Se estima que el VHC afecta a unos 350 millones de pacientes, el VHC a unos 175 y el VIH a unos 40 millones de pacientes

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1 Excelentísimo Sr. Presidente de la Real Academia de Medicina del Principado de Asturias, Ilustrísimos señores académicos, compañeros premiados, señoras y señores Antes de iniciar la exposición deseo expresarles mi agradecimiento por la concesión de éste premio y felicitar a la Dra. Benavente y al Dr. Murias Mi tesis doctoral trata sobre los factores moduladores de la fibrosis hepática en pacientes infectados por el VIH,VHC y coinfectados por ambos virus y el papel de los antirretrovirales y de las metaloproteasas de matriz extracelular La llegada de la TARGA ha mejorado la supervivencia y la esperanza de vida en los pacientes coinfectados y disminuido la incidencia de infecciones oportunistas. La atención en el momento actual se centra en la coinfección por otros virus tales como el VHC llegando a ser la hepatitis crónica una de las primeras causas de morbimortalidad en la población VIH en el momento actual y el VHC la más importante infección oportunista. Se estima que el VHC afecta a unos 350 millones de pacientes, el VHC a unos 175 y el VIH a unos 40 millones de pacientes La prevalencia del VHC en pacientes VIH aumenta al compartir rutas de transmisión. Dentro de los grupos de riesgo de pacientes coinfectados los ADVP representan el 72-95%.La adquisición del VHC por vía sexual que es unas 8-35 veces menos frecuente oscila entre el 9-27% entre los heterosexuales y el 1-12% entre los homosexuales cuya tasa de transmisión se ha incrementado en los últimos años Tanto el VIH como el VHC son virus RNA de cadena única que producen infección crónica. Su alta tasa de mutación resultante de una rápida replicación y de la ausencia de mecanismos reparadores permite a ambos virus evadir los mecanismos de respuesta inmunes del hospedador. La infección por VIH y la inmunosupresión consiguientes en pacientes coinfectados con el VHC se ha asociado con una más rápida progresión de enfermedad hepática a cirrosis, enfermedad hepática terminal y muerte. El daño hepático existente en pacientes con coinfección VIH/VHC tiene varias causas potenciales incluyendo:1)la enfermedad hepática previa.2) El abuso de alcohol.3)infecciones oportunistas como M.Avium.4)La esteatohepatitis no alcoholica.5) La hepatotoxicidad por TARGA.6) LA colangiopatía VIH en aquellos pacientes con un recuento de linfocitos CD4+<100 En los años 70 los certificados de defunción en pacientes con hemofilia indicaban un 6-8% de muertes producidas por enfermedad hepática crónica, probablemente debida al VHC. En los años 80 la morbimortalidad del VHC estaba ensombrecida por el notable incremento de las muertes por el VIH. Actualmente el aumento de la esperanza de vida en los pacientes infectados por el VIH debido a la llegada de la TARGA permite que aparezcan otras complicaciones como las derivadas de la infección por el VHC Influencia del VIH en el VHC 1) Acelera la progresión de la fibrosis: los pacientes coinfectados presentan una carga viral del VHC más elevada y una progresión más rápida de la fibrosis al existir un disbalance de

