NOTA INFORMATIVA PREVIA ESTANDARIZADA PARA LOS SEGUROS DE SALUD

Transcripción

1 Sociedad inscrita en el Registro Mercantil de Barcelona Tomo 38533, Folio 219: Hoja B N.I.F.: A Fortuny, Madrid Tel.: NOTA INFORMATIVA PREVIA ESTANDARIZADA PARA LOS SEGUROS DE SALUD 1. Denominación social de la empresa contratante y forma jurídica. Dirección del domicilio social de la entidad y, en su caso, de la sucursal que tenga establecida en España ARESA Seguros Generales, S. A. (Grupo Mutua Madrileña) Domicilio Social: Ronda de la Universitat, 22, Barcelona. Inscrita en Registro Mercantil de Barcelona, Tomo , Folio 119, Hoja B-14661, Inscripción 357, NIF: A Nombre del producto Selección Plus 3. Tipo del seguro Producto de cuadro médico: El Asegurador asume la totalidad de los gastos derivados de la asistencia sanitaria que presten los Proveedores de Servicios Sanitarios asociados al producto Selección Plus que se ponen a disposición del Asegurado y de los que éste podrá solicitar la asistencia médica de toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en el anexo de servicios del producto contratado, previa prescripción médica escrita y, en su caso, autorización escrita expresa de la compañía. Anualmente se actualizarán las Guías de Servicios para este producto en las que se relacionan los profesionales, establecimientos sanitarios y servicios concertados con el Asegurador. Edad máxima de contratación 65 años. Este producto puede ser contratado en dos Modalidades: con y sin copago. 4. Cuestionario de Salud Cuestionario o Declaración de Salud: Formulario de preguntas, que forma parte del contrato de seguro,

2 5. Descripción de las garantías y opciones ofrecidas. facilitado por el Asegurador al Tomador y/o Asegurado, cumplimentado y firmado por el Asegurado antes de la formalización de la Póliza y que tiene por objeto determinar su estado de salud y conocer las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y en la contratación del seguro. Cuando el Asegurador tenga conocimiento de la reserva o inexactitud de los datos que haya facilitado el Tomador del seguro o el Asegurado en la Declaración o Cuestionario de Salud con anterioridad a la suscripción de la Póliza, podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al Tomador del seguro o en su caso al Asegurado en el plazo de un mes desde que tuvo el citado conocimiento Apartado 1. ATENCIÓN PRIMARIA - Medicina General y Puericultura. Asistencia médica sanitaria en consulta con indicación y prescripción de pruebas diagnósticas. No queda cubierta la asistencia domiciliada programada. - Pediatría. Asistencia de niños menores de 16 años con indicación y prescripción de pruebas y medios de diagnóstico. Incluye programas de niño sano y vacunación según calendario de vacunación oficial (excluidas vacunas). - Servicio de ATS / DUE. Asistencia en consultorio y a domicilio, en este último caso sólo previa prescripción de un médico concertado con la Entidad. Apartado 2. URGENCIA

3 - Urgencia Hospitalaria. Asistencia sanitaria urgente médicamente justificada en los Servicios de Urgencia Hospitalarios a elección del Asegurado dentro de los que la Entidad pone a su disposición para cada producto contratado y según el Condicionado de su póliza, en la fecha que tiene lugar la prestación. - Desplazados por España. Asistencia sanitaria en los Servicios de Urgencia Hospitalaria únicamente en aquellas provincias donde esté concertado dicho Servicio. - Asistencia a Domicilio Urgente. En caso médicamente justificado e indicado, se facilitará el servicio a domicilio de Medicina General, servicio de ATS/DUE o ambulancia, de conformidad con lo establecido en las Condiciones Generales de la Póliza. Este servicio se solicitará en el teléfono Asistencia Permanente de Urgencia en el Extranjero. Se establece un límite de anuales para cada asegurado. Ver detalle de esta garantía complementaria en el anexo del presente documento. Ambulancia. Se prestará por vía terrestre en caso de necesidad urgente y justificada para el traslado e ingreso del enfermo a las clínicas de urgencias concertadas con la Entidad. La distancia máxima a cargo de la Entidad, comprendida ida y vuelta, será de 300 kilómetros, corriendo por cuenta del Asegurado el exceso de kilometraje, así como el regreso del enfermo a su domicilio. Apartado 3. ESPECIALIDADES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Incluye la asistencia sanitaria en consulta, prescripción de pruebas diagnósticas y

4 medios terapéuticos siempre que estén contempladas dentro de la cobertura del producto contratado. - Alergología. Excluidas las autovacunas. - Análisis Clínicos: Bioquímica, Hematología, Microbiología, Parasitología. Pruebas Especiales de Analítica. - Genética. Quedan cubiertas las siguientes pruebas: - Genéticas cuyo fin sea el diagnóstico de enfermedades de carácter oncológico para mama y pulmón. - Triple Screening, Amniocentesis y Estudio del Cariotipo Fetal en el embarazo de Riesgo (excluido por FISH). Excluidos todos los estudios de carácter genético, terapia génica, estudio genético familiar. - Anestesiología y Reanimación. - Tratamiento del Dolor. Periodo de carencia SEIS MESES. Se prestará en régimen ambulatorio para casos oncológicos con dolor que no pueda ser controlado por la unidad oncológica y con dolor crónico derivado de actuaciones quirúrgicas. Asimismo se cubre el internamiento producido por una complicación aguda del tratamiento y por la implantación de aparatos médicos, durante un periodo máximo de 7 días. Quedan incluidos exclusivamente los reservorios implantables (tipo port-a-cat) y expresamente excluidas las bombas implantables para perfusión de medicamentos y los electrodos de estimulación medular. Quedan excluidos los gastos de cualquier tipo de medicación, material, aparatos médicos específicos y prótesis.

5 - Anatomía Patológica. - Angiología y Cirugía Vascular. - Aparato Digestivo. - Endoscopia. Periodo de carencia TRES MESES. - Cardiología. - Cirugía Cardiaca. - Cirugía General y del Aparato Digestivo. Quedan incluidas las técnicas vía laparoscópica que han demostrado su eficacia, siempre que el profesional esté acreditado para realizarla. - Cirugía Máxilo-Facial: Quedan expresamente excluidos todos los actos odontológicos, aun cuando esté realizada por Maxilofacial así como la cirugía ortognática y cirugía previa a implantes. - Cirugía Pediátrica. - Cirugía Plástica y Reparadora. Incluida la reconstrucción mamaria tras mastectomía radical. Está excluida la cirugía con fines estéticos. - Cirugía Torácica. - Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Quedan excluidos los tratamientos con fines puramente estéticos. - Endocrinología. Queda expresamente excluida la cirugía de la obesidad, la unidad de Trastornos de la Alimentación ya sea en régimen de hospitalización como ambulante. - Estomatología-Odontología. Incluye

6 únicamente extracciones, curas simples estomatológicas derivadas de éstas, radiografías simples y limpieza de boca (límite de una limpieza al año). Quedan expresamente excluidos todos los demás actos odontológicos, aun cuando estén realizados por Maxilofacial así como la cirugía ortognática y cirugía previa a implantes. - Geriatría. - Hematología y Hemoterapia. Transfusión de sangre y/o plasma en régimen de hospitalización. Quedan excluidos los trasplantes de órganos, tejidos, células, material biólogico o componentes celulares, excepto el transplante autólogo de médula ósea y células progenitoras de sangre periférica en procesos tumorales de estirpe hematológica. - Medicina Interna. - Nefrología. No cubierto hemodiálisis en insuficiencia renal crónica. - Hemodiálisis. No cubierto en procesos crónicos. Periodo de carencia SEIS MESES. Exclusivamente para el tratamiento de las insuficiencias renales agudas y con función renal normal previa, durante un período máximo de 10 sesiones por proceso. Quedan excluidos de dicho tratamiento los procesos crónicos. - Neumología. - Oxigenoterapia a domicilio. Aerosolterapia y ventiloterapia. Exclusivamente oxigenoterapia en pacientes crónicos que requieran tratamiento con oxígeno al menos 16 horas al día.

7 Medicación por cuenta de Asegurado. Periodo de carencia de SEIS MESES. - Neurocirugía. - Neurología. - Neurofisiología Clínica. Polisomnografía únicamente en proveedores concertados con la Entidad y para estudio de SAOS. Electromiografia y electroencefalografía. Periodo de carencia tres meses. - Unidad de Daño Cerebral. Queda excluida la hospitalización en estas unidades especializadas. - Obstetricia y Ginecología. Incluye la cirugía laparoscópica, implantación de DIU (siendo por cuenta del Asegurado el coste del dispositivo) y la ligadura de trompas. Incluye el diagnóstico de la Esterilidad e Infertilidad. - Oftalmología. Incluye la fotocoagulación con láser y el transplante de córnea. La córnea a trasplantar será por cuenta del Asegurado. Se incluyen los procedimientos de optometría siempre y cuando vayan acompañados de la prescripción de un Oftalmólogo concertado con la Entidad. - Oncología Médica: incluye trasplantes autólogos de médula ósea o de células progenitoras de sangre periférica exclusivamente para tratamientos de tumores de la estirpe hematológica. - Quimioterapia. Para las indicaciones de la ficha técnica del producto no quedan cubiertos los ingresos cuyo único objeto sea la administración de medicación citostática oral. La medicina de uso compasivo no queda cubierta.

8 Límite citostáticos 3000 euros al año. Periodo de carencia de SEIS MESES. Excluido citostáticos orales y coadyuvantes fuera del régimen de hospitalización. Los tratamientos quimioterápicos serán por cuenta de la Entidad, en clínica cuando el internamiento se hiciera necesario; siendo en todos los casos el médico especialista concertado con la Entidad encargado de la asistencia quien dispondrá la forma y tratamientos a realizar. En estos tratamientos, la Entidad por lo que se refiere a los medicamentos, correrá con los gastos correspondientes a los productos farmacéuticos específicos que se expanden en el mercado nacional y estén debidamente autorizados por el Ministerio de Sanidad. Para las indicaciones de la ficha técnica del producto no quedan cubiertos los ingresos cuyo único objeto sea la administración de medicación citastática oral. Quedan incluidos los reservorios implantables de perfusión endovenosa utilizados en quimioterapia. La medicina de uso compasivo no queda cubierta. - Oncología Radioterápica. Periodo de carencia de seis meses. Acelerador lineal, Braquiterapia y Radioterapia de Intensidad Modulada. Radioneurocirugía con Gammaknife exclusivamente para el tratamiento de tumores cerebrales. - Otorrinolaringología. Queda incluida la técnica de cirugía con Láser Co2 y Radiofrecuencia para las indicaciones autorizadas por la Compañía y previa autorización de la misma. - Psiquiatría. Excluido cualquier tipo de test,

9 deshabituación por consumo de tóxicos y psicoterapia de pareja o de grupo. - Radiodiagnóstico. Periodo de carencia de tres meses, excepto radiología básica. Previa prescripción de un médico concertado con la Entidad quedan cubiertas las técnicas habituales de diagnóstico por imagen con radiología general, ecografía, TAC, RMN, angiografía, arteriografía digital y gammagrafía, densitometría ósea, mamografía y radiología intervencionista. Los medios de contraste quedan incluidos. - Medicina Nuclear. PET: Se excluye el PET y PET/TAC salvo en las indicaciones relacionadas a continuación: Tumores de cabeza y cuello: cáncer de tiroides y esófago. Cáncer de pulmón microcítico y no microcítico. Tumores de abdomen y pelvis: carcinoma colonorrectal recurrente o primario, cáncer de páncreas, ovario, útero y vejiga. Linfomas. Melanomas. Tumores cerebrales. Nódulo pulmonar solitario. Estadificación precisa de linfomas y cáncer de pulmón. Cáncer de mama recurrente. Tumores primarios y desconocidos con presencia de metástasis y pruebas de diagnóstico funcionales negativas. Epilepsia rebelde a tratamiento farmacológico. - Coronariografía por TAC. Se excluye la valoración de estenosis tras implantación de stent coronario y el score cálcico salvo en las

10 indicaciones aprobadas, que son: pacientes con síntomas de enfermedad coronaria con pruebas de isquemia no concluyente, cirugía de recambio valvular, valoración de estenosis coronaria tras intervención de By-Pass, malformaciones del árbol coronario. Periodo de carencia TRES MESES. - Diagnóstico cardiológico. Electrocardiograma, Prueba de Esfuerzo, Ecocardiograma, Holter, Doppler y Hemodinámica. - Rehabilitación y Fisioterapia. Periodo de carencia de SEIS MESES. Se prestará con carácter ambulatorio exclusivamente para las afecciones del aparato locomotor, en los centros concertados por la Entidad. En régimen hospitalario, queda cubierta la rehabilitación postquirúrgica para la recuperación funcional del aparato locomotor secundaria a una cirugía ortopédica. Periodo de carencia TRES MESES. Queda excluida la rehabilitación neurológica y ozonoterapia. - Rehabilitación Cardiológica. Para la recuperación postcirugías del aparato circulatorio con circulación extracorpórea. Periodo de carencia SEIS MESES. - Rehabilitación del suelo pélvico. Exclusivamente como consecuencia directa del parto. - Reumatología. - Traumatología y Cirugía Ortopédica. Incluye la cirugía artroscópica, cirugía de la mano, nucleotomía percutánea.

11 - Urología. Incluye la vasectomía, así como el estudio y diagnóstico de la esterilidad e infertilidad. - Litotricia renal extracorpórea. Periodo de carencia SEIS MESES. Apartado 4. OTROS SERVICIOS - Láser Excímer para la corrección del Astigmatismo, Hipermetropía y Miopía. Se prestará en el centro concertado con la Entidad con carácter ambulatorio cuando el Asegurado tenga más de dos dioptrías en el caso de astigmatismo y tres en el caso de hipermetropía. En el caso de miopía, cuando tenga más de cuatro dioptrías o presente una descompensación entre ambos ojos de más de dos dioptrías. Franquicia a cargo del Asegurado de 600 por cada ojo. Periodo de carencia de SEIS MESES. - Podología en consultorio. Limitado a 6 sesiones anuales por Asegurado. - Preparación para el Parto. Sesiones de preparación antes del parto en un centro concertado con la Entidad previa autorización por escrito de la misma. Periodo de carencia de SEIS MESES. - Prótesis. Las prótesis garantizadas por la Entidad serán exclusivamente las siguientes: Prótesis Oftalmológicas. La lente intraocular en intervenciones de cataratas practicadas por médicos concertados con la Entidad. Periodo de carencia de DIEZ MESES. Prótesis Cardiacas y Cardiovasculares. Las válvulas cardíacas, marcapasos

12 temporales y definitivos, stent y las prótesis de by-pass vascular. Prótesis Traumatológicas. Las prótesis articulares, tornillos y placas de fijación interna. Prótesis Mamarias, exclusivamente tras mastectomía radical por patología neoplásica. Material de Osteosíntesis. Queda excluido cualquier tipo de material ortopédico, los fijadores externos, materiales biológicos o sintéticos, válvulas para glaucoma, bombas de infusión internas y externas, electrodos y estimuladores medulares y transcutáneos, válvulas de hidrocefalia, tubos protésicos valvulados, injertos, desfibrilador automático implantable, el corazón artificial, material y sustancias embolizantes (Colis, Onix, embosferas) e implantes cocleares. Periodo de carencia de DIEZ MESES. LÍMITES Y EXCLUSIONES DE PRÓTESIS Prótesis de cadera :1500 Prótesis de rodilla :2500 Prótesis de hombro: 2500 Fijadores de columna internos (vía anterior o posterior) :3000 Lente intraocular por ojo :150 Reservorios (Tratamiento del dolor y quimioterapia): 450 Válvulas cardiacas metálicas (una o varias): 3500 Válvulas cardiacas biológicas (una o varias): 3500 Marcapasos :3000 Prótesis para By-pass: 1500 Stent cardiaco (por unidad-máximo 3) : 1200 Prótesis de mama (por unidad) : 500 Expansores mamarios (por unidad): 1000 Material de osteosíntesis : 2000 Mallas T.V.T.: 500

13 Mallas hernia inguinal/crucal : 600 Kit/Material para vertebroplastia. Por vértebra : 1100 Kit/Material Cifoplastia. Total por Asegurado: 2800 Injertos óseos banco de huesos : Osteopatía. Las sesiones se prestarán por un facultativo de la Guía de servicios acreditado bajo prescripción médica. Se limita su cobertura a un total de 12 sesiones anuales por Asegurado. - Homeopatía. Se prestará por un facultativo acreditado de la Guía de servicios. Se limita su cobertura a un total de 12 sesiones anuales por Asegurado. - Acupuntura. Se prestará por un facultativo acreditado de la Guía de servicios. Se limita su cobertura a un total de 12 sesiones anuales por Asegurado. - Logofoniatría. Se prestará para tratamientos consecuencia de intervenciones quirúrgicas de laringe; y para los menores de 16 años en los trastornos en la adquisición de la lectura, escritura, dislexia y en el desarrollo de lenguaje. Se prestará por un máximo de 20 sesiones. Periodo de carencia de SEIS MESES. - Trasplantes. Quedan cubiertos todos los gastos derivados de la implantación del órgano así como las pruebas de histocompatibilidad. Los trasplantes cubiertos son los relativos a los siguientes órganos: Corazón. Pulmón. Riñón. Hígado. Médula ósea. Córnea. Se excluye la extracción, transporte y

14 conservación del órgano a trasplantar. Periodo de carencia de DOCE MESES. - Crío-conservación de las células madre del cordón umbilical. Incluye la extracción y el mantenimiento de las mismas. Franquicia a cargo del Asegurado de 900. Periodo de carencia de SEIS MESES. Apartado 5. HOSPITALIZACIÓN Deberán ser solicitados por médicos concertados con la Entidad y los ingresos se efectuarán en los centros concertados con la misma en habitación individual con cama de acompañante, excepto en casos de hospitalización psiquiátrica, UVI e incubadora. Serán por cuenta de la Entidad el tratamiento, material y medicación, estancias, curas y la manutención del enfermo mientras se encuentre ingresado así como los gastos de quirófano, productos anestésicos y medicamentos utilizados tanto en el acto quirúrgico como en la hospitalización. Quedan excluidos los ingresos o asistencia derivada de un problema social o familiar. - Hospitalización Quirúrgica. Queda incluida la hospitalización de día. La manutención del acompañante será a cargo de la Entidad los tres primeros días de ingreso. Periodo de carencia de DIEZ MESES. En caso de que la hospitalización sea consecuencia de un parto o una cesárea se incluye en caso de necesidad la estancia en incubadora del recién nacido. Siempre que haya sido dado de alta como Asegurado. - Hospitalización Médica. Para el tratamiento de enfermedades. La Entidad limita la cobertura hasta la fecha de alta determinada por el médico concertado con

15 la Entidad responsable de la asistencia. Periodo de carencia de DIEZ MESES. - Hospitalización Pediátrica. Para el tratamiento de enfermedades. La Entidad limita la cobertura hasta la fecha de alta determinada por el médico concertado con la Entidad responsable de la asistencia. Se incluye en caso de necesidad la estancia en incubadora del recién nacido. En este caso no quedará cubierta la estancia del acompañante. Periodo de carencia de DIEZ MESES. - Hospitalización Psiquiátrica. No queda cubierta la cama del acompañante. Para el tratamiento de las crisis esquizofrénicas y trastornos mentales en fase aguda que no pueda tratarse en el domicilio del paciente y precisen internamiento. No queda cubierta la cama del acompañante. El periodo de cobertura se limita a 60 días al año. Periodo de carencia de DIEZ MESES. - Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos. Esta prestación tiene un copago progresivo en todas las modalidades de contratación del producto (Primer mes 10e/día, segundo mes 50 /día, tercero y siguientes 100e/día). Para el tratamiento de enfermedades y afecciones cardio-vasculares y de cualquier otra etiología. No queda cubierta la estancia del acompañante. Periodo de carencia de DIEZ MESES. - Hospitalización Domiciliaria. No comprende la asistencia a problemas de tipo social. Se llevará a cabo por los servicios médicos concertados para ello por la Entidad, previa prescripción escrita de un médico concertado con la Entidad, cuando la patología del enfermo requiera cuidados especiales sin llegar a precisar ingreso hospitalario. Apartado 6. ASESORAMIENTO TELEFÓNICO

16 24 H. ( ) Información telefónica de apoyo, todos los días del año, referente a enfermedades, tratamientos y prevención de su salud, así como en la utilización de medicamentos, comprensión de informes de laboratorio, terminología médica, evaluación de informes. Apartado 7. PSICOLOGÍA - Psicología. Psicoterapia en consulta previa prescripción de un Psiquiatra y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica. - Límite de 1 sesión de psicoterapia semanal hasta un límite de 20 sesiones al año. Queda excluida psicoterapia en pareja, de grupo y para deshabituación por consumo de tóxicos. Apartado 8. MEDICINA PREVENTIVA Deberán ser solicitados por médicos concertados con la Entidad y se realizarán en los centros sanitarios concertados con la misma. Periodo de Carencia de SEIS MESES. - Obstetricia y Ginecología: - Urología: Chequeo Ginecológico. Revisión anual incluyendo visita, informe, citología, ecografía y mamografía, si procede. Chequeo Urológico. Revisión anual incluyendo visita, informe, ecografía renal y vesico-prostática, P.S.A. (antígeno prostático específico) y ecografía transrectal si procede. - Pediatría: Programa de salud infantil. Excluidas

17 las vacunas. Que comprende los exámenes de salud al recién nacido, incluyendo pruebas de metabolopatías, audiometría, test de agudeza visual y ecografía neonatal; el programa de vacunación infantil obligatorio en España (excluidas vacunas), en centros de referencia concertados, y los controles de salud durante los cuatro primeros años. - Aparato Digestivo: Programa de prevención del cáncer colorrectal para personas mayores de 40 años, que comprende consulta médica, exploración física, test específico y colonoscopía en caso necesario. En personas menores de 40 años, será necesaria prescripción escrita de un médico concertado con la Entidad Aseguradora. - Cardiología: Chequeo Cardiológico. Revisión anual incluyendo visita, informe, exploración cardiovascular, electrocardiograma, analítica y si procede, prueba de esfuerzo y ecocardiograma. - Planificación Familiar: Implantación del DIU. El coste del dispositivo será a cargo del Asegurado. Vasectomía y Ligadura de Trompas. Pruebas Diagnósticas de la Esterilidad. APARTADO 9, COPAGOS 2010 Para la modalidad de producto con copago, serán de aplicación para el 2010 los siguientes importes de participación en coste de servicios:

18 MEDICINA PRIMARIA Servicios básicos de medicina familiar, puericultor y ATS/DUE. : 2 por sesión ATS a domicilio: 3 por sesión Médico a domicilio, servicio de urgencias permanente a domicilio, de ambulancias, de urgencias hasta la 5ª visita dentro de un semestre : 6 por sesión Servicio de urgencias a partir de la 6ª visita dentro de un semestre : 10 por sesión Asistencia médica de urgencias a desplazados: 10 por sesión Analítica Extracción: 2 por extracción Analítica Especial y Genética : 4 por sesión Neurofisiología Clínica: 8,50 por sesión Consulta Especialidades : 4 por consulta Hemodiálisis: 20 por sesión Oncología Radioterapia: 10 por sesión Radioneurocirugía con Gammaknife : 10 por sesión Psiquiatría: 5 por sesión Chequeo Especialidades: 5 por sesión Programa de Salud Infantil: 2 por sesión Resonancia Magnética Nuclear (RMN): 12 por sesión TAC (escáner) : 12 por sesión Diagnóstico Cardiológico:

19 Electrocardiogramas: 4 por sesión Diagnóstico Cardiológico, Hemodinámica : 14 por sesión Diagnóstico Cardiológico, resto: 10 por sesión Arteriografía Digital: 12 por sesión Densitometría Ósea: 4 por sesión Triple Screening y Amniocentesis: 12 por sesión Radiología Intervencionista : 14 por sesión Ecografías: 4 por sesión TRATAMIENTOS Logofoniatría y Rehabilitación cardiológica 4 sesión Fisioterapia y rehabilitación, Rehabilitación cardiológica y Rehabilitación del suelo pélvico: 2 por sesión Tratamiento del dolor, Litotricia renal y biliar: 3 por sesión HOSPITALIZACIÓN Hospitalización Quirúrgica, Médica, Psiquiátrica y Ambulatoria : 10 por ingreso Hospitalización por parto: 10 por ingreso Hospitalización por cesárea : 20 por ingreso Estancia en UCI/UVI (incluye neonatos), Copago progresivo tanto en modalidad de producto con copago como sin copago: 1er mes 10 /día, 2º mes 50 /día, 3º y siguientes

20 100 /día OTROS Podología, Medicina alternativa (acupuntura, osteopatía, homeopatía), Psicología y Transplantes: 5 por sesión Prótesis: 12 por sesión Módulo preparación al parto: 14 por proceso APARTADO 10: Garantía opcional Dental. Dentro de los límites y condiciones estipulados por la Póliza y mediante aplicación de la prima que en cada caso corresponda, el Asegurador proporcionará al Asegurado la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en la especialidad de odontología que figuran en el Anexo de Servicios de la Póliza. APARTADO 11: Garantía opcional Accidentes El Asegurador pagará a los beneficiarios designados el capital indicado en las Condiciones Particulares si en el plazo de un año, a contar desde la fecha de su ocurrencia, el Asegurado fallece a consecuencia directa de un accidente cubierto por la presente garantía. APARTADO 12: Garantía opcional Subsidio por Hospitalización. Por la presente garantía la Compañía se obliga, dentro de los límites y condiciones estipuladas en la presente póliza, a pagar la

21 indemnización diaria especificada en las Condiciones Particulares de la póliza al Asegurado cuando a consecuencia de enfermedad o accidente el Asegurado deba permanecer hospitalizado. En caso de siniestro, el periodo de devengo del proceso, ya sea de un modo consecutivo o en periodos con intervalos de salud, se establece en un máximo de 90 días para aquellos ingresos hospitalarios de carácter quirúrgico, y un máximo de 30 días para el resto de casos en los que el Asegurado deba permanecer hospitalizado. En ningún caso el Asegurado podrá devengar un periodo de indemnización superior a 90 días por un mismo proceso. 6. Exclusiones de la cobertura Exclusiones Garantía Asistencia Sanitaria: Quedan expresamente excluidas de la cobertura de este seguro: a) La Asistencia Sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones y condiciones médicas preexistentes y sus consecuencias, las congénitas y las que sean consecuencia de accidentes o enfermedades y sus secuelas, siempre que sean anteriores a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la Póliza y conocidas por el Tomador del seguro y/o Asegurado, aun cuando no se hubiera establecido un diagnóstico médico concreto, y no se hubieran declarado en el Cuestionario de Salud. Quedan a salvo de esta exclusión dichas enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones y condiciones médicas cuando

22 hayan sido declaradas por el Tomador y/o Asegurado en el Cuestionario de Salud y expresamente aceptada su cobertura por el Asegurador en las Condiciones Particulares. Asimismo, esta exclusión no afectará a los Asegurados incorporados a la Póliza desde su nacimiento. b) La Asistencia Sanitaria por enfermedades o lesiones producidas como consecuencia de guerras, motines, revoluciones, represiones y maniobras militares, aun en tiempos de paz y terrorismo en cualquiera de sus formas; las causadas por epidemias declaradas oficialmente; las que guarden relación directa o indirecta con contaminaciones químicas, biológicas, con radiación nuclear o contaminación nuclear o radiactiva, así como las que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y fenómenos sísmicos o meteorológicos). c) La Asistencia Sanitaria que se precise como consecuencia de las enfermedades o lesiones producidas durante o por la práctica como aficionado o profesional de actividades de alto riesgo como: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, rugby, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, hípica, parapente, puenting, barranquismo, toreo y encierro de reses bravas, deportes de aventura u otra práctica de riesgo. d) La Asistencia Sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte. e) La Asistencia Sanitaria derivada de alcoholismo crónico, drogadicción o intoxicaciones debidas al abuso de alcohol, de psicofármacos, estupefacientes o alucinógenos, intento de suicidio y autolesiones, así como la Asistencia Sanitaria por enfermedades o accidentes sufridos por el dolo, negligencia o imprudencia del

23 Asegurado. f) Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial. g) La Medicina y chequeos de carácter preventivo salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza. Los productos farmacéuticos, fármacos y productos de parafarmacia fuera del régimen de hospitalización y todo tipo de vacunas y autovacunas, salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza. Quedan expresamente excluidos los citostáticos orales administrados en Hospital de Día. Así como los ingresos con el único objeto de administrar citostáticos orales. h) La interrupción voluntaria del embarazo en cualquier supuesto, así como las pruebas diagnósticas relacionadas con dicha interrupción. También está excluido el tratamiento de la esterilidad e infertilidad y las técnicas de fecundación asistida. Está excluido el tratamiento de la impotencia y de la disfunción eréctil. i) La cirugía estética y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación que tenga una finalidad estética y/o cosmética, a no ser que existiera un defecto funcional de la parte afectada (no siendo válidas las razones puramente psicológicas). Quedan asimismo excluidos los tratamientos de varices con fines estéticos, las curas de adelgazamiento y los tratamientos dermoestéticos en general, incluidos los tratamientos capilares. La cirugía de cambio de sexo. j) El psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria, los test psicológicos, la psicoterapia en grupo y cualquier método

24 de asistencia psicológica salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza. Asimismo, queda excluido el tratamiento de los trastornos de la alimentación como anorexia-bulimia, cirugía de la obesidad y balón intragástrico. El ingreso psiquiátrico sólo se facilitará para los tratamientos de brotes agudos que no sean de enfermos crónicos, quedando la estancia limitada a 60 días por año. k) La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o familiar, así como los ingresos hospitalarios derivados de procesos terminales. l) Los trasplantes de órganos, tejidos, células, material biológico o componentes celulares, excepto el trasplante autólogo de médula ósea y células progenitoras de sangre periférica en procesos tumorales de estirpe hematológica y los indicados en el Anexo de Servicios de Póliza. El Asegurador no se hace cargo de la conservación, traslado y órgano a trasplantar. m) Queda excluido cualquier tipo de material ortopédico, los fijadores externos, materiales biológicos o sintéticos, injertos, desfibrilador automático implantable y el corazón artificial. Las siguientes prótesis quedan excepcionalmente incluidas siempre que estén recogidas en el Anexo de Servicios del producto contratado: Traumatológicas: prótesis articulares, tornillos y placas de fijación interna. Vasculares y cardiacas: válvulas cardiacas, by-pass vascular, stent, marcapasos temporales o definitivos. Prótesis mamarias post mastectomía de origen neoplásico.

25 Incluye también los reservorios implantables de acceso venoso utilizados en Oncología y los reservorios para medicación para el tratamiento del dolor. Oftalmológicas: LIO monofocal. Mallas abdominales Asimismo, están expresamente excluidas las bombas implantables para infusión de medicamentos y los electrodos de estimulación medular en tratamiento del dolor. n) Excluidos todos los estudios de carácter genético, terapia génica, estudio genético familiar, salvo las pruebas genéticas en oncología en los casos que esté descrito en el Anexo de Servicios en las indicaciones aprobadas. o) La Asistencia Sanitaria que exija el tratamiento por enfermedades o accidentes laborales, la derivada de la utilización de vehículos a motor cubierta por el Seguro del Automóvil de Suscripción Obligatoria, salvo que se especifique lo contrario en las Condiciones Particulares de la Póliza. p) Los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en centros de la Seguridad Social o centros integrados en el Sistema Nacional de Salud ni en los centros privados que no estén concertados con el Asegurador. q) La rehabilitación neurológica, la rehabilitación durante ingreso hospitalario que no sea postquirúrgica del aparato locomotor secundaria a una cirugía ortopédica y en la rehabilitación cardiaca para recuperación tras cirugía con circulación extracorpórea. Ozonoterapia no cubierto. r) Tratamientos de diálisis y hemodiálisis en procesos crónicos.

26 s) La asistencia sanitaria derivada de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste. t) Los actos médicos relacionados con cualquier servicio de odontología, enunciándose a modo indicativo y no limitativo las siguientes: endodoncias, empastes, obturaciones, implantología, periodoncia, ortodoncia, cirugía ortognática, extracciones de restos radiculares, dentascan, etc. En caso de contratación del producto dental se estará a lo allí establecido. u) Los gastos de viaje y desplazamientos salvo los detallados en el Anexo de Servicios de la Póliza y en las presentes Condiciones Generales. v) Quedan expresamente excluidos todos aquellos procedimientos diagnósticos o terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén debidamente contrastadas científicamente o hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles. Igualmente, quedan excluidos aquellos procedimientos, de carácter experimental. Los tratamientos en balnearios y curas de reposo aunque sean prescritos por un facultativo. w) Quedan expresamente excluidas las técnicas diagnósticas, quirúrgicas y terapéuticas de nueva aparición no incluidas en la presente Póliza, salvo que las mismas estén expresamente indicadas y su eficacia comparativa con procedimientos alternativos esté plenamente justificada. x) Coronariografía por TAC. Se excluye la valoración de estenosis tras implantación de stent coronario y el score cálcico. En aquellas Pólizas que tengan esta prueba relacionada en el Anexo de Servicios, quedará igualmente

27 excluido salvo en las indicaciones aprobadas que son: pacientes con síntomas de enfermedad coronaria con pruebas de isquemia no concluyente, cirugía de recambio valvular, valoración de estenosis coronaria tras intervención de By-Pass y malformaciones del árbol coronario. y) Se excluye el PET y PET/TAC salvo en las indicaciones relacionadas a continuación, y siempre y cuando dichas pruebas estén incluidas en el Anexo de Servicios del producto contratado: 1- Tumores de cabeza y cuello: cáncer de tiroides y esófago. 2- Cáncer de pulmón microcítico y no microcítico. 3- Tumores de abdomen y pelvis: carcinoma colorrectal recurrente o primario, cáncer de páncreas, ovario, útero y vejiga. 4- Linfomas. 5- Melanomas. 6- Tumores cerebrales. 7- Nódulo pulmonar solitario. 8- Estadificación precisa de linfomas y cáncer de pulmón. 9- Cáncer de mama recurrente. 10- Tumores primarios y desconocidos con presencia de metástasis y pruebas de diagnóstico funcionales negativas. 11- Epilepsia rebelde a tratamiento farmacológica. Exclusiones Garantía Complementaria Dental: 1 -Tratamientos de cirugía máxilo-facial, odontología estética y la ortodoncia a mayores de 15 años. 2 - Los hechos de guerra y las epidemias declaradas oficialmente, así como los daños producidos por riñas, peleas o algaradas. 3- Los daños producidos por explosiones nucleares o radioactivas, que se hallen

28 cubiertos por los seguros de responsabilidad civil por daños nucleares. 4- La medición y cualquier otro tipo de prestación o asistencia sanitaria que no figure o esté expresamente incluida en el Anexo de Servicios garantizados. Exclusiones Garantía Complementaria Accidentes: Serán de aplicación las exclusiones detalladas en el Condicionado General del seguro de Asistencia Sanitaria y los fallecimientos cuya causa sea: Actos dolosos que sean cometidos por el Asegurado y/o Beneficiario, o con su cooperación. 1- El infarto de miocardio aun cuando fuera declarado accidente por resolución o sentencia administrativa o judicial a otros efectos legales. 2- Las consecuencias de enfermedades u operaciones quirúrgicas que no hayan sido motivadas por un accidente. 3- La muerte producida a personas de edad inferior a 14 años o incapacitadas. Exclusiones Garantía Complementaria Subsidio por Hospitalización: Serán de aplicación las exclusiones detalladas en el Condicionado General del seguro de Asistencia Sanitaria y las siguientes causas de hospitalización: 1- Hospitalizaciones para el diagnóstico y/o tratamiento de afecciones no orgánicas, que permitan filiar o tratar la esterilidad, y aquellas de carácter estético o reparador salvo si la intervención es médicamente necesaria para la recuperación funcional. 2- Afecciones mentales y/o nerviosas de

29 causa no orgánica. 7. Forma de cobro de la prestación (sólo No aplica al producto. para la modalidad de reembolso) 8. Condiciones, plazos y vencimientos de las primas Cuestiones generales Para este producto, se permite las formas de pago mensual, trimestral, semestral y anual. Si la forma de pago es trimestral el descuento será de un 0,97 % Si la forma de pago es semestral el descuento será de un 1,45 % Si la forma de pago es anual el descuento será de un 3,38 % 8.2. Comunicación anual del vencimiento de la primas La prima para la siguiente anualidad será comunicada al Tomador del Seguro antes del vencimiento del periodo de cobertura del seguro en curso, con una antelación mínima de dos meses respecto a la fecha de su efectividad 8.3. Evolución anual de la prima Las primas de esta Póliza se calcularán siguiendo métodos matemáticos que pueden prever una provisión técnica de envejecimiento en caso de que se aplique un suplemento de prima como margen de seguridad. De acuerdo con lo establecido en el artículo 25.3 del Texto Refundido de la Ley de Ordenación y supervisión de los Seguros Privados, el Asegurador fijará anualmente las primas, a aplicar en cada anualidad, en función de los cálculos técnico actuariales realizados, adaptándolas a la variación de costes de los servicios sanitarios, la incorporación a la cobertura garantizada de innovaciones tecnológicas de aparición o utilización posterior a la perfección del contrato u otros hechos de similares consecuencias. Con independencia de las antedichas

30 actualizaciones, en cada renovación, la prima anual se establecerá de acuerdo con el sexo, la edad de cada uno de los Asegurados, provincia y otros factores de tarificación, aplicando las tarifas de primas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de cada renovación. Estas variaciones de prima también se aplicarán en el caso de que el Tomador del seguro y/o Asegurado hayan alcanzado el derecho ya descrito de irrenunciabilidad a la prórroga de la Póliza por parte del Asegurador. La aceptación por el Tomador del seguro de las nuevas condiciones del contrato se entenderá realizada con el pago del primer recibo de prima, correspondiente al nuevo periodo de prórroga Renovaciones La duración del contrato en este producto es anual. El Tomador del seguro, recibida, en su caso, la comunicación escrita del Asegurador relativa a la variación de la cuantía de las primas para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato del seguro, lo que supone la aceptación de las nuevas condiciones económicas o la extinción del mismo al vencimiento del periodo del seguro en curso. En este último caso el Tomador del seguro deberá comunicar por escrito al Asegurador su voluntad de dar por finalizada a su término la relación contractual Tributos repercutibles Sobre la prima base, se aplican los siguientes impuestos: CLEA: 0,15%

31 Consorcio: 5 (Garantía complementaria de Accidentes) 9. Instancias de reclamación En caso de reclamación, se deberá dirigir a: 1ºDirector del Departamento 2ºDepartamento de Atención al Mutualista al Asegurado y al Cliente del Grupo Mutua Madrileña, por cualquiera de los medios establecidos en la pg. Web : ó Legislación aplicable El Contrato de Seguro de este producto se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (Boletín Oficial del Estado de 17 de octubre de 1980), Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (Boletín Oficial del Estado de 5 de noviembre) y su Reglamento de desarrollo (Real Decreto 2486/98, de 20 de noviembre); por las normas de las disposiciones reglamentarias que le sean aplicables, y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares, Especiales y Suplementos o Apéndices de este contrato, sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los Asegurados que no sean especialmente aceptadas por los mismos, como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias de preceptos legales imperativos, ni las normas sobre delimitación del riesgo. Integran el contrato las siguientes partes: la Solicitud de Seguro, la

32 Declaración o Cuestionario de Salud, las Condiciones Generales, Anexo de Servicios, las Condiciones Particulares, las Especiales y demás suplementos que se emitan.