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1 22 Adquisición temprana de Streptococcus mutans y caries dental Por Olga Velásquez Vergara 1 y Mario Elías Podestá 2 Este artículo presenta una revisión de la literatura sobre la aparición de la caries a edad temprana, centrada en su prevalencia a nivel mundial, sus formas de transmisión, factores de riesgo y prevención. La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa que está presente aproximadamente en el 90% de la población, especialmente en los niños. Numerosas investigaciones demuestran que el principal factor de riesgo 1. Alumna del Diplomado de Odontopediatría de la Escuela Nacional de Perfeccionamiento Profesional del Colegio Odontológico del Perú (2014). 2. Cirujano-dentista, Mg. PhD. Esp. Odontopediatría y Profesor asesor. para que los niños adquieran caries es la mala salud bucal de sus padres, ya que son los principales transmisores de Streptococcus mutans (SM). Los niños cuyos padres tienen alto riesgo de caries con frecuencia presentan esta enfermedad a edad temprana. La caries dental es una de las enfermedades crónicas más comunes que afectan a millones de personas a nivel mundial 1. Los niños menores de 3 años de edad son los más susceptibles de desarrollar caries a causa de diversos factores de riesgo, siendo la colonización temprana de Streptococcus mutans posiblemente el más importante 2. La evidencia indica que una forma importante de transmisión de SM, durante los primeros años de vida es la que se produce de madre a hijo por contacto directo (transmisión vertical), mientras Fig. 1. Esquema de los factores interactuantes que producen caries 38. que el contacto con otros familiares incluidos el padre, los hermanos y demás posibles cuidadores constituye otra vía de transmisión (transmisión horizontal) que cobra importancia durante edades posteriores 3. Mientras más temprana sea la colonización de SM, mayor es el riesgo de caries futuras 4. Autores de diversas investigaciones especularon que al menos en los niños muy pequeños, la presencia de placa dental visual en los incisivos superiores puede ser indicativo de niveles elevados de SM 5. Por lo tanto, es importante determinar el momento inicial de transmisión y colonización de SM con miras a planear estrategias preventivas apropiadas para cada individuo coherentes con su edad 3. El propósito de esta revisión es dar a conocer porqué muchos niños menores de 3 años sufren de caries dental, mediante la revisión de artículos publicados sobre la prevalencia, las formas de transmisión y los factores de riesgo.

2 23 Caries a edad temprana La caries dental sigue siendo una de las enfermedades orales infecciosas más comunes en la humanidad6, que cada vez afecta a más temprana edad. Por lo que surge el termino «Early childhood caries» (ECC) o caries de la primera infancia, el cual describe la caries dental en los bebés y niños pequeños, y se atribuye, en parte, a la alimentación prolongada e inapropiada con biberón 7, aunque no es necesariamente el único factor etiológico. La caries de edad temprana o de la primera infancia comienza con lesiones blancas, afectando primero los dientes anteriores superiores, seguida de los molares primarios, mientras que los incisivos inferiores están protegidos por la lengua y la saliva producida por las glándulas submandibular y sublingual 7,8. Al igual que otro tipo de caries, esta es causada principalmente por SM. Una característica importante de estos microorganismos es la persistencia de sus genotipos en la cavidad oral de adultos, adolescentes y niños mayores de cinco años. Este fenómeno es conocido como persistencia «intraindividual» y revela la relativa estabilidad que alcanzan en el huesped y la relación con la expresión de características fenotípicas que les pueden dar ventajas para la supervivencia, como la capacidad de formar biopelículas, adherirse, soportar fluctuaciones del ph y los cambios genéticos que pueden presentar, lo que les permiten ser más eficientes y que su potencial patógeno pueda aumentar a causa de la presencia de varios genotipos en un individuo 3,9. Se ha considerado que la colonización de la cavidad oral de los niños por SM ocurre principalmente en la llamada «ventana de infección» entre los 19 y 31 meses de edad, lo que corresponde a la época de erupción de los molares deciduos como reportó Caufield en 1993 en un trabajo pionero. Sin embargo, es lógico pensar que en niños expuestos a factores que facilitan los procesos de transmisión, la colonización se produzca antes de la aparición de los primeros dientes. Estas observaciones ilustran claramente que la infección temprana por SM es un factor de riesgo significativo para el