DOBLE PROTECCIÓN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Transcripción

1 Boleti n Informativo sobre Salud de la Mujer Nº 13 / Abril 2006 Doble proteccio n La cesarea a debate Anticoncepcio n, virus del Papiloma Humano y ca ncer de cuello uterino 2 encuesta de sexualidad y anticoncepcio n en la juventud espan ola

2 y Mujer Salud y Mujer Salud y Salud y Mujer DOBLE PROTECCIÓN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA En el momento actual usamos la expresión "SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA" que implica la salud en todos los procesos relacionados con la sexualidad y el proceso reproductivo de las personas. Es evidente que en el ámbito de la Salud Sexual y Reproductiva la doble protección es uno de los pilares principales, ya que la sexualidad sólo puede disfrutarse de manera satisfactoria cuando ésta no comporta riesgos para la salud. Dr. Carmen Coll Ginecóloga y Directora del programa de Atención a la Mujer del Maresme (Instituto Catalán de Salud) Cómo entendemos la doble protección? Entendemos por doble protección la prevención simultánea de embarazos no deseados y de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por VIH, mediante el uso de métodos anticonceptivos eficaces. Si bien es cierto que la doble protección no tiene porqué suponer el uso de un doble método anticonceptivo, habitualmente se suelen unir los dos conceptos. Pero en definitiva la doble protección de lo que trata es de cómo cada persona protege su salud y evita un embarazo no deseado al mismo tiempo. Cuando este concepto se tiene claro ambos miembros de la pareja adoptaran las medidas más oportunas en cada caso y el uso de uno o más métodos no será un problema. Cuál es la protección más eficaz? Una de la primeras cuestiones a plantear es si hablamos de dos métodos o de un solo método que reúna ambas características de protección frente a los embarazos no deseados e ITS. Si nos referimos al uso de dos métodos, entonces estamos hablando de doble método. El término fue acuñado por primera vez en Holanda en 1993, cuando las organizaciones de promoción de la salud y los centros de planificación familiar del país constataron el uso combinado de preservativos y anticonceptivos orales entre la población, sobre todo entre los jóvenes. Este hecho fue fruto de campañas anteriores orientadas a favorecer el uso de píldoras anticonceptivas y del impulso dado a la utilización del preservativo para prevenir el SIDA. El resultado de este doble uso fue una tasa de embarazos no deseados y de infecciones por VIH mucho menor que en el resto de países europeos. Los resultados se presentaron por primera vez en el II Congreso de la European Society of Contraception en Atenas el año 1992 y se le denominó Double Dutch (doble holandés). A partir de entonces se han hecho muchas campañas para promocionar este doble método, todas ellas con el objetivo de conseguir resultados similares y siempre con la intención de proteger al mismo tiempo frente a embarazos no deseados e ITS, incluido el VIH. La doble protección puede practicarse de varias maneras: 1. Usar solo un condón masculino o femenino. 2. Usar un condón masculino o femenino junto con otro método anticonceptivo: métodos hormonales (píldora combinada, píldora de progestágeno, parches, anillos vaginales), DIUs de cobre o de progesterona, espermicidas ó métodos quirúrgicos. 3. Usar cualquier método anticonceptivo para evitar el embarazo y practicar al mismo tiempo la monogamia mutua para evitar las ITS. 4. Tener relaciones sexuales sin penetración, en cuyo caso no hay riesgo de embarazo, pero no hay que olvidar que algunas ITS se transmiten también con el contacto directo, por lo que los métodos de barrera siguen siendo necesarios. Analizaremos con más detalle los puntos 1 y 2, que son los que se dan en la mayoría de los casos, planteándonos algunas preguntas respecto a su eficacia. La doble protección trata de que cada persona proteja su salud y evite un embarazo no deseado al mismo tiempo Son eficaces realmente los condones para prevenir las ITS y embarazos no planificado? Simplemente, sí lo son; si