Coinfección VIH / VHC /VHB. Aspectos relevantes de su seguimiento.

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Alberto Ortíz Torregrosa
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1 Coinfección VIH / VHC /VHB. Aspectos relevantes de su seguimiento.

2 VIH VHC VHB

3 Porque es importante tener en cuenta la coinfección por VHC y por VHB en el paciente VIH?

4 Importancia epidemiológica 1ª) Alta prevalencia en nuestro medio

5 Prevalencia de VHC en población general: 0.1 2% Prevalencia de la coinfección VIH/VHC Población general VIH: 30 50% EEUU /Europa Occidental 30% España 60 65%

6 EXPOSICION A VIRUS DE HEPATITIS Población 1 Población % VHC Hbs Ag Hbc Ac Hbs Ac Hbe Ag VHD IgG VHA Prevalencia en España de hepatopatía crónica por VHB en coinfectados VIH: 5-7%

7 Importancia clínica 2ª) Influencia negativa recíproca en la historia natural de ambas infecciones

8 Mayor progresión a hepatocarcinoma. Formas más agresivas VHC VHB VIH HISTORIA NATURAL COINFECCION Carga más elevada de ARN VHC / DNA VHB > Progresión más rápida de la hepatopatía Mayor progresión a cirrosis Menor supervivencia tras la descompensación de la cirrosis

Carga más elevada de ARN VHC / DNA VHB > Progresión más rápida de

9 HISTORIA NATURAL VIH COINFECCION > Mayor riesgo de progresión clínica y muerte > Acelera caída CD4?. Disminuye su recuperación? > Mayor hepatotoxicidad de TAR VHC VHB

10 PLANTEAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE VIH VHC / VHB Estudio de hepatopatía Plantear vacunaciones Insistir en la abstinencia de alcohol Evitar hepatotóxicos Diseñar TARGA más idóneo Valorar tratamiento hepatopatía Seguimiento

en la abstinencia de alcohol Evitar hepatotóxicos

11 COINFECCIÓN VIH Y VHC

12 TRATAMIENTO DEL VHC A quién? cuándo? cómo? qué debo esperar?

13 Criterios de Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados Con respecto al VHC PCR VHC + GPT persistentemente elevada / plantear en pacientes con transaminasas normales Hepatopatía no descompensada Con respecto al VIH Infección VIH controlada CD4 >200/mm 3? Personal No contraindicaciones

con transaminasas normales Hepatopatía no descompensada Con respecto al

14 TRATAMIENTO DEL VHC A quién? cuándo? cómo? qué debo esperar?

15 Cuándo? 1) Buen momento personal 2) Asegurar abstención de tóxicos 3) Infección VIH controlada

16 Cuándo? 1) En pacientes con TAR TAR estable Evitar interacciones 2) En pacientes naive Nunca a la vez Individualizar. Priorizar

17 TRATAMIENTO DE LOS COINFECTADOS NAIVE VIH-VHC Que tratamos primero? 1º VHC: Ventajas: Tiempo limitado -Si CD4 > Disminuir 500/mm 3 : Tratar riesgo 1ª el de VHC hepatotoxicidad - Si CD4 < 350/mm 3 : Tratar 1ª el VIH 1º VIH: La mejora de la inmunidad aumentará las posibilidades de respuesta del VHC - Si CD4 entre /mm 3 : Considerar. En general tratar 1ª el VIH Recomendaciones de GESIDA/PNS/AEEH sobre tratamiento y manejo del paciente adulto coinfectado por VIH y virus de la hepatitis A,B y C. 17

Tratar 1ª el VIH 1º VIH: La mejora de la inmunidad aumentará las posibilidades de respuesta del VHC - Si CD4 entre 350-500/mm 3 :

18 Factores pronósticos pre tratamiento Genotipo Carga viral VHC Daño histológico

19 Factores pronósticos Polimorfismo CC de la interleuquina 28B (IL 28B) Mejor respuesta a Peg IFN + RBV en G1 óg4. Aclaramiento espontáneo del VHC.

20 VALORACIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA Pronóstico de la hepatopatía Priorizar tratamiento del VHC Pronóstico del tratamiento

21 VALORACIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA Biopsia hepática Hasta hace unos años: Gold estándar Problemas: Invasiva: Complicaciones Problemas de interpretación Rechazo del paciente Coste

22 FIBROSCAN Técnica de imagen Grado de fibrosis hepática

23 FIBROSCAN Técnica de imagen Grado de fibrosis hepática No invasiva: Emisión de ondas vibratorias y ultrasonido A mayor fibrosis mayor velocidad de propagación de las ondas Cómoda: 5 minutos Más especificidad y sensibilidad en los extremos: No fibrosis o leve /o / fibrosis severa

24 TRATAMIENTO DEL VHC A quién? cuándo? cómo? qué debo esperar?

25 TRATAMIENTO DEL VHC FÁRMACOS Interferón pegilado alfa + Ribavirina semanas Tendencia actual: Tratamiento a la carta según cinética viral

