LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS

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1 Proveedores 4.. ESPECIFICACIONES TECNICAS GENERALES EN INFORMATICA 4..1 Obligaciones Generales del Contratista El sistema de información debe suministrar a todos los actores del proceso, herramientas para la toma de decisiones a nivel administrativo, técnico y médico, lo cual deberá ajustarse al objeto del contrato, así como a sus requerimientos y a las normas vigentes tanto internas como externas, para los ramos de Soat y seguros de personas, con el fin de establecer metas a corto, mediano y largo plazo, del comportamiento del control del gasto médico por Sucursal, IPS y Ramo. SIS Union Temporal AGS Colombia Estado Folio Estado Folio El sistema de información del proponente, debe como mínimo: SQL/SERVER, SYBASE. Contar con arquitecturas abiertas al futuro que le permitan posibilidades de amplio crecimiento. Permitir la actualización de las mejoras desarrolladas sin originar cambios en los aplicativos que se hayan creado en ese ambiente 93A A/ A 115 El software debe permitir una administración y control Centralizado En la visita del Ing Orlando Murcio, encontro que la operación esta centralizada 115 Y en general, cualquier tipo de modificación que sea realizado en su sistema, no debe afectar en ningún momento la funcionalidad y el cumplimiento de las obligaciones de la presente invitación. En la visita del Ing Orlando Murcio, encontro que la operación esta centralizada 115 Aspectos generales para Interfaces y Modulo de Gestión: Capacitación: Diseñar un cronograma de capacitación y asesoría para los funcionarios de La Previsora S.A. Los costos locativos de equipos y materiales serán a cargo suyo Instalación y puesta en Servicio: Garantizar la instalación, pruebas, y puesta en marcha de la solución ofrecida de acuerdo con el plan que se elaborará en conjunto con la Gerencia de Informática. Solicitar aclaracion, ya que no esta especificada en los terminos 115 Certificaciones: Presentar copias del Certificado de Distribución del Fabricante del software que operara durante la vigencia del contrato. Garantías: Garantizar el suministro de las actualizaciones del software liberadas por el fabricante durante un periodo no inferior a dos () años. Plan de contingencia: Debe presentar un plan de contingencia para el manejo de imprevistos en el proceso de implantación, debe incluir requerimientos básicos para asegurar integridad, confidencialidad, seguridad y respaldo y recuperación de la información procesada y almacenada incluidos los procesos de reinstalación y retroceso. Plan de Continuidad: 96B B /115 1 El proponente debe presentar su plan de continuidad tecnológica con el fin de garantizar la continuidad de la operación Licenciamiento: El proponente es el responsable de las licencias que sean requeridas para su operación. En no se detalla este item 1 Mantenimiento: El proponente deberá garantizar que cualquier falla en el software y/o hardware deber ser atendida dentro de las siguientes 4 horas informada a La Previsora S.A En no se detalla este item 1 Backups: Por requerimientos de seguridad, el proponente deberá respaldar en forma diaria la Base de datos y tener copias de dicha información, en un lugar externo a su sitio de trabajo. En la visita del Ing Orlando Murcio, encontro se desarrollan Backup diarios con dos copias, una instalaciones de empresa y la otra en presidencia de la misma Cia, Pag Documentación: La documentación técnica del sistema y de usuario debe ser actualizada en forma permanente de acuerdo a los ajustes y/o adiciones que vayan realizando. Por lo tanto el contratista debe contar con manuales técnicos y de usuarios, escritos y en medio magnético. El Manual de usuario debe explicar claramente cada uno de los procesos realizados Confidencialidad: Toda información derivada en la ejecución del contrato con el proponente adjudicado, será propiedad de La Previsora. cumple 35 1

