Incorporación a servicios de salud de poblaciones vulnerables

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1 Incorporación a servicios de salud de poblaciones vulnerables Dra. Andrea González Rodríguez 19 de noviembre del 2015 Mesa: Nuevos enfoques y estrategias para mejorar el acceso y lograr el abordaje del VIH como una enfermedad crónica de tratamiento urgente Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Salud Pública

2 Objetivos Revisar evidencias recientes sobre el uso prevención del VIH y su implementación. de los ARV en la Describir algunas características de la epidemia especificas de la Ciudad de México. en poblaciones Identificar los principales retos del Sistema de Salud para el control de la epidemia de VIH/SIDA.

3 Antecedentes Las personas con apego a tratamiento ARV y en control virológico reducen la transmisión del VIH hasta en un 96%. (Cohen, 2011) Una estrategia de detección universal de VIH anclada con acceso inmediato a Tx ARV llevaría a la epidemia de una fase de crecimiento a una fase de eliminación de la epidemia en 5 años; reducción de incidencia y mortalidad a 0.1% en 10 años; y reducción de prevalencia generalizada a menos de 1% en 50 años. Modelo matemático (Granich, 2009) La reducción en la carga viral comunitaria está asociada con la reducción de nuevas infecciones de VIH en San Francisco. El Tx ARV tomado de manera regular puede reducir la transmisión del VIH a nivel poblacional. (Moupali, et al., 2010)

4 Antecedentes 76% de pacientes inician tratamiento de manera tardía en América Latina (con menos de 200 CD4/ml) (Crabtree, 2011). 55% se realizaron la prueba de manera tardía ( late testers ). 45% ya conocían su resultado más de 6 meses antes de iniciar tratamiento ( late presenters ). La profilaxis pre-exposición con ARV (PrEP) con apego adecuado tiene una efectividad de prevención del VIH entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) del 100%. (Grant et al; iprex OLE, 2014)

5 Tratamiento como Prevención El factor de riesgo mas alto para transmisión es la carga viral ARV reduce carga viral a indetectable Estudios en transmisión materno infantil es prueba de concepto Estudios en parejas serodiscordantes confirman la incorporación temprana a tratamiento de las personas con infección por VIH reduce la transmisión.

6 Definiciones Operativas Diagnóstico Diagnóstico integral de VIH Es la detección y confirmación de la presencia del VIH en una persona, así como la determinación de la condición inmunológica y virológica que presenta al momento del diagnóstico. Detección oportuna Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 igual o mayor a 350 células por μl de sangre. Detección No oportuna Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 entre 200 y 350células por μl de sangre. Detección tardía Infección por VIH y conteo de linfocitos CD4 menor a 200 células por μl de sangre.

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8 Continuo de prevención, atención y tratamiento del VIH: Cascada de implementación Pruebas Diagnostico Atención Clínica Apego Supresión viral VIH Referencia Retención

9 Qué pasa en México? Un porcentaje elevado inician ART en etapas avanzadas Aproximadamente la mitad de los que inician tarde lo hacen así aún habiendo conocido su diagnostico al menos 6 meses antes Evidencia de perdida de seguimiento después de diagnostico Alta eficacia en supresión viral en los que ya están en atención

10 Cascada de México 2012 Transmisor (carga viral detectable) No transmisor (carga viral indetectable) <400 <400 <400 <400 <400 Personas que viven con VIH N= 210,000 26% tienen Carga viral indetectable Diagnosticadas con VIH N= 108,152 Retenidas en atención N= 93,166 Personas en Tx ARV N= 84,146 Carga Viral indetectable <400 N= 41,200 Fuente: La atención médica a las personas que viven con VIH/SIDA: la cascada de México. Dr. Carlos Magis, Director de Atención Integral de CENSIDA, et. al.

11 25,000 20,000 Total de pruebas de VIH por año, en la Clínica Especializada Condesa Proporción : 15.8% 2 Positivos: 2,493 Proporción : 15.2% 2 Positivos: 2,876 18,927 Proporción : 13.2% 3 Positivos: 2,995 22,756 15,000 Proporción : 11.6% 2 15,827 10,000 5,000 2,850 2,691 3,450 6,398 Proporción: 11.5% 1 8,820 12,029 Proporción : 6.4% 2 Positivos: 235 3,656 Proporción : 4.1% 2 Positivos: 185 4,502 Proporción : 4.4% 3 Positivos: 239 5, Consejería Otros Programas 4 Fuente: Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa 1.Datos 2010: Suma de pruebas realizadas a Hombres y Mujeres entre el total de Positivos. Abstract THPE0288 Toward real time HIV/STI diagnosis in the HIV/AIDS program of Mexico City (HIVPMC. L. Juárez-Figueroa; J. Arellano; P Iracheta; A. González. XVIII AIDS Conference. 2.Datos 2011, 2012 y 2013: Laboratorio Especializado Condesa. 3.Datos de enero a diciembre de Laboratorio Especializado Condesa. 4. Reclusorios, hospitales y otras clínicas