2 citoquinas profibróticas y antifibróticas. El VIH induce una pérdida de linfocitos intrahepáticos capaces de secretar citoquinas antifibróticas tales como la IL-10 2) Progresión a cirrosis y carcinoma hepatocelular: los pacientes coinfectados presentan un RR de 2 para el desarrollo de hepatocarcinoma y de 6 de evolucionar a enfermedad hepática descompensada 3) Viremia VHC: Los coinfectados presentan una carga viral del VHC más elevada que los monoinfectados, con independencia del genotipo viral y asociado a CD4+ más bajos 4) Riesgo de hepatotoxicidad asociada a TARGA: la coinfección con el VHC se ha asociado con un riesgo de hepatotoxicidad inducida por el TARGA con un RR de 2 en relación al aumento de transaminasas 5) Papel de los linfocitos CD4 y CD8: tras la infección por el VHC se produce una respuesta CD4 específica seguida por linfocitos CD8 con elevación de enzimas hepáticos y descenso de CV VHC. Parece lógico que la tasa de cronificación del VIH/VHC sea alta, sobre todo si la infección por el VIH precede a la del VHC produciendo un descenso de linfocitos CD4 que allana el camino para la infección por el VHC Influencia del VHC en la infección por VIH 1) Aumenta la replicación del VIH por estimulación del sistema inmune 2) produce una depleción de CD4 mitigando la recuperación del TARGA 3) Incrementa la hepatotoxicidad por TARGA Aunque no se ha demostrado claramente un impacto negativo del VHC en la evolución de la infección por el VIH Efectos secundarios del Tratamiento antirretroviral La incidencia de hepatotoxicidad grave tras el inicio del tratamiento antirretroviral oscila entre el 2-18% siendo los dos principales responsables la coinfección por los virus hepáticos B y C y el tratamiento antirretroviral La mayoría de los ITIAN pueden producir daño mitocondrial y por tanto hepático. Éste daño es mínimo en los regímenes que contienen TDF,3TC y ABC y relevante con los ITIAN timidínicos como ddi y d4t Referente a los ITINAN presentan un elevado riesgo de reacciones inmunoalérgicas con afectación hepática al inicio del tratamiento sobretodo en pacientes con inmunidad preservada Con los IP ningún estudio ha demostrado claramente el desarrollo de hepatotoxicidad tanto con la dosis plena de RTV como al emplear dos IP utilizando el RTV como potenciador dos niveles plasmáticos otro IP

3 La progresión de la fibrosis hepática determina el riesgo de desarrollar cirrosis hepática y muerte por causa hepática en los pacientes con Hepatopatía crónica por el VHC infectados por el VIH. La presencia de fibrosis hepática significativa indicaría la necesidad de indicar tratamiento frente a la infección por VHC que se acordado con un F>2 La biopsia hepática continua siendo el gold standard para determinar el grado de fibrosis hepática, si bien el desarrollo de medicaciones con potencial efecto para revertir la fibrosis hepática ha hecho necesario el desarrollo de métodos no invasivos para monitorizar la progresión de la fibrosis, los resultados clínicos y la respuesta al tratamiento La biopsia hepática presenta 1-5% de complicaciones con unas tasas de mortalidad que oscilan entre 1/1.000 y 1/ Entre las limitaciones: 1) El error muestra: una biopsia hepática representa 1/ del volumen hepático lo que es importante en aquellas patologías con afectación parcheada. Además puede existir cirrosis en un lóbulo pero no en el otro en el 14.5% de los casos 2) Variabilidad interobservador: la interpretación de las biopsias mediante la aplicación de sistemas de puntuación tales como Metavir mejora la consistencia en la interpretación del grado de fibrosis pero con una reproducibilidad más débil del grado de inflamación Las MMPS son una familia de endopeptidasas responsables de la degradación de la matriz extracelular En la fibrosis hepática existe una degradación alterada de la matriz extracelular y un incremento en la síntesis de sus proteínas Las MMPS se producen como formas inactivas que se activan una vez son liberadas por las células y su actividad está regulada por los inhibidores tisulares. La expresión de MMPS aumenta por la acción de mediadores inflamatorios como el TNF alfa y la IL-1alfa presentes en concentraciones elevadas en el suero de pacientes con diferentes infecciones entre las que se encuentra el VIH Marcadores indirectos: reflejan alteraciones en la función hepática pero no reflejan directamente el metabolismo de la matriz extracelular. Por ejemplo son marcadores indirectos el recuento de plaquetas, la coagulación y las transaminasas. Para mejorar la precisión de éstos marcadores se han utilizado en combinación en forma de índices bioquímicos que se basan en el desarrollo de formulas matemáticas y que se asocian a un mayor grado de fibrosis Éstos índices bioquímicos tiene capacidad para predecir los grados de fibrosis leve o ausente y las fibrosis avanzadas pero son menos precisos para definir los grados intermedios de fibrosis, de modo que diferentes estudios concluyen que solo son capaces de identificar con certeza el grado de fibrosis en un tercio de los pacientes. Además la mayoría de los índices bioquímicos a excepción del FIB-4 han sido diseñados y validados para población VHC no coinfectada por el VIH

