APORTE DE LOS METODOS DIAGNOSTICOS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL SALVADOR

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1 APORTE DE LOS METODOS DIAGNOSTICOS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL SALVADOR CONGRESO NACIONAL DE TUBERCULOSIS DE MARZO DE 2014 Dra. Maritza Guadalupe Melgar de Guardado Neumóloga

2 Historia : Ministerio de Salud La Tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas que afectan a los seres humanos. Aunque se estima una antigüedad entre a años.

3 Famosos y la Tuberculosis : Ministerio de Salud Rey Tutankhamen ac* Johann Goethe Simón Bolivar * Edgar Allan Poe * Frederic Chopin * Eleonor Roosevelt * Jane Austen * Bernadette Soubirous * Nelson Mandela 1918 Vivien Leigh * Florence Nightingale Alexander Graham Bell

4 Definición : Ministerio de Salud La Tuberculosis es una Enfermedad infecto-contagiosa causada por diversas especies del género Mycobacterium. El 90% se localiza en los Pulmones, y de estos el 60-70% son baciloscopias positiva (Bk + ) La especie más importante y representativa es Mycobacterium Tuberculosis o Bacilo de Koch

5 Clasificación : Ministerio de Salud Pulmonar : Bk(+) Bk (-) < 10 años 10 años Extrapulmonar : - Menos graves (Ganglionar, Pleural, Ósea, Cutánea, Articular) - Graves (Meníngea, Miliar, Pericárdica, Peritoneal, vertebral, Intestinal, genitourinario, Pleural bilateral) Meníngea : menores de un año

6 DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

7 A TODA PERSONA QUE CONSULTE POR CUALQUIER CAUSA Y QUE PRESENTE TOS CON EXPECTORACION POR QUINCE DIAS O MAS DE EVOLUCION!!!!!!!!!!

8 BACILOSCOPIA DIRECTA TECNICA DE ELECCION EN EL DIAGNOSTICO DE LA TB POR: A) Rapidez B) Sencillez C) Bajo costo D) Importancia en Salud Publica

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11 Control de calidad de bk Nivel nacional REGION ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD CONCORDANCIA OCCIDENTAL 100% 96.4% 99.4% CENTRAL 100% 100% 100% METROPOLIT. 100% 98.4% 99.9% PARACENTR 100% 96% 99.4% ORIENTAL 100% 100% 100%

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13 BACILOSCOPIA Año 1997 Año 1998 Año 1999 Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003 Año 2004 Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011 Año 2012 Año 2013 SR Investig , Bk Diagnost ,657 Casos Bk(+)

14 APORTE DIAGNOSTICO BACILOSCOPIAS POSITIVAS CULTIVOS POSITIVOS XPERT MTB/RIF POSITIVO % 8.26% 13.19%

15 RX Y TB PULMONAR La radiografía de tórax es el método mas sensible para el diagnostico de la tb pulmonar. Es inespecífica, ya que la tuberculosis no tiene ninguna imagen radiológica patognomónica. Siempre deberán practicarse los estudios microbiológicos que la comprueben. Victorino Farga, 3 Ed.2011

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19 Inauguración Oficial de Unidad Móvil de RX

20 Número de radiografías tomadas Ministerio de Salud Radiografías de tórax en PPL de abril 2012 a diciembre % % 13.4% 0 Radiografías tomadas Radiografías Gene Xpert Resistente Gene Xpert Sensible a sugestivas a TB a Rif Rif Total

21 CONTRIBUCION DEL GENE XPERT MTB-RIF EN EL DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS BK NEGATIVA EN POBLACIONES VULNERABLES DE EL SALVADOR ABRIL 2012-DICIEMBRE Dra. Maritza Guadalupe Melgar de Guardado Neumóloga

22 Generalidades del Protocolo Gene Xpert MTB-Rif en El Salvador

23 Marco teórico El método Xpert MTB/RIF es una prueba de amplificación del ácido nucleico. Purifica, concentra, amplifica e identifica secuencias de ácido nucleico específicas del genoma de tuberculosis. Identifica como blanco al gen rpoβ.

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26 Objetivos del Protocolo General: Medir el aporte al diagnóstico de tuberculosis que genera el Gene Xpert MTB/RIF en las muestras de pacientes con sospecha de TB pulmonar con baciloscopía negativa y pacientes con tuberculosis pulmonar con sospecha de farmacorresistencia. Específicos: Valorar la utilidad diagnóstica del Gene Xpert MTB/RIF de las muestras en pacientes VIH positivos con sospecha de tuberculosis pulmonar con un seriado de baciloscopías negativas. Valorar la utilidad diagnóstica del Gene Xpert MTB/RIF de las muestras en pacientes privados de libertad con sospecha de tuberculosis pulmonar con un seriado de baciloscopías negativas. Valorar la utilidad diagnóstica del Gene Xpert MTB/RIF en las muestras de pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar farmacorresistente.

