LESIONES BUCODENTALES EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CÁNCER.

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1 VI. MARCO CONCEPTUAL Y DE REFERENCIA LESIONES BUCODENTALES EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CÁNCER. Descripción El tratamient intensiv de una enfermedad maligna puede prducir efects tóxics inevitables en las células nrmales. Ests efects tóxics relacinads cn el tratamient inciden principalmente en la mucsa que reviste el sistema gastrintestinal, inclus en la mucsa ral, a causa de su alta tasa de renvación celular. La cavidad ral es muy susceptible a ls efects tóxics directs e indirects de la quimiterapia nclógica y de la radiación inizante. Este riesg ha sid asciad cn una multitud de factres, entre ells las altas tasas de renvación celular de la mucsa, la micrflra cmpleja y diversa, y trauma a ls tejids rales durante la función ral nrmal. Aunque ls cambis en las estructuras de tejid bland de la cavidad ral presuntamente reflejan ls cambis que curren en td el sistema gastrintestinal, las siguientes seccines se cncentran en las cmplicacines rales prvcadas pr la terapia cn fármacs antineplásics y la raditerapia. (11) Si bien las cmplicacines rales pueden imitar cierts trastrns sistémics, se presentan cierts efects secundaris rales únics en el cntext de estructuras anatómicas rales específicas y sus funcines. La frecuencia cn que se presentan las cmplicacines rales varía dependiend de la terapia para el cáncer; ests sn ls prcentajes estimads (11): 10% relacinad cn la quimiterapia auxiliar. 40% relacinad cn la quimiterapia primaria. 80% relacinad cn el trasplante de células madre hematpyéticas 100% relacinad cn la raditerapia a znas de la cabeza y el cuell que cmprenden la cavidad ral. Las cmplicacines rales más cmunes bservadas después de la ncterapia sn la mucsitis, la disfunción de las glándulas salivales, la disfunción del sentid del gust y

2 el dlr. Estas cmplicacines pueden, a su vez, prducir tras secundarias cm deshidratación, disgenesia (***) y malnutrición. En ls pacientes de cáncer mielsuprimids, la cavidad ral también puede ser una fuente de infección sistémica. La irradiación a la cabeza y el cuell puede dañar irreversiblemente la mucsa ral, la vasculatura, ls músculs y ls huess, l que puede dar lugar a xerstmía, numersas caries dentales, trism, necrsis de ls tejids blands y stenecrsis. (11) Ls efects secundaris rales severs pueden afectar la administración de prtcls ncterapéutics óptims. Pr ejempl, puede ser necesari reducir la dsis del tratamient mdificar su hrari para permitir que se resuelvan las lesines rales. En cass de mrbilidad ral severa, es psible que el paciente n pueda cntinuar la terapia anticáncer; el tratamient suele discntinuarse entnces. Pr l tant, ests trastrns de la dsis causads pr las cmplicacines rales pueden afectar directamente la supervivencia del paciente. Etipatgénesis Cmplicacines inducidas pr la quimiterapia Cmplicacines prvcadas pr la radiación de la cabeza y el cuell Las cmplicacines rales relacinadas cn la quimiterapia y la raditerapia cm tratamient para el cáncer sn el resultad de interaccines cmplejas entre factres múltiples. Ls factres cntribuyentes más sbresalientes sn la lesión letal y subletal de ls tejids rales, atenuación de ls sistemas inmunitaris y de trs sistemas de prtección, y la interferencia cn el prces nrmal de curación. Las causas principales pueden, entnces, atribuirse tant a la estma txicidad directa cm a la estma txicidad indirecta. Ls efects secundaris directs cmienzan pr la lesión primaria de ls tejids rales. Ls indirects sn causads pr efects secundaris n rales que afectan secundariamente la cavidad ral, cm la mielsupresión, la pérdida de células inmunes situadas en ls tejids y la pérdida de elements salivales de prtección. (12)

