Según la OMS las patologías odontológicas que constituyen problemas de salud pública son las caries, las enfermedades periodontales y las anomalías
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- Alfredo Torres Alcaraz
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1 2002; 93 (1): Trabajo de Investigación Estudio Longitudinal de la Zona de Sostén de Korkhaus en Escolares de 6 Años Atendidos en un Programa Incremental Realizado en el SSMN - I. Municipalidad de Recoleta, Santiago. Study Longitudinal of the Korkhaus Supporting Zone in a Sample of the 6 Years-Old School Children Attended in a Increment Program Carried Out in the Health National Service in the North Area of Santiago. Autores: Dra. Angélica Espinoza Rojo (1), Dra. Patricia Corrada Rueda (2), Dr. Daniel Veloso Bustos (2). (1) Profesora del Area de Ortopedia Dentomaxilar. Facultad de Odontología, Universidad de Chile. (2) Docentes meritantes del Area de Ortopedia Dentomaxilar. Facultad de Odontología, Universidad de Chile. Dirección postal: Avda. Vespucio Sur 234, Dpto Las Condes. Santiago. Resumen Se revisó 237 fichas clínicas de niños de 6 a 6 años 11 meses y 29 días atendidos en un programa incremental en el módulo escolar de la comuna de Recoleta para determinar las causas que afectan la integridad de la zona de sostén de Korkhaus (ZSK) como factor predisponente a migración de piezas permanentes con la consecuente disminución del perímetro del arco dentario. Los resultados mostraron que la causa principal de alteración de la ZSK fueron las caries proximales con una prevalencia de 20,87% en la primera mantención y un 24,17% en la segunda mantención. En el maxilar superior la pieza más afectada por caries proximales, tanto en la primera como en la segunda mantención, resultó ser el primer molar temporal derecho. En el maxilar inferior fue el primer molar temporal inferior izquierdo. En ambos maxilares la pieza dentaria menos comprometida fueron los caninos temporales. Summary Dental records of 237 students of 6 years of old from the Recoleta area were retrospectively reviewed.the purpose was to determine the factor of migration the permanent teeth and subsequent decrease in size of the maxillary arch. Results revealed that the principal cause disturbance of the Korkhaus supporting zone was the proximal caries with a prevalence of 20,87 in the first control group. 24,17% in the second control. Results revealed that the most affected toot was the first right primary molar, both in the first and second control (maxilla). In the mandible the mos affected toth was the first left primary molar.. Key Words: Prevalence, Korkhaus supporting zone, dental caries, proximal caries Introducción Para poder enfrentar los problemas más prevalentes de la salud bucal debemos conocerlos y cuantificarlos. El valor de los estudios epidemiológicos es estimar el nivel de salud de una comunidad, conocer los problemas en su real magnitud y severidad, buscar los agentes etiológicos y factores condicionantes que permitan adoptar las medidas necesarias para modificar en forma positiva la situación (1). En Chile el Estado dedica un 60% de las horas y recursos odontológicos para la atención de niños, los que se distribuyen en un 40% para los niños de 6 años o más (2). En lo realizado por el gobierno, desde el año 1991 existe el programa de salud oral de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), el cual entrega atención odontológica integral primaria a niños de enseñanza básica de sectores más desposeídos en forma incremental de 1º a 8º años básicos a través de un sistema de módulos, los cuales basan su atención en acciones preventivas y terapéuticas (educación en salud oral, aplicación de flúor gel 1,23% y atención clínica). Según la OMS las patologías odontológicas que constituyen problemas de salud pública son las caries, las enfermedades periodontales y las anomalías dentomaxilares. Las anomalías dentomaxilares se pueden clasificar como intermaxilares o intramaxilares. Estas últimas se originan principalmente por alteraciones en el tamaño dentomaxilar, número de piezas dentarias y pérdida de tejido dentario (caries, extracciones prematuras, tumores y otros), los cuales provocan migraciones, apiñamientos e inclinaciones (3). La zona de sostén de Korkhaus es aquella comprendida entre distal del incisivo permanente y mesial del primer molar permanente (canino, primer y segundo molares primarios). Su integridad hace posible mantener la oclusión en los tres sentidos del espacio en la dentición mixta primera fase y se puede perder debido a caries proximales, pérdida prematura de pie- Volumen 93. Nº1 - Página 37