12 Niveles de CD4 al momento de la detección n= 3,234 detecciones Más de % Entre 200 y % Menos de % Sin CD4 de inicio 6.9% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0% Fuente: Sistemas de información. Laboratorio Especializado al 31 de diciembre de 2014

13 Pacientes activos* en la Clínica Especializada Condesa (CEC) ,000 16,000 14,000 Los pacientes crecerán a una tasa anual promedio del 13.2% De enero a diciembre ,064 pacientes activos 15,182 14,160 13,137 16,204 12,000 12,114 11,090 10,000 8,021 9,114 10,064 8,000 7,266 6,000 5,359 5,381 4,000 3,870 2, Estimación regresión lineal *Se incluyen pacientes VIH positivos en control sin ARV, y pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. Estimación con base a los datos del 31 de diciembre de Fuente: Sistema SALVAR. Sistemas de Información de la Clínica Especializada Condesa

14 Atención de pacientes de reciente diagnóstico en 2014 en Ciudad de México 2,995 resultados positivos en consejería 254 con tratamiento ARV previo 2,741 nuevas detecciones 2,309 (84.2%) valoraciones médicas 432 perdidos (15.7%) 1,201 Ingresos a atención (52%) en la CEC 620 (26.8%) referencias a otras instituciones 488 (21.1%) perdidos 896 inicios de tratamiento ARV (74%) 920 perdidos (33.5%)

15 Prevalencias de VIH de grupos atendidos en CEC y razón de pruebas de VIH por paciente detectado 2013 Clínica Especializada Condesa Tipo de población Mujeres Transgénero n= 1,300 Hombres Trabajadores Sexuales n= 627 HSH n= 15,547 Mujeres Parejas de hombres VIH positivos* n= 7,110 Hombres privados de su libertad* n= 33,000 Mujeres privadas de su libertad* n= 3,000 Mujeres embarazadas - D.F. Clínicas del metro n= 6,096 Clínicas de jurisdicciones sanitarias n= 8,173 Pruebas de detección n= 14,269 *Prevalencia del Proyecto Ponte a Prueba Prevalencia de VIH Razón VIH+ / # de pruebas 41% 1 en % 1 en % 1 en 5 3% 1 en 33 1% 1 en % 1 en % 1 en 455 Mujeres en México (ENSANUT 2012**) 0.07% 0.23% 1 en 1,428 1 en 435 **Seroprevalencia de VIH en población mexicana de entre 15 y 49 años: resultados de la Ensanut Artículo revista Salud Pública de México / vol. 56, no. 4, julio-agosto de 2014

16 Intervenciones de prevención en grupos específicos de población Consejería y detección Test and Treat Positivos con parejas negativas Trabajadores sexuales hombres Trabajadoras sexuales transgénero o o o Asesoría con acompañamiento de pares Personas que viven con VIH Reclutamiento activo en sitios de encuentro Trabajadores sexuales hombres Trabajadoras sexuales transgénero Prevención de trasmisión perinatal (detección y tratamiento profiláctico) Mujeres embarazadas PPE en victimas de violencia sexual, relaciones de alto riesgo en HSH y riesgo ocupacional Distribución de condones en poblaciones clave Promoción de uso de condón en población general

17 Las 2 epidemias Las mujeres viven en un contexto de alta vulnerabilidad social y económica; mientras que los hombres se caracterizan por tener mayores comportamientos de riesgo sexuales. Ambos sexos enfrentan desventajas sociales significativas y estigma. En México, el 47,1% de las mujeres ha experimentado alguna forma de violencia por parte de su pareja, el 29,9% física o sexual. Fuente: Sergio Bautista-Arredondo a, Edson Servan-Mori a, Fenella Beynon a, Andrea Gonzalez b, Patricia Volkow c La descripción de dos epidemias: Diferencias de género en características socio-demográficas y actividades sexuales de riesgo en personas con VIH en la Ciudad de México. México, D.F a INSP b Programa de VIH/Sida de la Ciudad de México c INCAN Mujeres (n=319) Hombres (n=1438) Educación: 6 años o menos 38% 10% Educación: 9 años o menos 70% 26% Educación: 10 años o más 30% 72% Estatus Civil: soltera 34% 73% Estatus civil: Casada/Pareja estable 41% 23% Estatus Civil: viuda 17% 0.5% Hijos 82% 12% Lengua indígena 11.7% 6.8% Salario Promedio Último mes USD $175 USD $399 Migración 2.6% 11.8% Identidad Sexual 90% Hetero 81% Homo Trabajo sexual 3.9% 19.4% Nunca usan condón 69.2% 49.9% Infectado por su pareja estable 69.6% 44.0%

