1 Esta es una versión preliminar, no citar.

Transcripción

1 Continuidad o cambio de los conceptos de Planificación familiar y de Salud reproductiva entre las mujeres más pobres de México. El ámbito espacial del IMSS-Solidaridad 1 SILVIA MARÍA LOGGIA El COLEGIO DE MÉXICO CENTRO DE ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y URBANOS ESTUDIANTE DE DOCTORADO EN POBLACIÓN ALFONSO MEJÍA MODESTO UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y SOCIALES ESTUDIANTE DE DOCTORADO EN CIENCIAS POLÍTICAS Y SOCIALES CON ESPECIALIDAD EN SOCIOLOGÍA Ponencia preparada para la presentación en Latin American Studies Association, XXII International Congress. Miami, Florida, de marzo del Sesión: Impacto de la desigualdad social en la situación de la mujer: algunos estudios de caso en México 1 Esta es una versión preliminar, no citar. 1

2 Introducción El objetivo de este trabajo es mostrar cómo a pesar de los esfuerzos realizados por las conferencias internacionales y otros organismos que empiezan a incidir en la aplicación del concepto de salud reproductiva en el ámbito de las instituciones de salud en México, particularmente en el IMSS-Solidaridad, todavía no se hace visible en la transformación del sistema. En la práctica institucional al analizar los tipos de indicadores que se siguen levantando en actualidad se visualiza un reduccionismo al campo de la planificación familiar. Esto lleva a revisar algunos de los planteamientos que se han realizado en las últimas conferencias de población y principalmente las del Cairo en términos de las concepciones ideológicas que giran en torno al concepto de salud reproductiva para posteriormente analizar que pasa en la práctica institucional del IMSS-Solidaridad con dichos indicadores. En este sentido, el primer apartado de la ponencia hace referencia al contexto de las conferencias internacionales de población con el objetivo de retomar las críticas del modelo de planificación familiar y argumentar la importancia de la salud reproductiva dentro de las políticas de población. La segunda parte describe el ámbito de influencia espacial y las condiciones de vida de la población solidariohabiente. El tercer apartado toma en cuenta algunas consideraciones metodológicas y centra en el análisis del cuestionario del Censo del IMSS-Solidaridad. Finalmente se presentan algunos resultados de los indicadores utilizados en relación a las mujeres más pobres del país. 1. El marco de referencia de las conferencias internacionales de población Las conferencias de población que se realizaron a partir de los noventa 2 comenzaron a debatir viejas temáticas bajo marcos conceptuales nuevos, al mismo tiempo que se amplió la participación social de actores que poco habían intervenido en las negociaciones internacionales, entre ellos organizaciones no gubernamentales y comunitarias, empresarios, colectividades locales y los medios masivos de comunicación que han tenido un impacto sobre la esfera social (Lassonde, 1997). En este sentido, la década de los noventa, en la esfera de las conferencias pone el acento en perspectivas que se alejan según algunos demógrafos a la vinculación entre población y desarrollo y se abordan las temáticas que se focalizaron principalmente en grandes temas como la reproducción y los derechos relacionados con ella, los problemas sanitarios y la sexualidad; la planificación familiar, la libre elección y el perfil de los servicios de anticoncepción; la familia, su función social; los grupos a quienes se dirige el programa y finalmente los actores responsables de poner en práctica las recomendaciones (Lassonde, 1997). Estas dimensiones en el plano teórico dan lugar al surgimiento del concepto de salud reproductiva, como producto del replanteamiento de los efectos de los programas de acción aplicados con anterioridad y frente al nuevo entorno de la globalización. 2 Las más importantes que se llevaron a cabo han sido las conferencias sobre Medio Ambiente y Desarrollo, en Río de Janeiro (1992), la Mundial sobre Derechos Humanos en Viena (1993), la Internacional sobre Población y Desarrollo en el Cairo (1994) y la IV conferencia Mundial sobre la Mujer en Pekín (1995) 2

3 En este sentido, la conferencia del Cairo simboliza cambios en el enfoque de las políticas poblacionales, ya que se pasó de lo macro a lo micro, es decir, a nivel de los individuos, donde estos lineamientos correspondieron a grupos y organizaciones que participaron en la conferencia. Sin embargo, esto llevó al debate, debido a que algunos demógrafos llamaron la atención, en el sentido de hay un alejamiento del problema inmediato estabilizar el crecimiento poblacional- lo que de alguna manera dirige al planteamiento original ya que esta nueva postura puede debilitar el marco de funcionamiento de los servicios de planificación familiar. De todas formas a pesar de las posturas divergentes, esto no implicó el abandono de las políticas poblacionales, pues pensar en la transformación de enfoques teóricos y de planes de acción distintos a los anteriores no implica dejar la política de población a un lado. Desde este punto de vista, lo que se está planteando es que no sólo cambie la dinámica de la población sino también la mentalidad (aunque este proceso es más lento en el plano de las sociedades), y esto responde a nuevas configuraciones, demandas y readaptaciones ante los cambios emergentes en los distintos niveles de la sociedad. Y es que romper con la ortodoxia significa alterar relaciones de poder y negociaciones en el plano internacional. Toda política requiere de una inversión (recursos) en donde plantear nuevas necesidades poblacionales conlleva a una reestructuración de los servicios de salud para adaptar las nuevas problemáticas que giran entorno a la población. En este sentido, es posible que el debilitamiento de los servicios de planificación familiar ya existentes puedan llegar a desligar la planificación familiar de los objetivos demográficos y enfocarse a la salud reproductiva, por lo que los programas que siguen la orientación de El Cairo perderían mucho de su apoyo financiero y político. A la luz de lo argumentado, es importante hacer algunas consideraciones. De un lado, conviene plantearse sobre lo que ha implicado pasar de considerar a la población de una concepción eminentemente neomalthusiana - y que se ha manifestado en los programas de planificación familiar- a una que encierra una mirada más amplia y social como lo es la salud reproductiva. Vistas así las cosas, se puede pensar El Cairo como un primer paso en este proceso de transformación en relación con la percepción de los problemas de la población. Lo anterior implica dar un segundo paso que tendría que ver no sólo con la forma en que todos estos postulados realmente pueden hacerse efectivos a partir de las necesidades de las naciones latinoamericanas y no de las naciones más desarrolladas. Esto lleva principalmente a reflexionar sobre la realidad de cambiar de la concepción de control de la fecundidad al de la Salud Reproductiva. Éste quizás es uno de los aspectos de mayor problemática a futuro sobre la incidencia que pueda tener la Conferencia de El Cairo, hasta qué punto es claro para los países en general y los tomadores de decisiones en particular, la necesidad de adoptar estas recomendaciones no tanto como intenciones de políticas demográficas internacionales, sino como de políticas poblacionales con un sentido más social (MURPHY, et.al, 1997). De igual manera, es necesario llamar la atención sobre los intermediarios encargados de hacer posible los programas relacionados con la salud reproductiva. Esto lleva a seguir de cerca la percepción que las instituciones de salud y los prestadores de servicios médicos 3