futuro desarrollo de la caries dental 3,9. Fig. 2. Colonia de Streptococcus mutans 38. Prevalencia La caries de edad temprana es un problema de salud pública que afecta a bebés y niños en edad preescolar en todo el mundo. Una revisión de la epidemiología de la ECC indica que su prevalencia varía de una población a otra. Sin embargo, los niños con menos posibilidades económicas, independientemente de su raza, origen étnico o cultura, son más vulnerables 8. Vargas y Ronzio (2006) señalaron que en Estados Unidos el 23,7% de los niños entre 2 a 5 años de edad han tenido experiencia de caries dental y el 18,7% no ha recibido tratamiento. Una evaluación del número de dientes cariados y obturados encontró que el promedio en niños de familias de bajos ingresos fue 1,49 y en los de familias con mayores recursos 0,31. Según grupos étnicos se evidencia disparidad, siendo que los niños blancos no hispanos tuvieron un promedio de 0,67 piezas cariadas u obturadas, los negros no hispanos 1,04 y los mexicano-americanos de 1, Bravo et al. (2007), en una evaluación de pre escolares de España, hallaron a la edad de 3 años una prevalencia de

3 24 caries dental del 17,4%, aumentando a los 4 años a 26,2%. Los valores ceod a los 3 y 4 años de edad fueron 0,52 y 0,76 respectivamente y el ceos fue 0,89 y 1,35 para las mismas edades 11. Lyny, Assdi y Sgan-Glenr (2007) en Jerusalén reportaron en niños de 12 a 36 meses de edad una prevalencia de caries de infancia temprana de 17,6%. Los niños tuvieron más alta prevalencia que las niñas pero sin diferencia significativa 12. Declerk et al. (2008) encontraron en Bélgica que el 6,9% de los pre escolares tenían experiencia de caries dental a los 3 años de edad y 30,8% a los 5 años de edad. A los 3 años de edad, el 6,1% de niños tuvo un ceod entre 1 a 4, mientras a los 5 años el 23,6% tuvo un ceod entre estos mismos valores13. Wyne (2008) en Arabia Saudita reportó un 74,8% de prevalencia de caries dental en niños de entre 3 a 5 años de edad. El ceod promedio fue de 6,10, con un componente cariado de 4,66; componente perdido de 0,54 y componente obturado de 0,92; no encontrándose diferencia significativa según género. Al evaluar la prevalencia y severidad de la caries dental por tipo de escuela, los pertenecientes a escuelas del gobierno tuvieron mayores valores que los de escuelas privadas 14. En lo que respecta a Perú, en 1989, 2001 y 2005 Elías PMC y Seclén NAM15 respectivamente realizaron estudios sobre la prevalencia de caries en las 4 cunas de la Fuerza Aérea del Perú en niños de 0 a 36 meses. Encontraron que en 1989 hubo una prevalencia de caries de 61.9%. Después de implementar el protocolo de un progama educativo, en 2001 disminuyó a 34.78% y en 2005 se redujo a 6.74%. Hay que resaltar que la prevalencia de caries en niños de 0 a 12 meses en 1989 era de 22%, de 13 a 24 meses de 48%, de 25 a 36 meses de 81% bajando en los años subsiguientes a 0%, 3% y 9%, respectivamente. Esto demuestra que la educación de los padres es la base para la prevención de la caries a edad temprana 15. Por otro lado, Tello (2001) realizó un estudio en 234 niños de entre 6 y 36 meses de edad, encontrando que la prevalencia de caries aumentaba de acuerdo a la edad, siendo está a los 36 meses de 79% 16. Más recientemente, Villena et al. (2011) reportaron un 62.3% de prevalencia de caries dental en niños de entre 6-71 meses de edad, la cual se incrementó con la edad a 10,5% (0-11 meses), 27,3% (12-23 meses), 60,0% (24-35 meses), 65,5% (36-47 meses), 73,4% (48-59 meses) y 86,9% (60-71 meses). El índice ceod promedio fue 2,97 (DS 3,48), el componente cariado representó el 99,9% del índice 13. Formas de transmisión Transmisión vertical Los microorganismos orales comienzan a colonizar la boca del bebé poco después del nacimiento. Los números de bacterias orales aumentan gradualmente según la exposición a fuentes microbianas del ambiente externo6. La mayor fuente externa de SM es su propia madre9. La evidencia de este concepto viene de varios estudios clínicos, los cuales han demostrado que las cepas de SM aisladas de las madres y de sus hijos exhiben idénticos o similares perfiles de tipificación de bacteriocina, así como idénticos patrones de ADN plasmático o cromosómico en aproximadamente el 71% de las parejas madre hijo 6, 9,17. Los datos de estudios clínicos muestran que hay una fuerte relación entre los niveles salivales maternos de SM y el riesgo de infección en sus hijos a edades tempranas 6. Se ha comprobado que las madres que cuentan con niveles altos de unidades for- Fig. 3. Madre soplando comida de bebe 39. Fig. 4. Madre usando utensilio de bebe 39. Fig. 5. Un beso en la boca produce transmisión vertical 39.