2 zas primarias (antes de su período normal de exfoliación), ataque anterior, ataque posterior, corrimiento mesial tardío, anquilosis de molares primarios (4). En Chile se han realizado algunas investigaciones que arrojan prevalencia de caries en niños escolares, por ejemplo, en el año 1992 Mella relató que de niños de 6 y 12 años examinados de la V a la XII Regiones un 67,5% presentaba caries dentaria (5). En 1996, Urbina investigó en las Regiones II, VI, VIII, X y RM y descubrió que un 89,4% de los niños de 6 a 8 años presentaba caries (6). En Santiago, entre los años 1980 y 1981 Urbina encontró que el 77,5% de preescolares y escolares de 2 a 14 años tenía caries. Posteriormente, en el detalle de sus resultados informa que el porcentaje de caries es de un 95,9% en niños de 6 años y nivel socioeconómico bajo (1, 7). En otro estudio, realizado por Fernández en estudiantes de 6, 9, 12, 15 y 18 años de diferentes niveles socioeconómicos en la RM se vio que el 79,2% tenía caries (8). Tanto en las investigaciones de Fernández como de Urbina se observó un aumento progresivo de la prevalencia de caries al aumentar la edad de los grupos examinados (6, 7, 8). En Maipú, en el año 1996, Ilufi encontró un 82,8% de escolares con caries. La edad de ellos fluctuaba de 6 años a 7 años y 11 meses (9). Las alteraciones en la ZSK pueden producir además pérdida del espacio necesario para la erupción de premolares y caninos. Es por ello que se ha querido estudiar en qué medida las caries proximales y la pérdida prematura de dientes afectan la integridad de la ZSK en escolares atendidos en un programa incremental. Material y Método Para realizar este estudio longitudinal retrospectivo de la zona de sostén de Korkhaus se revisaron 237 fichas de niños que participaban en un programa incremental en el módulo Marcela Paz de la comuna de Recoleta de Santiago y que habían sido dados de alta integral en 1997 a una edad que fluctuaba de 6 a 6 años 11 meses y 29 días. De los años en que ellos participaron en el programa sólo se consideraron los registros de 3 años, es decir, 1997, 1998 y 1999, correspondientes al examen inicial, al 1 control o mantención y a la segunda mantención. Los niños fueron atendidos por 3 odontólogos en el módulo, el cual cuenta con una clínica de 3 sillones, una sala de educación y otra de cepillado, en la que se les enseña una técnica de higiene oral adecuada a cada nivel con un cepillo dental donado por la JUNAEB y se refuerza la motivación con el uso de pastillas reveladoras de placa bacteriana. De las fichas anteriormente mencionadas, se seleccionó aquellas que cumplieran con el requisito de presentar al examen clínico (visual, ya que no se tomaron radiografías bitewing) sus 4 caninos y 8 molares primarios sanos o sólo con obturaciones oclusales. Se seleccionaron 91 fichas de niños en esas condiciones. Al igual que todos aquellos que participan del programa incremental, a estos niños se les citó una vez al año a control en 1998 y en Los niños seleccionados debían tener una asistencia de 100% a estos controles. En estas sesiones, se les realizaron los tratamientos que eventualmente necesitaran, además, a las altas de integrales y de mantención, se les aplicó flúor gel acidulado 1,23% una vez al año. Se elaboró una ficha clínica especial que consideraba las piezas que constituyen la zona de sostén de Korkhaus para traspasar los datos de las fichas clínicas de la JUNAEB utilizadas entre los años 1997 y Se traspasaron algunos datos registrados en las fichas como superficies proximales con obturaciones y pérdida prematura de los dientes de la ZSK con diferentes símbolos, según un manual de procedimiento (ver anexo). Los datos fueron analizados