Sº CONSEJO SANITARIO: ATENCIÓN COMPARTIDA PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Marta Hidalgo. Enfermera Sº Consejo Sanitario- Emergentziak.

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1 Sº CONSEJO SANITARIO: ATENCIÓN COMPARTIDA PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS Marta Hidalgo. Enfermera Sº Consejo Sanitario- Emergentziak.

2 CONTINUIDAD DE CUIDADOS: DEFINICIÓN El grado en que la asistencia que necesita el paciente está coordinada eficazmente entre diferentes profesionales y organizaciones y con relación al tiempo. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. La transferencia sin obstáculos del cuidado de una persona entre proveedores de cuidados Eggland y Heinemann. Un proceso de soporte asistencial que tiene como eje principal la información necesaria para el cuidado que emana de la atención al paciente y a su familia. Sánchez y Duarte.

3 LEY GENERAL DE SANIDAD 14/ DE ABRIL, TITULO III CAPITULO III. Las Áreas de Salud son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos. En todo caso, las Áreas de Salud deberán desarrollar las siguientes actividades: a) En el ámbito de la atención primaria de salud, mediante fórmulas de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, la familia y la comunidad; desarrollándose, mediante programas, funciones de promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación, a través tanto de sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la atención primaria. b) En el nivel de atención especializada, a realizar en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aquéllos, se prestará la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones propias de los hospitales.

4 HERRAMIENTAS TRADICIONALES PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS Informes de continuidad de cuidados. Informes de alta médica. Historia clínica. Cartilla de largo tratamiento Cuadernos de constantes: glucemias, toma T/A.. Información verbal. Etc.

5 NUEVAS HERRAMIENTAS EN LAS QUE SE BASA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS Enfermera = rol principal en la cohesión de los cuidados. Las nuevas tecnologías en la asistencia sanitaria: Historia clínica única, telemedicina, TICs, etc.

6 CONSEJO SANITARIO Atendido por enfermeras. La asistencia es protocolizada. Asistencia no presencial en patologías agudas y crónicas: seguimiento o reagudizaciones. Ayudando a la persona a adoptar una actitud responsable frente a sus autocuidados: actuando, guiando, apoyando y enseñando cómo conseguirlo. Fomentando la adherencia al tratamiento. Detección precoz de las complicaciones. Coordinación efectiva con los servicios de emergencia en caso de urgencia. Asegurando la continuidad del proceso asistencial.

7 OBJETIVO Contribuir a definir, dar forma y ordenar los procesos y actividades que potencian la coordinación de la continuidad asistencial.

8 ELEMENTOS DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL PERSONAS ENTORNO INFORMACIÓN

9 MODELO DE TRABAJO SENCILLO Detección de pacientes frágiles al alta, en la consulta o domicilio Inclusión del paciente en el plan de seguimiento compartido Consulta con su equipo sanitario de referencia AP/AE Seguimiento telefónico Consejo sanitario Registro actividad en Osabide AP

10 GRUPOS DE PACIENTES A QUIEN VA DIRIGIDO Pacientes Crónicos inestables Pacientes con manejo infectivo del régimen terapéutico Falta de conocimientos relacionados con su enfermedad Cansancio en el desempeño del rol del cuidador Pacientes con un alto nivel de dependencia Pacientes con riesgo social

11 ENFERMERAS GESTORAS: SEGUIMIENTO, CONTROL Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO TERAPEUTICO EN PACIENTES FRAGILES SEPTIEMBRE 12- AGOSTO 13: 1261 contactos Osabide AP Atención Primaria y Atención Especializada

12 PLANIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DOMICILIARIO EN ENFERMOS TERMINALES Pacientes en fase final de su enfermedad terminal. Atención Primaria, Servicios de Oncología, Unidades de paliativos y Centros Gerontológicos Tipo de intervención: INFORMATIVA: Pacientes que puede necesitar atención sanitaria SEGUIMIENTO TELEFONICO: Pacientes que necesitan una valoración sanitaria, apoyo emocional

13 LLAMADA TELEFÓNICA AL ALTA EN PACIENTES ICC: INFORMACIÓN COMPARTIDA 1. Sº Cardiología: Refuerzo educativo sobre el autocuidado 2. Consejo Sanitario: Cuestionario de Seguimiento telefónico a las 72 horas del alta hospitalaria Estado general Tratamiento farmacológico Aparición sintomatología previa la ingreso Ejercicio físico Peso Disnea Cita en Atención Primaria 3. Atención Primaria 135 pacientes contactados Esperable según literatura consultada Resultados Post intervención Mortalidad 11% 6% Visitas a urgencias 81% 54% Reingresos 60% 46% Valoración Equipo Atención Primaria en < 6 días 80% 100%

14 TELEMONITORIZACIÓN EN DOMICILIO: EPOC Y TAO

15 EPOC: TELEEPOC, TELBIL Y TEKI 252 pacientes EPOC Severo-moderado C a r a c t e r í s t i c a s p a c i e n t e s : 8 8 % h o m b r e s E d a d m e d i a : a ñ o s F u m a d o r e s a c t i v o s : 1 1 % F E V 1 : % O x i g e n o t e r a p i a : 5 3 % N u m e r o d e f á r m a c o s q u e t o m a n : D i s n e a ( E s c a l a M R C ) : 2. 3 E s t a d o d e s a l u d r e g u l a r - m a l o : 7 5 % Ingresos Preintervención Postintervención

16 APOYANDO AL SERVICIO DE TELEASISTENCIA EN DOMICILIO BETI ON Ofrecer asesoramiento y atención continuada a los problemas de salud Ayudando a resolver las consultas de contenido sanitario que realizan personas en situación de dependencia o aquellos mayores de 75 años que viven solos y disponen de un sistema de telealarma en su domicilio.

17 POR QUÉ EL SEGUIMIENTO TELEFÓNICO? Es Herramienta factible y adecuada Simple y de bajo coste económico Intervención estandarizada y estructurada Gran calidad asistencial que permite. intercambiar información proporcionar asesoramiento y educación sanitaria manejar los síntomas reconocer las complicaciones de forma temprana proporcionar confianza facilitar un servicio de asistencia fuera del horario de trabajo de su equipo sanitario de referencia de confianza

18 QUE NECESITAMOS? 1. Planificación de cuidados con tiempo Enfermera AP, enfermera hospitalización o enfermera Gestora 2. Protocolos consensuados de comunicación y derivación de pacientes entre niveles asistenciales según patología, gravedad, etc. 3. Uso de formatos papel adaptados al paciente para la comunicación del Plan de cuidados complementados con información verbal

19 INCONVENIENTES Intercambio de una información sensible: Fiabilidad de la fuente, gran volumen de información almacenada, compromiso de confidencialidad Poca equidad en el acceso a la tecnología entre los profesionales sanitarios Iniciativas personalizadas (botton-up) Es mucho más duro cambiar actitudes y organizaciones que incorporar nuevos equipamientos

20 SE ESTIMA QUE EL 30% DE TODAS LAS ALTAS HOSPITALARIAS SE DEMORAN POR RAZONES NO MÉDICAS La evaluación social inadecuada del paciente por los profesionales de la salud, como el escaso conocimiento de las condiciones sociales, familiares, etc. del paciente. La mala organización, por ejemplo, la demora en la reserva del transporte para llevar un paciente al domicilio, antes del momento del alta del hospital. La comunicación deficiente entre el hospital y los profesionales de servicios comunitarios: Atención primaria, asistente social, etc. (Dept of Health 2003)

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