4 25 madoras de colonias bacterianas en la cavidad oral tienden a tener hijos con altos niveles de las mismas 18. Mientras que las madres con bajos niveles de colonias bacterianas tienden a tener niños con bajos niveles 5. Kishi et al. (2009) evaluaron 54 pares de madres y niños entre los 2 y 5 años, determinando que había una relación altamente significativa (P=0.009) entre la colonización de SM en la saliva de la madre y la caries dental en sus hijos 10. La transmisión y colonización infantil de estos microorganismos por vía materna depende de diversos factores, que incluyen madres con grandes experiencias de caries, enfermedad periodontal, mala higiene oral, exposición frecuente al azúcar, nivel socioeconómico bajo y educación 6, 8,17. La magnitud del inoculo y la frecuencia de la inoculación es probable que sean un factor importante en la transmisión de SM de la madre al niño. Por lo tanto, las madres que comparten alimentos, bebidas, utensilios, cepillos de dientes y otros artículos con sus niños tienen el mayor riesgo de transmisión de SM a sus hijos y así iniciarlos a edad temprana en la caries dental 6,8. Transmisión horizontal La transmisión horizontal es la transmisión de microorganismos entre los miembros de una familia, incluidos el padre, los hermanos y demás posibles cuidadores. Esta también ocurre mediante actividades de intercambio de saliva 3,5,9,12. Una de las razones por las cuales el padre no es considerado dentro de la vía de transmisión vertical y sí en la de transmisión horizontal y que refuerza la mayor posibilidad de transmisión desde la madre, incluye el paso transplacentario y en la leche materna de anticuerpos contra SM, que originan una similitud importante en la inmunidad de las mucosas orales entre madres e hijos, dándoles por lo tanto mayor ventaja en la transmisión a los microorganismos que colonizan a la madre 3. Douglass et al. (2008) realizó una revisión bibliográfica en la que halló nueve estudios referentes a la relación padre-hijo. Entre los 9 estudios identificados, cuatro de estos informaron que un 50% de los niños adquirió SM que eran idénticos tanto de sus padres y madres 13. Alves et al. (2009) analizaron a 160 niños de ente 2-5 años de edad en 28 guarderías. Estos niños fueron evaluados en intervalos para determinar los niveles orales de SM y el desarrollo de lesiones de caries. Los niveles de SM también se determinaron en los cuidadores y las madres. Se encontró que un 40% de los niños fueron colonizados de forma detectable durante el estudio, y que los niveles de dichos microorganismos se asociaban significativamente con el desarrollo de lesiones de caries. A pesar de los altos niveles orales de SM identificados en la mayoría de los cuidadores, ninguno de sus genotipos igualó los identificados en los niños. Sólo al 50% de los niños con altos niveles de estos microorganismos se le identificaron genotipos iguales a los de sus madres. Esto indicaría que el SM también puede ser transmitido horizontalmente entre niños durante las fases iniciales de su Fig. 6. Niños compartiendo alimentos 39. colonización en entornos infantiles 22. Más recientemente, Domejean et al. (2010) estudió 96 niños en edad inicial y encontró que 12 niños compartían un idéntico genotipo de SM. Estos resultados apoyan la evidencia previa que indica la transmisión no familiar de SM. Factores de riesgo Son múltiples los factores que influyen en la iniciación y progreso de esta enfermedad 24. Entender los factores que afectan el inicio de la colonización de los SM es esencial para entender el desarrollo de la caries a edad temprana Factores hereditarios La influencia de factores hereditarios en la caries dental ha sido estudiada y se cree que algunos están asociados con la colonización de SM en los niños. Se podría hipotetizar que algunos factores genéticos como los genes antígenos leucocitarios humanos modulan al anfitrión para respuestas inmunológicas que a su vez influyen en la colonización de SM en la cavidad oral. Además, estos factores también pueden modular la colonización bacteriana a través de cambios en los dientes y saliva. Influyen en su capacidad tampón, volumen y hasta podría decirse en el tipo de saliva 1,6. Acton et al. realizaron un estudio molecular que sugirió que los genes del complejo mayor de histocompatibilidad pueden modular la susceptibilidad para la colonización del SM. Ozawa et al, en un reciente estudio en gemelos, encontró que había aproximadamente un 52% de influencia genética en los niveles salivales de SM, mientras que el resto de la influencia se cree que es el resultado de factores ambientales6. 