mediante el chi-cuadrado y el test de Student. Sólo en un caso se usó el test de Mann-Whitney. Manual de procedimiento para la ficha clínica: Se realizó un odontograma que sólo incluía las piezas dentarias de la ZSK. Este fue utilizado para vaciar los datos de la ficha original utilizada en el módulo el día en que se dio el alta integral, en la primera y en la segunda mantenciones. Se usaron los siguientes símbolos: Las superficies dentarias con obturaciones de color azul en el diente de la ZSK afectado. Los dientes de la ZSK perdidos en forma prematura, marcados con una cruz roja. Resultados 1. En el primer examen efectuado en la ZSK se vio que de los 237 niños del universo, 146 (61,60%) tenía alterada su ZSK por caries proximales y/o pérdida prematura de dientes y 91 niños (38,4%) estaban libres de estas alteraciones. De estos últimos, 44 fueron niños (48,35%) y 47 niñas (51,60%) (Fig. 1) niños (63,7%) de la muestra conservaron las piezas dentarias de la ZSK sin caries proximales ni exodoncias tanto en la primera como en la segunda mantenciones. La distribución por sexo de ellos fue 32 (35,1%) niñas y 26 (28,5%) niños (Fig. 2). 3. En la primera mantención, al año siguiente del alta, el número de niños de la muestra sin caries proximales ni exodoncias en la ZSK disminuyó a 35 (38,4%) al igual que el de niñas. Luego, en la segunda mantención, a los dos años del alta, los niños en estas condiciones fueron 29 (31,8%) y las niñas 36 (39,5%). No se observaron diferencias significativas entre la primera y la segunda mantenciones (Fig. 3). Volumen 93. Nº1 - Página 38
3 Niños de la muestra con caries proximales y/o pérdida prematura en la ZSK en los exámenes realizados a lo largo del tiempo Examen 1: en 1997 Examen 2: en 1998 Examen 3: en 1999 Fig. 1 Fig Tabla 1: Número promedio de cuadrantes alterados por caries proximales y/o exodoncias en la ZSK en los niños y niñas de la muestra en laprimera mantención n X + -ds niñas 47 0, ,85 niños 44 0, ,63 Fig. 2 Mann-Whitney p= 0,511 ns 5. Tabla 2: Número promedio de cuadrantes alterados por caries proximales y/o exodoncias en la ZSK en los niños y niñas de la muestra en la segunda mantención. n X + -ds niñas 47 0, ,54 niños 44 0, ,70 Mann-Whitney p= 0,256 ns El número promedio de cuadrantes alterados no tenía una distribución normal ya que casi todos los niños de la muestra estaban sanos, por lo que se utilizó el test de Mann-Whitney, no observándose diferencias significativas entre los niños y niñas en la primera mantención, p = 0,511 y p = 0,256 en la segunda mantención. 6. Tabla 3: Distribución de cuadrantes afectados por caries proximales y/o exodoncias en los niños de la muestra. Primera mantención Segunda mantención N de cuadrantes afectados Niños % Niñas % Niños % Niñas % Superior der 3 3,29 6 6,59 8 8,79 2 2,19 Superior izq 3 3,29 3 3,29 4 4,39 2 2,19 Inferior der 3 3,29 3 3,29 4 4,39 6 6,59 Inferior izq 5 5, ,89 3 3,29 3 3,29 En la segunda mantención, los hombres mostraron una diferencia significativa (Chi cuadrado =4,506 y p= 0,034) en el compromiso de la ZSK del cuadrante superior derecho. No hubo diferencias significativas entre los cuadrantes afectados. Chi cuadrado=3, p=0,392 en el 1 control y Chi cuadrado=2, p=0,572 en el 2 control. 7. Tabla 4: Etiología de la alteración de la ZSK en los niños y niñas de la muestra en la primera y segunda mantenciones. Causa de alteración Niños 1 Mant. % 1 Mant. Niños 2 Mant %2 Mant. Caries proximales * 19 20, ,17 exodoncias ,29 Caries proximales y exodoncias ** 2 2,19 1 1,09 * Chi cuadrado= 31 p<0,001 **Chi cuadrado= 13,7 p< 0,001 La caries proximal fue la causa principal de alteración de la zsk, sin embargo, no hubo diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de caries proximales y de caries proximales y exodoncias, ni en la primera ni en la segunda mantenciones. Volumen 93. Nº1 - Página 39 27
