Vacunas frente al neumococo. (Comentarios a las fichas técnicas)

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1 Vacunas frente al neumococo (Comentarios a las fichas técnicas) Prof. Ángel Gil de Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Rey Juan Carlos, Comunidad de Madrid La estrategia actual eficaz para el control de la enfermedad neumocócica incluye fundamentalmente medidas de inmunoprofilaxis activa. La identificación de los serogrupos han permitido diseñar vacunas antineumocócicas polisacarídicas cada vez más eficaces. El objetivo de estas vacunas es el de generar una respuesta inmune específica determinada por anticuerpos contra los serogrupos incluidos en la vacuna que permitan la opsonización y la subsiguiente fagocitosis del neumococo por los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos. La inmadurez del sistema inmunitario en los niños menores de 2 años hacen ineficaces determinadas vacunas como las vacunas polisacarídicas en este grupo de población. Por otro lado, la respuesta inmunológica conseguida, aunque específica, no genera memoria. Esto ha impulsado el desarrollo de las vacunas conjugadas en los que los antígenos polisacarídicos capsulares se unen mediante enlaces covalentes a una proteína conjugada transportadora. Con ello se consigue convertir antígenos T independientes en antígenos T dependientes, involucrando en la respuesta a los linfocitos T CD4 colaboradores y consiguiendo una respuesta específica frente a los serotipos incluidos, generadora de memoria inmunológica, que se ha demostrado eficaz en los primeros meses de vida. Tipos de vacunas antineumocócicas Como hemos apuntado, existen dos tipos de vacunas antineumocócicas: las vacunas de polisacáridos y las vacunas conjugadas

2 a) Vacuna antineumocócica polisacarídica polivalente. Disponemos de dos vacunas polisacarídicas (Pneumo 23 y Pneumovax 23 ). Los serotipos incluidos en estas vacunas son: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Estos serotipos incluyen la mayoría de los asociados con enfermedad invasorasiva neumocócica en el mundo. b) Vacuna antineumocócica conjugada. La necesidad de cubrir las deficiencias de las vacunas polisacarídicas ha impulsado el desarrollo de nuevas vacunas conjugadas. La ventaja principal de esta vacuna es la de ser inmunogénica durante los primeros meses de vida y la de conseguir una respuesta inmunológica con memoria específica que se traduce en una inmunidad más eficaz y duradera. Disponemos de dos vacunas que sustituyen a la vacuna conjugada frente a 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F): Prevenar 13 de Pfizer Inc. es una vacuna 13-valente frente a 13 serotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F) Synflorix de GlaxoSmithLine, vacuna 10-valente conjugada frente a 10 serotipos 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F, 4, 18C y 19F. Las proteínas transportadoras son la proteína CRM197 de Corynebacterium diphteriae en el caso de Prevenar 13 y en el caso de Synflorix es la proteína D de Haemophilus influenzae no tipable (serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14 y 23F), toxoide tetánico (serotipo 18C) o toxoide diftérico (serotipo 19F). Inmunogenicidad, eficacia y efectividad a) Vacuna polisacarídica polivalente. Los estudios de inmunogenicidad demuestran que tras la administración de una dosis de vacuna polisacarídica 23-valente se obtiene, en 2 o 3 semanas, una respuesta específica de serotipo en más del 80% de los adultos sanos vacunados.