2. Nacimiento Según un reciente estudio, los factores neonatales también pueden aumentar el riesgo de adquisición temprana de SM. Los bebés nacidos por cesárea tienden a tener mayor predisposición de adquirir estos microorganismos que los nacidos por parto vaginal. Esto se basa en la hipótesis de que el parto vaginal da una protección a los recién nacidos contra la colonización temprana. Es decir, el bebé al ser expuesto a numerosas bacterias antes y con gran intensidad, hace que el patrón de adquisición microbiana se vea afectada. Los bebés por cesárea se entregan de una manera típicamente más aséptica, que puede aumentar la susceptibilidad a la posterior colonización de SM 8. Li et al. (2005) reportaron que los bebés nacidos por cesárea adquirieron SM meses antes que los nacidos por parto vaginal (p=0.38). 18 Más recientemente, Barfod et al. (2011) realizaron un estudio en 594 bebes nacidos tanto por cesárea como por vía vaginal con el objetivo de comparar la prevalencia de caries. Encontraron que si bien los niños nacidos por cesárea tuvieron más prevalencia de caries en comparación con los nacidos por vía vaginal, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.110) 2. Por otro lado, es probable que los niños de alto riesgo (bebés nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer, con dientes hipomineralizados) colonicen SM mucho antes de la llamada ventana de infección que va de entre los 19 a 31 meses 4,8. 3. Lactancia materna Numerosos estudios que comparan a bebés alimentados con biberón y bebés amamantados exclusivamente con el pecho materno revelan una mayor incidencia de caries en los primeros. Se ha determinado que en la leche materna se encuentran las enzimas lactoperoxidasa y lactoferrina que disminuyen el recuento bacteriano en la boca. El ph de la leche materna es neutro, lo que no favorece a los microorganismos iniciadores de caries, los cuales necesitan un medio acido para subsistir. Tampoco contiene sacarosa, sustrato necesario para que los microorganismos formen los ácidos. No por esto, la higienización de la boca debe ser obviada, ya que la caries dental es una enfermedad multifactorial Factores de riesgo dietético Los niños con caries de la primera infancia con frecuencia suelen tener en su historial la costumbre de dormir con biberón que contienen líquidos endulzados con carbohidratos fermentables o la ingesta frecuente de azúcar en forma de líquidos o sólidos, incluyendo el uso de medicamentos azucarados. Esto conduce a condiciones de ph bajo en el medio ambiente oral y en el biofilm dental, lo cual favorece el crecimiento de especies acidogénicas, acidúricos y acidofilos, tales como los SM. Por otra parte, los líquidos endulzados por lo general contienen sacarosa que es un sustrato específico para la producción de glucano, que conduce a la adherencia de los microorganismos en el biofilm oral 9,26. Los estudios longitudinales de Wan et al., Law y Seow proporcionan una fuerte evidencia de que la frecuencia en el consumo de bocadillos que contienen azúcar se asocian con la colonización de SM en los bebés Factores de riesgo ambiental Los factores ambientales incluyen la condición social de los cuidadores, la pobreza, el origen étnico, número de años de educación 8. Smkote et al. (2004) estudiaron 520 bebés de entre 6 y 19 meses de una zona rural en Tailandia, encontrando una prevalencia de caries a edad temprana de 82.8% 27. Gudiño et al. (2007) encontraron que 75% de 68 bebés de entre 8 y 20 meses de nivel socioeconómico bajo tenían presencia de SM 28. Prevención La prevención de caries a edad temprana a lo largo del tiempo se ha enfocado en educar a los padres sobre su responsabilidad en el establecimiento de hábitos de higiene oral en la vida de sus hijos Educación para la salud oral de las madres: un enfoque prometedor hacia la prevención primaria de caries de la primera infancia es el desarrollo de estrategias dirigidas a prevenir o retrasar la adquisición primaria de SM en una etapa temprana. Por esta razón, es mejor si la prevención y educación comienza en los períodos prenatales y perinatales (incluyendo el embarazo y el primer mes después del nacimiento). El embarazo ofrece la oportunidad de educar a las mujeres acerca de la importancia de una buena salud oral, ya que los bebés cuyas madres tienen niveles altos de SM debido a caries dental no tratada tienen un mayor riesgo de la adquisición de los organismos 8,29. Turksel et al (2004) hallaron que a las madres que se les educaba sobre el cuidado de su salud oral desde la gestación tenían hijos con menos índices de caries que las que no tenían conocimiento alguno, siendo esta diferencia significativa (p<0.001) Higiene oral de los niños: una correcta higiene oral es el factor clave para la prevención de caries a edad temprana. Cuanto más temprano se empiece con la higiene oral, menores son las probabilidades de que el niño desarrolle caries. La higiene bucal infantil es responsabilidad de los adultos, al menos hasta que el niño posea la habilidad motora adecuada para efectuar estos procedimientos, nunca antes de los 5 años 31. Se considera que el niño es autónomo a partir de los 8-10 años de edad, y a partir de este momento y hasta la adolescencia es recomendable la supervisión de su higiene oral nocturna 31, 32.