18 Salud Mental / Clínica Integral Transgénero Servicios Generales: 3 Psiquiatras, 2 Psicólogos. 2 Endocrinólogos 1 Ginecólogo 2 Enfermeras Servicio de Radiología Laboratorio Especializado Especialista en VIH-SIDA Proporción de uso de Terapia Hormonal Mujeres Transgénero Hombres Transgénero 66% 34% 61% 39% Con terapia hormonal = 661 pacientes Sin terapia hormonal Con terapia hormonal = 97 pacientes Sin terapia hormonal

19 Salud Mental / Clínica Integral Transgénero Prevalencia de VIH por Género 40% n=724 Atención continua a mujeres Transgénero infectadas por VIH recibiendo atención en la CEC 1 N= % N=194 N= % 87% N= % Proporción 30% 20% 10% 0% 41% (299) H a Mujer n= % (1) M a Hombre VIH + ART Retained in Care HIV-VL<200

20 Enfoque en Poblaciones clave Información certera en población general Intervención específica para cada población Distribución de condones Disminución de daños en la salud Reducción de daños en usuarios de drogas de mayor impacto Ampliación de cobertura de servicios de salud sexual y reproductiva Factores biológicos Poblacione s Clave Accesos a servicios de salud Redes de transmisión Intervencion es altamente eficaces ARV para prevención: Una estrategia multicomponente Aumentar la detección Enlace a atención Inicio de ARV Apoyo a adherencia Prevención positiva

21 Programa Punto Seguro Inicialmente proyecto de investigación enfocado en Hombres Trabajadores Sexuales (HTS) y con Múltiples Parejas (MP) Colaboración entre la Universidad de Brown, el Instituto Nacional de Salud Pública, la Clínica Condesa, y los National Institutes of Health (NIH) Objetivos específicos 1. Verificar la factibilidad y aceptabilidad del uso de incentivos no monetarios para incentivar cambios de comportamiento entre HSH con comportamientos sexuales de riesgo en la Ciudad de México. 2. Obtener estimaciones de los efectos de los incentivos no monetarios sobre resultados primarios: el reporte de uso de condón, el reporte del número de parejas sexuales, asistencia a pláticas de prevención. 3. Examinar el grado en el que los incentivos no monetarios impactan en resultados secundarios: incidencia de casos de ITS. Resultados Entre 2011 y 2015 se han incorporado 770 hombres al Programa de Punto Seguro. De enero a noviembre de 2014 se han detectado 41 hombres con VIH y se incorporaron al Programa

22 Programas de Usuarios de Drogas y de Punto Seguro para Hombres Trabajadores Sexuales Programa de Usuarios de Drogas En colaboración con el Instituto para la Atención y Prevención de las Adicciones de la Ciudad de México (IAPA), el Centro de Atención y Prevención de las Adicciones de la Delegación Gustavo A. Madero (CAPA- GAM), el Hospital de Atención Toxicológica Venustiano Carranza y 42 Centros de Rehabilitación distribuidos en las 16 delegaciones de la ciudad de México; el Programa de Reducción de Daños realizó de enero a octubre de 2014 las siguientes pruebas de detección de ITS. Prueba # pruebas Mujeres Hombres Mujeres Trans Prevalencia + - Total + - Total + - Total % VIH 5, ,752 1, ,492 3, VHC 1, VHB 1, TP (VDRL+) 1, Fuente: Datos proporcionados por el Programa de Reducción de Daños al 31 de octubre de 2014

23 Atención de VIH en el Sistema Penitenciario de la Ciudad de México Estrategia de concentración de los pacientes con VIH con el fin de facilitar la atención médica basado en el principio de equivalencia. Centro de Readaptación de Santa Marta Acatitla: 1991: 15 pacientes. 1993: 20 pacientes. De una población total de 6,000 internos. Enero, 2009: 82 pacientes. 55 recibían TAR. 36.4% con carga viral indetectable. 54.5% con adecuado apego al tratamiento. De febrero de 2009 a junio de 2015 se ha atendido a 509 internos, 37 internas y a 6 adolescentes. En la actualidad la población varonil con VIH es de 215 internos y la femenil de 15 internas (89% en control virológico) En 2015 se han realizado más de 30,000 pruebas de VIH, la mayoría fueron oportunas. Olivero JM, Roberts JB. AIDS Soc Jul-Aug;6(4):4. Fuente: Programa de detección y atención de VIH e ITS en centros penitenciarios, CEC,