2 Hardware: El proponente estará en la obligación de informar a la presente invitación, las características técnicas de los equipos de computo (Servidores, Red, equipos) que utilizara para la ejecución del Contrato 93A / 94 1 Debe administrar la base de datos histórica de auditoría, es decir la información que es objeto de esta invitación. Al inicio del contrato el proponente debe cargar la información histórica de la compañía, al sistema objeto del contrato, de acuerdo a la definición que harán las Gerencia de Gestión Medica y el proponente, con el apoyo de la Gerencia de Informática de la Previsora. Solicitar aclaración, No se detalla claramente en 117 Es obligación del contratista la administración y cargue en su sistema de esta información con el fin de dar continuidad a la atención de las reclamaciones anteriores y que estén en curso. Solicitar aclaración, No se detalla claramente en 117 A la terminación del contrato, el proponente se compromete a entregar la información de Previsora de acuerdo a las siguientes características: 1. Modelo entidad relación de la base de datos. Para cada archivo y/o tabla de la base de datos se solicita la descripción del registro a) Nombre del campo b) Tipo de campo c) Longitud d) Descripción del campo e) Identificar si es llave(primaria, secundaria, única) f) Integridad referencial En visita del Ing Orlando Murcia, se encontro el BD SQL server 05 se dettalla la información de cada tabla Los datos deben venir en archivo plano y/o bcps de acuerdo con la descripción de registros y con separador de campos que el proponente defina. 4 Cantidad de registros de cada archivo y/o tabla. La selección de esta información será concertada entre Previsora (Gerencia de Gestión Medica o la que haga sus veces) y el Proponente. El diseño de dicha Base de datos podrá ser utilizado libremente y sin restricción alguna, y sin costo para La Previsora S.A., al finalizar este contrato, aplicando las directrices establecidas por la Gerencia de Informática en lo concerniente a la estructura, tiempos de entrega y soporte necesarios para su implementación Base de Datos Espejo / El proponente deberá contar con bases de datos espejo contenidas en un servidor auxiliar; que como mínimo contenga un 80% de las especificaciones técnicas del servidor principal, respaldando y garantizando la operación cliente servidor en caso de que el servidor principal falle. En visita del Ing Orlando Murcia encontro dos servidores una activa y otra pasiva 117 Así mismo esta base de datos auxiliar será la utilizada y administrada por el proponente para el procesamiento de información en todo lo referente al modulo de gestión. Por lo anterior la información debe estar actualizada en un tiempo como mínimo de 4 horas En visita del Ing Orlando Murcia, el DBA enseño proceso de recuperación a 4 horas Equipos de Cómputo El contratista deberá contar con equipos de cómputo en las oficinas de Previsora S.A. en la ciudad de Bogotá durante la vigencia del contrato, con el fin de ser utilizados en la administración y óptimo funcionamiento de las Interfaces. El mantenimiento de estos equipos al igual que el Costo de repuestos, daños y seguros estarán a cargo suyo Red El Proponente deberá contar con herramientas tecnológicas que le permitan establecer una conexión con La Previsora S.A. y viceversa, desde sus oficinas, utilizando Internet como medio de Acceso a través de una red privada virtual (VPN), o por otro medio, dicha conectividad debe garantizarse durante el desarrollo del contrato de manera permanente y la velocidad de transmisión de datos como mínimo debe estar entre 5 y 10 Mbps. En caso de que el Contratista modifique su esquema, la conectividad con La Previsora S.A. siempre debe estar garantizada Software de Auditoria Médica 93A/ A/ La Previsora realizará verificación del software con una visita a las instalaciones del proponente, de acuerdo a lo establecido en el Anexo No.7 Aspectos de las Especificaciones Técnicas Obligatorias verificables en Visita, en el término establecido para la evaluación. Ing Orlando Murcia y encontro la operación correcta Se desarrollo visita por parte del Ing Orlando Murcia y encontro la operación correcta Para garantizar la operación, es obligatorio que el contratista cuente con un software de Auditoria médica en sus oficinas y que como mínimo permita lo siguiente: Modulo Presencial