se usan en forma constante y correcta. El problema reside en que, generalmente, los condones --masculinos o femeninos-- se usan de forma esporádica o incorrecta. Las tasas de eficacia deben tener esto en cuenta. Son eficaces los métodos hormonales en la prevención de las ITS? Tanto los anticonceptivos hormonales combinados (píldora) como los de progesterona sola tienen una acción protectora frente a la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). El mecanismo de acción se asocia al efecto de espesamiento del moco cervical que impide el ascenso de espermatozoides en el tracto genital y con ello las infecciones por N. Gonorrheae i C. Trachomatis. En el caso de rotura de preservativo o si se ha quedado en el interior de la vagina, se refuerza la protección de ITS con la píldora. Para el resto de métodos anticonceptivos no hormonales no existe este efecto protector. Qué eficacia tienen los métodos anticonceptivos hormonales y mecánicos en la protección del embarazo no deseado? Los métodos hormonales combinados (píldoras, parches y anillos vaginales), disponibles en nuestro país, tienen una eficacia que es prácticamente del 100% cuando se usan correctamente. La mayoría de embarazos no deseados son debidos a un uso incorrecto del método y más raramente a interacciones medicamentosas. Los métodos de larga duración como los implantes o los dispositivos de progesterona tienen una eficacia comparable a los métodos hormonales combinados pero no están tan sujetos a un uso incorrecto por lo que su eficacia real es mayor. También los modernos dispositivos intrauterinos de alta carga de cobre tienen una eficacia cercana al 100%. La doble protección como un método interactivo De lo expuesto anteriormente deducimos que el uso de un solo método nos hace más vulnerables para los riesgos de ITS/VIH y embarazos no deseados, pues estamos hablando de métodos imperfectos frente a ambas opciones: - El preservativo puede romperse o deslizarse en vagina, con más frecuencia de la deseada. - La píldora se olvida más veces de lo esperado. - El auge de la contracepción postcoital no es debido sólo a los coitos no protegidos sino a los fallos de los métodos utilizados Deducimos por tanto que la combinación más eficaz es que la mujer use un método fiable para evitar embarazos, generalmente la píldora, y que el hombre use siempre un preservativo, independientemente de si la mujer toma o no medidas de protección contra un embarazo no deseado. Como colofón tendríamos que hablar de comportamientos o conductas de riesgo. Es importante convencerse de que todos somos vulnerables y que todos podemos tener en un momento determinado una conducta de riesgo. Sólo reconociendo este hecho tanto por parte de los formadores como por la población general se consigue el que cada uno se proteja. La doble protección garantiza una sexualidad sin riesgo y por lo tanto garantiza una sexualidad más libre y satisfactoria. 2 3

3 y Mujer Salud y Mujer Salud y Salud y Mujer LA CESÁREA A DEBATE El término cesárea hace referencia a una intervención quirúrgica mayor, en la que se realiza la extracción fetal, a través de una incisión en la pared abdominal y en el útero. Durante los últimos años, se ha convertido en el procedimiento quirúrgico hospitalario mas frecuente en todos los países desarrollados. Dr. José Luis Dueñas Díez Profesor Titular y Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen Macarena. Universidad de Sevilla. En general, la cesárea se emplea cuando el trabajo de parto está contraindicado, o cuando es poco probable que el parto vaginal finalice de forma segura para la madre y/o para el feto. Indicaciones de la cesárea Las indicaciones actuales de la cesárea se pueden clasificar de muchas maneras, pero atendiendo a quién obtiene el mayor beneficio de la intervención, se clasifican en: Las indicaciones fetales se establecen para minimizar la mortalidad y las posibles alteraciones del recién nacido relacionadas con el parto, así como las consecuencias, a largo plazo, de la acidosis grave ante-parto (pérdida de bienestar fetal) y la transmisión de infecciones. Las indicaciones