3 Las personas mayores de 65 años, y aquellas con enfermedades crónicas como EPOC, cirrosis hepática, diabetes mellitus tipo II, también presentan seroconversión, pero lo hacen en menor medida que los adultos sanos. A menudo, la respuesta inmunológica en pacientes inmucomprometidos está muy disminuida especialmente en los enfermos con leucemia, linfoma, y mieloma múltiple. También se ha visto disminución en las tasas de inmunogenicidad en aquellos enfermos sometidos a diálisis por insuficiencia renal terminal, al igual que los que tienen síndrome nefrótico o transplante renal. La respuesta en los enfermos con SIDA puede corresponderse con el grado de inmunodepresión, con CD4 por encima de 500/mm 3 presentan una respuesta comparable a la de los adultos sanos; sin embargo, esta respuesta disminuye significativamente cuando la población celular cae por debajo de esta cifra. En las personas esplenectomizados, anatómica o funcionalmente, los grados de respuesta pueden equiparse a los de la población sana de su mismo grupo de edad. En los adultos sanos las concentraciones de anticuerpos persisten durante al menos 5 años; sin embargo, pese a que los estudios iniciales basados en ELISA demostraron que las concentracione de anticuerpos anticapsulares se acercaban a las basales en adultos sanos después de los 5 años, recientes estudios con ensayos opsonofagocíticos (OPA assays) han señalado que los títulos geométricos de anticuerpos opsonofagocíticos se mantienen por encima de las concentraciones basales. Ahora bien, en los enfermos esplenectomizados, inmunodeprimidos, con síndrome nefrótico, dializados y, en general, en aquellos en los que la respuesta inmunogénica es menor, duran menos tiempo, con un intervalo que oscila entre los 3 y 5 años. Igualmente, algunos estudios han puesto en duda el concepto de tolerancia inmunológica mediante el cual existe una hiporrespuesta con las revacunaciones, basados en los datos que los ensayos opsonofagocíticos. La efectividad de la vacuna polisacárido 23-valente parece encontrarse entre el 50% y el 80% en sujetos sanos frente a la enfermedad neumocócica invasora pero persisten dudas

4 significativas respecto a la protección frente a la enfermedad no invasora, especialmente la neumonía no bacteriémica b) Vacuna conjugada. En estudios realizados en niños sanos, los 7 serotipos incluidos en la vacuna Prevenar fueron inmunogénicos. Tras tres dosis de vacunación se observó una elevación significativa en los títulos específicos por serotipo, con una rápida respuesta amnésica específica tras una dosis de refuerzo. Como punto de referencia, en un ensayo clínico, prospectivo, aleatorio, doble ciego, en el que se aleatorizaron niños sanos para recibir la vacuna antineumocócica conjugada 7-valente o una vacuna control, se observó que tras 3 dosis de vacunación, una dosis de refuerzo y un periodo de seguimiento de 36 meses, la eficacia de la vacuna fue del 97% frente a la enfermedad invasora, con un intervalo de confianza entre el 82,7-99,9% si se consideraban sólo los serotipos de la vacuna. Considerando todos los serotipos, incluyendo aquellos frente a los cuales no se había vacunado, la eficacia de la vacuna fue del 89,1 % con un intervalo de confianza del 73,7-95,8%. c) La eficacia protectora de las vacunas conjugadas 13-valente y 10-valente tampoco ha sido evaluada de forma directa hasta el momento. De la misma manera, la mayoría de los estudios de eficacia se han desarrollado mediante comparación frente a los serotipos presentes en la vacuna Prevenar 7-valente. Al demostrar la no inferioridad de la respuesta inmunogénica se asume así la eficacia protectora. La vacuna Prevenar13 consiguió una respuesta protectora de anticuerpos antineumocócicos IgG 0,35 mcg/ml tras una tercera dosis o dosis de refuerzo en los estudios comparativos con Prevenar, demostrando así la no inferioridad. Igualmente, se confirmó mediante la comparación con anticuerpos antineumocócicos opsonofagocíticos. En adultos mayores no vacunados previamente también se demostró la no inferioridad en la respuesta inmune respecto de la VPNC23, alcanzando incluso títulos superiores en 9 serotipos. En lo referente a adultos previamente vacunados con VPNC23 al menos 5 años antes los resultados fueron no inferiores, considerándose