27 Universo 1. Muestras de pacientes con infección por VIH en quienes se sospecha tuberculosis pulmonar y tienen tres baciloscopías negativas evaluados (captados) en los hospitales nacionales: Rosales, Saldaña, Zacamil, San Rafael y Soyapango. 2. Muestras de pacientes privados de libertad con sospecha de tuberculosis pulmonar con tres baciloscopías negativas detectados en los centros penales de Cojutepeque, San Vicente, Zacatecoluca y Mariona. 3. Muestras de pacientes con sospecha de fármacorresistencia (Recaída con dos meses o más de haber finalizado tratamiento, contactos de TB-MDR y abandono recuperado) detectados y/o referidos a la Clínica de TB-MDR en Hospital Saldaña procedentes de cualquier lugar del país.

28 Muestra 1. El 100% de muestras recolectadas desde abril 2012 hasta abril 2013 de pacientes VIH positivos y PPL con sospecha de tuberculosis pulmonar con un seriado de baciloscopías negativas. 2. El 100% de muestras de pacientes con sospecha de fármaco resistencia captados desde abril 2012 hasta abril 2013.

29 Criterios de exclusión Muestras de Pacientes menores de 10 años. Muestras de Pacientes privados de libertad con sospecha de tuberculosis pulmonar baciloscopía negativa que no provengan de los centros penales incluidos en el protocolo. Muestras de Pacientes VIH positivos con sospecha de tuberculosis pulmonar baciloscopía negativa que no provengan de los Hospitales mencionados previamente. Muestras de Pacientes en tratamiento con medicamentos antituberculoso.

30 Metodología Tipo de estudio: Prospectivo, Descriptivo. Periodo del estudio: 1 de abril de 2012 al 31 de diciembre de Tipo de muestra: esputo, lavado bronquial.

31 Transporte de la muestra Siempre para el envió deben considerarse tres condiciones importantes: a) Proteger del calor excesivo y de la luz solar. b) El riesgo de derrame. c) Enviar las muestras lo antes posible y no exceder los cinco días después de tomada la muestra.

32 Muestra Biológica Adecuada Cantidad suficiente Envase adecuado y limpio Identificación Conservación y transporte

33 Transporte de la Muestra Las muestras son transportadas al Laboratorio Nacional de Referencia para su procesamiento, donde se le realizan baciloscopia, cultivo por Loweistein Jensen y PCR. El transporte se realiza, por lo menos, dos veces por semana. Si los envíos de muestras provienen de otro centro penitenciario se notifica al laboratorio que va a recibir las muestras y de que centro penitenciario viene previamente a la llegada de las mismas.

34 Las muestras son transportadas en cadena de frio. Cada envió es acompañado por las hojas de solicitud de examen correspondiente (hoja de captura y remisión de muestras para diagnostico a través de G Xpert MTB/RIF y el formulario de solicitud de examen bacteriológico PCT-3) con nombre y apellido. Los formularios deben ser enviados en un sobre, fuera de la caja que contiene los envases de la muestra.

35 Triple embalaje para la conservación y traslado de la muestra 3 2 1

36 Equipo de Gene Xpert en el Laboratorio Nacional de Referencia

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38 Resultados de Gene Xpert MTB-Rif según protocolo en el período de abril de 2012 hasta abril de 2013

39 Total muestras procesadas Ministerio de Salud Contribución Gene Xpert MTB - Rif al diagnóstico de TB en poblaciones vulnerables según protocolo (PPL, VIH y Sospecha de TB MDR). Abril 2012 hasta Abril Privados de Personas viviendo Sospecha de TB- Total libertad con VIH MDR Gene Xpert Sensible a Rif 15(7.1%) 7 (10.4%) 19 (57.6%) 41 (13.2%) Gene Xpert Resistente a Rif 2 (0.95%) 1 (1.5%) 1 (3.0%) 4 (1.3%) Gene Xpert Negativo Gene Xpert Error/Invalido Casos MDR TB Total muestras procesadas

40 Resultados de muestras procesadas en Gene Xpert. Abril 2012 hasta abril de Sensible Rif, 41, 13.2% Resistente RIF, 4, 1.3% Invalido/Error, 17, 5.5% Total de muestras procesadas = 310 Invalido/Error significa: - Daño en el cartucho 14.5% de positividad Negativo, 248, 80% Negativo Sensible Rif Resistente RIF Invalido/Error

41 Muestras procesadas por Gene Xpert Ministerio de Salud Comparación de resultados entre el Gene Xpert, cultivo L-J y PSD. Abril de 2012 hasta abril de Total de Gene Cultivo L-J Cultivo L-J Cultivo L-J PSD Sensible a PSD Resistente a Xpert Negativo Positivo Contaminado Rif. INH, RIF. Gene Xpert Negativo Gene Xpert M. Tb sensible a Rif Gene Xpert M. Tb resistente a Rif Gene Xpert Invalido/Error Total %

