ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO José Ignacio Ramos Calahorra Silvia Rodríguez López Carolina Aneiros Suárez

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1 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO José Ignacio Ramos Calahorra Silvia Rodríguez López Carolina Aneiros Suárez Los estados hipertensivos del embarazo son una de las principales complicaciones de la gestación, tanto por sus repercusiones maternas como fetales. DEFINICIONES Hipertensión crónica: HTA que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20, o que persiste después de 6 semanas postparto. Hipertensión en el embarazo: -TAD 110mmHg en una sola ocasión ó -TAD >90mmHg en dos ó más ocasiones consecutivas con una diferencia mínima entre ambas de 4 horas ó -Elevación de 30mmHg en TAS ó 15mmHg TAD ó de 20mmHg en la media (criterio cada vez menos utilizado). Hipertensión grave en el embarazo: -TAD 120mmHg en una sola ocasión ó -TAD 110mmHg en dos ó más ocasiones consecutivas con una diferencia mínima entre ambas de 4 horas. Hipertensión transitoria: aparición de HTA durante el embarazo o en las primeras 24 h del puerperio sin otros signos de preeclampsia, o hipertensión preexistente y que no permanece después del puerperio. Preeclampsia: es el hallazgo, en ausencia de enfermedad trofoblástica o hidrops, después de la 20 semana de gestación y antes de las 24 horas de puerperio, de HTA acompañada de proteinuria (en ausencia de infección urinaria), con o sin edemas. No se considera preeclampsia la presencia de HTA y edema sin proteinuria. Preeclampsia grave: cuando aparece alguno de los siguientes: -TAS 160mmHg y/o TAD 110mmHg. -Cefalea tensional persistente, alteraciones visuales (escotomas, fotopsias, centelleos o visión borrosa); hiperreflexia o clonus. Do- 1

2 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias lor epigástrico. Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. -Edema de pulmón. También se incluyen los siguientes: oliguria <600ml en 24 horas (según autores <400ml). Proteinuria de 3g o más en orina de 24 h ó 2 cruces en tira de orina. Creatinina sérica mayor de 1,2mg/dl. Plaquetas < ó anemia hemolítica con microangiopatía. Enzimas hepáticas elevadas. HTA crónica con preeclampsia sobreañadida: se define como el aumento de la TA en 30 mmhg la TAS ó 15 mmhg la TAD, o 20mmHg la media junto con proteinuria o edema generalizado. Eclampsia: es la presentación de convulsiones tónico-clónicas en una paciente con preeclampsia que no pueden ser atribuidas a otras causas. Es una emergencia con riesgo vital materno-fetal importante. Puede presentar pródromos en forma de náuseas, vómitos, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, alteraciones visuales (escotomas, diplopía, visión oscura, amaurosis o centelleos), cefalea occipital, hiperexcitabilidad, hiperreflexia, vértigos, somnolencia o zumbidos en los oídos. Síndrome de HELLP: supone una complicación muy grave de la preeclampsia que comporta deterioro progresivo materno y fetal y que requiere ingreso hospitalario urgente. HELLP. Hemólisis EL (elevated liver) elevación de enzimas hepáticas LowPlatelets (plaquetopenia) CONDUCTA ANTE UNA GESTANTE CON HTA 1. Siempre que se descubra HTA en una embarazada debe derivarse para estudio a su médico de Atención Primaria para realización de pruebas complementarias y/o derivación. 2. Si la paciente asocia proteinuria, manifestaciones clínicas o HTA grave (TAD 120mmHg en una sola ocasión ó TAD 110mmHg en dos ó más ocasiones consecutivas con una diferencia mínima entre ambas de 4 horas) debe derivarse a un centro Hospitalario. La preeclampsia grave, eclampsia o síndrome de HELLP se derivarán al servicio de obstetricia del Hospital de manera urgente, en ambulancia medicalizada y previa instauración de tratamiento. 2

