Candidiasis sistémica en niños: a quién, cómo y hasta cuándo tratar? Sarah Parker, MD Assistant Professor The Children s Hospital, Denver

Transcripción

1 Candidiasis sistémica en niños: a quién, cómo y hasta cuándo tratar? Sarah Parker, MD Assistant Professor The Children s Hospital, Denver 1

2 Cándida-- un problema? Una de las más comunes infecciones nosocomiales 8% en adultos 15% en pediatría 10-20% en neonatología Prolongue ingresamiento 22 días Aumenta el costo $44K por episodio Aumenta mortalidad Pediátrica 25%, adulto 40-60% 2

3 Cuales niños son afectados? Neotropenicos Transplante de medula ósea Niños en oncología Neonatos en cuidado intensivo Niños en cuidado intensivo Niños con intestino corto Con catéter central Alimentación intravenosa 3

4 Factores de riesgo El paciente: Neutropenia Mucositis Diarrea Pancreatitis Malformación congénita Edad < un año Peso <1500g Diabetes Fiebre que no responde a antibióticos 4

5 Factores de riesgo Intervenciones que hacemos Cirugía Nutrición intravenosa (70%) Ventilación mecánica (30%) Catéteres centrales (80%) Catéter urinaria (30%) Diálisis Antibióticos > 72 o (85%) Colonización con cándida 5

6 Cuadro clínico Cuadro típico Catéter central Nutrición paren terral Fiebre Antibióticos Calentura mas que 72 horas Neutropenia, neonato, cirugía abdominal Choque séptico Plaquetas bajas Sarpullido Local Diseminado 6

7 Complicaciones 7

8 Diseminación: 10-35% 31% más que un lugar Ojo Corioretinitis Endopthalmitis Corazón/vena/art. Renal Cerebro Pulmones Hígado Bazo 8

9 Cómo diagnosticar complicaciones Examen de ojo por lo menos 1 vez: Cuándo infección controlada Cuándo no neutropenico Si neutropenico, paciente riesgoso o cultivo + > 48hrs: Ultrasonido/CT abdomen CT cerebro Ultrasonido del corazón 9

10 Diagnostico Cultivo de: 1. Sangre 30-80% sensitivo 2. Traquea 3. Orina 4. Líquido raquídeo No necesita media especial Técnico de lysis centrifugation 10

11 Diagnostico Cultivo germ tube Tubo germinativo + es C. albicans - es non-albicans Identificación Susceptibilidades Algo controversial 11

12 Tratamiento 12

13 Terapia--catéteres Sin quitar el catéter: Cura 50% Más riesgo de diseminación, muerte (40%) Con quitar, pero ningún antimicótico: Cura 70% Más riesgo de diseminación Con quitar y dar antimicótico: Cura 85% Menos riesgo de diseminación 13

14 Antimicóticos Anfotericina B 5FC Azoles Echinocandins 14

15 Anfotericina B Polyenes Adhiere a ergosterol en la membrana Dosis mg/kg al día Efectos secundarios 50-90% Calentura, escalofrio, malestar, vómito Renales (No cambia el dosis) Vigilar creatinina, fósforo, K+, Mg+ Anfotericina liposomal Nistatina liposomal 15

16 Azoles Fluconazol Inhibe la síntesis de ergosterol Dosis: 6mg/kg BID niño Penetra a CSF 5mg/kg QD neonato Problema de resistencia Vigilar el hígado Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, Ravuconazol 16

17 5FC Bloquea síntesis de proteína Nunca se usa solo -ocurre resistencia rápida sinergismo en infecciones severas CSF, ojo, corazón, fungemia refractiva, renal Ventajas: penetra CSF, activo contra C. lusitaneae Vigila hígado, medula ósea, niveles 17

18 Echinocandinas Inhiben síntesis de la pared celular Caspofungina Activos contra biofilms Pocos efectos Micafungina, Andinulafungina 18

19 Resistencia C. albicans Nivel de resistencia depende del uso del antifungal, tipos de pacientes Anfotericina- muy poca resistencia Fluconazol USA 30% Godoy et al. 2003, Datos de Brasil, Argentina, Perú, Venezuela: 0% 5FC 19

20 Resistencia Cándida, no albicans C. tropicalis (16%) susceptible C. parapsilosis (25%) Susceptible, asociado con catéteres C. glabrata (3%) 15% R a fluconazol y I a anfotericina C. krusei (3%) R a fluconazol, I a anfotericina/5fc C. lusitaniae (1%) 30% R a anfotericina, usualmente S fluconazol C. guillermondii (1%) 20

21 Terapia empírica Tubo germinativo + (C. albicans) Fluconazol Si alta resistencia, anfotericina Tubo germinativo - (C. no albicans) Anfotericina Krusei/glabrata -> anfotericina Tropicalis/parapsilosis/lusitaniae -> fluconazol O según susceptibilidades 21

22 Terapia Anfotericina + fluconazol Preocupación de antagonismo? Parece que no es cierto Caspofungina solo o en combinación 5FC Nunca se usa solo Se usa en infección de CSF, ojo, corazón, renal, o no respondiendo 22

23 Terapia- duración Paciente estable con fungemia < 48 o 7-14 días Paciente mas enfermo con fungemia 14 días después del primer cultivo - Paciente neutropenico 14 días y hasta que tenga neutrófilos Paciente con diseminación Depende del lugar y tipo de paciente 23

24 Podemos adivinar y prevenir? Enfermedad severa con alta morbilidad y mortalidad Sabemos los factores de riesgo Sabemos la epidemiología Tenemos medicinas 24

25 Terapia-- profiláctico Transplante de medula ósea Pacientes con cáncer neutropenicos VIH -profilaxis secundario Transplante del hígado Baja riesgo de infección, pero no muerte Neonatos <1000g Kaufman et al NEJM Unidad con problema de cándida Fluconazol x 6 s Cándida invasor: 20% a 0% 25

26 Terapia-- preemptiva Estudios sugieren beneficio, pero sigue controversial Cuidado intensivo de cirugía, adultos Adultos con choque séptico Números pequeños Conclusion: considerar en pacientes colonizados con Cándida, que tienen muchos factores de riesgo, y ninguna otra causa de fiebre 26

27 Factores de riesgo El paciente: Neutropenia Mucositis Diarrea Pancreatitis Malformación congénita Edad < un año Peso <1500g Diabetes Fiebre que no responde a antibióticos 27

28 Factores de riesgo Intervenciones que hacemos Cirugía Nutrición intravenosa (70%) Ventilación mecánica (30%) Catéteres centrales (80%) Catéter urinaria (30%) Diálisis Antibióticos > 72 o (85%) Colonización con cándida 28

29 Gracias! 29