3 Cada vez se entienden mejr ls mecanisms relacinads cn las cmplicacines rales. Desafrtunadamente, n hay fármacs ni prtcls de eficacia universal que eviten ls efects secundaris. Sin embarg, la eliminación de infeccines dentales preexistentes, periapicales, peridntales y de las mucsas, la institución de prtcls integrads de higiene ral y la reducción de trs factres que puedan afectar la integridad de la mucsa ral ( sea, trauma físic de ls tejids rales), pueden reducir la frecuencia y severidad de las cmplicacines rales en el paciente de cáncer. Las cmplicacines pueden ser agudas (desarrllándse durante la terapia) crónicas (desarrllándse meses añs después de la terapia). Pr l general, la quimiterapia cntra el cáncer causa efects secundaris aguds que se resuelven después de discntinuarse la terapia y recuperarse ls tejids lesinads. En cntraste, ls prtcls de radiación característicamente, además de causar efects secundaris rales aguds, también prvcan en ls tejids lesines permanentes que prducen riesgs que permanecerán durante la vida del paciente. (12) Cmplicacines inducidas pr la quimiterapia (12) Ls factres de riesg de las cmplicacines rales se derivan del dañ direct a ls tejids rales secundari a la quimiterapia y del dañ indirect debid a txicidad reginal sistémica. Pr ejempl, la txicidad de la mucsa ral relacinada cn la terapia puede verse exacerbada pr la micrflra ral clnizante cuand la función inmunitaria lcal y sistémica está afectada simultáneamente. La frecuencia y severidad de las cmplicacines rales están directamente relacinadas cn el grad y el tip de la cmplicación sistémica.

4 Cmplicacines rales de la quimiterapia nclógica Factres de riesg direct Factres de riesg indirect Mucsitis ral Infeccines rales: Virales Micóticas Bacterianas Cittxicidad de la mucsa Trauma físic químic Higiene ral inadecuada Inmunidad lcal/sistémica reducida: infeccines lcales, reactivación del HSV Inmunidad sistémica reducida Inmunidad sistémica reducida Disfunción de las glándulas salivales Alteración de la flra bucal (reducción de la flra bacteriana) Inmunidad sistémica reducida Claps de la mucsa Disfunción de las glándulas salivales Patógens adquirids Disfunción del sentid del gust Txicidad de ls receptres del gust Xerstmía Neurpatías Crecimient y desarrll dental y esquelétic (pacientes pediátrics) Txicidad de las glándulas salivales Cnsum de fármacs de vinca alcalide; txicidad de medicaments específics Txicidad específica de ls medicaments Fármacs anticlinérgics Anemia, hipersensibilidad dental, disfunción temprmandibular/dlr mifacial Etapa de maduración dental y esquelética Mucsitis gastrintestinal Cittxicidad de la mucsa: radiación, Náuseas y vómits

5 Cmplicacines rales de la quimiterapia nclógica Factres de riesg direct Factres de riesg indirect prduce cambis secundaris en el estad ral, cm el gust, la higiene y la ingestión de aliments quimiterapia Hemrragia Mucsitis ral Trmbcitpenia Trauma físic Infeccines (pr ejempl, VHS) Reducción de factres cagulantes (pr ejempl, CID) VHS = virus herpes simple CID = cagulación intravascular diseminada La mucsitis ral ulcerativa curre aprximadamente en 40% de ls pacientes que reciben quimiterapia y aprximadamente en 50% de ests pacientes, las lesines sn severas, requiriend intervención médica, inclus mdificación de la ncterapia cittóxica. Se estima que el epiteli nrmal de la mucsa ral se reemplaza cmpletamente cada 9 16 días. La quimiterapia intensiva puede causar mucsitis ulcerativa que surge inicialmente alrededr de 2 semanas después de la iniciación de la quimiterapia de dsis elevada. Cm se mencinó anterirmente, la quimiterapia perjudica directamente la replicación de las células epiteliales basales; también pueden influir trs factres, inclus las citcinas prinflamatrias y ls prducts metabólics bacterians.

6 La mucsa labial, la mucsa bucal, la lengua, el pis de la bca y el paladar bland se ven afectads más severamente pr la quimiterapia que ls tejids fijs altamente queratinizads, cm pr ejempl, el paladar dur y las encías; est puede deberse a que tienen una tasa más rápida de renvación de células epiteliales. La criterapia tópica puede mejrar la mucsitis causada pr fármacs cm el 5-flururacil (FU-5) al reducir la transferencia vascular de ests fármacs tóxics al epiteli ral que se está replicand. Es difícil predecir si un paciente desarrllará mucsitis basándse estrictamente en la clase de fármacs que se administran. Varis fármacs se relacinan cn la prpensión de lesinar la mucsa ral, sin embarg, entre ests tenems mettrexat, dxrubicina, FU-5, busulfán, blemicina y ls cmplejs de crdinación de platin, inclus el cisplatin y el carbplatin. Alguns infrmes anecdótics sbre resultads indican que ls pacientes que padecen de mucsitis durante el primer cicl de un régimen quimiterapéutic desarrllarán característicamente una mucsitis cmparable durante curss psterires de ese mism régimen. (12) Otras cmplicacines rales suelen incluir infeccines de la mucsa, la dentición, ls periápices, y el peridnti. La incidencia de estas infeccines ha sid cmprbada pr muchs estudis. N se han cread tdavía ls criteris específics para determinar el riesg de brtes infecciss durante la mielsupresión. Las pautas para la evaluación, sin embarg, se dirigen principalmente a la severidad de la lesión crónica y a ls antecedentes recientes (pr ejempl, <90 días) de síntmas aguds. La reslución de la txicidad ral, inclus la mucsitis y la infección, cincide generalmente cn la recuperación de ls granulcits. Esta relación puede, n bstante, ser tempral y n causal. Pr ejempl, la curación de la mucsa ral en el trasplante de células madre hematpyéticas depende sl parcialmente de la tasa de injert, especialmente de neutrófils.

7 Hiptéticamente, al recuperarse ls neutrófils debería fmentarse la eliminación de la psibilidad de que la micrflra ral afecte adversamente a la mucsa ya lesinada; la curación de la mucsa pdría mejrar así. (12) Cmplicacines prvcadas pr la radiación de la cabeza y el cuell La irradiación de la cabeza y el cuell puede prducir una amplia gama de cmplicacines rales. La mucsitis ral ulcerativa es una txicidad prácticamente generalizada a raíz de este tratamient; existen semejanzas clínicas cnsiderables así cm diferencias en cmparación cn la mucsitis ral prducida pr la quimiterapia. La radiación a la cabeza y el cuell puede también prvcar lesines que dan cm resultad la disfunción permanente de la vascu latura, el tejid cnjuntiv, las glándulas salivales, ls músculs y ls huess. La pérdida de la vitalidad ósea curre tant cm cnsecuencia de la lesión de ls stecits, steblasts y steclasts cm pr una hipxia relativa a causa de la reducción del abastecimient vascular. Estas variacines pueden prvcar necrsis de ls tejids blands y stenecrsis que, a su vez, prducen expsición de ls huess, infección secundaria y dlres severs. (12) Cmplicacines rales de la raditerapia Cmplicacines agudas: Mucsitis ral. Infección: Micótica. Bacteriana. Disfunción de las glándulas salivales: Sialadenitis. Xerstmía. Disfunción del gust. Cmplicacines crónicas: Fibrsis y atrfia de la mucsa. Xerstmía. Caries dentales.

8 Necrsis de ls tejids blands. Ostenecrsis. Disfunción del gust: Disgeusia. Ageusia. Fibrsis muscular/cutánea. Infeccines: Micóticas y bacterianas. A diferencia de la quimiterapia, sin embarg, la lesión pr irradiación es específica al siti anatómic; la txicidad está lcalizada en ls vlúmenes de tejids irradiads. El grad de lesión depende de ls factres relacinads cn el régimen de tratamient, inclus del tip de radiación utilizada, la dsis ttal administrada, y el tamañ y fraccinamient del camp de irradiación. Las lesines prvcadas pr la irradiación también difieren de las mdificacines prducidas pr la quimiterapia en que el tejid irradiad tiende a manifestar lesines permanentes que pnen al paciente en riesg cntinu de padecer secuelas rales. Ls tejids rales entnces se dañan más fácilmente en el futur pr fármacs tóxics y expsición a la radiación, y ls mecanisms de reparación fisilógica nrmales se ven afectads cm resultad del dañ celular permanente. (12)

9 Tratamient ral y dental previ al nclógic Pacientes de quimiterapia Evaluación de ls pacientes de trasplante de células madre hematpyéticas La severidad de las cmplicacines rales en ls pacientes de cáncer se puede reducir significativamente cuand antes del tratamient se inicia una estrategia intensiva para estabilizar la higiene ral. Las medidas preventivas principales, tales cm cnsum nutritiv aprpiad, higiene ral eficaz y detección temprana de lesines rales, cnstituyen intervencines imprtantes previas al tratamient. La participación de un equip dental experimentad en nclgía ral puede reducir el riesg de cmplicacines rales mediante el examen direct del paciente mediante cnsulta cn un dentista lcal. La evaluación debe realizarse l más prnt psible antes del tratamient. Este examen permite que el dentista determine la cndición de la cavidad ral antes de la terapia e inicie las intervencines necesarias para intentar reducir las cmplicacines rales durante la terapia y después de ésta. L ideal es que este examen se realice pr l mens 1 mes antes del tratamient cntra el cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier prcedimient dental que sea necesari. Se debe iniciar un prgrama de higiene ral cntinu, tmand las medidas necesarias para asegurar que el paciente l siga al pie de la letra. (13) Pacientes de quimiterapia La evaluación ral y el manej de ls pacientes que han de smeterse a quimiterapia mielablativa deben realizarse tan prnt cm sea psible antes de la iniciación de la terapia (cnsultar la lista sbre La estabilización de la enfermedad ral antes de la quimiterapia Trasplante de células madre hematpyéticas a cntinuación). Para btener resultads óptims, el equip nclógic debe advertir bien al dentista del estad médic del paciente y del plan para el tratamient nclógic. Pr su parte, el equip dental debe delinear y cmunicar un plan de atención para manejar la enfermedad ral antes de la terapia nclógica, durante y después de esta. (13)

10 Estabilización de la enfermedad ral antes de la quimiterapia del trasplante de células madre hematpyéticas (***) Dats suministrads pr nclgía a dntlgía: Enfermedad subyacente: Cáncer: tip, estadi, prgnsis. Estad de anemia aplásica, recuent cmplet. Otra. Tip de trasplante: Autólg. Algénic: Histcmpatible. N histcmpatible, emparentad. N histcmpatible, n emparentad. Singénic. N mielsupresr. Fecha prgramada para el trasplante. Régimen de cndicinamient: Quimiterapia. Irradiación a td el cuerp. Estad hematlógic actual e inmunlógic actual. Medicaments actuales. Otras cnsideracines médicas: Esplenectmía. Enfermedad cardiaca (inclus spls). Enfermedad pulmnar. Implantación de línea de acces vensa.

11 Dats suministrads pr medicina dental a nclgía: Caries dentales (cantidad/gravedad). Númer de dientes que necesitan restauración. Enfermedad enddóntica. Dientes cn infección de la pulpa. Dientes que requieren tratamient enddóntic. Estad de enfermedad peridntal. Númer de dientes que requieren extracción.(14,15) Necesidad de alguna tra atención urgente. Tiemp necesari para cmpletar. El bjetiv general es de terminar un plan de atención ral integrad que elimine estabilice la enfermedad ral que de tra manera pdría prducir cmplicacines durante la quimiterapia después de ella. L más prbable es que el lgr de esta meta reduzca el riesg de efects secundaris rales y la resultante disminución del riesg de secuelas sistémicas, reducción del cst de atención al paciente y mejra de la calidad de vida. Si el paciente n puede recibir en su cmunidad la atención ral que necesita desde el punt de vista médic, el equip nclógic debe asumir la respnsabilidad pr el manej de la afección ral. Las intervencines específicas están dirigidas a: Lesines de las mucsas. Caries dental y enfermedad enddóntica. Enfermedad peridntal. Dentaduras pstizas mal ajustadas. Dispsitivs rtdóntics. Disfunción temprmandibular. Anmalía salivales. Se pueden emplear estas pautas para extraccines dentales, manej enddóntic e intervencines relacinadas según sea aprpiad. La prfilaxis antibiótica antes de ls

12 prcedimients rales invasres pdría justificarse en el cntext de catéteres venss centrales; el prtcl de la Asciación Estadunidense del Crazón (AHA, pr sus siglas en inglés) para endcarditis infeccisa y prcedimients rales se utiliza frecuentemente para tratar a ests pacientes.