3 Debe permitir capturar la información del caso visitado, estableciendo las actividades, procedimientos e intervenciones, junto con el criterio del profesional de salud en relación con la pertinencia y su justificación o argumentación y un resumen de los aspectos relevantes de la atención del paciente; con el fin de permitir a la auditoria documental tomar una decisión con respecto al caso, así como integrar la información histórica del mismo, permitiendo: a) El Control administrativo de las visitas: Debe permitir realizar el seguimiento del cumplimiento de los cronogramas de visitas, para la consulta tanto por parte de LA PREVISORA S.A. Compañía de Seguros como del Outsourcing. b) El Control histórico de la información del caso visitado (paciente), mediante la información integrada de la auditoria presencial y documental; es decir al momento de la consulta y/o captura de la información por parte del médico auditor presencial, de cada caso en particular debe mostrar toda la información histórica correspondiente al paciente, de las decisiones de la auditoria documental y presencial, como herramienta para ambas /119 c) Control administrativo de las conciliaciones y del resultado técnico de las mismas; es decir que permita i) recibir la información para realizar el proceso de conciliación, ii) alimentar el resultado de la conciliación iii) y consultar la información administrativa que permita determinar la fecha de realización de la conciliación y el profesional de la salud que la realizó Modulo Documental a) El proponente debe contar con software para la captura, validación y consolidación de Rips que como mínimo permita: 60 y 80 La administración y auditoría con y sin RIPS. La administración y auditoria médica con y sin anexos técnicos (resolución 1915) y las normas que lo modifiquen Validar la información contenida en el medio magnético recibido de las IPS, de acuerdo con los criterios establecidos en las normas aplicables. Este debe ser compatible con el hardware y software utilizados en LA PREVISORA S.A. Compañía de Seguros. Consolidar la información, de acuerdo a lo establecido en las normas vigentes y todas aquellas que se generen durante la ejecución del contrato, y entregarla a LA PREVISORA S.A. Compañía de Seguros con el fin de que ésta sea remitida al Ministerio de la Protección social. b) Generación de cartas de objeciones dirigidas a las IPS: de acuerdo a lo establecido en el literal m del numeral 4.. Auditoria Documental. 60 y y c) Debe ser parametrizado, es decir debe contar como mínimo con las siguientes tablas, que deben permitir llevar un control administrativo de la auditoria de las reclamaciones, así como tomar como punto de referencia la información contenida en éstas, para la auditoria médica: Administrativas: Auditores Presénciales por ciudad Auditores Documentales por ciudad Revisores de Cuentas Evaluadores de Control de Calidad Médica - Técnica: Objeciones (médicas, administrativas y financieras) Enfermedades (CIE, etc...) Tarifa Soat años 03, 04, 05, 06, 07, 08 y 09 (Decreto 43/96) Medicamentos y precios Tarifas de transporte Interinstitucional. Tabla de convenios de la Previsora S.A., para el ramo de Accidentes Personales Materiales e insumos. Instituciones prestadoras de servicios Mapipos. Se desarrollo Visita por parte de el Ing. Orlando Murcia y encontro que se cuenta con las tablas solicitadas en los terminos 119/0 d) Debe permitir conectar la información de la auditoria presencial, con la documental, para la fase decisoria de esta. Ing Orlando Murcia y se encontro que permite conectar la información. 0 e) El Control histórico de la información, por paciente, de cada reclamo (con sus facturas respectivas) integrando la información de la auditoria documental y presencial. Ing Orlando Murcia y se encontro que este item se cumple 0 f) Debe generar alertas que permitan evaluar la coherencia de los diagnósticos, procedimientos, tablas, etc., con el fin de tomar la decisión más adecuada. Ing Orlando Murcia y encontro alertas que permiten evaluar la coherencia de los diagnosticos 0