4 entre otros, tienen sobre la significación de pasar de programas de planificación familiar y sobre todo, apreciar cuál es la capacidad de interiorización que se tiene. Ello sin duda constituye uno los principales problemas que tienen las recomendaciones en materia de población de políticas internacionales como la del Cairo, en la medida que en ocasiones pareciera no contarse con el poder que encierran y representan este tipo de instituciones, que no siempre están a favor de quienes supuestamente formulan tales políticas. Acabar con tres décadas de planificación es una tarea ardua pero esto supone un camino lento para romper con la inercia de las instituciones y las metas que eran su eje prioritario. A pesar de que hay una actitud positiva hacia campo de la salud reproductiva y todo lo que ello implica, las transformaciones necesitan de un tiempo necesario para readaptar el sistema. Lo anteriormente planteado nos lleva a analizar cuáles son los conceptos que hay detrás de los censos levantados por el IMSS-Solidaridad. Este trabajo se desarrolla a partir de los datos del censo del IMSS-Solidaridad de La presencia del IMSS-Solidaridad Desde un punto de vista formal, el Programa del IMSS-Solidaridad 3 tiene como principio garantizar el acceso a los servicios de salud, en las regiones donde persisten los más agudos problemas de pobreza en el país. Estas localidades son predominantemente indígenas y campesinas, y de alta marginación. Éstas generalmente son comunidades muy pequeñas, dispersas y ubicadas en zonas de difícil acceso con un considerable déficit de servicios. La actividad económica de los solidariohabiente gira en torno al trabajo de la tierra, habiendo una gran cantidad de trabajadores/ras en la agricultura temporal en un medio físico muy desfavorable. Otro tipo de actividades complementarias al ingreso, son las artesanías, el comercio, la minería y la pesca. 4 Desde su creación en 1988 el IMSS-Solidaridad a tenido una fuerte presencia a través de la instalación de unidades medicas rurales o de hospitales rurales en las comunidades rurales con servicios hacia las localidades más cercanas o de acción intensiva. 5 En este sentido, el IMSS consideró que el proceso de salud-enfermedad debía entenderse como el resultado de 3 El Programa Nacional de Solidaridad del cual es parte el IMSS-Solidaridad constituyó el cuerpo central de la política social de la administración de Salinas de Gortari. Era el instrumento específico para emprender la lucha contra la pobreza extrema en cuatro grandes objetivos: 1) mejorar las condiciones de vida de los grupos campesinos, indígenas y de colonos populares; 2) promover el desarrollo regional equilibrado y crear las condiciones para el mejoramiento productivo del nivel de vida; 3) promover y fortalecer la participación y la gestión de las organizaciones sociales y las autoridades locales; constituir a la solidaridad como una forma permanente de convivencia y relación de los mexicanos y en un vehículo de concertación entre el Estado y la sociedad civil (Programa Nacional de Solidaridad, 1991). De acuerdo con estos grandes objetivos, se definían como líneas de acción prioritarias la alimentación,, la ampliación y mejoramiento de la infraestructura en salud y educación, vivienda y tenencia de la tierra, entre otros (Galindo y Hernández, 1998). 4 Aunque en los últimos años la migración interna e internacional es una de las estrategias para alcanzar mejores condiciones de vida. 5 Las zonas de acción intensiva son aquellas que colidan con las localidades donde está instalada la unidad médica rural. 4