13 Pautas para el manej de prcedimients dentales invasres Estad médic Pauta Cmentaris Pacientes cn líneas de acces vensas implantadas Neutrófils >2,000/mm 3 1,000-2,000/mm 3 <1,000/mm 3 Plaquetas* >75,000/mm 3 40,000-75,000/mm 3 <40,000/mm 3 Recmendacines antibióticas prfilácticas(riesg baj). Antibiótics n prfiláctics. Recmendacines antibióticas prfilácticas (riesg baj). 150 mg/m2 de amicacina antes de la cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV 1/2 hra antes de la peración. Repítanse ambas, 6 hras después de la peración. N se necesita apy adicinal. Transfusión de plaquetas ptativa; cnsidere su administración preperatria y 24 hras después. Transfusión adicinal basándse en el curs clínic. Transfusión de plaquetas una hra antes del prcedimient, inmediatamente btener recuent inmediat de plaquetas, transfusión cn regularidad para mantener recuents superires a 30-40,000/ mm 3 hasta que cmience a sanar. N existe prueba científica psitiva que detalle el riesg de infección de estas líneas después de prcedimients dentales. Esta es una recmendación empírica. Hacer una hematimetría cmpleta y diferencial. El juici clínic es crític. Si hay infección presente n se sabe si hay infección, se indica una terapia antibiótica más intensiva. Si se sabe se sspecha que hay rganisms, ajustar debidamente según sensibilidades. Hacer un recuent de plaquetas y examen de cagulación. Técnicas para fmentar el establecimient y mantenimient del cntrl del sangrad ( sea, suturas, pess para ejercer presión, reducir trauma al mínim). Además de l anterir, cnsidere utilizar fármacs hemstátics (pr ejempl, clágen micrfibrilar, trmbina tópica). Observar sitis cn cuidad. IV = intravens; RSC = recuent cmplet *Supne que tds ls demás parámetrs de cagulación están dentr de ls límites nrmales y que el recuent de plaquetas se mantendrá en el índice especificad pr encima de él hasta que curra la estabilización curación inicial. Evaluación de ls pacientes de trasplante de células madre hematpyéticas

14 Se ha descrit distintas etapas de evaluación respect al paciente cn trasplante de células madre hematpyéticas (ver la tabla a cntinuación sbre las Cmplicacines rales del trasplante de células madre hematpyéticas). Este mdel frece una clasificación útil para ls pacientes de cáncer neutrpénic en general. El tip, la prtunidad y la severidad de las cmplicacines rales representan la interacción de factres lcales y sistémics que culminan en la expresión clínica de la enfermedad. La crrelación del estad ral cn el estad sistémic del paciente es, pr l tant, de imprtancia crítica. En ls últims tiemps, se han utilizad en pacientes regímenes de acndicinamient específics caracterizads pr intensidad reducida para la mieldepresión. Ests regímenes pueden resultar n en menr gravedad de las cmplicacines rales, cm mucsitis y riesg de infeccines. Las pautas que se enumeran en la siguiente tabla pueden adaptarse a fin de reflejar ests grads variables de riesg, sbre la base del régimen de acndicinamient específic que se utilizará.

15 Cmplicacines rales del trasplante de células madre hematpyéticas Cmplicación ral Fase del trasplante Fase I: Precndicinamient Infeccines rales: caries dentales; infeccines enddónticas; enfermedad peridntal (gingivitis, peridntitis); infeccines de las mucsas (pr ejempl, viral, micótica, bacteriana). Infiltrads leucémics gingivales. Cáncer metastásic. Sangrad ral. Ulceración ral: úlceras aftsas; eritema multifrme. Disfunción temprmandibular. Fase II: Cndicinamient Fase neutrpénica Mucsitis rfaríngea. Infeccines rales: infeccines de las mucsas (pr ejempl, viral, micótica, bacteriana); infeccines peridntales. Hemrragia. Xerstmía. Disfunción del sentid del gust. Neurtxicidad: dlr dental; temblr muscular (pr ejempl, mandíbula, lengua, etc.). Disfunción temprmandibular (dlr mandibular, de cabeza, dlr de las articulacines). Fase III: Injert recuperación hematpyética Infeccines de la mucsa ral (pr ejempl, virales, micóticas, bacterianas). Enfermedad grave del injert cntra el huésped (GVHD). Xerstmía. Hemrragia. Neurtxicidad: dlr; dental temblr muscular (pr

16 Cmplicacines rales del trasplante de células madre hematpyéticas Cmplicación ral Fase del trasplante ejempl, mandíbula, lengua, etc.). Disfunción temprmandibular (dlr mandibular, dlr de cabeza, dlr de las articulacines. Granulmas/papilmas. Fase IV: Recnstitución Inmunitaria Pstrasplante Tardí Infeccines de la mucsa ral (pr ejempl, virales, micóticas, bacterianas). GVHD crónica. Alteracines del desarrll y el crecimient esquelétic y dental (pacientes pediátrics). Xerstmía. Lesines rales relacinadas cn la recaída. Tumres secundaris. Fase V: Supervivencia a larg plaz Recaída tumres secundaris. Alteracines del desarrll y el crecimient esquelétic y dental.

17 Fase I: Antes de la quimiterapia Las cmplicacines rales están relacinadas cn la salud ral y sistémica actual, las manifestacines rales de enfermedad subyacente y las cmplicacines rales de terapia reciente cntra el cáncer u tra terapia médica. Durante este períd, debe eliminarse el trauma ral y las infeccines de significación clínica, inclus caries dentales, enfermedad peridntal e infección de la pulpa. Además, debe educarse al paciente respect a la variedad de cmplicacines rales que pueden aparecer durante las fases psterires y de su manej. Debe frecerse instruccines de higiene ral básica. Fase II: Fase neutrpénica Las cmplicacines rales surgen principalmente de estmattxicidades directas e indirectas relacinadas cn la quimiterapia de dsis elevada la quimirraditerapia y sus secuelas. Predminan la mucsitis, la xerstmía y las lesines relacinadas cn la mielsupresión, la trmbcitpenia y la anemia. Esta fase se caracteriza pr ser un períd de alta incidencia y severidad de cmplicacines rales. La mucsitis ral suele cmenzar entre 7 y 10 días después de iniciarse la terapia cittóxica, y permanece presente pr alrededr de 2 semanas después de cesar esa terapia. Pueden surgir infeccines virales, micóticas y bacterianas, cuya incidencia depende del us de regímenes prfiláctics, del estad ral previ a la quimiterapia y de la duración y severidad de la neutrpenia. La frecuencia de infección disminuye al reslverse la mucsitis y la regeneración de ls neutrófils. El paciente pdría permanecer en riesg, sin embarg, dependiend del estad de su recnstitución inmunitaria glbal. La xerstmía secundaria a las drgas anticlinérgicas y la disfunción del sentid del gust se detectan inicialmente en esta fase; la txicidad se resuelve característicamente en 2 3 meses.

18 Fase III: Recuperación hematpyética La frecuencia y severidad de las cmplicacines rales agudas cmienzan característicamente a disminuir aprximadamente 3 4 semanas después del cese de la quimiterapia. La curación de la mucsitis ral ulcerativa en el marc de regeneración de la médula cntribuye a esta dinámica. Aunque la recnstitución inmunitaria se está desarrlland, las defensas inmunitarias de las mucsas rales pdrían n encntrarse en su estad óptim. De esta manera, el paciente permanece en riesg de ciertas infeccines, inclus infección de Candida y del herpes virus hminis. Las infeccines bacterianas de las mucsas curren cn mens frecuencia durante esta fase a n ser que se pstergue el injert que el paciente tenga enfermedad aguda del injert cntra el huésped (GVHD, pr sus siglas en inglés) esté recibiend terapia cntra la GVHD. El paciente de trasplante de células madre hematpyéticas representa una chrte singular en este mment. Pr ejempl, el riesg de GVHD ral aguda surge característicamente durante esta fase en ls pacientes que han recibid un injert algénic. Fase IV: Recnstitución y recuperación inmunitaria de la txicidad sistémica Las lesines rales están relacinadas principalmente cn la txicidad crónica a causa de la quimiterapia de la quimirraditerapia. Predminan las infeccines virales tardías y la xerstmía. Las infeccines bacterianas de la mucsa n sn frecuentes a n ser que el paciente sufra de GVHD crónica severa. Existe el riesg de que fracase el injert, resurja el cáncer y aparezcan tumres secundaris. El paciente de trasplante de células madre hematpyéticas puede desarrllar manifestacines rales de GVHD crónica durante este períd.

19 Fase V: Supervivencia a larg plaz Ls pacientes que han sbrevivid el cáncer a larg plaz y han sid tratads cn dsis elevadas de quimiterapia sla cn quimirraditerapia tienen, pr l general, pcas cmplicacines rales imprtantes permanentes. El riesg de cmplicacines crónicas inducidas pr la radiación está relacinad cn la dsis ttal y el prgrama de raditerapia. La xerstmía es la cmplicación ral que se bserva cn mayr frecuencia a causa de la irradiación a td el cuerp. Otras cmplicacines significativas cmprenden anmalías cranefaciales del crecimient y del desarrll en ls pacientes pediátrics y la emergencia de tumres secundaris en la región de la cabeza y el cuell.