienden adecuadamente. 1.3 Solicitante que recibe malos tratos denunciados del cuidador Solicitante ingresado en residencia cuyo coste supera a sus ingresos, sin ahorros ni 30 propiedades y el cuidador se encuentra en precariedad económica 1.5 Solicitante sin apoyo familiar por no mantener ninguna relación con ella 25 Tiene cuidadores con limitaciones personales 1.6 Cuidador enfermo crónico, minusválido o persona muy dependiente, totalmente incapacitado para atender y que requiere cuidados 1.7 Cuidador enfermo o minusválido con discapacidad que solo afecta parcialmente, en grado medio a la capacidad para atender a la persona Tiene cuidadores con limitaciones familiares 1.8 Cuidador con cargas familiares muy graves porque atiende además a una persona 40 con dependencia 1.9 Cuidador con cargas familiares moderadas porque atiende además a una persona 25 con dependencia leve 1.10 Cuidador con dos o más de alguna de estas circunstancias: graves conflictos 30 familiares, cargas familiares por hijos, o graves problemas familiares 1.11 Cuidador con una de las tres circunstancias del ítem Cuidador con malas relaciones familiares Cuidador sin ninguna de las circunstancias anteriormente recogidas 0 Solo se tomará en consideración uno de los ítems de este apartado. 2.-Tiempo de atención al mayor dependiente Tiempo de atención continuada domiciliaria que presta el cuidador 2.1. Dependencia moderada o severa por año completo hasta un máximo de 5 3 RESIDENCIA LA SOLANA AÍNSA 2

4 B) Vivienda 1.-Características constructivas y medios funcionales para se habilitada Condiciones de la vivienda habitual del solicitante 1.1. Esta en situación de extrema inhabitabilidad. No tiene ni instalaciones ni equipamientos. 1.2 Esta en situación de moderada inhabitabilidad, con falta de instalaciones, o algún equipamiento. 1.3 Está en situación de aceptable habitabilidad, pero le falta instalaciones, y equipamientos adecuados Accesibilidad Vivienda aislada del núcleo o población 2.1. Con graves dificultades de comunicación Con moderadas dificultades de comunicación 6 Vivienda con barreras arquitectónicas 2.3. Impiden el desenvolvimiento en la vida diaria Dificultan moderadamente el desenvolvimiento en la vida diaria Régimen de tenencia de la vivienda habitual No dispone de vivienda en propiedad 3.1. Carece de vivienda y está recogido de forma temporal por familiares, no hijos, 10 por benefactores 3.2 Carece de vivienda y de bienes ( ahorros o propiedades) y está en una residencia 10 cuyo costo es superior a sus ingresos 3.3. Existe desahucio de vivienda 15 Vivienda en régimen de alquiler (del solicitante) 3.4 Supone un 45% de los ingresos Supone un 30% de los ingresos Supone un 20% de los ingresos 3 Solo se tomará en consideración uno de los ítems de este apartado C)Disponibilidad 1.-Disposición para ingresar en cualquier centro Solicitud para cualquier localidad 1.1. Cuando la solicitud se formule para todas las localidades de la Comunidad Autónoma Si el solicitante modifica posteriormente el número de localidades, reduciendo las mismas, se suprimirá los puntos asignados a esta variable. 5 RESIDENCIA LA SOLANA AÍNSA 3

5 DIAGNOSTICO SOCIAL Y OTROS DATOS DE INTERÉS Información que siendo de interés no ha sido objeto de atención en otro punto. Recurso que propone el Trabajador Social C. Residencial C. De Día Estancia Temporal Informe efectuado por el/la T.S. Dña Colegiado Nº... de Huesca que presta sus servicios en Servicio Social de Base de la Comarca de Sobrarbe. RESIDENCIA LA SOLANA AÍNSA 4

6 B.- INFORME DE CONDICIONES DE SALUD Apellidos: Nombre: Valoración de la dependencia Dependencia 1.-Movilización 1.1. Autónomo Asistencia ocasional para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas Precisa ayuda frecuente para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas La ayuda es necesaria de forma permanente 0 2.-Deambulación y desplazamiento 2.1. Autónomo, aunque lleva algún medio de apoyo Necesita ayuda esporádica Precisa ayuda con frecuencia para la deambulación Hay que desplazarle siempre: Incapaz de impulsar la silla de ruedas. Encamado 0 3.-Aseo 3.1 Autónomo Precisa ayuda ocasional en el aseo diario: lavado de manos, cara etc, afeitado, peinado, 2 etc Necesita ayuda frecuente para el aseo diario Hay que ayudarlo siempre 0 4.-Vestido 4.1 Autónomo En ocasiones hay que ayudarle. Precisa de supervisión Necesita siempre ayuda para ponerse alguna prenda o calzarse Hay que ayudarlo siempre 0 5.-Alimentación 5.1. Lo hace solo Precisa ayuda ocasional para comer. A veces hay que prepararle los alimentos Precisa con frecuencia, ayuda para comer. Se le suele preparar los alimentos Hay que administrarle la comida 0 6.-Higiene esfisteriana 6.1. Continencia. Incontinencia urinaria esporádica Incontinencia urinaria nocturna y/o fecal esporádica. Colostomía Incontinencia urinaria frecuente, diurna y nocturna. Sonda vesical Incontinencia urinaria y fecal totales 0 RESIDENCIA LA SOLANA AÍNSA 5