4 g) Para el Ramo de accidentes personales debe permitir cargar los convenios realizados por LA PREVISORA S.A. Compañía de Seguros y las IPSs, (información que será entregada al proponente adjudicado) y debe contar con filtros de información (póliza, tomador, amparos). Ing Orlando Murcia y se encontro que este item se cumple Modulo de Gestión Debe estar en pleno funcionamiento a partir del tercer mes de ejecución del contrato. Solicitar aclaracion, No lo detalla la propuesta 1 Reportes Este modulo debe estar parametrizado por fechas y ramo permitiendo extraer la información a Nivel nacional y/o regional y/o Sucursal y/o Ips, El proponente debe contar con un software generador de reportes, que contenga las variables de carácter administrativo y técnico, contenidas en su software de auditoria. Y que como mínimo contenga los reportes del Anexo No. 8 de la presente invitación, para consulta de La Previsora S.A. y de los demás actores del proceso Durante la ejecución del contrato y en acuerdo con la Gerencia Control de Gestión Médica o de la dependencia que en el futuro haga sus veces deberá desarrollar reportes adicionales en caso de que se necesiten Interfases de Información En la actualidad LA PREVISORA S.A. Compañía de Seguros cuenta con un software administrativo Manejador de Documentos que le permite el control físico sobre las facturas originadas en los reclamos presentados a la compañía, para los ramos de Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito y Accidentes Personales; permitiendo establecer su ubicación en los diferentes estados tales como: radicación, evaluación, auditoria medica, y envío a línea de pago Por lo anterior se hace necesario que el proponente desarrolle las interfaces necesarias que le permitan interacción con su software y el de la compañía: a) Interfase de entrega de documentos 81 1 En acuerdo con La Previsora el proponente deberá establecer los datos necesarios que requiere para llevar a cabo el proceso de Auditoria Medica y en su propuesta debe presentar la información de los campos necesarios, con su respectiva descripción. Los datos de salida del software administrador de documentos hacia el tercero son: Reclamaciones nuevas: NOMBRE DEL CAMPO Número de Envió Número de radicación del documento de cobro Sucursal de Reclamo de Reclamo Identificación del reclamante Código del Reclamante Nombre del Reclamante Ramo Póliza Sise Sucursal de Emisión Numero de Siniestro de Siniestro Valor RESERVA POR SINIESTRO Vigencia desde Vigencia Hasta Nombres y apellidos Tercero y/o Asegurad Identificación Tercero y/o asegurado Número del documento de cobro de documento de cobro Valor del documento de cobro Valor 11 9 (DD/MM/aaaa) (DD/MM/AAAA) 81,103 1/ Los anteriores datos son obligatorios y separados por TAB. RAD1 contestaciones NOMBRE DEL CAMPO Número de Envió de RECONSIDERACION Número de radicación Original Sucursal de Reclamo Sucursal de póliza Ramo Numero de Documento de Cobro de Documento de Cobro de Reclamo Valor del documento de cobro Código del Reclamante Nombre del Reclamante Nombres y apellidos Tercero y/o Asegurad Identificación Tercero y/o asegurado Numero de Radicación de Reconsideració Póliza Sise Valor a Reconsiderar Numero de Siniestro Aclaraciones: NUMERICO NUMERICO ALFANUMERICO 3 (DD/MM/AAAA) No previsora Debido a q e la operación se hace /3

5 La estructura de RAD1 anterior debe ser utilizada en los envíos que contienen RECONSIDERACIONES, ACEPTACIONES Y/O CONCILIACIONES. Su estructura y campos son los mismos. 3 Casos Especiales RAD1 Casos de Reconsideración Técnica y/o Migración La Previsora S.A. envía el RAD1 con la misma estructura de Envíos de Contestaciones, con la única particularidad que al final de cada registro (Fila) se adicionan los siguientes CINCO campos (columnas) CAMPO EN MANEJADOR Características Corresponde al Nit para personas jurídicas y al número del documento de Identificación del reclamante 11 identificación si es una persona natural. de Siniestro (DD/MM/aaaa) Valor RESERVA POR SINIESTRO Valor Vigencia desde Vigencia Hasta siniestros submódulo Características. siniestros submódulo características. siniestros menú características. siniestros