42 Total de cultivos Ministerio de Salud Resultados de cultivos de las muestras procesadas del protocolo Gene Xpert. Abril de 2012 hasta abril de Total de muestras procesadas = Negativo Positivo Contaminado Total Resultados de cultivos % 6 310

43 Total muestras procesadas Ministerio de Salud Contribución Gene Xpert MTB - Rif al diagnóstico de TB en poblaciones vulnerables según protocolo (PPL, VIH y Sospecha de TB MDR). Abril 2012 hasta Abril Privados de libertad Personas viviendo con VIH (11.8%) (1.2%) Sospecha de TB-MDR Gene Xpert Sensible a Rif 113 (16.0%) (24.3%) 229 Gene Xpert Resistente a Rif 2 (0.3%) 3 7 (2.0%) 12 Gene Xpert Negativo Gene Xpert Error/Invalido Casos MDR TB Total muestras procesadas Total (17.4%) (0.9%) 18.3%

44 Métodos No Convencionales y Nuevas Técnicas en el Dg de la TB Adenosina Desaminasa (ADA) - Interviene en el catabolismo de las purinas, cuya principal actividad fisiológica ocurre en el tejido linfoide - Su determinación es muy válida en Líquido de Serosas afectas de TB - En Países de Alta Endemia ha mostrado una SENSIBILIDAD y una ESPECIFICIDAD cercana al 100% - No es una Técnica compleja ni tampoco muy costosa

45 HOSPITAL NACIONAL ROSALES Unidad de Epidemiologia Programa de Vigilancia Epidemiológica Métodos diagnósticos realizados en pacientes con TB y TB/VIH, año 2013 Método casos de TB casos coinfeccion TB/VIH total % (+) % total % (+) % Baciloscopia 63 95% 23 37% 47 80% 8 17% Gene Xpert 5 8% 1 20% 2 3% 1 50% Cultivo 40 68% 27 68% 22 37% 17 77% Biopsia 29 44% 18 62% 3 5% 2 67% CAAF 3 5% 0 0% 2 3% 1 50% ADA 20 30% 14 70% 22 37% 16 73% Px. Terapeutica 22 33% 24 41% Total dx Fuente: Vigilancia Epidemiológica HNR

46 APORTE AL DIAGNOSTICO DE LA TB EN PROCEDIMIENTOS DE NEUMOLOGIA HNR PROCEDIMIENTO FIBROBRONCOSCOPIAS BIOPSIA PLEURAL METODO DIAGNOSTICO BK POST BK NEG 31 (79.48%) 11 (19.29%) 8 ( 20.51%) 45 ( 78.94%) CULTIVO POS 2 ( 5.12%) 1 (1.75%) HISTOLOGIA POS 34 ( 59.64%) CITOLOGIA POS NEGATIVAS TB 1 (2.56%) 5 (12.82%) ADA 18 ( 31.57%)

47 COSTOS Y TIEMPO DE RESPUESTA DE LOS DIFERENTES METODOS DE DIAGNOSTICO Métodos Métodos Diagnósticos Diagnósticos Costo en dolares Tiempo de Respuesta N de Establecimientos Costo en dólares Tiempo de Respuesta N de Establecimientos BK $ horas BK $ horas 180 Cultivo L-J $ semanas 6 Cultivo L-J $ semanas 6 Cultivo OK $ semanas 17 Cultivo OK $ semanas 17 Genexpert $13 2 horas 4 Genexpert $13 2 horas 4 PSD $35 40 días 1 PSD $35 40 días 1 Tipificación $35 1 mes 1 Tipificación $35 1 mes 1 ADA $ 8 1 semana 1

48 Uso del Gene Xpert para el diagnóstico de la tuberculosis y vigilancia de la farmacorresistencia. 1. Pacientes sospechosos de padecer tuberculosis con 3 baciloscopías negativas: Privados de libertad, Pacientes VIH positivo y otros inmunosuprimidos. 2. Sospecha de farmacorresistencia: fracasos, pacientes que no negativizan al 2 ó 3 mes de tratamiento, contactos de casos TB-MDR, recaídas y abandonos recuperados. Xpert MTB-Rif Negativo Xpert MTB-Rif positivo: Sensible Rif Xpert MTB-Rif positivo: Resistente Rif Educación en salud. Referir al nivel correspondiente para descartar otra patología. Tomar cultivo para prueba de sensibilidad y resistencia antes de iniciar tratamiento. Ingresar al PNT como caso de TB bacteriología (+) y dar tratamiento correspondiente. Seguimiento del paciente a través de cultivos. Egresar y registrar según el anexo # 8 de la norma. Egresar y registrar según el anexo # 8 de la norma. Tomar cultivo para tipificación y prueba de sensibilidad, referir inmediatamente a la clínica TB-MDR en Hospital Saldaña o Policlínico Planes de Renderos del ISSSS Seguimiento del paciente a través de cultivos. El caso lo notificará la Clínica TB-MDR, donde se establecerá el tratamiento y lo referirá al nivel local sólo para la supervisión de éste.

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50

51 E MUCHAS GRACIAS...

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