SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA Manejo terapéutico

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1 SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA Manejo terapéutico (Criopreservación de Embriones. En los casos en que el SHO desencadena promediando el HOC o inmediatamente tras la recuperación ovocitica, según su intensidad y evolución, se cuenta con la posibilidad de criopreservar los embriones resultantes del ciclo, como estrategia para evitar el aumento de la hcg endógena del trofoblasto.) 1-La primera instancia para poder ofrecer un tratamiento adecuado, consiste en la clasificación del cuadro según su severidad. (Clasificacion de Golan o de Rabau) A partir de este momento nos encontramos en condición de diferenciar a aquellas pacientes que requerirán internación, de las plausibles de seguimiento ambulatorio. 2-Un gran porcentaje de las pacientes sometidas a protocolos de HOC pueden desarrollar algunos síntomas leves de enfermedad, como hinchazón abdominal o incomodidad leve (grado 1 de Golan et al). Sin que esto requiera más que la indicación de evitar el esfuerzo físico y los ejercicios violentos, sobre todo de impacto, e interrogar periódicamente acerca de los síntomas de enfermedad progresiva. 3-Con la aparición de dolor abdominal, náuseas con disminución del apetito, vomita o diarrea (grado 2 de Golan et al. o moderado de Rabau), se requiere: examen ginecológico y físico completo, laboratorio (HTO, recuento de glóbulos blancos, ionograma, transaminasas, creatinina y coagulograma) monitoreo con ecografía ginecológica y abdominal (para determinar la presencia de ascitis, volumen ovárico.) 4-Los criterios de internación del SHO son los siguientes a) Naúseas o dolor abdominal que con intolerancia a ingesta; b) Vómitos o diarrea en las 48 horas tras la inyección de la hcg; c) Hipotensión arterial; d) Disminución de los ruidos respiratorios sobre alguno de los campos pulmonares; e) Abdomen tenso y distendido o cualquier signo de ascitis; f) Signos peritoneales; g) Parámetros de laboratorio: Hematocrito > 45 %, natremia < 135 meq/l, potasemia > 5 meq/l creatinina sérica > 1,2 mg/dl; h) Presencia por ecografía abdominal de ascitis abundante o de ascitis escasa pero mal tolerada por la paciente. i) Diagnóstico de grado severo de SHO. MANEJO AMBULATORIO -Reposo Actividad física mínima y evitar el coito. (Volumen ovárico aumentado constituye un factor de riesgo para la torsión ovárica).

2 El reposo estricto en cama, no esta justificado en la paciente ambulatoria, la cual por su hiperestrogenismo y por la depleción de volumen intravascular, puede ver potenciada su predisposición a los fenómenos tromboembólicos. -Medicación Analgésicos (no ácidos) o antieméticos puede colaborar en la mejoría clínica. Inhibidores de la Cox2: Meloxicam 15mg cada 12hs. Discontinuar indicación de drogas ácidas como la AAS y el ácido fólico para mejorar el filtrado glomerular. -Hidratación Se aconseja al menos 1 litro de líquido azucarado al día. Muchas bebidas deportivas presentan un balance adecuado de los electrolitos necesarios para corregir condiciones de deshidratación. Por ello, pueden ser útiles para el tratamiento ambulatorio, pues aportan hidratación sin colaborar con al tercer espacio y a la ascitis. -Peso Monitoreo del peso diariamente (no aumenta más de 1 kg/día), en la misma balanza. -Control periódico Su frecuencia esta marcada por la evolución de cada paciente. Consta de examen clínico y ginecológico, ecografía abd-ginecológica (monitoreo de volumen ovárico, liquido libre), y laboratorio. MANEJO HOSPITALARIO Indicado en pacientes que presentan un grado severo de SHO, y aquellas de grado moderado con las condiciones arriba expuestas. - Evaluación clínica y de medio interno diaria, - manejo de fluidos, balance hídrico - prevención de la trombosis, - tratamiento de la ascitis. Estudios requeridos Se han de monitorizar los siguientes parámetros diariamente: a) Signos vitales cada 4 horas; a) Peso y circunferencia abdominal; b) Hto, Hb y recuento de leucocitos. (Diariamente, como indicador del grado de hemoconcentración y de viscosidad sanguínea) Recuento leucocitario de / mm3 ha sido descrito como un signo ominoso de tromboembolismo inminente. Se considera hemoconcentración severa cuando el Hto es >= 45 % o cuando aumenta igual o más de un 30 % sobre el nivel de base de la paciente. El Hto > 55 % es un signo potencialmente letal; c) Coagulograma d) Ionograma: Su evaluación diaria es necesaria pues la hiperpermeabilidad en la vascularización del SHO puede resultar en cambios rápidos de los niveles de sodio y potasio; e) Función hepática: Si es inicialmente normal no se repetirá a diario. Otros estudios periódicos: que se realizarán según la evolución de la paciente serán: a) Función renal. b) Radiografía de tórax; c) Ecografía abdominal; d) Pulsioximetría;