5 también superiores en 10 serotipos comunes. Tras una segunda dosis al año no se demostró tolerancia inmunológica en el caso de que la dosis previa hubiera sido con vacuna conjugada. De hecho, la memoria inmune que genera la administración previa de VPC13 induce un efecto de refuerzo (Booster) de una segunda dosis de vacuna conjugada o polisacárida, no así en el caso de que la primera dosis fuera con vacuna polisacárida. En la enfermedad neumocócica invasora, la vacuna Synflorix, al igual que en el caso de Prevenar13, ha demostrado en diferentes ensayos su no inferioridad respecto de Prevenar, excepto para los serotipos 6B y 23F. Synflorix demostró inducir anticuerpos funcionales para todos los serotipos de la vacuna. Para cada uno de los siete serotipos comunes, entre el 87,7% y el 100% de los vacunados con Synflorix y entre el 92,1% y el 100% de los vacunados con Prevenar 7-valente alcanzaron un título OPA 8 un mes después de la tercera dosis. Para los serotipos 1, 5 y 7F, los porcentajes de vacunados con Synflorix que alcanzaron un título OPA 8 fueron 91,0%, 96,3% y 100%, respectivamente,después de la dosis de recuerdo En Estados Unidos, se informó en un estudio multicentrico de 8 centros, de una reducción de los casos de enfermedad neumocócica invasora por serotipos VNC13 en un 57%. La efectividad fue del 70%, 76%, 62% y 66% para los serotipos 19ª, 7F, 1 y 3, respectivamente. En España, la VNC13 se introdujo en el calendario vacunal en junio del 2010 manteniéndose hasta julio de Se ha producido una reducción de la incidencia de ENI del 57% (17/ hasta 7,7/ ) en niños menores de 15 años. Tras la suspensión la incidencia ha seguido disminuyendo (5,4/ ) al igual que la de las incidencias de ENI por los serotipos adicionales. La vacuna Prevenar 13 cubre el 80,7% (intervalo 76-82% en distintas Comunidades Autónomas) de los serotipos que causan enfermedad neumocócica invasora en niños menores de 5 años en España.

6 La VNC10 también ha demostrado reducir los casos de ENI con una reducción del 80% en Brasil en menores de 2 años (por serotipos VNC10 en un 97%). La efectividad global se estima en un 93% independiente del serotipo. En Canadá se produjo una reducción del 55% en la incidencia de ENI tras un año de vacunación con pauta 2+1. En España Synflorix cubre el 49,2% (intervalo 46,4-52% en distintas Comunidades Autónomas) de los serotipos que causan enfermedad neumocócica invasora en niños menores de 5 años. Reacciones adversas En general, las vacunas fueron bien toleradas. Los efectos secundarios más frecuentes (con una frecuencia superior a 1/10) fueron disminución del apetito, irritabilidad, reacciones en el lugar de la inyección (enrojecimiento, endurecimiento de la piel, hinchazón, dolor o dolor a la palpación), somnolencia y mala calidad del sueño. Menos frecuentemente, especialmente en niños pueden aparecer fiebre >39 ºC, diarrea y eritema. Contraindicaciones y precauciones Las vacunas están contraindicadas si existe hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la misma. No debe administrarse en caso de enfermedad febril aguda hasta la remisión de la misma. La utilización de la vacuna polisacarídica antineumocócica debe evitarse durante el embarazo o la lactancia ya que no existen estudios que avalen su seguridad, los posibles efectos adversos sobre el feto o índices de excreción en leche materna. Puede administrarse en el mismo acto que la vacuna antigripal pero siempre en distinto lugar de inyección. Las vacunas conjugadas pueden administrarse conjuntamente con otras vacunas del calendario vacunal siempre y cuando se administren en diferentes jeringas y lugares de inyección. En niños prematuros de 28 semanas de gestación y especialmente en

7 aquellos con un historial previo de inmadurez respiratoria, se debe considerar tanto el riesgo potencial de apnea como la necesidad de monitorización respiratoria durante horas. Como el beneficio de la vacunación es alto en este grupo de niños, la vacunación no se debe impedir ni retrasar. No se dispone de estudios que aporten información sobre la seguridad de las vacunas conjugadas en el embarazo y lactancia. Al igual que con otras vacunas administradas por vía intramuscular, se deben valorar las indicaciones en personas con trombocitopenia o con trastornos hemorrágicos, por las posibles complicaciones de la vía de administración Indicaciones, pautas y vías de administración La vacuna polisacárida está indicada para la inmunización activa frente a la enfermedad causada por los serotipos de neumococos incluidos en la vacuna. La vacuna no es eficaz para la prevención de la otitis media aguda, sinusitis y otras infecciones comunes del tracto respiratorio superior Se recomienda la vacuna en personas de 2 años de edad o mayores que presenten un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por la enfermedad neumocócica. Los grupos específicos de riesgo de personas a vacunar, se determinan sobre la base de las recomendaciones oficiales: Individuos inmunocompetentes con riesgo de enfermedad neumocócica o sus complicaciones debido a enfermedades crónicas (por ejemplo, cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus, cirrosis, alcoholismo) Individuos inmunocomprometidos con riesgo de enfermedad neumocócica o sus complicaciones (por ejemplo, asplenia anatómica o funcional, enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, anemia falciforme, o en circunstancias específicas como transplante de órganos asociados con inmunosupresión) Personas con infección por VIH sintomática o asintomática. Personas con implante coclear o que van a recibir uno.