4 8. Tabla 5: Estado de salud dentario en la zsk del maxilar superior de los niños de la muestra durante la primera y segunda mantenciones.(*) P.d. Sana Cariada Exodoncia n (%) n (%) n (%) 5,5 81 (89,0) 10 (10,9) 0 (0) 5,4 80 (87,9) 9 (9,8) 2 (2,1) 5,3 90 (98,9) 1 (1,1) 0 (0) 6,5 85 (93,4) 6 (6,6) 0 (0) 6,4 84 (92,3) 7 (7,7) 0 (0) 6,3 89 (97,8) 2 (2,1) 0 (0) Como se observa en la Tabla 5, la pieza dentaria con más caries proximales en la zsk del maxilar superior es el primer molar primario derecho (10,9% de los niños de la muestra). En la segunda mantención, se observó en los hombres una diferencia significativa en cuanto a presencia de caries proximales en la pieza 5,5. El único diente extraído en el módulo fue el primer molar primario derecho (en el 2,1% de los niños de la muestra). 9. Tabla 6: Estado de salud dentario en la ZSK del maxilar inferior en los niños de la muestra durante la primera y segunda mantenciones.(*) P.d. Sana Cariada Exodoncia n (%) n (%) n (%) 7,5 84 (92,3) 7 (7,7) 0 (0) 7,4 80 (87,9) 9 (12,1) 2 (2,2) 7,3 91 (100) 0 (0) 0 (0) 8,5 88 (96,7) 3 (3,3) 0 (0) 8,4 87 (95,6) 4 (4,4) 0 (0) 8,3 90 (98,9) 1 (1,1) 0 (0) (*) Los porcentajes fueron calculados en los niños de la muestra. En la Tabla 6 se observa que en el maxilar inferior, la pieza dentaria que presentó más caries proximales fue el primer molar primario izquierdo con un 12,1% de los niños de la muestra, además fue el único diente extraído en el módulo, en un 2,2%. En el 100% de los niños de la muestra el canino primario inferior izquierdo permaneció sano durante las dos mantenciones realizadas. Discusión En la presente investigación se realizó un estudio longitudinal de la ZSK, donde se revisaron 237 fichas de las cuales fueron seleccionadas 91 fichas de niños que presentaron su ZSK sana o sólo con obturaciones oclusales. Los 146 niños restantes (61,69%) presentaron alterada la ZSK por caries proximales y exodoncias, siendo estas últimas no significativas. Si se revisan otros trabajos realizados en Chile (6, 7, 9), de prevalencia de caries oclusales y proximales detectadas en boca sólo por examen clínico, sin utilizar radiografías, existen diferentes valores, los cuales no pueden ser comparados con los obtenidos en este estudio, ya que existen diferencias como por ejemplo, el tipo de caries (oclusales y proximales), los dientes examinados, programas nacionales de prevención y fluoración de las aguas a los años que corresponden estas investigaciones. Estos factores influyeron en la obtención de una prevalencia de caries menor. Sin embargo, este estudio puede ser tomado como referencia y denotar que aparentemente, las caries proximales que afectan a la ZSK contribuyen en forma importante en el porcentaje de caries que presentan los niños. Son pocos los países que han logrado disminuir en forma significativa la prevalencia de caries (5,8,10), la que está condicionada por múltiples factores inherentes al individuo y, por qué no decirlo, a las estrategias empleadas en los programas de salud. En nuestro estudio se observó que a pesar que los niños estudiados tuvieron la ventaja de participar en un programa incremental de atención dental, en el cual además se tomaron medidas preventivas, el número de niños sanos disminuyó de 91 a 70 en el primer control y posteriormente a 65 en el segundo control. Lo más probable es que si estos niños no hubieran participado en el programa, el número de niños con caries proximales y/o pérdida prematura en la ZSK a los 7 y 8 años sería mayor, puesto que se ha visto que este porcentaje aumenta en forma progresiva con la edad hasta los 9 años de edad para estabilizarse a partir de los 10 años (6, 7, 8). Lo que sucedió en esta investigación fue que el 63,7% de la muestra no presentó caries proximales (detectables clínicamente) ni pérdida Volumen 93. Nº1 - Página 40
5 prematura en la ZSK, en los 2 años en que fueron controlados. En cuanto a la estrategia a seguir, este estudio muestra la necesidad de utilizar radiografías bitewing en el diagnóstico de caries proximales en caninos y molares temporales, al inicio de un programa incremental cuando los niños tienen 6 años, por varias razones, una de ellas es que a esta edad es cuando el c.e.o.d. alcanza unos de los más altos valores, 5,06 (7) y 5,12 (9) por la importancia de mantener la ZSK sin disminución del perímetro del arco, esto es previniendo las caries más frecuentes en los niños de 6 años, que son las del segundo molar temporal, según algunos estudios chilenos (8, 