3 Manejo de fluidos Recordar que estas pacientes de comportan como un quemado (hipovolemia-falla prerenal). Tratamiento inicial con 1 litro de solución fisiologica (NaCl) i.v. a pasar en una hora. Con monitoreo del balance hídrico, el peso corporal, el Hto, la circunferencia abdominal. (La hemoconcentración sanguínea es la medida aislada más importante tanto de la severidad del síndrome como de la respuesta individual al tratamiento.) Si la paciente presenta una apreciable excreción urinaria en respuesta al bolo de fluido inicial (preferiblemente 50 ml en la hora tras dicho bolo), se inicia el protocolo de mantenimiento de fluido (ej. a un ritmo de infusión de cristaloides de ml/hora), con evaluación de la excreción urinaria cada 4 horas y del Hto a las 4 horas del inicio de la hidratación. El volumen diario de soluciones cristaloides oscilará entre 1.5 y 3 litros. Si la respuesta de excreción urinaria al bolo inicial de 1 l de fluido es inadecuada o la hemoconcentración no se corrige, tras parar los fluidos cristaloides o en adición a ellos, se inicia un régimen hiperosmolar i.v. de bajo volumen con expansores del plasma con el fin de aumentar la presión oncótica intravascular y retirar así líquido del tercer espacio. Se emplea para ello una infusión lenta con albúmina para que la hemoconcentración no revierta rápidamente pudiendo pasar a una hemodilución transitoria con el subsiguiente paso de agua libre hacia el tercer espacio y sus posibles consecuencias fatales (ej. edema agudo de pulmón). Generalmente, se utilizan dosis de 50 a 100 g (50 a 100 ml i.v.), repetidas cada 2 a 12 horas, con lo que se logra restaurar el Hto normal y la diuresis. Se repite este protocolo hasta llevar al Hcto al 36-38%. Otros expansores del plasma como el manitol, dextrano y plasma fresco congelado se han utilizado para el aumento de la presión oncótica intravascular, pero además de no mostrarse superiores a la albúmina, presentan más riesgos que ésta. Con respecto a la dieta: Se le puede permitir beber sorbos de líquidos claros si los tolera. Conforme la paciente se vuelva euvolémica con excreción urinaria espontánea, el apetito tenderá a aumentar. Si el test de embarazo resulta positivo, se prolonga la monitorización ambulatoria por el riesgo de exacerbación del cuadro. Tromboprofilaxis - tratamiento profiláctico con heparina subcutánea de alto (5000UI sc, cada 12hs.) o bajo peso molecular tras el ingreso hospitalario - medias de compresión alta en los muslos, vendas elásticas, o botas neumáticas. - En cuanto la evolución lo permita, se debe animar a la deambulación precoz. Manejo de la ascitis Con el manejo de fluidos adecuado se trata de revertir el proceso de acumulación de líquido en el tercer espacio. En los casos en que estas medidas no fueran suficientes, el agravamiento del cuadro puede llevarnos a la indicación de una paracentesis transvaginal o abdominal. Ésta estará indicada en cuatro situaciones: - Cuando se asocie a una intensa disnea, insomnio o dolor; - En los casos de ascitis a tensión; - Cuando exista compromiso pulmonar (con taquipnea persistente, baja pulsioximetría o presencia de hidrotórax);