26 INTERFERON / RIBAVIRINA EFECTOS SECUNDARIOS. S.pseudogripal Psiquiátricos Analíticos Importante Constitucionales labor del MAP Neurológicosen la ayuda del Autoinmunes control de estos Dermatológicosefectos 2º Respiratorios Cardiovasculares Ribavirina: Teratogenicidad 10-30% suspenden por Efectos 2ª 60-70% por IFN

27 PAPEL DEL MAP EN LA DETECCIÓN PRECOZ Y EN EL CONTROL DE LOS EFECTOS 2º DEL TTO DEL VHC S.pseudogripal: Analgésicos habituales Constitucionales Alteraciones dermatológicas Trastornos tiroideos Manejo de infecciones

28 PAPEL DEL MAP EN LA DETECCIÓN PRECOZ Y EN EL CONTROL DE LOS EFECTOS 2º DEL TTO DEL VHC PSIQUIÁTRICOS: Causa + frecuente de suspensión del tratamiento Detección y tratamiento precoz de la depresión, ansiedad, trastornos del sueño ESTRECHA COLABORACIÓN CON LOS CAD/CAID Apoyo psicológico

29 TRATAMIENTO DEL VHC A quién? cuándo? cómo? cuánto tiempo? qué debo esperar?

30 Diferencias en la respuesta al tratamiento del VHC en pacientes monoinfectados y coinfectados con VIH VHC + /VIH - VHC + / VIH + Peginterferón + RBV Respuesta global Genotipos 2 y 3 (24 semanas) Genotipos 2 y 3 (48 semanas) Genotipos 1 y 4 (48 semanas) % % 78% 50 % 78 % % 46 % %

31 Qué pasa si no me curo? Nuevos fármacos Inhibidores Proteasa Inhibidores TELAPRAVIR de la polimerasa Inhibidores Helicasa + INF + RBV Nitazoxanida BOCEPREVIR Moléculas antisentido Ribozimas Vacunas - Mayor potencia terapéuticas en naive Otras - Rescataran terapias al 50% génicas? Finales de 2011?

32 COINFECCIÓN VIH Y VHB

33 TRATAMIENTO DEL VHB Objetivos: Disminuir la progresión de la enfermedad hepática Prevenir la cirrosis y el hepatocarcinoma En VIH ( ) indicado si: ALT > LN DNA VHB >2000 UI/mL (10 4 c/ml) Alteraciones histológicas (> F2) Cirrosis EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. Journal Hepatology 50: 227. Feb 2009.

34 FÁRMACOS CON ACTIVIDAD FRENTE AL VHB En ficha técnica Interferón alfa / interferón pegilado alfa 2 a Lamivudina (3TC) Adefovir Entecavir Telbivudina Tenofovir Sin licencia para esta indicación Emtricitabina (FTC) Familias: Interferones Análogos de nucleósidos Análogos de nucleótidos Tenofovir + Emtricitabina (Truvada)

35 TRATAMIENTO COINFECCIÓN VIH /VHB Actualmente se aconseja tratar ambos, siempre que exista indicación de tratamiento de al menos uno de ellos 3TC óftc + Tenofovir La GOT/GPT pueden aumentar tras inicio de tto por S.R.I Si se desarrolla intolerancia/toxicidad o fallo al TAR mantener o sustituir fármacos frente al VHB riesgo de hepatitis severas tras retiradas bruscas de la medicación frente a VHB

36 VACUNACIÓN FRENTE A LOS VIRUS DE LA HEPATITIS EN EL VIH

37 VACUNACIÓN DE LA HEPATITIS B EN PACIENTES VIH INDICADO SIEMPRE QUE Ag HBS, Ac HBc y s ( ) Controvertido en pacientes con Ac HBc como único marcador (30%) Esperar a que se haya producido la restauración inmunológica tras inicio de TAR Igual pauta vs doble dosis

38 Launay et al. 17th CROI. San Francisco Febrero Abstract H-(623) VACUNACIÓN DE LA HEPATITIS B EN PACIENTES VIH Ensayo clínico controlado:. ANRS HB03 VIHVAC B Trial: Pauta convencional (20 μg IMx3 [semanas 0,4 y 24]) vs. pauta IM con doble dosis (40 μg IM x 4 [semanas 0,4,8 y 24]) vs pauta intradérmica (ID) con dosis bajas (4 μg IDx4 [semanas 0,4,8 y 24]). Anti HBs semana 28: respondedores ( 10 mui/ml); altamente respondedores (HR) ( 100 mui/ml). Respuestas más rápidas y de mayor intensidad con las pautas experimentales que con la pauta convencional.

39 RECOMENDADA LA VACUNACIÓN DE LA HEPATITIS A EN TODOS LOS PACIENTES VIH CON IG G VHA NEGATIVA

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