4 El fibroscan es una técnica no invasiva que cuantifica la fibrosis hepática enviando una vibración de baja frecuencia a través del hígado, correlacionándose su velocidad con la rigidez hepática, de modo que a mayor rigidez hepática mayor velocidad El fibroscan determina la rigidez hepática de un cilindro de 1 cm de diámetro y 2-4 cm de longitud que es aproximadamente unas 100 veces mayor que la muestra obtenida en una biopsia hepática La exploración en un punto debe contener 10 resultados válidos con un porcentaje de acierto del 60% y un rango cuartílico no superior al 30% Las limitaciones del fibroscan son la obesidad, espacios intercostales estrechos, hepatitis agudas, ascitis y tratamiento reciente con IFN+ribavirina En general el fibroscan resulta fiable para diferenciar los grados de fibrosis avanzada pero no los grados intermedios en la población coinfectada. Utilizando en la población coinfectada los puntos de corte de la población VHC, el 24% de los pacientes no subsidiarias de tratamiento según el fibroscan lo necesitarían de acuerdo a su biopsia El desarrollo de fibrosis hepática en los pacientes VIH coinfectados por el VHC puede verse influenciado por diversos factores genéticos o adquiridos aún no bien conocidos que contribuirían al desarrollo de fibrosis hepática acelerándola o retrasándola. Para profundizar en el conocimiento de estos factores moduladores de la fibrosis hepática en los pacientes monoinfectados por el VIH, por el VHC o coinfectados por ambos, nos planteamos en este trabajo: 1. Estudiar la influencia en la evolución a fibrosis hepática (medida mediante Fibroscan, y los índices analíticos APRI, FORNS, FIB-4) en pacientes con monoinfección por el VIH, por el VHC y coinfectados por VIH/VHC de diferentes SNPs de MMPs ( MMP-1 [ G/2G]; MMP-3 [ A/6A]; MMP-9 [-1562 C/T]; MMP-13 [-77A/G]) y del SNP del receptor de quimokinas CCR5 [CCR5-Δ32]. 2. Correlacionar la carga viral del VHC y los polimorfismos de MMPs y CCR5-Δ32 en estos pacientes. 3. Correlacionar los niveles plasmáticos de MMPs y TIMPS con los diferentes SNPs de MMPs y con el grado de fibrosis hepática (medida por Fibroscan, APRI, FORNS y FIB-4). 4. Estudiar la influencia en la evolución a fibrosis hepática de los diferentes tratamientos antirretrovirales en los pacientes monoinfectados por el VIH y coinfectados VIH/VHC.

5 5. Conocer las diferencias en el grado de fibrosis hepática entre los pacientes coinfectados VIH/VHC y los monoinfectados por VIH y VHC. 6. Comparar la influencia en la fibrosis hepática del tiempo transcurrido entre el momento del diagnóstico del VIH y el momento del inicio de la terapia antirretroviral en los pacientes coinfectados VIH/VHC 7. Estudiar la correlación de los métodos no invasivos de medición de la fibrosis hepática entre sí: FibroScan frente a APRI, FORNS y FIB-4 8. Valorar la influencia del índice de masa corporal (IMC) en el grado de fibrosis hepática en pacientes coinfectados VIH/VHC. 9. Valorar la influencia del genotipo del VHC en la fibrosis hepática en los pacientes monoinfectados por el VHC y coinfectados VIH/VHC. Estudio observacional transversal con 3 poblaciones diferenciadas: monoinfectados por el VIH, monoinfectados por el VHC o coinfectados por ambos virus Entre los criterios de exclusión destacar la presencia de serología positiva para VIH y/o VHC, y entre los de exclusión la ingesta de más de 50 gr de OH al día, otras causas de hepatopatía y una adherencia al TARGA<75% Las diferencias de distribución por sexo entre los diferentes grupos no mostraron diferencias significativas, si bien se aprecia un predominio del sexo masculino sobre el femenino La mediana de la edad en la fecha de inclusión al estudio fue de 45 años en los pacientes monoinfectados VIH, 44 años para los pacientes coinfectados y de 46 años para los pacientes monoinfectados por le VHC, sin diferencias significativas entre los grupos Las prácticas de riesgo para la infección por el VIH en el grupo de los pacientes monoinfectados por el VIH mostraron un predominio de las relaciones heterosexuales sin protección. Para el grupo de los coinfectados fue la ADVP. En el grupo de los monoinfectados por el VHC la mitad de los pacientes habían adquirido la infección mediante transfusiones y la otra por ADVP. De lo anterior deducimos que la vía sexual era la predominante en la monoinfección por el VIH y la parenteral en la mono y coinfección por el VHC En el momento de inclusión en el estudios el valor nadir del linfocitos CD4+, el número de linfocitos en sangre periférica y la ganancia de linfocitos CD4 eran más elevados en el grupo de pacientes con monoinfección por el VIH en comparación con los coinfectados por el VIH-VHC. En los pacientes con coinfección había transcurrido significativamente más tiempo sin tratamiento antirretroviral desde el diagnostico de la infección por el VIH que en los pacientes con monoinfección por el VIH en relación al predominio de ADVPs en el grupo de los coinfectados que suelen ser pacientes que tardan más en solicitar atención médica