submódulo características. No 3/4 b) Interfase de Recepción de Documentos No por el mismo concepto anterior 4 El proponente debe desarrollar el procedimiento que le permita generar una interfase para la devolución por el sistema de Previsora S.A, de las cuentas (facturas) junto con la información pertinente de las objeciones medicas y los hallazgos del proceso de auditoria documental Al igual debe crear mecanismos en La Previsora S.A., que le permita extraer e importar archivos de su software Se deben enviar tres archivos por envío, el primero con los datos de la factura, el segundo con el detalle de los ítems de cada factura y el tercero con el detalle de las glosas por factura. Los nombres de los archivos son: (Rad, Rad3, Rad4). La estructura de estas Interfaces son las mismas para los envíos de facturas Nuevas, Envíos de Reconsideraciones, Aceptaciones, contestaciones y Conciliaciones. 4 Los Datos que debe devolver el proponente en sus Interfaces son los siguientes: Rad: Número de Envió CAMPO Número de radicado Inicial del documento de cobro. Valor del documento de cobro Valor objeciones del radicado Valor sugerido de pago Estado Dado a la Reclamación por La Auditoria Es importante que el proponente adjudicado tenga en cuenta lo siguiente: Lo anterior no implica desarrollos para las partes. El Campo "Valor del Documento de Cobro" del RAD: es el mismo Valor a Reconsiderar, y el cual es enviado originalmente por La Previsora S.A. en el RAD1. No debido a que la operación se hace desarrollar lo mismo que la Solicitar aclaración, No se encuentra en 4/5 5 5 Rad3: CAMPO Número de radicado Inicial del documento de cobro. Número item documento de cobro Código del tarifario Descripción tarifario Cantidad Ítem Concepto de Objeción por Ítem

6 Tipo de Objeción realizada Valor Ítem Tarifario Valor Ítem Reclamado FECHA APROBACION ITEM AUDITORIA MEDICA (DD/MM/yyyy) Valor Ítem Aprobado Valor Objetado por Ítem 10 No 5 Concepto de Auditoria 80 Tipo de Auditoria Total Pacientes por Tipo de Auditoria 4 Rad 4: CAMPO LONGITUD Código de radicación Número item documento de cobro Código objeción médica V/r Total Objeción Medica ítem Concepto de objeción Medica (auditor) Observación a la Objeción Medica (Auditor) Observación a la Reconsideración (Auditor) No 5/6 Total pacientes por Código de Objeción Medica 6 Para el adecuado funcionamiento de las interfaces se requiere que la información anterior se maneje en forma parametrizada, actualizada y vigente en todo lo que se refiere a normas de seguridad social Para que la información coincida con nuestra Base de datos el contratista deberá entregar con la propuesta y en medio magnético, los códigos de objeciones que posea, con el fin de unificar la información en todo lo referente a la Auditoria Medica. 85 a 91 6 El contratista y La Previsora S.A. desarrollarán en conjunto un cronograma de actividades en donde se incluya un plan de pruebas y donde se garantice la transferencia de datos, la cual debe ser coordinada posterior a la adjudicación y antes del inicio del contrato. No No esta especificada en la propuesta 6 Este desarrollo debe estar en funcionamiento a partir del inicio del contrato. No No esta especificada en la propuesta PAGINA WEB El proponente deberá contar con una pagina Web que deberá suministrar a los actores del proceso (Previsora, IPS, auditores), la información de auditoria médica necesaria para otorgar información inherente al presente contrato Para Previsora: Indicadores Estrategias Actas de Reunión Programación de visitas Para Reclamantes Estado de las facturas presentadas ante la aseguradora, con las conclusiones de la auditoria médica (objeciones) 98 / 99 6/7 Para Auditores Presénciales: Información histórica del Paciente Programación de visitas Indicadores Normas (Decreto 43, garantía y calidad, mapipos, etc.) Protocolos y guías de manejo Conclusión de auditoria documental de los pacientes visitados Formatos de conciliación La página web debe garantizar la seguridad, integridad y confidencialidad de los datos consultados por los diferentes actores del proceso. 98/99 7

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