8 La vacuna polisacarídica puede administrarse de manera intramuscular o subcutánea en dosis única. En la actualidad, existen pruebas para recomendar la vacunación en pacientes ancianos que viven en instituciones cerradas, por el mayor riesgo de contagio. Algunas Comunidades Autónomas incluyen en sus recomendaciones la vacunación sistemática a la población de 60 años (u otros intervalos de edad), opción que, en algunos casos, se ha adoptado haciéndola coincidir con la vacunación antigripal (cuando corresponda) con el objetivo de asegurar una mejor cobertura en ambas vacunas. La pauta recomendada es de 1 única dosis a cualquier persona de 60 años, o más, y a aquellos mayores de 2 años de edad que presenten algún factor de riesgo como: enfermedades crónicas (cardiovasculares, pulmonares -excepto asma- o metabólicas); asplenia anatómica o funcional, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, diabetes mellitus, alcoholismo, fístulas del líquido cefalorraquídeo, implantes cocleares, infección por el VIH, enfermedades inmunosupresoras y tratamiento quimioterápico. Actualmente, se recomienda una única revacunación a los vacunados hace más de 5 años (2ª dosis) que cumplan las siguientes circunstancias: Mayores de 60 años que fueron vacunados hace más de 5 años por alguna de las indicaciones anteriores antes de esa edad. Personas de cualquier edad con alto riesgo de enfermedad neumocócica grave, como: asplenia, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico o cualquier otra inmunosupresión Por su parte, según la ficha técnica, Prevenar 13 está indicada en la inmunización activa para la prevención de enfermedad invasora, neumonía y otitis media aguda causadas por los serotipos de Streptococcus pneumoniae incluidos en la vacuna en lactantes y niños desde las 6 semanas hasta los 17 años de edad. Inmunización activa para la prevención de la enfermedad invasora causada por S. pneumoniae en adultos de 50 años de edad y mayores. Synflorix está indicada para la inmunización activa frente a

9 enfermedad invasora, neumonía y otitis media aguda causada por S. pneumoniae en lactantes y niños a partir de las 6 semanas hasta los 5 años de edad. En las recomendaciones para la vacunación por neumococo de la Comunidad de Madrid para el 2014, la vacunación con Prevenar 13 se recomendó a los niños y adolescentes a partir de los 2 meses hasta los 17 años de edad pertenecientes a grupos de riesgo y para adultos desde los 18 años en adelante que pertenezcan a grupos de riesgo Los grupos de riesgo que se consideran en niños y adolescentes son: Enfermedades y situaciones de riesgo de padecer infecciones neumocócicas graves o frecuentes en la infancia y adolescencia Niños inmunocompetentes Enfermedad pulmonar crónica (incluidos asma tratada con dosis altas de corticoides orales, broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística y déficit de α1-antitripsina) Enfermedad cardiaca crónica (especialmente cardiopatías congénitas cianosantes o que cursen con insuficiencia cardiaca) Diabetes mellitus Hepatopatías crónicas. Fístulas del espacio subaracnoideo Niños con implante coclear Niños con asplenia anatómica o funcional Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías Asplenia congénita o adquirida, o disfunción esplénica* Niños inmunodeprimidos Infección por VIH Inmunodeficiencias congénitas (incluido Sd. de Down. Se excluye el déficit de IgA) Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico

10 Enfermedades que requieren tratamiento con fármacos inmunosupresores o radioterapia (incluidas leucemia, linfoma, trasplante de médula ósea o de órgano sólido) Otros Antecedentes de enfermedad invasora por S.pneumoniae Prematuros < 32 semanas o < grs. Las pautas de vacunación son diferentes en función de las edades del niño. La vacuna conjugada puede administrarse entre las 6 semanas y los 6 meses en 4 dosis: tres en el primer año de vida, a los 2, 4 y 6 meses, y una cuarta dosis de refuerzo en el segundo año, entre los 12 y los 15 meses (pauta 3+1). También puede administrarse en pauta 2+1 entre los 7 y los 11 meses, dos en el primer año separadas por 4 semanas y una de refuerzo en el segundo. Si se administra en el 2 año puede administrarse en forma de dos dosis separadas al menos 2 meses. Por encima de los 24 meses, una sola dosis. Los grupos de adultos que se consideran de riesgo a partir de los 18 años son: lenfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH, fístula de LCR, asplenia (incluyendo esplenectomía selectiva y deficiencia de los componentes finales del complemento), drepanocitosis, enfermedad renal terminal, receptores de hemodiálisis, alcoholismo crónico, implante coclear, enfermedad hepática crónica incluida cirrosis hepática, receptores de concentrados de factores de coagulación, antecedentes de enfermedad neumocócica invasora. La pauta e vacunación será de una dosis La vacuna tiene un periodo de validez de 24 meses. Debe mantenerse a temperaturas entre 2 ºC y 8 ºC. No debe congelarse. La disponibilidad de 2 vacunas anti-neumocócicas obliga a la evaluación de las estrategias actualmente establecidas.

11 Recomendación de vacunación anti-neumocócica por indicación médica Está demostrado que determinadas enfermedades concomitantes subyacentes aumentan el riesgo de ENI y la morbi-mortalidad que se asocia a ella. Así, una revisión reciente de las historias clínicas de más de enfermos hospitalizados por ENI en Inglaterra muestra que los principales factores de riesgo para padecer ENI entre los menores de 65 años son: la hepatopatía crónica (tasa de incidencia de 172 casos por , OR: 33,3), la infección por VIH (tasa de incidencia de 316 casos por , OR: 61,2), la enfermedad respiratoria crónica (tasa de incidencia de 91 casos por , OR: 16,8) y la inmunosupresión (tasa de incidencia de 88 casos por , OR: 17) en comparación con el sujeto sano (tasa de incidencia de 5 casos por , OR: 5). En nuestro país, según un estudio prospectivo, multicéntrico, de vigilancia hospitalaria de la ENI de los casos ingresados en los años , el 93% de los 191 pacientes incluidos presentaba al menos una comorbilidad: el 21,9% antecedente de hepatopatía crónica; el 20,8% de neoplasias; el 18% de EPOC; el 18% de diabetes mellitus; el 15,7% de enfermedad cardiaca crónica y el 14% de infección por VIH. De forma global, el 44% de los enfermos refería alguna alteración de inmunosupresión. La tasa de mortalidad global estimada fue del 14% y la edad media fue de 62 años. En los enfermos infectados con VIH existen además, 2 ensayos clínicos de eficacia con vacunas anti-neumocócicas conjugadas. Datos recientes sugieren además que PCV13 puede aportar protección cruzada frente al 6C basándose en un estudio prospectivo de repercusión en portadores nasofaríngeos en población vacunada con PCV13, donde se observó una reducción en la tasa de portadores del serotipo 6C en población vacunada con al menos 1 dosis de PCV13 vs. PCV7 (3,7% vs. 8,4%, p=0,003), y se ha demostrado igualmente respuesta opsonofagocítica cruzada con la vacuna 13-valente. Recientemente, por Resolución de 2 de julio de 2012, la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) y Farmacia decide rembolsar con cargo a fondos públicos la indicación: Inmunización activa para la prevención de la