24 Programa de detección en centros penitenciarios del DF En 2010, el componente de detección se llevó a cabo en los siguientes centros: Anexo Oriente (N=365) Centro Femenil de Santa Martha (N=1,588) Centro Femenil de Tepepan (N=292) Reclusorio Sur (N=7,909) y Reclusorio Norte (N=9,550) En 2011, se llevó a cabo en el CERESOVA (N=1,903), en 2012, en el Reclusorio Oriente (N=5,850) y en 2014, en la Penitenciaría de Santa Martha Acatitla (N=1,768). Con esto, se abarcó a más del 90% de la población total en reclusión del Distrito Federal y al 100% de las mujeres. De 2010 a 2014, se han hecho 37,450 pruebas. Fuente: Programa de detección y atención de VIH e ITS en centros penitenciarios, CEC,

25 Fuente: Bautista A., Sergio (INSP) Uso de sustancias (2010)

26 Diagnóstico y Atención de personas con infección aguda por VIH Pacientes diagnosticados durante 2014: 63 Edad: Media 27 años 50% <25 años 38.1% pareja estable al momento del diagnóstico 23.8% pareja serodiscordante 30% refería haber tenido una pareja (+) previa 14.3% ejerce trabajo sexual Media de inicio de vida sexual: 16.6 años Media de número de parejas en el último trimestre: 10.6 (1-120) No Reactiva ELISA 3 en pooles de 4 muestras: VIH Ag/Ac (+ en infección reciente*) Hepatitis B y C Anti-TP** *Confirmación con Carga Viral de VIH 1 **V.D.R.L. en Anti-TP+

27 Asesoría y acompañamiento de pares Objetivo: Brindar asesoría y acompañamiento a personas de reciente diagnóstico por parte de un proyecto de la Sociedad Civil Organizada para la integración a Servicios de Salud y Seguimiento Médico que reduzca el índice de perdida y presentación tardía. Entendemos por par, una personas que comparte un diagnóstico y cuenta con habilidades y conocimiento en la utilización de servicios médicos y de salud para personas con VIH. Personas contactadas vía telefónica Asesorías personalizadas Participaciones en sesión de grupo Personas en talleres psicoafectivos Total de personas atendidas de enero a diciembre 2013* Total de personas atendidas de enero a diciembre 2014* Hombres Hombres 2,194 3,566 Mujeres 215 1,985 Mujeres Mujeres trans Personas Transgénero ,000 2,000 3,000 4, Asesorias 4,178 Pacientes 2,401 Fuente: *Datos proporcionados por ASPAR al 31/Dic/2014

28 Asesoría y acompañamiento de pares Objetivo: Brindar asesoría y acompañamiento a personas de reciente diagnóstico para la integración a Servicios de Salud y Seguimiento Médico que reduzca el índice de perdida y presentación tardía. Entendemos por par, una personas que comparte un diagnóstico y cuenta con habilidades y conocimiento en la utilización de servicios médicos y de salud para personas con VIH. Personas contactadas vía telefónica Asesorías personalizadas Participaciones en sesión de grupo Personas en talleres psicoafectivos Total de personas atendidas de enero a diciembre 2013* Total de personas atendidas de enero a diciembre 2014* Hombres Hombres 2,194 3,566 Mujeres 215 1,985 Mujeres Mujeres trans Personas Transgénero ,000 2,000 3,000 4, Asesorias 4,178 Pacientes 2,401 Fuente: *Datos proporcionados por ASPAR al 31/Dic/2014

29 Conclusiones Para optimizar el tratamiento ARV se requiere incrementar la cobertura de pruebas de VIH y facilitar acceso a la atención médica. Los programas de detección deben considerar las características de las poblaciones con prevalencias alta y baja y deben acompañarse de estrategias de alcance e integración a servicios. En las poblaciones clave, las personas seronegativas deben incorporarse a los servicios de prevención con énfasis en las parejas de quienes son positivos.

30 Conclusiones En los servicios de salud debe haber oferta universal de la prueba de VIH. Esta obligación resulta indispensable en mujeres embarazadas y con displasias cervicales, personas con diagnóstico de TB y de otras ITS. Los algoritmos de detección deben incorporar los avances tecnológicos, específicamente las herramientas costo-efectivas y que reducen el tiempo de diagnóstico. Con programas exitosos de diagnóstico es posible contener la epidemia de VIH en primer nivel de atención.

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