7 7. Administración de tratamientos 7.1. No precisa. Gestión autónoma Necesita supervisión en la toma de medicación y /o ayuda ocasional en la 2 administración de determinados tratamientos 7.3 Hay que administrarle la medicación diariamente Precisa sueroterapia, oxigenoterapia, alimentación por sonda nasogástrica,etc Cuidados de enfermería 8.1. No precisa Precisa cura o actuación de enfermería ocasional Precisa cura o actuación de enfermería periódicamente Supervisión continuada: Atención a enfermos terminales, curas de lesiones graves, etc Necesidad de vigilancia 9.1. No precisa Trastornos de conducta temporales que impliquen necesidad de vigilancia ocasional 2 ( p. ej. inquietud psicomotriz) 9.3 Trastornos de conducta permanentes que alteran la convivencia de forma leve o 1 moderada ( p.ej. ideas de muerte auto-heteroagresividad) 9.4 Trastornos de conducta intensos y permanentes que alteren la convivencia de forma 0 grave ( p.ej. riesgo de suicidio, vagabundeo, síndrome de fuga) 10.- Colaboración Colaborador Comportamiento pasivo No colabora Rechazo categórico y constante 0 RESIDENCIA LA SOLANA AÍNSA 6

8 Criterios de orientación a) Deficiencia Física 1.-Estabilidad 1.1. Se mantiene bien de pie o en cualquier postura Ligera inseguridad en la marcha Riesgo leve de caida (por. Ej. Mareos frecuentes) Marcada inseguridad en la marcha. Caidas frecuentes No puede permanecer de pie sin apoyo Visión y audición 2.1. Visión normal o corrección con lentes. Oye bien. Casos no valorables Ligera disminución de la visión mal compensada con lentes. Sordera moderada. Lleva 2 audífono Marcada disminución de la visión que no puede compensarse con lentes. Sordera total Ceguera total Alteraciones del aparato locomotor 3.1 Movilidad y fuerza normales. Sensibilidad normal. Casos no valorables Ligera limitación de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco Limitación moderada de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco. 1 Anquilosis de alguna articulación importante. Amputación parcial de alguna extremidad 3.4. Limitación grave de la movilidad. Amputación completa, sin prótesis. Desarticulación Otras funciones neurológicas. Rigidez, movimientos anormales, crisis comiciales. 4.1 Sin alteraciones Temblor ligero. Movimientos anormales ocasionales. Ligera hipertonía. Ligera rigidez Temblor moderado. Crisis comiciales ocasionales. Movimientos anormales frecuentes 1 ( disquinesias, distonías,). Rigidez moderada Temblor importante. Crisis comiciales frecuentes. Rigidez importante. Movimientos anormales permanentes Aparato respiratorio y cardiovascular 5.1. Sin alteraciones Disnea de mediano esfuerzo (escaleras, cuestas ). Claudicación intermitente leve Disnea de mínimos esfuerzos. Dolor vascular ligero y permanente Disnea continua grave. Dolor vascular permanente, moderado o grave 0 RESIDENCIA LA SOLANA AÍNSA 7

9 b) Deficiencia psíquica 1.-Lenguaje y comprensión 1.1. Habla normalmente. Comprensión buena Alguna dificultad de expresión oral. En ocasiones no entiende lo que se dice Disartria o difasia intensa. Poca coherencia o expresividad. Es frecuente que no 1 responda a órdenes y sugerencias 1.4 Afasia. Lenguaje inteligible o incoherente. Apenas habla. No responde a órdenes sencillas 0 2.-Orientación y memoria 2.1. Bien orientado en tiempo y espacio. Buena memoria Desorientación ocasional. Buen manejo en su casa o planta. Despistes u olvidos 2 ocasionales 2.3. Desorientado en tiempo o espacio. Pérdida frecuente de objetos. Identifica mal a las 1 personas, reconociendo lazos afectivos, o recuerda mal acontecimientos nuevos y nombres. 2.4 Desorientación total. Pérdida de la propia identidad. No reconoce lazos afectivos. Apenas recuerda nada 0 3.-Trastornos del comportamiento 3.1 No presenta problemas Trastornos de comportamiento con alteraciones conductuales leves ( p.ej. irritabilidad, 2 trastornos del control de los impulsos) 3.3. Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales moderadas ( p.ej. 1 agresividad moderada, conducta desorganizada) 3.4. Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales graves Capacidad de juicio. Valerse correctamente del dinero cuando va a comprar, llamar desde un teléfono público, ejecución de órdenes sencillas 4.1 Normal para su edad y situación Tiene alguna dificultad para resolver problemas y situaciones nuevas Le cuesta mucho resolver problemas sencillos No puede desarrollar ningún razonamiento 0 5.-Alteraciones del sueño 5.1. Duerme bien habitualmente, sin medicación Duerme bien con medicación Duerme mal con medicación, sin afectar al entorno Alteraciones graves del sueño con agitación nocturna 0 RESIDENCIA LA SOLANA AÍNSA 8

10 Información Complementaria Poner aquella información referente al estado de salud, que siendo de interés no ha sido objeto de atención en otro punto. Propuesta de clasificación del solicitante A la vista de la información obtenida en la subescala de la dependencia del presente cuestionario, se propone la clasificación del solicitante como No obstante la información obtenida en la subescala de la dependencia, se propone la clasificación del solicitante como... en base a su dependencia psíquica. Identificación profesional Informe emitido por... Colegiado nº...de... Que presta sus servicios en: Dependencia...teléfono...municipio... Firma... En...a...de RESIDENCIA LA SOLANA AÍNSA 9