5 la interacción del entorno social y ecológico con el modo de vida y la herencia biológica de cada ser humano, sin dejar de lado a los distintos grupos sociales en relación a sus concepciones culturales (IMSS, 1994). Lo anterior presupondría que el IMSS-Solidaridad tendría en cuenta las particularidades de cada una de las regiones en su modelo integral de la salud. 3. Consideraciones metodológicas Para esta ponencia se ocupa como fuente de información el censo de 1996 de mujeres solidariohabientes 6, que se denominó Salud Reproductiva en Mujeres de 12 a 49 años de Edad que habitan en localidades Sede y de Acciones Intensivas. Estudio Socioepidemiológico El universo de las entrevistas En el censo entrevistó a un total de 1,911,880 mujeres solidariohabientes de 12 a 49 años, correspondientes a 16 delegaciones del IMSS-Solidaridad, las cuales son: Baja California, Campeche, Coahuila, Chiapas, Chihuahua, Durango, Hidalgo, Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Puebla, San Luis Potosí, Sinaloa, Veracruz norte y sur y Zacatecas Análisis del cuestionario Al examinar el cuestionario que se utilizó 9 en la entrevista personal se abordaron las siguientes variables: edad de la mujer, condición de habla de lengua indígena, antecedentes reproductivos, fecha del último hijo nacido vivo, uso actual de métodos anticonceptivos, fuente de obtención de esos métodos, necesidad insatisfecha de anticoncepción, razones de no uso de métodos anticonceptivos, lugar de atención del último parto y acciones de prevención del cáncer cérvico-uterino. El tipo de variables utilizadas, nos llevan a cuestionar hasta qué punto se puede hacer un análisis de la salud reproductiva y particularizar en contextos sociales específicos (en tanto se trabajan con niveles agregados de la población). Más bien, parecería responder al viejo marco de la planificación familiar ya que sólo nos permite obtener indicadores que responden a las metas que debe cubrir dicho programa, en tanto responden a analizar los diferenciales de la fecundidad, el uso de métodos anticonceptivos y la atención del parto y particularmente desconectado con la atención del cáncer cérvico-uterino. Por ello mismo, el nombre del censo no es compatible con los objetivos que hay implícitamente detrás del cuestionario, ya que el concepto de salud reproductiva definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) por ejemplo, lo considera como el estado de completo bienestar físico, mental y social en todos aquellos 6 Para los propósitos de este estudio se define como solidariohabientes a todas las mujeres de 12 a 49 años de edad, que residen en las viviendas de las comunidades sede y de acción intensiva de las unidades médicas rurales del Programa IMSS-Solidaridad, independientemente de que hagan uso o no de los servicios que se ofrecen. 7 La estrategia de levantamiento del estudio consistió en aprovechar la infraestructura por niveles de organización del Programa; central, delegacional y operativo, para levantar las entrevistas en los domicilios de las mujeres. Los equipos de salud de los 68 hospitales rurales y de las unidades médicas rurales que conforman la operación del Programa. 8 Los resultados que aquí se presentan sólo incluyen a 1,649,034 mujeres solidariohabientes de 15 a 49 años de edad, para hacerlos comparables con otras estimaciones sociodemográficas. 9 Ver anexo 1. 5

6 aspectos relativos a la reproducción. Esta concepción implicó que la mujer tuviera mayor protección para reproducirse; pudiera acceder a un embarazo (os) y parto (s) seguros, durante el proceso reproductivo, es decir, diera a luz a un niño sano y buscaba que creciera en buenas condiciones. También hace referencia a la capacidad que tiene la mujer de regular su fecundidad sin riesgos y escoger el método más conveniente de manera libre e informada, así como tener una vida sexual satisfactoria y libre de enfermedad (Langer y Romero, 1994). Estos conceptos integrales para la vida y la salud de la mujer durante su vida reproductiva son elementos olvidados en los planteamientos de la planificación familiar, y por el contrario, refuerza la capacidad de decisión de la mujer relacionados con la anticoncepción, el tamaño de la familia, las enfermedades de transmisión sexual y las prácticas sexuales. De este modo, el análisis que se efectúa en esta ponencia es limitado al evaluar un conjunto de variables que tradicionalmente sirven para establecer niveles y tendencias de la fecundidad, del uso de métodos anticonceptivos y de la atención del parto. Sin embargo, aunque represente un análisis descriptivo, este marca diferencias importantes cuando se analiza como eje crucial la variable lengua indígena, pensando a futuro en la incorporación del concepto de salud reproductiva y en contextos más específicos donde actúa el IMSS- Solidaridad donde se tendrían que contemplar otros aspectos como es el peso de lo cultural en las acciones de los comportamientos reproductivos de esta población y que efectivamente no responden a los esquemas de la salud reproductiva. Así, acercar la salud a estas comunidades ha sido una tarea muy compleja para las instituciones, no obstante, al no tener en cuenta las especificidades culturales pueden producir sesgos en las cosmovisiones de las mujeres para su reproducción, no sólo en términos del número de hijos, sino también en su espaciamiento, lo cual se contradice con el discurso antes enunciado, sobre todo por la predominancia de los sectores campesinos e indígenas que atiende el IMSS-solidaridad. Esto mismo es producto de un modelo médico hegemónico occidental que de alguna manera rompe con las prácticas tradcionales de las comunidades rurales. 4. Análisis sociodemográfico de las mujeres más pobres del país en el ámbito del IMSS-Solidaridad La presencia indígena en las comunidades de solidariohabientes Como se indicó las comunidades solidariohabientes tienen un importante componente indígena, lo que le confiere a éstas particularidades y barreras que pueden redundar en un conflicto cultural expresado en términos de lucha entre cosmovisiones y también dificultades del lenguaje. Los resultados del censo muestran que 23 por ciento de estas mujeres respondieron que sí hablan alguna lengua indígena y un 77 por ciento de ellas señalaron que no. (ver cuadro1). Este es un indicador relevante ya que recupera un aspecto cultural de la población que cubre los servicios del IMSS-Solidaridad y que como se podrá observar más adelante condiciona respuestas diferenciales sobre el comportamiento reproductivo y la aceptación de la anticoncepción. 6

7 Las mujeres hablantes de lengua indígena predominan en las delegaciones de Oaxaca, con 55.2 por ciento; Campeche con 35.4, seguido de Hidalgo con 33.8 y de Chiapas Por su parte, entre las delegaciones con menos representación de hablantes de lengua indígena están las de Coahuila y Zacatecas con 0.2 por ciento, Durango con 2.8 y Baja California con 6.7.(ver cuadro 1y gráfica 1) 4.2. La condición de actividad sexual y el promedio de hijos nacidos vivos, total y por edad La condición de actividad sexual es determinante para la reproducción de una población. Poco más de dos de cada diez mujeres antes de los 20 años eran activas sexualmente y 66.4 lo eran a los 24 años. Esto marca una notable velocidad a la incorporación a la vida sexualmente activa que para la gran mayoría de las mujeres de este ámbito espacial significa la vida en unión y el papel de esposa y madre en el período reproductivo. (ver cuadro 2) Una medida del nivel de fecundidad de una población es el promedio de hijos que han tenido las mujeres. 10 El promedio de hijos para todas las comunidades donde opera el Programa IMSS-Solidaridad es de 2.6 por mujer. El número promedio de hijos por mujer con vida sexual activa 11 es de 3.8 hijos en promedio. La diferencia entre este promedio y el anterior se debe a que en este último se eliminan las mujeres no expuestas a la concepción al momento del censo. Las diferencias entre las mujeres hablantes de lengua indígena y las no hablantes son muy claras, entre las mujeres indígenas el número promedio de hijos es de 4.2, comparado con el grupo de las no hablantes, que es de 3.6 hijos (ver cuadro3). Esta situación marca un ritmo reproductivo muy diferencial, no obstante, este indicador se puede considerar como poco refinado, debido al sesgo resultado de la composición por edad de las poblaciones femeninas de las diferentes delegaciones Fecundidad reciente, la TGF entre las mujeres solidariohabientes Una medida más refinada de la fecundidad es la tasa global de fecundidad, que se define como el número promedio de niños que habría tenido una mujer durante su vida. 12 Las mujeres solidariohabientes tienen 4.5 hijos mientras que las hablantes de lengua indígena tienen un hijo más esto es 5.7 y las no hablantes 4.1 hijos. Esto demuestra las diferencias en 10 Este indicador acumula el número de hijos por mujer y se divide por el total de mujeres en edad fértil, hayan tenido, o no, hijos al momento de la entrevista. 11 En ausencia de información sobre el estado civil de las mujeres, se construyó, para fines de este reporte, la variable vida sexual no activa o inactiva que se define como aquella condición en la cual la mujer cubre las siguientes situaciones: a) no haber tenido algún embarazo, b) no estar usando algún método anticonceptivo, y c) haber manifestado como razón de no usar métodos anticonceptivos el no tener relaciones sexuales. La condición de vida sexual activa es el complemento de la población con vida sexual no activa o inactiva respecto del total de mujeres en edad fértil. El concepto de vida sexual activa, así definido, es muy cercano al de expuesta al riesgo de concebir y al de casada o unida. 12 El censo tiene la información sobre el último hijo nacido vivo de estas mujeres y con ello se calculó la tasa global de fecundidad referida a los 16 meses previos a la fecha del censo. 7

8 los niveles de reproducción de las mujeres solidariohabientes, es decir, aún cuando las condiciones económicas, el acceso a medios de comunicación y la educación, así como el desarrollo de una localidad puedan ser compartidas por todas las mujeres, permanecen diferencias importantes en la reproducción y en el ritmo reproductivo de las mujeres (ver cuadro 4, gráficas 5). También los ritmos reproductivos son notoriamente diferentes de acuerdo a la condición de habla indígena de las mujeres.(ver gráfica 6) 4.4. Condición de uso de métodos anticonceptivos Uno de los objetivos centrales de este censo fue medir la cobertura y prevalencia de métodos anticonceptivos. Ello muestra cómo todavía continúa la visión tradicional en materia de planificación familiar. Por lo tanto, el eje principal de este censo fue conocer la cantidad de mujeres que están usando un método anticonceptivo para regular la fecundidad. Según el censo de las solidariohabientes, la cobertura de uso de métodos anticonceptivos es de 37.1 por ciento para el total de mujeres y de 52.6 por ciento para las activas. 13 (ver cuadro 5) La cobertura de uso de métodos en las áreas donde opera el Programa es similar a la encontrada para el área rural del país en su conjunto. Por ejemplo, la prevalencia de uso de métodos para el área rural, estimada con la Encuesta de Planificación Familiar de 1995, fue de 52.7 por ciento (ENPF-1995) y de 53.6 por ciento en 1997 (ENADID-1997) 14. De manera global el porcentaje de uso es alto, no obstante al hacer estudio de diferenciales se tienen resultados interesantes. La edad esta asociada al uso de métodos anticonceptivos, las mujeres con vida sexual activa de 15 a 19 años, que, están construyendo sus familias, usan métodos en menor proporción, 37.4 por ciento, que las de años, las cuales acuden más a la planificación familiar; (60.6%) en las de 40 años y más, la proporción de mujeres que usan algún método, se reduce por diversas razones, entre las cuales se puede mencionar la finalización de su periodo fértil. (ver cuadro 5) De las mujeres con vida sexual activa y con cero hijos nacidos vivos, una de cada diez está protegida contra el embarazo; esta proporción se eleva a poco más de una de cada dos para el grupo con dos hijos y alcanza su más alto valor en 62.9 por ciento en el grupo de mujeres con cuatro hijos. (ver cuadro5) Estos niveles de bajo uso hacen pensar que las mujeres ocupan métodos sólo después del primer hijo, y que probablemente el nacimiento de éste reforzaría la función de consolidación del matrimonio y por tanto refuerza la idea de que las parejas se constituyen para formar una familia. Por otro lado, no se descarta la posibilidad de que el mayor número de hijos entre las mujeres indígenas y el menor uso de métodos anticonceptivos puede encontrar su origen en lógicas del sistema de producción y reproducción de estas comunidades Uso de métodos anticonceptivos por condición de habla de lengua indígena 13 La condición de uso es muy similar a la que se maneja en las encuestas de población. 14 Estimaciones realizadas con base en la ENPF, 1995 y ENADID,

9 El uso de métodos es más frecuente entre las mujeres que no hablan lengua indígena comparado con las que si la hablan. Las primeras, 58 por ciento, utilizan algún método para regular su fecundidad, en tanto que en las segundas, 35.8 por ciento, planifican la familia con métodos anticonceptivos. La diferencia en el uso es de 62.0 por ciento mayor en las primeras respecto de las segundas. Este uso diferencial por lengua marca pautas de cambio muy importantes que determinan ideas como la posibilidad de planear la vida y los principales hechos reproductivos de la misma. La prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos varía considerablemente entre las entidades donde está el Programa del IMSS-Solidaridad. En tanto que en Coahuila se encuentra el nivel más alto de anticoncepción con 70.1 por ciento de las mujeres con vida sexual activa y en Sinaloa 68.2 por ciento, en los estados donde la marginalidad social es más aguda, la anticoncepción es más baja, ya que en Oaxaca, entre las mujeres con vida sexual activa, sólo 39.4 por ciento usa algún método anticonceptivo, seguido de Chiapas con 46.6, Puebla con 46.7 y Michoacán con (ver gráfica 7) Estos datos muestran que un mismo programa logra resultados distintos bajo condiciones sociales, económicas y culturales diferentes. Por ello, mientras que en Coahuila siete de cada diez mujeres rurales y marginadas usan algún método para regular la fecundidad, en Oaxaca sólo lo hacen cuatro de cada diez. La diferencia representa 44 por ciento menor en Oaxaca respecto de Coahuila. Estos resultados evidencian la gran desigualdad existente en materia de planificación familiar entre mujeres con similares condiciones de acceso a los métodos anticonceptivos y en situaciones similares de pobreza. Existe relación inversa entre las TGF y la prevalencia anticonceptiva, relación que se constata en otros contextos. Entonces esto se podría interpretar como una función real de la anticoncepción en las localidades solidariohabientes (ver gráfica 8). Por otro lado, la proporción de hablantes de lengua indígena y la prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos, en ella se puede observar que existe una relación inversa entre las dos variables (ver gráfica 9). Así, se tiene que en Coahuila, Sinaloa y Zacatecas el uso de métodos está asociado con bajas proporciones de mujeres que hablan lengua indígena; no obstante esta asociación, no se cumple en un grupo de delegaciones, como Campeche, donde la prevalencia es mayor a pesar de que sea frecuente la población hablante de lengua indígena y en Michoacán presenta baja proporción de hablantes de lengua indígena y la prevalencia en el uso de métodos no es muy alta. El método más usado es la oclusión tubaria bilateral (OTB) con 42.3 por ciento, seguido del dispositivo intrauterino (DIU) con 31.2 y las pastillas con (ver cuadro 6) En estas comunidades existe un patrón de uso de métodos conocidos como de una elevada continuidad y eficiencia, de hecho 88.4 por ciento de las usuarias usa alguno de los tres métodos arriba señalados y sólo una pequeña proporción, 3.5 por ciento, usa métodos tradicionales. Por cada mujer que usa el hormonal, hay dos que han aceptado la OTB. Esto parece ser lógico por las etapas del ciclo reproductivo que se atraviesa, y el uso de métodos 9

10 definitivos o de alta continuidad resulta más conveniente para limitar o terminar definitivamente la paridad. Es de notar el bajo uso de métodos de participación masculina como pueden ser (el condón, la vasectomía, como métodos modernos y eficaces y el ritmo y el retiro Usuarias por método según edad y paridad En la medida que la edad es mayor, el uso de métodos cambia, aumenta el DIU y la OTB y disminuyen los hormonales. Por ejemplo, las mujeres de años, más de una de cada dos usuarias, utiliza el DIU, y una de cada diez la OTB; en el grupo de años, cuando la vida fértil está próxima al término, casi tres de cada cuatro usa la OTB. En cambio, la vasectomía y el preservativo son de escasa importancia en estas poblaciones, los cuales, en conjunto, no rebasan el 3 por ciento del total de usuarios (ver cuadro 6). Esto evidenciaría que la carga del uso de métodos anticonceptivos se dirige hacia la mujer, lo cual podría ser el resultado de la dinámica de las políticas institucionales. Asimismo, El peso del uso de métodos masculinos podría tener un efecto negativo sobre la salud de las mujeres, al no realizar un sexo seguro, lo que posibilitaría una mayor probabilidad de contraer enfermedades de transmisión sexual. De la misma manera, este proceso se vería agudizado en aquellas regiones donde la migración juega un papel importante como una estrategia para alcanzar mejores condiciones de vida. El patrón de uso de métodos está asociado con el ciclo de vida reproductivo, las mujeres de paridad cero usan preferentemente las pastillas, 47.5 por ciento, que junto con el 16.1 de las usuarias de inyecciones, hacen que casi dos de cada tres mujeres nulíparas recurran a los métodos temporales hormonales; es probable que estas mujeres tengan su primera elección de métodos para espaciar los nacimientos mediante el uso de hormonales. El diu lo usa 18.4 por ciento y en este grupo se encuentra también el mayor uso de condones, con 6.0 por ciento. El patrón de uso de métodos cambia radicalmente cuando la paridad se ha completado o está próxima al número de hijos deseados. La mayor parte de las mujeres usuarias con cinco hijos o más, esto es 60.0 por ciento, emplean la OTB seguido por el DIU, con 19.1 por ciento (cuadro 6). Este patrón de uso de anticonceptivos es muy parecido al que se desarrolla en el ámbito nacional, lo cual pondría en tela de juicio el respeto de las características culturales de estas poblaciones. Más bien, se podría señalar que estas dinámicas responden al sistema verticalizado de las políticas de población en México Usuarias por método y según condición de habla de lengua indígena Al clasificar a las usuarias por método y por condición de habla de lengua indígena, se encuentra que la diferencia más importante está en que las hablantes de lengua indígena usan en mayor proporción el DIU, con 34.0 por ciento frente al 30.7 cuando las mujeres no hablan lengua indígena. Aun cuando en ambos grupos el uso de la OTB es el más elevado, las hablantes de lengua indígena tienen una menor frecuencia relativa, 38.6 por ciento que las no hablantes de lengua 10

11 indígena, 42.9 por ciento (cuadro 6). Por tanto, no se puede concluir que las mujeres indígenas reciben en mayor proporción la esterilización de manera sistemática Usuarias de métodos anticonceptivos por delegaciones Al observar la distribución de las usuarias por método de los estados, se aprecia que el patrón de uso es bastante diferente. Las pastillas son más frecuentemente usadas en las delegaciones del norte del país, por ejemplo, Baja California, Chihuahua, Durango, Nayarit y Sinaloa, entre 20 y 33 por ciento; en cambio, Veracruz Sur, Hidalgo, Puebla, Chiapas y Oaxaca tienen menos del 13 por ciento de usuarias con ese método. Por otra parte, el DIU es más usado en Chihuahua, Hidalgo, Puebla y Zacatecas con proporciones mayores al 36 por ciento y las delegaciones de Baja California y Campeche tienen las menores proporciones de uso de este método. Para el caso de la OTB, las delegaciones donde predomina son Campeche, Veracruz Sur, Coahuila y Chiapas, con 48 por ciento o más del total de usuarias y en Baja California y Zacatecas con menos de 34. (cuadro 6 ) El uso de métodos anticonceptivos muestra importantes cambios según los diferenciales que se noten pero sobre todo la condición de habla de lengua indígena muestra las mayores diferencias, lo que da lugar a que aún entre las poblaciones más pobres y marginadas, se presenten diferencias muy significativas entre las hablantes de lengua indígena. Entonces las mujeres indígenas en una gran proporción son mujeres entre las que podría elucubrarse que el proyecto de vida no es todavía una decisión personal o bien que el uso de anticonceptivos no se constituye como una estrategia para la realización de un proyecto de vida, pero por otro lado son también presas de las políticas que las consideran mujeres con necesidad insatisfecha en el uso de métodos, por tanto son mujeres objetivo de los programas. Esto da lugar a dos Méxicos dentro del México marginado. Asimismo, este tipo de análisis muestra sus complejidades, en este sentido, sería importante pensar a futuro que el empleo de otras técnicas de investigación puedan recoger las percepciones y significados a través de las voces de estas mujeres, lo cual se cree permitiría conocer procesos más acordes con sus pautas culturales y al mismo tiempo pensar en políticas de salud reproductiva que respondan a estas necesidades sociales Atención al parto Entre las mujeres solidariohabientes, el parto es atendido principalmente por la partera, que es la forma más tradicional para la atención del parto, no obstante es cada vez la mayor participación de las instituciones de salud. En general, 39.0 por ciento de los partos son atendidos por la partera, quien es el agente comunitario con mayor cobertura e influencia en estos casos. El Programa atiende el 29.2 por ciento y el sector privado el 8.7 por ciento de los partos. 15 (ver cuadro 7) Atención al parto por edad y paridad 15 El censo captó información del lugar de atención del último parto de las mujeres que residen en el área de influencia del IMSS-Solidaridad. Para los fines de este reporte, los partos corresponden a aquellos ocurridos en los últimos 16 meses previos a la entrevista. 11

12 La edad de la mujer, considerada como la edad actual, tiene una ligera influencia en la elección del lugar de atención al parto, de esta forma, a la partera acuden con mayor recurrencia las mujeres de más edad, en tanto que las más jóvenes, atienden su parto en las unidades médicas del sistema solidaridad. La otras instituciones tienen una cobertura de atención similar según la edad de la madre. La edad entonces se considera un factor clave para la atención, lo cual puede denotar una mayor apertura entre las mujeres más jóvenes. Asimismo, la paridad también es un factor que influye sobre el lugar de la atención al parto, incluso en este caso las tendencias son mas claras: las parteras tienen su demanda más frecuente de mujeres con paridad mayor, de hecho, una de cada dos mujeres con cinco o más hijos, recurrieron a la partera; de manera inversa, una de cada dos parturientas, del grupo primigestas, asistieron su parto en unidades de salud pertenecientes al sector público. (ver cuadro 7) Atención al parto por condición de habla de lengua indígena El lugar de atención al parto se diferencia considerablemente según la condición de habla de lengua indígena. Para el grupo de hablantes de lengua indígena 62.4 por ciento de las mujeres asistieron con la partera, seguido de 19.5 por ciento en el Programa. Para el grupo de no hablantes de lengua indígena la preferencia cambia, siendo mayor para el Programa con 33 por ciento, seguido de 29.7 con la partera. La condición cultural de tipo lingüístico es crucial para que la mujer elija a donde tener su hijo: la probabilidad es dos veces mayor de acudir con la partera cuando se pertenece al grupo de hablantes de lengua indígena, comparada con las no hablantes de lengua indígena. (ver cuadro 7) Atención al parto por delegación La atención al parto se diferencia según la delegación a la cual pertenecen las mujeres. Por ejemplo, en Baja California la cobertura de atención al parto es más importante en el IMSS régimen ordinario y en el sector privado, y prácticamente inexistente para la partera. En Veracruz Sur, Durango y Chihuahua la mayor cobertura la tiene el Programa con alrededor del 47 por ciento. En cambio, en los estados del sur como en Chiapas, Campeche y Veracruz Norte, la partera atiende alrededor de 50 por ciento de los partos y en estos casos siempre la segunda opción es el Programa del IMSS-Solidaridad con diferentes coberturas. (ver cuadro 7 y gráfica 10). Conclusiones Con la revisión hecha de los principales diferenciales en la reproducción y el uso de métodos, es posible observar las grandes diferencias en la entrada a la vida reproductiva, el ritmo y su nivel final entre las mujeres indígenas y las no indígenas, lo cual nos muestra diferencias entre mujeres que no obstante comparten la misma localidad no comparten la misma cosmovisión ante la reproducción y por tanto tampoco sobre la anticoncepción. El uso de métodos anticonceptivos entre las mujeres más pobres del país no muestra selectividad del tipo de método por condición de habla, por tanto no es posible considerar una política segregatoria de este tipo. 12

13 El parto sigue siendo un asunto de comunidad y no un asunto de salud para muchas mujeres solidariohabientes, esto es conciben al embarazo como un proceso natural y no como una enfermedad, que requiera la asistencia médica. De lo anterior se podría señalar que la planificación familiar incursiona en el quehacer de la reproducción pero no debe concebirse solamente como el uso de anticonceptivos, va más allá, abarca elementos culturales y formas de vida de los distintos sectores de la población, de distintos ámbitos y cotidianeidades y estos elementos se pierden en la institucionalización ya que se superpone lo cuantitativo a lo cualitativo olvidando que cada individuo corresponde a distintas diversidades, interceden en las necesidades de los individuos olvidando su propia cosmovisión del mundo, pasan a ser sujetos a los que hay que persuadir y cooptar en la dinámica que trasciende del discurso demográfico imperante. En este sentido, pareciera ser que la salud reproductiva se reduce a la capacidad de la mujer para regular la fecundidad. Por otra parte, las políticas emprendidas por el Programa parecieran ser completamente homogéneas y no se esclarece que pasa con las diversidades culturales. Con respecto a lo que han sido la políticas desarrolladas por la Institución en materia de planificación familiar, es indudable que responden a sustentar sus mayores logros, lo cual no es de extrañar en la medida que ésta ha sido el factor principal de interés en materia de política poblacional. Se intenta mostrar lo que se busca, más, que lo que se ha logrado ya que no hay una estrategia clara de seguimiento y evaluación de sus programas, así como tampoco se sustenta lo suficiente la operacionalización de los procesos de supervisión, por lo que sus logros están referidos en términos de planes que se están llevando a cabo y no de evaluación de los mismos. Finalmente, es pertinente llamar la atención de hasta qué punto, la política de población en materia de condiciones sociales, es efectiva y en qué medida, realmente han beneficiado a los que supuestamente van dirigidas. Hace falta una mayor valoración del y los contextos en donde se buscan hacer explícitas las políticas poblacionales y por ello, es que quizás tales intenciones tienen que hacer un mayor énfasis hacia cuáles son los objetivos que se pretenden y en función de que intereses alcanzarlos. BIBLIOGRAFÍA Coordinación General del Programa IMSS-Solidaridad, S/F. Algunos factores sociales presentes en la aplicación del Modelo de Atención Integral a la Salud del Programa IMSS- Solidaridad. GALINDO, Ana María y F. Hernández, El Programa de Solidaridad y la organización comunitaria en el Estado de Morelos, México en Estudios Demográficos y Urbanos, Vol. 13, N 2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Visión del cambio en la seguridad social, Memoria Institucional, IMSS. 13

14 LANGER, Ana y Mariana Romero, Diagnóstico en salud reproductiva en México, en Reflexiones: sexualidad, salud y Reproducción, N 3. México, Programa de Salud Reproductiva y Sociedad, El Colegio de México. LASSONDE, Louise, Los desafíos de la demografía. México, UNAM/CRIM/FCE/ PUEG. LESLIE, Joanne La vida de las mujeres y la salud de las mujeres: el uso de la investigación en las ciencias sociales para promover un mejoramiento de la salud de las mujeres MURPHY, Elaine Y Tom Merrick, Eliminó el cairo a la población de las políticas poblacionales? En Estudios Demográficos Y Urbanos, Vol. 12, N 1 y 2, Programa Nacional de Solidaridad, Evaluación. México. Secretaría Técnica Adjunta de Investigación y Análisis, Comité Técnico de Evaluación del Programa Nacional de Solidaridad. Salles, Vania y Rodolfo Tuirán Dentro del Laberinto: primeros pasos en la elaboración de una propuesta teórico-analítica para el Programa de Salud Reproductiva y Sociedad de el Colegio de México, México, El Colegio de México. 14

15 ANEXO I Coordinación General del Programa IMSS Solidaridad Coordinación de Atención Medica Salud Reproductiva en Mujeres de 12 a 49 años de Edad que Habitan en Localidades Sede y de Acciones Intensivas Estudio Socioepidemiologico Delegación: Región: Zona: UMR o HR Localidad: No. de Formulario: Identificación de la Vivienda: 1.- Cuantos años cumplidos tiene usted?: 2.- Habla usted algún dialecto? 1) Si 2) No 3.- Número de embarazos: Si la respuesta es cero pase a la pregunta número Cuantos hijos e hijas han nacido vivos, aunque actualmente no vivan con usted?: 9.- Cuál es la causa de que no utilice ningún método?: 1) No tiene relaciones sexuales 2) Esta embarazada 3) Desea embarazarse 4) Por la menopausia 5) Por que no puede tener hijos 6) Por temor a usar algún método 7) Por que su esposo no quiere 8) Otra Cuál? Pase a la pregunta Donde le proporcionaron el método que usa? 1) IMSS Solidaridad 2) IMSS Ordinario 3) SSA 4) Otra institución 5) Partera 6) Médico 7) En la Farmacia 8) Otro Cuál?: 11.- Desearía usar (cambiar) método? 1) Tabletas 2) Inyecciones 3) Dispositivo (Aparato) 4) OTB (Ligadura de Trompas) 5) Vasectomía (Operación del esposo) 6) Preservativos (condones) 7) Otro Cuál? 8) Ninguno 5.- Fecha de nacimiento del ultimo hijo: / / 12.- Le han hecho algún estudio para saber si tiene cáncer en la matriz? 1) Si 2) No Si la respuesta es no de las gracias y termine la entrevista 6.- Quien lo atendio: 1) Partera 2) IMSS Solidaridad 3) IMSS Ordinario 4) SSA 5) Privado 6) Otro 7.- Desea tener mas hijos? 1) Si 2) No 13.- Cuál fue el resultado? 1) Positivo 2) Negativo 3) No acudió por el resultado 4) La institución no lo tenia De las gracias y termina la entrevista 15

16 8.- Utiliza algún método para no tener hijos? 1) Tabletas 2) Inyecciones 3) Dispositivo (Aparato) 4) OTB (Ligadura de trompas) 5) Vasectomía (Operación del esposo) 6).Preservativos (Condones) 7) Otro Cuál? 8) Ninguno *Si utiliza algún método pase a la pregunta 10 *Si no utiliza pase a la pregunta 9 16

17 Cuadro 1. Distribución porcentual de mujeres en edad fértil solidariohabientes por algunas características seleccionadas según condición de habla de lengua indígena, 1996 Condición de habla de lengua indígena Grupos de edad Habla lengua indígena No habla lengua indígena Total Edad promedio Orden de nacimiento y más Hijos promedio Delegaciones Baja California Norte Campeche Coahuila Chiapas Chihuahua Durango Hidalgo Michoacán Nayarit Oaxaca Puebla San Luis Potosí Sinaloa Veracruz Norte Veracruz Sur Zacatecas Total

18 Cuadro 2. Distribución porcentual de las mujeres en edad fértil solidariohabientes por condición de actividad sexual según algunas características seleccionadas, 1996 Características Inactiva Activa Total de la madre Grupos de Edad Condición de habla de lengua indígena Habla lengua indígena No habla lengua indígena Delegaciones Baja California Norte Campeche Coahuila Chiapas Chihuahua Durango Hidalgo Michoacán Nayarit Oaxaca Puebla San Luis Potosí Sinaloa Veracruz Norte Veracruz Sur Zacatecas Total

19 Cuadro 3. Promedio de hijos de mujeres con vida sexual activa solidariohabientes según carácterísticas seleccionadas, 1996 Grupos de edad TOTAL Condición de habla de la lengua indígena Habla lengua indígena No habla lengua indígena Delegaciones Baja California Norte Campeche Coahuila Chiapas Chihuahua Durango Hidalgo Michoacán Nayarit Oaxaca Puebla San Luis Potosí Sinaloa Veracruz Norte Veracruz Sur Zacatecas Total

20 Cuadro 4. Tasas específicas de fecundidad y tasa global de fecundidad para la población solidariohabiente, periodo TGF Grupos de edad Condición de habla de lengua indígena Habla lengua indígena No habla lengua indígena Delegaciones Baja California Norte Campeche Coahuila Chiapas Chihuhua Durango Hidalgo Michoacán Nayarit Oaxaca Puebla San Luis Potosí Sinaloa Veracruz Norte Veracruz Sur Zacatecas

21 Cuadro 5. Prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos en mujeres solidariohabientes con vida sexual activa, según características seleccionadas, 1996 Prevalencia anticonceptiva Grupos de edad Orden de nacimiento y más 50.5 Condición de habla de lengua indígena Habla lengua indígena 35.8 No habla lengua indígena 58.0 Delegaciones Baja California Norte 62.3 Campeche 56.0 Coahuila 70.1 Chiapas 46.6 Chihuahua 66.6 Durango 59.5 Hidalgo 52.9 Michoacán 47.6 Nayarit 63.7 Oaxaca 39.4 Puebla 46.7 San Luis Potosí 55.5 Sinaloa 68.2 Veracruz Norte 54.6 Veracruz Sur 51.1 Zacatecas 60.0 Total 52.6

22 Cuadro 6. Distribución porcentual de las mujeres solidariohabientes con vida sexual activa, usuarias de anticonceptivos por método usado, según algunas características seleccionadas, 1996 Características Pastillas Inyecciones DIU OTB Vasectomía Condones Otros Total de la madre Grupos de Edad Orden de nacimiento y más Condición de habla de lengua indígena Habla lengua indígena No habla lengua indígena Delegaciones Baja California Norte Campeche Coahuila Chiapas Chihuahua Durango Hidalgo Michoacán Nayarit Oaxaca Puebla San Luis Potosí Sinaloa

23 Cuadro 7. Distribución porcentual de las mujeres con vida sexual activa, por lugar de atención del último parto ocurrido durante el censo, según características seleccionadas, 1996 Características IMSS IMSS de la madre Partera Solidaridad Ordinario SSA Privado Otro Total Grupos de Edad Orden de nacimiento y más Condición de habla de lengua indígena Habla lengua indígena No habla lengua indígena Delegaciones Baja California Norte Campeche Coahuila Chiapas Chihuahua Durango Hidalgo Michoacán Nayarit Oaxaca Puebla San Luis Potosí Sinaloa Veracruz Norte