5 Higiene oral por edades: antes de que erupcionen los primeros dientes, se debe empezar con la estimulación oral para acostumbrar al bebé a la manipulación de la boca e instaurar un hábito precoz. La limpieza debe hacerse una vez al día. Para esta etapa se pueden utilizar dedales de silicona o una gasa humedecida en agua. Después de que erupcionen los primeros dientes, se debe comenzar con la limpieza bucodental 2 veces al día 33,34,35. Para esta etapa se utilizan también dedales de silicona o gasa humedecida con un preparado de agua destilada. Después de que erupcionen los primeros molares primarios, alrededor de los 18 meses, se debe optar por el uso del cepillo dental. 3. Dieta: No se recomienda la adición de azúcares ni edulcorantes al biberón por ser un claro factor de riesgo de caries 31. El consumo de bebidas azucaradas en biberones o vasos entrenadores aumenta la frecuencia de la desmineralización del esmalte, especialmente durante el sueño porque el flujo salival disminuye 8. Por lo tanto, no es recomendable que el bebé se quede dormido mientras toma el biberón. En caso que esto pasara, se le deben limpiar los dientes antes de acostarlo 31,35. Asimismo, se aconseja evitar los alimentos que contienen «azúcares ocultos», como galletas, papas fritas en bolsa o bebidas gaseosas, entre otros. Se desaconsejan de manera especial los azúcares de consistencia pegajosa y el consumo de cualquier azúcar refinado entre las comidas 32, 33, Uso de flúor: el flúor ha demostrado ser una herramienta segura y eficaz en la reducción de caries y en la reversión de desmineralizaciones del esmalte dentario 36. Según el nivel de riesgo y la edad se decidirá las dosis de flúor, el tipo de administración y frecuencia, de acuerdo a las últimas actualizaciones Visita al odontopediatra: el lactante (bebé) debe acudir al odontopediatra lo antes posible o, en su defecto, en el transcurso del primer año de vida, con el fin de establecer el riesgo de caries. Se ofrecerá a los padres una orientación temprana y se evaluará la necesidad de aplicaciones tópicas de flúor en función del riesgo; todo ello con el fin de lograr una óptima salud bucal desde la infancia 3134,35. Cabe recordar que la instauración de una actuación precoz se basa en evitar una necesidad futura, con lo cual el enfoque de este tipo de odontología es educativo (preventivo promocional), preventivo (protección específica) y no curativo. Futuros criterios para impedir la caries a edad temprana Teniendo en cuenta las funciones integradas de odontología, medicina y otros proveedores de atención de la salud, la evaluación de los efectos de la intervención de la salud pública y la introducción de la promoción de la salud oral como parte de la promoción de la salud en general, se puede llegar al consenso que la boca puede ser a la vez un nido de infección y la ubicación del primer signo de enfermedad sistémica, a la que los pediatras tienen acceso frecuente a los niños pequeños, teniendo la primera oportunidad para tratar temas relacionados con la salud oral. Por lo tanto, los médicos pediatras deben estar familiarizados con las intervenciones eficaces para los niños más pequeños antes de que se requieran los servicios dentales. Un estudio demostró que el entrenamiento de la salud oral durante la residencia médica puede aumentar la confianza del pediatra para participar en importantes tareas que promueven la salud oral, incluyendo orientación preventiva, exámenes orales, etc. Para prevenir y controlar la caries dental es necesario que sea combatida por un equipo de profesionales de la salud, incluyendo dentistas y médicos 17. Conclusión Existe una alta prevalencia de caries a edad temprana, que en muchos casos aumenta conforme se incrementan los meses de vida, siendo necesario plantear modelos de intervención temprana con especialistas del área. Siendo la caries una enfermedad infecciosa, los bebés pueden adquirir SM a través de transmisión vertical y horizontal. Por tal motivo, el entendimiento de estas vías de transmisión que siguen los microorganismos para pasar de un huésped a otro, determinar los factores asociados y el momento de la colonización inicial es crucial para comprender la caries dental como proceso y así incrementar las posibilidades de encontrar nuevos y mejores tratamientos y estrategias preventivas. Por último, es importante detectar a madres y otros familiares con alto riesgo de caries, y educarlos sobre la importancia de mantener una adecuada salud bucal tanto de propia como de sus bebés, ya que la educación es prevención. Consulte las referencias en

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