exclusivamente maternas son escasas y se reducen a los procesos malignos avanzados del tracto genital y a algunas enfermedades vulvo-vaginales. Por el contrario, las indicaciones materno-fetales son mucho mas frecuentes y entre ellas destacan alteraciones de la placenta (desprendimiento prematuro de la placenta durante el embarazo, placenta previa), algunos tipos de alteraciones de la contractibilidad del útero, o cuando se genera un conflicto de espacio entre el feto y el canal que éste debe atravesar durante el parto. se ha demostrado que la cesárea garantice recién nacidos más sanos y saludables La mortalidad materna causada por la cesárea es poco frecuente, pero se estima que la tasa global es siete veces mayor que en el parto vaginal. Además, al tratarse de un procedimiento quirúrgico con apertura de la cavidad abdominal, puede presentar las mismas complicaciones que cualquier intervención quirúrgica de las mismas características. Por otra parte, la hipótesis de que la cesárea garantiza recién nacidos mas sanos y saludables no ha sido demostrada, e incluso no existe en la actualidad evidencia científica que sostenga que el incremento de la tasa de cesáreas tiene un impacto favorable en la reducción de la frecuencia de niños con parálisis cerebral o con anomalías neurológicas. Durante los últimos veinte años, la tasa de cesáreas se ha incrementado espectacularmente en todo el mundo desarrollado. Esta tendencia continúa incrementándose año tras año y constituye una preocupación para la Organización Mundial de la Salud (OMS) y para los sistemas sanitarios públicos. Así en el Reino Unido, el porcentaje de centros de Servicio Nacional de Salud que superaba el 20% de tasa de cesáreas, aumentaron su uso hasta el 41% en tan solo un año (de 1998 a 1999). En EEUU en el año 2000 la tasa fue del 22,9%, y el mismo año en Hong-Kong de 27,4%. Por su parte en Méjico, la tasa es del 30%, mientras que en Brasil, el Ministerio de Salud ha impuesto un límite máximo de cesáreas del 35% para los centros públicos, aunque en el sector privado se alcanza el 70%. Cuando se analizan los datos publicados en 2005 por el Instituto Nacional de Estadística de España (INE), correspondientes a la actividad del año 2001 (Tabla), se observa que en ese año, la tasa de cesáreas en España se situaba en el 28,96%, aunque se alcanzaban tasas de cesáreas superiores al 30% en las Comunidades Autónomas de Cantabria, Castilla y León, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Madrid y La Rioja. Tan solo Navarra y el País Vasco se encontraban por debajo del 20%. Asimismo, cuando se analiza la tasa de mortalidad perinatal se aprecia que Comunidades Autónomas con altas tasas de cesáreas (Comunidad Valenciana, Galicia, Madrid y La Rioja), presentan también elevadas tasas de mortalidad perinatal. En este sentido es de destacar que el País Vasco, asocia a la menor tasa de cesáreas (17%), la menor tasa de mortalidad perinatal (5,2 por mil). Indicadores de actividad obstétrica del año 2001, realizada en los Hospitales, según su dependencia. España y Comunidades Autónomas. Partos por vía vaginal (por paritorio) Cesáreas por 100 partos Mortalidad Perinatal TOTAL Públicos públicos TOTAL Públicos públicos TOTAL Públicos públicos España 438,56 556,21 260,24 28,96 24,95 41,98 5,96 6,89 3,29 Andalucía 535,58 632,72 268,47 26,68 24,61 40,09 5,97 6,62 2,15 Aragón 353,83 394,82 237,67 24,98 22,96 34,5 6,95 7,85 3,08 Asturias ,93 130,5 26,82 26,02 34,29 5,33 5,93.. Baleares 331,3 421,58 232,82 25,26 20,85 33,97 5,33 6,86 2,58 Canarias 468,03 595,13 202,27 25,02 23,01 37,39 6,23 6,94 2,28 Cantabria 439, ,67 32,56 26,46 73,32 4,59 4,94 2,87 Castilla y León 280,36 369,52 107,62 31,69 29,2 48,26 5,8 6,53 1,56 Castilla-La Mancha 374,15 526,86 68,73 25,66 24,2 48,02 5,4 5,82 Cataluña 372,09 466,02 325,13 30,03 22,14 35,68 5,13 6,19 4,44 Valencia 416,09 548,89 197,93 36,86 30,43 66,17 6,45 7,7 1,93 Extremadura 317,04 386,56 66,8 32,34 30,93 61,68 5,24 5,54.. Galicia 344,32 449, ,8 31,57 42,83 8,59 9,42 2,27 Madrid 731,71 934,28 515,63 32,34 24,9 46,73 6,27 7,96 3,53 Murcia 572,81 718,2 209,33 27,4 