3 TRATAMIENTO Los tratamientos hipotensores en general deben ser pautados y controlados por el obstetra. El único tratamiento definitivo de la preeclampsia y por extensión de todos los estados hipertensivos del embarazo es concluir la gestación, y esta es la opción mejor ante cualquier paciente con gestación a término o en gestaciones pretérmino con enfermedad grave no controlada. Situaciones de urgencia y emergencia: Traslado a centro hospitalario En los casos de urgencia como preeclampsia grave, eclampsia o síndrome de HELLP, o en los pródromos de eclampsia, durante, o previamente al traslado, es necesario realizar las siguientes medidas: 1. Soporte de las funciones vitales maternas, sobre todo la vía aérea, mantener una vía venosa, y controlar la diuresis, preferiblemente con sonda vesical. 2. Corrección de la hipoxia y acidosis materna, si existen, con oxigenoterapia. 3. Tratamiento del cuadro hipertensivo: -Hidralazina 5-10mg iv en 1-2 minutos y si no hay efecto repetir la dosis cada minutos hasta un máximo de 4 dosis. -También puede utilizarse labetalol 20-80mg IV en 2-3 minutos que se puede repetir cada 10 minutos hasta 4 veces, seguido de infusión de 60mg/h doblando la dosis cada 15 minutos hasta la obtención de respuesta o alcanzar 480mg/h o 2400mg/24h. El tratamiento será individualizado en cada caso intentando mantener la TA diastólica entre mmHg para evitar la hipoperfusión placentaria. 4. Prevención-tratamiento del cuadro convulsivo: se usará de elección el sulfato de magnesio sobre el diazepam o la fenitoína. La dosis es 4g iv en 5-20 minutos, y luego 1g/h. Su principal riesgo es, en la sobredosificación, la parada cardiorrespiratoria. Se debe sospechar cuando la frecuencia respiratoria es inferior a 12 respiraciones por minuto o cuando desaparece el reflejo rotuliano. Su antídoto es 10ml de gluconato cálcico al 10% iv en 2 minutos. Si presenta convulsiones, y no ceden con el tratamiento anterior, se administrará: diazepam 2mg/min hasta un máximo de 20mg. RESUMEN DE LA ACTUACIÓN ANTE UNA GESTANTE CON HTA Ante el hallazgo de una gestante con HTA debemos realizar una historia 3

4 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias clínica completa, preguntando por la sintomatología concomitante y valorar la afectación del estado general, la presencia de edemas y la cuantía de los mismos y la presencia de proteínas en orina (tira reactiva). 1. HTA leve sin proteinuria ni datos clínicos de gravedad: remitir en 24 horas a su Médico de Atención Primaria para ampliación de estudio, control y derivación para valoración por su obstetra. 2. Si coexiste HTA y proteinuria en la tira de orina se debe remitir a un centro hospitalario (Urgencias de Obstetricia) para su control y determinación analítica de factores de riesgo. La paciente puede desplazarse al hospital por medios convencionales. 3. En caso de HTA, proteinuria y sintomatología importante asociada y ante la sospecha o presencia de eclampsia o síndrome de HELLP debe instaurarse el doble tratamiento antihipertensivo-anticonvulsivo y derivar urgentemente al hospital debido al alto riesgo de complicaciones maternas o fetales. El traslado debe de realizarse con monitorización continua de constantes vitales en ambulancia medicalizada. Soporte vital 1.- Vigilancia y mantenimiento de vía aérea. 2.- Monitorización cardiaca, pulsioxímetro, TA y glucemia capilar 3.- Vía periférica y extraer, si es posible, 3 tubos para analítica: Mantener la vía con SF o SG al 5% Fármacos antihta 1.- Hidralazina 5-10mg iv en 1-2 min y si no hay efecto repetir la dosis cada min hasta un máximo de 4 dosis. 2.- También puede utilizarse Labetalol 20-80mg iv en 2-3 min, que se puede repetir cada 10 min hasta 4 veces, seguido de infusión de 60mg/h, doblando la dosis cada 15 min hasta la obtención de respuesta o alcanzar 480mg/h o 2400mg/24h. Prevención/tratamiento convulsiones 1.-Sulfato de magnesio. La dosis es 4g iv ( diluido en 100cc de SG al 5%) en 5-20 min, y luego perfusión de 1g/h. 2.- Si presenta convulsiones y no ceden con el tratamiento anterior o no está disponible, se administrará: Diazepam 2mg/min iv hasta un máximo de 20mg. BIBLIOGRAFÍA Sibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003 Jul;102(1): SEGO. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Trastornos hipertensivos del embarazo Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. BMJ 2006 Feb 25; 332(7539):

5 Solomon CG, Seely EW. Hypertension in pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am Mar; 35(1): vii. Review. RCOG. The management of severe preeclampsia, eclampsia Guideline No. 10(A). March 2006, Anonymous. Management of hypertension in pregnancy: executive summary. Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Med J Aust 1993;158: Von Dadelszen P, Magee LA. Antihypertensive medications in managemente of gestational hypertension-preeclampsia. Clin Obstet Gynecol 2005 Jun; 48(2): Review. Brown MA, Hague WM, Higgins J et al. Consensus Statement of the Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Aust. N.Z.J. Obstet. Gynaecol. 2000; 40: