NOTA: La Junta de Compensación de Victimas PODRÁ eliminar algunos de estos requisitos si existe buena causa o en el interés de la justicia.

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1 Requisitos Necesarios: El programa de Compensación de Víctimas opera conforme a C.R.S y siguientes 1. El crimen debe ser uno en el cual la victima sostiene lesiones mentales o físicas, muere, o sufre daños a cerraduras de su propiedad personal, ventanas o puertas de propiedad residencial como resultado de un crimen indemnizable. 2. La victima debe cooperar con oficiales de aplicación de leyes (por ejemplo, fiscales del distrito, agentes de la policía, sheriff). 3. La agencia de la policía fue notificada dentro de 72 horas luego de que ocurrió el crimen. 4. La lesión o muerte de la victima no fue el resultado de un acto de transgresión o provocación sustancial de la victima. 5. La victimización ocurrió en o después del 1ro de julio del La solicitud de compensación debe ser sometida dentro de un año desde la fecha del crimen; seis meses para reclamaciones por daños a propiedad residencial. 7. El crimen ocurrió en el Quinto Distrito Judicial o en otro estado o país en donde no existe un programa de compensación de victimas y la victima es residente del Quinto Distrito Judicial. NOTA: Para obtener información de contacto sobre programas en otros distritos judiciales, por favor, póngase en contacto con nuestra oficina. NOTA: La Junta de Compensación de Victimas PODRÁ eliminar algunos de estos requisitos si existe buena causa o en el interés de la justicia. Información General: 1. No es necesario que se haya hecho un arresto por una victima para ser elegible para recibir compensación. 2. Fondos de compensación pueden ser distribuidos para gastos médicos, consejería de salud mental, dentaduras, anteojos, audífonos, u otros dispositivos médicos o prostéticos, pérdida de ganancias, cuidado ambulatorio, servicios de ama de casa o de cuidado de salud en la casa, gastos de funeral, y pérdida de apoyo financiero a dependientes. 3. Fondos de compensación para daños de propiedad pueden ser otorgados para cubrir el costo de remplazo o reparación de puertas exteriores, cerraduras o ventanas que incurrieron daños durante la comisión de un crimen. 4. Por ley, usted debe solicitar todos los recursos de asistencia financiera o rembolso disponibles, incluyendo seguros privados, Medicaid y Medicare. 5. Por favor, incluya copias de todas las facturas y recibos detallados. Usted puede solicitar aun si usted no ha recibido ninguna factura para esta fecha. 6. Una vez se reciba una solicitud completa, su reclamación será investigada y presentada a la Junta de Compensación de Victimas. Este proceso puede tomar hasta 60 días. 7. La compensación total no podrá exceder el límite legal de $30,000. La compensación en algunas categorías está limitada por normas de la Junta. Por favor, llame al (970) para obtener información sobre límites específicos. 8. Si su reclamación es negada, usted tiene derecho a solicitar reconsideración de la decisión de la Junta y de presentar información nueva o adicional relacionada a la(s) razón(es) de la denegación o reducción de su reclamación. Usted puede solicitar reconsideración poniéndose en contacto con el programa de Compensación de Victimas dentro de 30 días desde la fecha en que usted reciba notificación de la denegación o reducción de su reclamación. Si usted solicita reconsideración de la de decisión de la Junta, más información con respecto al proceso de reconsideración le será enviada. En el evento de que una denegación sea confirmada por la Junta, usted tiene el derecho a que la decisión de la Junta sea revisada de acuerdo a los Reglamentos del Procedimiento Civil de Colorado dentro de 30 días.

2 INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DEL PROGRAMA DE COMPENSACION DE VICTIMAS Conforme con el estatuto (2)(a), el solicitante debe proporcionar al Programa de Compensación cualquier información pedida por el programa según la misma sea necesaria para procesar la solicitud. Solicitudes incompletas serán devueltas o retrasadas hasta que toda la información sea recibida. SECCION 1 INFORMACION SOBRE LA VICTIMA: La victima primaria es la persona que fue lesionada o matada. Una víctima secundaria es alguien que tiene una relación de familia cercana con la victima, o alguien que es testigo del crimen. Una solicitud separada es requerida para cada miembro de la familia que esté solicitando. El número de Seguro Social será utilizado solamente para verificar facturas e ingreso perdido que sea presentado para ser pagado. SECCION 2- INFORMACION DEL RECLAMANTE: Esta es la persona que será contactada con respecto a esta reclamación. Esta persona puede ser la misma persona que es la victima primaria, o puede ser el/la tutor legal o miembro de la familia de la victima primaria. *Esta sección deberá ser completada si la víctima es menor de edad o fallecida. SECCION 3 DEMANDA CIVIL: Al firmar la solicitud, usted acuerda a pagar cualesquiera fondos que usted reciba por gastos pagados en una demanda civil por el Programa de Compensación. SECCION 4 INFORMACION DEL CRIMEN: Completar esta sección en su totalidad, a lo mejor de su conocimiento, nos ayudará a saber que teneos el informe correcto para acompañar su solicitud. Usted NO necesita proporcionar una copia de este informe. SECCION 5 INFORMACION DE SEGUROS Y DE OTRAS FUENTES COLATERALES: Por leyes federales y estatales, el Programa de Compensación de Victimas del Crimen es el pagador de último recurso. Si usted tiene otros recursos disponibles para pagar las facturas que está presentando, usted deberá divulgar esta información. Solicitudes incompletas serán devueltas. Podrá ser requerido que usted presente un formulario de subrogación separado en casos de automóviles. SECCION 6 SOLICITUD DE SERVICIOS: Esta sección contiene ocho subsecciones: Marque servicios para los cuales usted está solicitando asistencia, o para los cuales usted anticipe necesitar asistencia. Escriba no-aplica (N/A), si usted no está solicitando asistencia con esa subsección. Médicos: Todas las facturas detalladas presentadas deberán ser directamente relacionadas con el crimen y en última instancia son su responsabilidad. Facturas relacionadas al crimen o estimados deberán ser enviados al Programa de Compensación tal como usted los reciba. Si usted está solicitando rembolso, por favor presente recibos u otros comprobantes de pago con su factura detallada. Artículos Médicos Personales: Esto se refiere a dispositivos médicamente necesarios que fueron robados o dañados como resultado de un incidente criminal. Lo mismo incluye audífonos, anteojos, dentaduras, etc. Envíe facturas o estimados detallados. Gastos Funerarios: Por favor, déjenos saber si usted ya ha pagado por gastos funerarios, o si estas facturas siguen pendientes. Presente todas las facturas o recibos que usted desee sean consideradas para ser pagadas o rembolsadas. La persona que pagó por el funeral es la persona elegible a recibir rembolso si la reclamación es aprobada. Pérdida de Ganancias: Usted puede solicitar rembolso por pérdida de ingresos solamente si usted faltó al trabajo debido a lesiones físicas o emocionales relacionadas con el crimen y si usted no tomó un periodo de cese de trabajo proporcionado por su empleador. Un Formulario de Ganancias Perdidas le será enviado. Si usted está empleado autónomamente, le pediremos que presente una copia de su formulario de impuestos del año previo. Pediremos una carta o nota de su médico para solicitudes de rembolso por pérdida de ganancias. Pérdidas de ganancias debidas a la investigación, citas médicas o de consejería y audiencias del tribunal no son elegibles. Dinero robado durante un crimen no es un gasto elegible. Pérdida de Apoyo a Dependientes: Si la víctima primaria ha fallecido como resultado del crimen, personas que son completa o parcialmente dependientes del ingreso de la victima primaria podrán solicitar fondos por pérdida de apoyo financiero. Propiedad Residencial/Seguridad Inmediata: La Junta no puede reparar o remplazar propiedad con la excepción de puertas exteriores residenciales, cerraduras y ventanas. La Junta podrá proporcionar asistencia con otras necesidades relacionadas con su seguridad inmediata o con la limpieza de la escena del crimen. Por favor, póngase en contacto con nuestra oficina para obtener más información. Pedidos de Emergencia: Fondos de emergencia pueden ser solicitados para situaciones urgentes que requieran acción inmediata. NOTA: Consejería de Salud Mental NO podrá ser considerada como emergencia. Póngase en contacto con el Coordinador del Programa para obtener más información con respecto a fondos de emergencia y su elegibilidad.

3 Consejería de Salud Mental: Para victimas o testigos Primarios y Secundarios de un crimen. La Junta solamente aprobará terapia con terapeutas licenciados en el estado o proveedores de tratamiento que estén bajo la supervisión directa de un terapeuta licenciado en el estado. SECCION 7 AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION DE INFORMACION Y DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LA VICTIMA: Sus iniciales en cada sección, al igual que su firma y fecha, son necesarias para completar la solicitud y para autorizar al Programa de Compensación a verificar sus facturas. Solicitudes incompletas serán devueltas y retrasarán pagos.

4 SECCION 1 INFORMACION DE LA VICTIMA Por favor, complete cada pregunta. Escriba N/A si la pregunta no aplica. Nombre de la Víctima (Primer Nombre, Inicial, Apellido) Dirección Postal Ciudad/Estado/Código Postal Teléfono de la Casa Teléfono del Trabajo Celular/Otro Teléfono Correo Electrónico Fecha de Nacimiento Sexo: Masculino Femenino La siguiente información será utilizada para propósitos de estadísticas solamente. La misma se necesita para cumplir con reglamentos federales. Quién lo Refirió a Usted al Programa de Compensación de Raza/Grupo Étnico: Discapacitado: Víctimas? No Caucásico Agencia de Policía Físicamente Africano Americano Oficina del Fiscal del Distrito Mental Hispano/Latino Servicios Humanos Nativo Americano Asiático Otro: Hospital/Doctor Terapeuta Otro: SECCION 2 INFORMACION DEL RECLAMANTE Por favor, complete solamente si la víctima es menor de edad, ha fallecido o está discapacitada. Nombre del Reclamante (Primer Nombre, Inicial, Apellido) Relación con la Víctima Dirección Postal Ciudad/Estado/Código Postal Teléfono de la Casa Otro Teléfono Fecha de Nacimiento Correo Electrónico SECCION 3-DEMANDA CIVIL-La Junta de Compensación de Víctimas deberá ser notificada de cualquier acción legal civil y deberá ser proporcionada con evidencia escrita de la cantidad y de los términos del acuerdo. Planea usted demandar a la(s) persona(s) o empresa(s)/agencia(s) responsables por estos daños? Sí Si sí, por favor proporcione lo siguiente: Nombre de su Abogado Civil: No Dirección Postal Teléfono

5 SECCION 4 INFORMACION SOBRE EL CRIMEN Todos los solicitantes deberán completar esta sección. Tipo de Crimen: Violencia Doméstica Agresión Agresión Sexual Adulto Conductor Borracho/Agresión Vehicular Robo de la Casa/Conducta Criminal Asesinato/Homicidio Abuso Físico de Menores Agresión Sexual de un Menor Miembro de Familia Agresión Sexual de un Menor - No Miembro de Familia Robo Secuestro Otro Fecha del Crimen: Agencia Policiaca en donde se informó sobre el crimen: Número de Informe de la Agencia Policiaca: Oficial de la Policía Encargado del Caso: Nombre del Sospechoso: Relación del Sospechoso con la Víctima: Ocurrió el crimen en el trabajo? Sí No Condado en donde ocurrió el crimen: Se le han presentado cargos al sospechoso por el tribunal? Sí No Número del caso en el tribunal, si está disponible: SECCION 5 INFORMACION DE SEGUROS Esta sección deberá ser completada para poder procesar la reclamación. Tiene usted cobertura de seguro? Sí No Sabe usted de algún seguro de automóvil que pueda cubrir esta reclamación? Sí No Tiene usted algún seguro de dueño de casa/inquilino que pueda cubrir esta reclamación? Sí No SI CONTESTO SÍ A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS ARRIBA, POR FAVOR LEA Y COMPLETE LO SIGUIENTE: Todas las facturas deberán ser presentadas primeramente a un seguro apropiado. Copias de todas las facturas con sus correspondientes estados de cuenta (Explicación de Beneficios) DEBERAN ser presentados para poder recibir fondos de Compensación a Víctimas del Crimen. Si sí, por favor, marque lo siguiente: Seguro Privado Seguro de Grupo Medicaid Medicare CHP Programa Colorado Indigent Care (CICP) Compensación de Trabajadores Seguro Automovilístico Seguro de Dueño de Casa/Inquilino Otro Si sí, por favor, complete: Nombre del Titular de la Póliza Nombre de la Compañía Número de Póliza Número de Teléfono Cantidad de Deducible Otro Seguro Aplicable

6 INCLUYA COPIAS DE FACTURAS DETALLADAS CON ESTA SOLICITUD. POR FAVOR, ENVIE FACTURAS ADICIONALES RELACIONADAS AL CRIMEN SEGUN COMO LAS RECIBA. TODA LA DOCUMENTACION DEBERA SER ENVIADA A: CRIME VICTIM COMPENSATION c/o Office of the DA, PO BOX 295, Eagle, CO O POR FAX AL (970) Para más informacion, por favor contacte nuestra oficina al (970) SECCION 6 BENEFICIOS Por favor, marque cada tipo de reclamación para el cual usted está solicitando fondos, y proporcione la información pedida dentro del espacio proporcionado, o marque el tipo de reclamación como noaplicable (N/A). SERVICIOS MEDICOS/DENTALES: Envíe copias de facturas médicas detalladas y de estados de cuentas de seguros. ARTICULOS MEDICOS PERSONALES: Envíe copias de facturas detalladas, si son disponibles. (Limitado a dispositivos médicamente necesarios que fueron dañados o destruidos durante el crimen.) Anteojos/Lentes de Contacto: sí no Dentaduras: sí no Audífono: sí no Dispositivo Prostético: sí no Otro: GASTOS DE FUNERAL/ENTIERRO: Envíe copias de facturas detalladas, si son disponibles. Nombre de la persona que pagó por los gastos de funeral. (si aplica): PERDIDA DE GANANCIAS: Un Formulario de Ganancias Perdidas le será enviado si marca esta casilla. Solicitudes de pérdida de ganancias requieren una nota de su médico verificando el tiempo de trabajo perdido. Si usted es empleado autónomamente, usted deberá proporcionar una copia de sus impuestos durante el año pasado. Pudo la víctima utilizar cualquiera de los siguientes tipos de cese de trabajo debido a lesiones físicas o emocionales causadas por el crimen? Cese por Enfermedad: sí no Cese por Vacación: sí no Cese por Razones Personales: NOTA: Podremos pedir otra documentación como sea necesario. sí no PERDIDA DE APOYO FINANCIERO A DEPENDIENTES: Familiares quienes eran completa- o parcialmente dependiente del ingreso de la victima al momento de su muerte pueden ser elegibles a recibir compensación. PROPIEDAD RESIDENCIAL/SEGURIDAD INMEDIATA: Por favor, marque la casilla apropiada para la reparación o remplazo de puertas de entrada/salida residenciales, cerraduras y ventanas. Puertas Cerraduras Ventanas Cambio de Llaves Otro:

7 SECCION 6 BENEFICIOS CONTINUADO FONDOS DE EMERGENCIA: Fondos de Compensación de Víctimas PUEDEN proporcionar asistencia a victimas si es determinado que las mismas requieren asistencia de emergencia. (una situación urgente que requiere acción inmediata) como resultado directo del crimen. Tales fondos no podrán exceder $1,000, y solicitudes deberán ser presentadas DENTRO DE 30 días del crimen. Para solicitar fondos de emergencia, contacte nuestra oficina al (970) para discutir asuntos de elegibilidad y documentación apropiada a ser presentada. CONSEJERIA DE SALUD MENTAL: Si usted esta recibiendo terapia, o si sabe qué terapeuta está planeando consultar, por favor proporcione lo siguiente: Nombre del Terapeuta: Número de Teléfono: SECCION 7 AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION DE INFORMACION Y DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LA VICTIMA-Por favor, lea cuidadosamente y ponga sus iniciales en cada sección. Certificación de la Solicitud: La información contenida en esta solicitud para fondos de Compensación de Víctimas del Crimen es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Yo entiendo que presentar información falsa puede tener como resultado la denegación de mi reclamación y que lo mismo es sancionable por ley. Cooperación: Yo entiendo que la falta de cooperación por mi parte con agencias policiacas y legales (policía, sheriff, fiscal, etc.) puede resultar en la denegación de mi reclamación. Proceso de Solicitud Alternativo: Si usted siente que es imposible que la Junta de Compensación de Víctimas en su distrito judicial pueda considerar su reclamación de manera justa debido a la existencia de una relación personal o profesional con dos o más miembros de la Junta, su solicitud será enviada a otro distrito para ser considerada. Si su reclamación es aprobada, las facturas serán pagadas por esta oficina. Yo entiendo que esto podrá retrasar el procesamiento de mi reclamación. Pago de Fondos de Compensación de Víctimas del Crimen: Yo entiendo que el Programa de Compensación de Víctimas del Crimen será remunerado si se reciben pagos del ofensor (por restitución o acción legal civil), seguros, o de cualquier otra agencia gubernamental o privada como compensación por esta lesión o muerte luego del recibo de pagos del Fondo de Compensación de Víctimas. Más aun, yo entiendo que se buscará restitución por el/los ofensor(es) a través del procesamiento del caso criminal o delincuencia juvenil. Acuerdo de Subrogación: Yo entiendo que la aceptación de fondos de Compensación de Víctimas por un solicitante subrogará al estado por la cantidad de los fondos otorgados con respecto a cualquier causa o derecho a una acción legal correspondiente al solicitante. Autorización para la Divulgación de Información: Por la presente, yo autorizo la divulgación de toda información de mi empleador, medico, hospital, Departamento de Servicios Humanos, proveedor(es) de servicios médicos o de salud mental y/o acreedor(es) para propósitos de verificar los reclamos que yo he presentado, o para establecer la validez de una reclamación para restitución. Yo más aun entiendo que cualquier información proporcionada podrá ser sujeta a ser divulgada bajo la ley. Distribución de Fondos: Por la presente, yo autorizo la distribución de fondos otorgados a mí bajo la Ley de Compensación de Víctimas del Crimen del Estado de Colorado, para que dichos fondos sean pagados directamente al/a los proveedor(es) de servicios aplicables a mi reclamación. Yo entiendo que cualesquiera pagos están sujetos a la disponibilidad de fondos y a la discreción de la Junta.

8 Derecho a Reconsideración: Como solicitante, usted está notificado de que si su reclamación de Compensación de Víctimas del Crimen es negada, usted tiene el derecho a pedir una audiencia de reconsideración ante la Junta de Compensación de Víctimas del Crimen. Usted tendrá el derecho a presentar evidencia y testigos. Durante dicha audiencia, la carga de la prueba será suya, como solicitante, para demostrar que la reclamación es razonable e indemnizable bajo los términos de la Ley de Compensación de Víctimas de Colorado. En el evento de que la negación sea afirmada por la Junta durante la audiencia de reconsideración, el solicitante tendrá el derecho de pedir que la Junta considere la decisión en conformidad con el Reglamento de Procedimiento Civil de Colorado dentro de 30 días. Nombre en Letra de Molde Fecha Firma de la Víctima o Reclamante (Por favor presente su firma original) ***Si la victima es menor de 18 años, el/la padre/madre o tutor legal deberá firmar. 09/20/12

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