23,61 59,87 5,38 5,97 1,48 Navarra 437,82 642,14 80,25 18,29 17,37 31,15 5,33 5,2 6,91 País Vasco 442,44 611,18 133, ,93 34,38 5,2 5,72 1,39 Rioja 443, ,04 32,04 6,28 6,28 Ceuta y Melilla 645,33 645,33 24,17 24,17 9,93 9,93 Fuente INE, 2005 Existe un aspecto que puede jugar un importante papel a la hora de analizar la percepción social y jurídica, en mi opinión minusvalorada, de los riesgos de la cesárea, y es la diferencia entre la tasa de cesáreas que se presenta entre el sector sanitario público y el privado. En este último la tasa de cesáreas en muchos casos, duplica a la del sector público. En el incremento de la tasa de cesáreas de los países desarrollados, han contribuido numerosos factores: La aparición de nuevas evidencias científicas que han sentado nuevas indicaciones, el incremento de los embarazos múltiples, el aumento de la edad materna en la primera gestación, la minimización social de los riesgos de la cesárea, el impulso alcista generado desde el sector privado, la medicina defensiva, la cesárea a demanda ó la profiláctica. obstante, el coste sanitario que supone el incremento de la tasa de cesáreas, especialmente el debido a aquellas indicaciones mas dudosas (cesárea a demanda y profiláctica), hizo que en 1999 el Comité para los Aspectos Éticos en Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres, de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), manifestase que realizar cesáreas por razones no médicas no se justifica éticamente. La tasa óptima de cesáreas no ha podido ser establecida, ni posiblemente lo será. Desde un punto de vista teórico, debería ser la menor que pueda conseguirse, sin por ello incrementar la morbimortalidad materna y perinatal. Para intentar conseguir ese objetivo será necesario un gran esfuerzo social, en el que tendrán que implicarse muchos agentes: Los profesionales de la medicina que las realizan, practicándolas en los casos en los que existe una indicación médica. Las sociedades científicas y las autoridades sanitarias, estableciendo un control sobre estas indicaciones, tanto en el sector público, como en el privado. La propia sociedad, que tiene que aceptar que el embarazo y el parto tienen riesgos que no siempre pueden ser ni detectados ni evitados, y que la cesárea debe realizarse cuando está indicada por un profesional y no por la interesada o su entorno. Los medios de comunicación, contribuyendo a la difusión de información veraz y contrastada científicamente, evitando frivolizar con este tema. El poder judicial formando a profesionales especializados que puedan juzgar con suficientes conocimientos técnicos las numerosas demandas que se están incrementando en la misma proporción que la tasa de cesáreas. En definitiva, se precisa establecer un debate social sobre este tema de gran importancia para la salud de las mujeres. 4 5

4 Anticoncepcio n Anticoncepcio n ANTICONCEPCIÓN, VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO El descubrimiento del papel causal del Virus del Papiloma Humano (HPV en sus siglas en inglés) en la génesis del cáncer del cuello uterino supuso una verdadera revolución en el concepto, entendimiento y manejo de esta enfermedad. Lo que hasta hace unos pocos años era una enfermedad etiquetada como de origen desconocido, pasó a convertirse prácticamente, en una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS). Esta novedosa situación llevó a varios grupos de investigadores a intentar relacionar el cáncer de cuello uterino con las prácticas sexuales de la población, analizando entre otros factores el uso de los diferentes métodos anticonceptivos. Dr. Iñaki Lete Lasa Jefe de Servicio de Ginecología. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. Estudios de la OMS En un intento de clarificar el papel real del HPV y de los anticonceptivos orales en la génesis del cáncer de cuello, el grupo del IARC (International Agency for Research on Cancer) de la OMS, diseñó un estudio en el que incluyó a mujeres con cáncer de cuello infectadas por el HPV. También en este grupo de mujeres el uso prolongado de anticonceptivos orales se asoció a un incremento del riesgo de presentar este tipo de patología. Los resultados de estos estudios parecen indicar que las usuarias a largo plazo de anticonceptivos Las sociedades científicas no consideran necesario realizar controles diferentes a los de la población general, a las mujeres que utilizan la píldora hormonales orales presentan un incremento del riesgo de padecer un cáncer de cérvix, pero están sujetos a las limitaciones derivadas del diseño de los estudios. Todos ellos son estudios retrospectivos, que acaban obteniendo sus conclusiones dependiendo de la capacidad de memoria, bien de la mujer, bien del sistema sanitario. Además no cumplen los criterios de idoneidad de los ensayos clínicos aleatorizados. Por todo ello, y a pesar de los datos aquí presentados, las sociedades científicas no consideran necesario realizar controles diferentes a los de la población general a las mujeres que utilizan la píldora. El advenimiento de los métodos anticonceptivos modernos: píldora, DIU, métodos quirúrgicos, etc. posibilitó que las parejas tuvieran relaciones sexuales sin protección adicional frente a las ETS y parecía plausible que aquellas mujeres que no utilizaban el preservativo presentasen tasas más altas de cáncer de cérvix. Los estudios epidemiológicos realizados a finales de los años 70 por el Grupo de Planificación Familiar de Oxford, no encontraron asociación entre el uso del DIU o los métodos quirúrgicos con este tipo de cáncer, pero sin embargo, detectaron un incremento del riesgo entre las usuarias de la píldora. La publicación de los resultados de estos estudios supuso lo que se vino a conocer como el segundo escándalo ligado a la píldora, y puso en marcha toda una serie de estudios para demostrar esta hipótesis: que la toma de la píldora anticonceptiva se asocia a un incremento del riesgo de padecer un cáncer de cérvix. Todos estos estudios presentaron un mismo factor de confusión: la imposibilidad de discriminar la causa concreta del cáncer de cuello uterino, puesto que se controló e investigó el uso de anticonceptivos orales, pero no la posible infección por el HPV. obstante, los resultados fueron similares y en todos ellos se constató una mayor incidencia de este tipo de cáncer entre usuarias de la píldora. Recomendaciones de la SEC A la vista de estos datos la Sociedad Española de Contracepción (SEC) informó a los profesionales sanitarios en sus recomendaciones de la Conferencia de Consenso de 1997, que la toma de la píldora anticonceptiva se asociaba a un leve incremento del riesgo de padecer un cáncer de cérvix, pero que este riesgo desparecía al poco tiempo de suspender su toma. Con posterioridad a estas recomendaciones se han publicado en la revista Lancet, los resultados de dos grandes estudios que confirman una leve asociación entre el uso de la píldora anticonceptiva y el cáncer de cuello uterino, si bien los dos estudios presentan una serie de importantes limitaciones. El primero es un meta-análisis que recoge casos de mujeres afectadas por cáncer de cuello uterino y analiza el tiempo de uso de la píldora anticonceptiva. Los autores concluyen que el uso prolongado de este tipo de anticoncepción (por encima de 10 años), se asocia al riesgo de duplicar la posibilidad de padecer un cáncer de cérvix. 2ª encuesta de sexualidad y anticoncepción en la juventud española El Equipo Daphne vuelve a analizar los hábitos anticonceptivos y sexuales de los casi cinco millones y medio de jóvenes de entre 15 y 24 años que habitan en España. Entre las principales conclusiones de la encuesta, los miembros del Equipo Daphne destacan el hecho de que a pesar de haberse producido una significativa mejora en cuanto al nivel de información y acceso a los métodos anticonceptivos, los jóvenes siguen adoptando conductas de riesgo inducidas en gran parte, según ellos mismos reconocen, por lo imprevisto de las relaciones, el mal uso de los métodos anticonceptivos, o la precipitación del momento. Comportamiento sexual de los jóvenes españoles Los jóvenes españoles de entre 15 y 24 años se declaran sexualmente activos. En torno al 90% de ellos manifiestan haber mantenido