4 - Cuando exista compromiso renal (evidenciado por oliguria persistente, creatinina sérica ascendente o aclaramiento de creatinina decreciente) o hemoconcentración que no respondan al tratamiento médico y manejo de fluidos. Cuidados intensivos Serán motivos de ingreso en UCI: - falla renal, - fenómeno tromboembólico que precise tratamiento anticoagulante, - compromiso pulmonar (con hipoxia persistente o gases arteriales anormales). El SDRA se asocia a un 50 % de mortalidad. Tratamientos alternativos Debido a las múltiples teorías existentes en torno a la fisiopatología del SHO, se han propuesto numerosos regímenes de tratamiento. Indometacina: con resultados contradictorios. Puede dar lugar a un empeoramiento de la hemodinámica renal al suprimir el efecto modulador y protector intrarrenal de las prostaglandinas. Antihistamínicos: Glucocorticoides: No han mostrado ser efectivos en la prevención del SHO. IECAs y antagonistas de la angiotensina: Pese a que la angiotensina II parece ser un potente mediador ovárico del SHO, no se sabe si sus sustancias inhibidoras pueden tener un papel en el tratamiento del SHO en humanos. Además, las drogas que actúan directamente sobre el sistema renina-angiotensina están contraindicadas en el embarazo actualmente, en especial en el segundo y tercer trimestre, limitando así su uso en pacientes con gestación potencial. SHO leve SHO moderado SHO grave Tratamiento Ambulatorio Internación -manejo del medio interno -prevencion de TE -ascitis

5 El nivel de hematocrito refleja directamente un agotamiento del volumen intravascular y un incremento de la viscosidad sanguínea. Ambos pueden influenciar la prefunción renal y la tendencia hacia fenómenos tromboembólicos. Una medida adicional de la hemoconcentración es la magnitud de la leucocitosis: se pueden encontrar recuentos hasta de /mm; esta masiva neutrofilia también puede ser secundaria al estrés generalizado. Debido a la marcada hiperpermeabilidad y al alto contenido proteico acumulado en el tercer espacio, las soluciones cristaloides solas son raramente suficientes para restaurar el volumen sanguíneo. Debido a la tendencia a la hiponatremia, el ClNa con o sin glucosa es el principal cristaloide de reemplazo. El volumen diario de reemplazo puede variar de 1,5 a más de 3 por día. Cuando el equilibrio de líquidos no se puede mantener sólo con soluciones cristaloides, tenemos que utilizar expansores del plasma. La albúmina humana, soluciones cristaloides (Hemacel) y el manitol, han sido utilizados con éxito para restaurar la presión oncótica. La albúmina humana es probablemente el expansor de volumen de elección. La albúmina es la proteína que se traslada del espacio intravascular al tercer espacio; no es tóxica y es libre de contaminantes virales. La albúmina a dosis de 50 a 100 gramos (50 a 100 ml IV), repetida cada dos a doce horas, es un expansor de plasma muy efectivo en el SHO. Con la albúmina IV el hematocrito alcanza rápidamente valores normales y la diuresis se restaura. Hasta el momento, la experiencia con el manitol, es extremadamente limitada. El Dextran, un coloide sintético de la gran molécula de almidón ha sido usado en algunos casos de SHO severo sin embargo, las reacciones de hipersensibilidad que pueden acabar en shock anafiláctico y el posible efecto adverso sobre la función renal con detención de tapones en los túbulos renales limitan su uso rutinario.

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