6 En cuanto a los criterios de los CDC 1/3 de los pacientes mono o coinfectados por el VIH y VHC habían sido diagnosticados de SIDA, siendo la 1/2 de los pacientes de ambos grupos asintomáticos La buena adherencia al tratamiento antirretroviral en los pacientes incluidos en nuestro estudio queda reflejada en unos porcentajes elevados de carga viral VIH indetectable. En aquellos escasos pacientes con cargas virales VIH+, éstas eran más elevadas en los monoinfectados por el VIH que en los coinfectados sin alcanzar significación estadística En cuanto a la distribución de los genotipos del VHC, el genotipo 1 era significativamente más frecuente en los pacientes monoinfectados por el VHC frente a los coinfectados, mientras que el genotipo 3 era más frecuente en los pacientes coinfectados VIH-VHC que en los coinfectados VHC en el límite de la significación estadística Los pacientes con mono o coinfección por el VHC tenían niveles séricos de Col-T y Col-LDL significativamente más descendidos que los monoinfectados por el VIH, lo que sugiere un factor modulador del VHC sobre los lípidos independientemente del TARV. Los niveles séricos de TG eran similares en monoinfectados por el VIH y coinfectados por el VIH-VHC pero estaban significativamente más elevados que en los monoinfectados por el VHC. Ésta elevación de TG en los pacientes con monoinfección VIH y coinfección VIH-VHC sugiere un efecto sobre los lípidos del TARV que no recibían los pacientes monoinfectados por el VHC En relación a los índices bioquímicos de medición de la fibrosis todos ellos estaban significativamente más descendidos en los pacientes monoinfectados por el VIH que en los mono o coinfectados por el VHC En relación a la fibrosis hepática ésta era más elevada en los pacientes mono o coinfectados por el VHC Dado el desajuste entre los valores encontrados mediante el fibroscan y los índices bioquímicos se procedió al ajuste de los puntos de corte de acuerdo a lo descrito en la literatura. De ésta forma solo 52 pacientes dentro del grupo de los coinfectados presentaba una fibrosis significativa frente a los 69 pacientes incluidos mediante los puntos de corte previamente validados para la población monoinfectada por el VHC En relación a los polimorfismos de los genes de diferentes metaloproteasas,ccr5 y TNF-α no se encontraron asociaciones significativas entre las frecuencias genotípicas o alélicas de los mismos y los valores de fibrosis hepática Al analizar los valores séricos de diferentes MMPs observamos que los niveles séricos de MMP- 2 estaban significativamente más elevados en pacientes coinfectados VIH-VHC en comparación con los pacientes con monoinfección VIH y especialmente frente a aquellos con monoinfección por le VHC En el resto de variables analizadas solo los valores séricos de TIMP-4 estaban más elevados en los pacientes con coinfección VIH-VHC comparados con los monoinfectados VHC y espacialmente al compararlos con los monoinfectados VIH