relaciones sexuales en alguna ocasión, y además el inicio de estas es cada vez más temprano (antes de los 16 años de media tanto en chicas como en chicos). La experiencia sexual además, se manifiesta activa a lo largo del tiempo, con la particularidad de que los jóvenes de nuestro país mantienen en un alto porcentaje, parejas estables y sucesivas pero por cortos periodos de tiempo. Exposición al riesgo y uso inadecuado de los métodos anticonceptivos Esta actividad se refleja también en el uso de métodos anticonceptivos fiables. En general, la 2ª Encuesta Daphne, revela que los jóvenes de hoy se consideran bien informados. Conocen los métodos anticonceptivos y los utilizan en más de un 70% de los casos, siendo el método más utilizado el preservativo. Esta realidad contrasta con el hecho de que al mismo tiempo, más de un 30% de estos jóvenes que reconocen usar el preservativo como método anticonceptivo no lo utilizan en todas sus relaciones sexuales con penetración. La euforia del momento o Lo imprevisto de las relaciones, son algunas de las razones aludidas y constituyen, en opinión del Equipo Daphne, un motivo fundamental para entenderla realidad de las altas cifras de embarazos no deseados y de abortos que arrojan las estadísticas del Ministerio de Sanidad y Consumo en nuestro país. Esta situación ha llevado a un 40% de estos jóvenes a exponerse a una situación de riesgo por una relación no protegida, a pesar de reconocerse conscientes de ello. Además, entre los riesgos, el que más les preocupa es el embarazo no deseado (en un 94.7% a las chicas y en un 86.5% a los chicos), al que sin embargo se exponen según esta encuesta, jóvenes de entre 15 y 24 años en nuestro país. 6 7

5 Entregados los galardones del 8º Premio Periodístico DAPHNE a la mejor labor informativa sobre métodos anticonceptivos El artículo de Carmen Pérez-Lanzac La píldora del día después publicado en El País Semanal y Mar Rubio por métodos anticonceptivos a medida en Ragazza, han obtenido el primer premio y el accésit respectivamente. Los galardones del 8º Premio Periodístico Daphne patrocinados por la Fundación Schering España, fueron otorgados el pasado 10 de enero en el Hotel Ritz de Madrid a aquellas informaciones que durante el año 2005 difundieron de forma rigurosa, clara, amena y objetiva la realidad de los métodos anticonceptivos en nuestro país. El Primer Premio (dotado de ) ha sido para Carmen Pérez Lanzac, periodista de El País Semanal, por su artículo La píldora del día después, publicado en el semanario en mayo de Recibió el premio de manos del Dr. Iñaki Lete. El Accésit (dotado de ) ha sido para Mar Rubio, periodista de Ragazza por su artículo Métodos Anticonceptivos a Medida. Recibió el premio de manos de Sagrario Mateu. El Equipo Daphne se renueva El Equipo Daphne y la Fundación Schering España, quieren agradecer al Doctor Juan José Parrilla, la dedicación y el tiempo compartido juntos. El Doctor Parilla, Jefe del Sº de Ginecología y Obstetricia del Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia) y catedrático de la Universidad de Murcia, fue miembro del Equipo Daphne desde su creación hace ya más de diez años, y ahora lo deja ahora para dedicarse a nuevos proyectos personales y profesionales. En su lugar el Doctor Ezequiel Pérez-Campos, Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General de Requena (Valencia) y Presidente de la Sociedad Española de Contracepción, es el nuevo integrante del Equipo. Muchas suerte a los dos! Doctor Ezequiel Pérez-Campos Doctor Juan José Parrilla Convocado el 9º Premio Periodístico DAPHNE El Equipo Daphne ha convocado por 9º año consecutivo su Premio Periodístico con el propósito de apoyar y premiar los trabajos periodísticos que destaquen por su creatividad y rigor en el campo de la anticoncepción. Edición: Equipo Daphne Secretaría: Equipo Daphne Fax: ISSN: Depósito Legal: M Agradecemos el apoyo de Copyright: Equipo Daphne Producción Editorial: EDIMSA Los artículos publicados en el presente boletín son de exclusiva propiedad de sus autores y no representan necesariamente la opinión de la Fundación Schering España.