12 enfermedad invasiva causada por Streptococcus pneumoniae en adultos de 50 años de edad o mayores quedando restringida únicamente para la primovacunación de la subpoblación de enfermos de 50 años de edad o mayores considerados de riesgo: con inmunodeficiencia o inmunosupresión: enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH. Basándose en lo anteriormente descrito y considerando una cobertura de serotipos de la vacuna PCV13+6C del 70% en adultos inmunocompetentes y del 44% en inmunocomprometidos, y dado que la vacuna polisacárida ofrece una cobertura adicional del 12% y del 26% respectivamente, la propuesta de vacunación por indicación médica es la que aparece en la tabla siguiente: Recomendación de vacunación anti-neumocócica por indicación médica y edad Por Indicación médica - Inmunodeficiencia congénita - Leucemia - Linfoma - Asplenia (incluyendo esplenectomía selectiva y - Insuficiencia renal - Enfermedad renal terminal - Receptores de Infección por VIH - Diabetes - Enfermedad - Cardiopatía - Enf. pulmonar crónica incluido hepática crónica incluida cirrosis hepática y - Fístula de LCR - Tratamiento con deficiencia de los componentes hemodiálisis asma -Alcoholismo -Receptores de concentrados agentes alquilantes, finales del crónico de factores de la Grupo de antimetabolitos complemento) - Implante coagulación edad - Radioterapia, corticoterapia - Drepanocitosis coclear prolongada con dosis elevadas < 50 años 23 v 23 v 50 años 13 v v 13 v* * Sobre la base de la cobertura de serotipos de PCV13&6C, la administración de PPV23 sería sólo apropiada para los sujetos Inmunocomprometidos

13 A ser posible, PCV13 debe ser administrada siempre primero. La necesidad de revacunación con PCV13 no ha sido establecida. Los enfermos sometidos a trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas deberían recibir hasta 3 dosis de vacuna PCV13 (a partir de los 3 meses post-trasplante) con intervalo mínimo de 1 mes entre dosis y una dosis de vacuna PPV23 a los 12 meses de la última dosis de PCV13; en enfermos con enfermedad injerto contra huésped (EICH) crónica es probable una respuesta insuficiente a la PPV23, por lo que podría considerarse la administración de una cuarta dosis de PCV13. Aunque no hay datos disponibles con PCV13 en esta población si lo hay con la vacuna PCV7. Con respecto al intervalo mínimo en individuos previamente vacunados con PPV23, existen datos disponibles de vacunación con PCV13 en sujetos previamente vacunados con PPV23 1 a 5 años antes. Según los datos disponibles, cuando PCV13 se administra 1 año después de PPV23, la respuesta alcanzada es inferior a la que se consigue tras una 1ª dosis de PCV13. Este hecho es compatible con la hipo-respuesta inducida por una vacuna polisacárida a dosis posteriores, si bien, la inducción de memoria inmunológica demostrada por PCV13 ofrece un beneficio adicional a estos pacientes previamente vacunados con PPV23. Con la valoración de esta propuesta, de la resolución de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad sobre la indicación a incluir en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud con cargo a fondos públicos respecto a Prevenar-13 y de las estimaciones, basándose en el Registro de Vacunas, sobre la magnitud de los tamaños poblacionales al considerar los grupos a vacunar la recomendación más sostenible en la actualidad es la que figura en la tabla anteior.

14 Recomendación de vacunación anti-neumocócica por grupo de edad Las tasas de incidencia más elevadas de ENI en la Comunidad de Madrid en 2011 se dieron en menores de 5 años (20,05 casos por habitantes) y en adultos mayores de 59 años (15,37 casos por habitantes). Está demostrado, además, que la mortalidad asociada es mayor en la población de mayor edad, con una letalidad próxima al 29% en los sujetos mayores de 65 años sin ningún factor de riesgo asociado, ascendiendo hasta el 53% para los que asocian hepatopatía crónica y al 32% para los que asocian enfermedad respiratoria crónica. Como ya se ha comentado la vacuna PPV23 está incluida en el calendario de vacunación del adulto de la Comunidad de Madrid desde 2005 para todos los mayores de 59 años. Parece oportuno considerar la recomendación de vacunación anti-neumocócica por indicación médica, que sería coste-efectiva dado que incide en la población con mayor riego de padecer la infección y con una posible peor evolución. Por otra parte, se ha considerado la Resolución de 2 de julio de 2012, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia en el que se incluyen la mayoría de los Grupos de Riesgo.

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