11), sobre todo por su relación con el primer molar permanente. Y posteriormente, en los niños que ingresaron al programa y que son controlados a los 7 y 8 años vigilar la aparición de caries en el primer molar temporal cuya prevalencia de caries proximales en estas circunstancias es mayor según nuestro estudio. Al igual que los resultados obtenidos por Contreras y col. en Isla de Maipo (11), se observó que la única pieza dentaria que permaneció sana en todos los niños, en la primera y segunda mantenciones fue el canino temporal. De este trabajo de investigación, como de otros similares en ciudades y comu- nas del país, se sugiere que para detectar caries proximales en la ZSK, y determinar su prevalencia es necesario realizar además de un examen clínico uno radiológico, específicamente con radiografías bitewing en los escolares que participan en un programa incremental, tanto al inicio como en los controles anuales, y analizar los factores ambientales que puedan incidir en la prevalencia de caries. Además, sería bueno comparar la prevalencia de caries de estos escolares con la de niños de Recoleta de la misma edad que no participen del programa incremental. Conclusiones 1. El número de niños sanos disminuyó levemente después de haber sido dados de alta integral. 2. La causa principal de alteración de la ZSK fueron las caries proximales y la de menor prevalencia fueron las exodoncias. 3. El cuadrante más afectado por caries proximales y/o exodoncias fue el inferior izquierdo en la primera mantención y el superior derecho en la segunda mantención. 4. En el maxilar superior la pieza dentaria más afectada por caries proximales, tanto en la primera como en la segunda mantenciones, resultó ser el primer molar temporal derecho. En el maxilar inferior fue el primer molar temporal izquierdo. En ambos maxilares el diente menos comprometido fue el canino temporal. 5. El único diente que permaneció sano en todos los niños de la muestra en las dos mantenciones fue el canino inferior izquierdo. 6. El estado de la ZSK no arrojó diferencias en cuanto a la distribución por sexo, a excepción de la segunda mantención donde los hombres mostraron mayor compromiso del cuadrante superior derecho, con un mayor porcentaje de caries en la pieza dentaria 5.5. Agradecimientos Agradecemos la colaboración brindada por el Dr. Benjamín Martínez y por el Dr. Juan Petrinovic (I. Municipalidad de Recoleta). Bibliografía 1. Urbina, T y Aylb, M. Morbilidad bucal y necesidad de tratamiento en pre-escolares y escolares del gran Santiago, Chile Rev. Fac. Odont. Univ. de Chile, 1984; 2 (2): Plan Nacional de Salud Bucodental Normas Odontológicas. Págs. 15 y Bruhn, C. Escuela odontológica alemana. Tomo cuarto: Ortodoncia. 2 edición, Editorial Labor S.A. España Espinoza, A. y col. Evolución de la dentición, Texto de Autoenseñanza, pp Santiago. Facultad de Odontología, Universidad de Chile Mella, S. Morbilidad bucal y necesidades de tratamiento en niños de 6 y 12 años. Universidad de Chile, Facultad de Odontología Urbina, Tania. Caries dentaria y fluorosis en niños de 6, 8 y 12 años de edad de la II, VI, VIII, IX y RM. Ministerio de Salud. División Programas de Salud. Dpto. Odontológico Urbina, Tania y col. Caries dentaria en preescolares y escolares del Gran Santiago. Rev. Dental de Chile 18: 43-58, Fernández, O. Estado de salud bucal de los estudiantes de enseñanza básica y media de la Región Metropolitana y los recursos humanos necesarios para su tratamiento. Tesis Magíster en Salud Pública. Universidad de Chile Ilufi, Janice. Estudio epidemiológico de prevalencia de caries en escolares de primer año básico de escuelas municipalizadas de la comuna de Maipú en el año Rev. Dental de Chile 1998; 89 (1): Kingman, A, Forthofere, R, Swango, P. Comparison of tooth surface- specific dental caries attack patterns in US Schoolchildren from two national surveys. J. Dent. Res.1993; 72 (10): Contreras, P., Labranque R. y Espinoza A. Prevalencia de caries en la zona de sostén de Korkhaus en una población escolar de la comuna de Isla de Maipo. Rev. Dental de Chile 2000; 91 (2):9-12. Volumen 93. Nº1 - Página 41
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