7 Hemos estudiado la asociación entre fibrosis hepática y el empleo de ARV. Ésta fue más evidente en el grupo ITIAN. En ellos los nucleósidos timidínicos d4t y ddi se asociaron a fibrosis hepática avanzada en el análisis univariante y en menor medida la FTC No hemos visto asociación estadísticamente significativa asociada al empleo de no análogos Si hemos visto asociación estadísticamente significativa para IP (LPV/RTV) pero éstos datos estaban sesgados porque se administraban TARGA basados en IP en aquellos pacientes con fibrosis hepática avanzada La fibrosis hepática se asociaba espacialmente con el régimen ITIAN + IP y también en menor medida con 3 ITIAN. Existe un sesgo importante a tener en cuenta puesto que los pacientes con grados avanzados de fibrosis habitualmente son tratados en la unidad de infecciosas con IP. Éste es el motivo por el que los IPs fueron excluidos del análisis uni y multivariante Mediante el análisis univariante estudiamos todas las diferentes variables recogidas en el estudio y su asociación con un grado de fibrosis elevado(f>2) en la medición del Fibroscan. Todas éstas variables fueron ponderadas mediante regresión logística usando como variable dependiente la fibrosis hepática medida mediante fibroscan (F>2). Tras el análisis las variables significativamente asociadas con un grado de fibrosis hepática elevada(f>2) fueron: la carga viral del VHC, la edad, el sexo masculino y el uso pasado o presente del ddi Conclusiones 1. Hemos observado un grado de fibrosis hepática avanzada F 2 en 62,6% de pacientes con coinfección por el VIH-VHC, en 67,6% de pacientes monoinfectados por el VHC y sólo en 1% de pacientes monoinfectados por el VIH, todos en TARGA y > 80% con cargas VIH < 20 cop/ml. 2. En 38,4% pacientes coinfectados por el VIH-VHC que estaban o habían recibido previamente ddi se observó un grado de fibrosis hepática F 2 mientras que en los coinfectados no expuestos a ddi se observó sólo en 19,4% (p=0,01). Sin embargo no hemos podido encontrar una asociación clara entre tiempo acumulado de exposición a ddi y fibrosis hepática F En el 40,2% pacientes coinfectados por el VIH-VHC que estaban o habían recibido previamente d4t se observó un grado de fibrosis hepática F 2 mientras que en los coinfectados no expuestos a d4t se observó sólo en 22,1% (p=0,009). También hemos podido encontrar una asociación clara entre tiempo acumulado de exposición a d4t y fibrosis hepática F 2, p=0,002). 4. En contra de lo publicado no observamos asociación estadística alguna entre la exposición a abacavir o nevirapina y la presencia de una fibrosis hepática significativa. 5. Las variables asociadas con un grado de fibrosis hepática F 2 en el análisis multivariante fueron: estar con o haber usado didanosina o ddi (p=0,005), sexo masculino (p=0,0008), mayor edad (p=0,0003) y carga viral del VHC más elevada (p<0,0001). 6. Nuestros resultados hacen recomendable un uso muy cuidadoso de ddi en los pacientes con coinfección VIH-VHC, pero no en los monoinfectados por el VIH, con una evaluación al menos semestral mediante Fibroscan para detectar precozmente el desarrollo de fibrosis hepática y en ese caso suspender este nucleósido.

8 7. Hemos observado niveles séricos más elevados de MMP-2 y TIMP-4 en los pacientes coinfectados VIH-VHC al compararlos con los de los monoinfectados por el VIH e incluso para la MMP-2 con los monoinfectados por el VHC. 8. También observamos una asociación estadísticamente significativa de los niveles séricos de MMP-2 y TIMP-4 con la fibrosis hepática avanzada F 2 medida por Fibroscan. 9. Los niveles séricos de MMP-2 y de TIMP-4 en combinación con otros marcadores subrogados de fibrosis hepática como el Fibroscan y los índices bioquímicos APRI, FORNS y especialmente FIB-4 quizás podrían emplearse para predecir un grado de fibrosis avanzada F 2 en el paciente coinfectado VIH-VHC sin necesidad de recurrir a la biopsia hepática. Estos resultados deben confirmarse en estudios a realizar en series más amplias de pacientes mono y coinfectados por el VHC.

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