ATENEO DE POLICLINICA. 19/07/2012 Dr. Andrés Lescano

Transcripción

1 ATENEO DE POLICLINICA 19/07/2012 Dr. Andrés Lescano

2 Historia Clínica Paciente 45 años, procedente de Montevideo, taximetrista actualmente sin trabajo, diestro, secundaria incompleta, sin APP a destacar. AF: Padre fallecido a los 50 años, por enfermedad neurodegenerativa de aproximadamente 10 años de evolución, que cursó con trastornos cognitivo comportamentales, movimientos anormales coreiformes, agregando en los últimos años de su padecimiento sindrome cerebeloso discreto. No presentaba AF. Tuvo dos planteos: Enfermedad de Huntigton Heredo ataxia cerebelosa tardía a forma esporádica

3 Historia Clínica MC: movimientos anormales Comienza entre 10 y 5 años atrás con movimientos involuntarios anormales oro faciales, en cuello y en los cuatro miembros, y que se han excacerbado en el último año. Trastorno del caracter dado por irritabilidad y ansiedad, con actos compulsivos y que se acentúa en los últimos años. No historia de episodios psicóticos ni de agresividad. Niega sintomas cognitivos

4 Historia Clínica Examen Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, con trastorno atencional, presentandose ansioso, en ocasiones agresividad verbal y con anosognosia. Funciones simbólicas se destaca: Repetición de frases largas alteradas Apraxia ideomotriz Elementos clínicos de síndrome disejecutivo

5 Historia Clínica Examen Pares Craneanos: Se destaca a nivel de oculomotricidad extrínseca, lentificación de movimientos sacádicos A nivel buco linguo facial, movimientos anormales involuntarios de tipo disquinéticos coreicos Sector espinal: A nivel de cuello movimientos coreicos MMSS y MMII: a la inspección se observan movimientos anormales de tipo coreico en los 4 MM y algunos de tipo distónico en el sector proximal de MMSS de menor intensidad que los coreicos, hiperpasividad e hiperextensibilidad, reflejos vivos de 4 MM, froment bilateral Anisostenia(signo del ordeñe)

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7 Diagnóstico sindromático Sindrome disquinético-distónico, en el cual predomina la corea. Sindrome neuropsíquico con elementos cognitivos y comportamentales

8 Diagnóstico Nosológico Paciente 45 años, portador de una corea crónica, junto a alteraciones comportamentales que se caracterizan mayormente por una irritabilidad y agresividad, y elementos de deterioro cognitivo, y con antecedentes familiares positivos en su padre de enfermedad coreica con demencia, el primer diagnóstico a plantear es: Enfermedad de Huntington

9 Diagnóstico Diferencial De corea familiar: Neuroacantocitosis DRPLA Enfermedad de Wilson Otras coreas crónicas: Infecciosa (neurolúes) Farmacológica (no planteable en este paciente debido a falta de exposición) Enfermedades médicas sistémicas potencialmente productoras de una corea secundaria

10 Paraclínica VDRL positivo en dos estudios: 11/04/12, reactivo 32 unidades 25/05/12, reactivo 64 unidades TSH 8,34 microui/ml, con T4 libre 1,24 ng/dl HIV negativo AC ANA y ANCA negativos AC enfermedad celíaca negativos Ceruloplasmina 22 mg/dl (en rango) PCR < 3 mg/dl VES 12 mm

11 Enfermedad de Huntington Historia: Primera descripción de un paciente con EH, Waters 1842 George Huntigton en 1872, caracterización y descripción de la enfermedad Vessie en 1932, estudio genealógico de la enfermedad a traves de 12 generaciones

12 Enfermedad de Huntington Enfermedad neurodegenerativa hereditaria que se transmite dentro de las familias de generación en generación, de forma autosómica dominante, con un inicio en la edad media de la vida y que se caracteriza por movimientos involuntarios coreicos, alteraciones comportamentales y de la esfera cognitiva Enfermedad neuropsiquiátrica: a la luz de los conocimientos actuales se debería abandonar el término corea de Huntington

13 Enfermedad de Huntington Epidemiología Enfermedad rara, con una prevalencia de 5-10 por en población caucásica. Prevalencia disminuida en poblaciones orientales como en Japón (1/10 de la encontrada en población caucásica). La edad media de comienzo es entre los 30 y los 50 años, con un rango que va desde los 2 a los 85. La media de duración es de 17 a 20 años, siendo la causa mas común de muerte la neumonia, seguida por el suicidio.

14 Enfermedad de Huntington Clínica Signos y síntomas nucleares: Motores Cognitivos Psiquiátricos Otros menos conocidos incluyen: Pérdida de peso Alteraciones en el ritmo circadiano y en el sueño Disfunción autonómica

15 Enfermedad de Huntington Síntomas y signos motores Movimientos involuntarios anormales, inicialmente en las extremidades a nivel distal y en músculos faciales Gradualmente interesan todo el resto de la musculatura con una secuencia distal proximal y axial, predominando los movimientos de tipo coreico Todos los pacientes desarrollan hipoquinesia, aquinesia, y rigidez, siendo el balance entre corea e hipoquinesia determinado individualmente Distonia puede estar presente y puede ser la primera manifestación motora de la enfermedad

16 Enfermedad de Huntington Signos y síntomas motores Otros que pueden estar presentes: Tics comparables a los vistos en el Síndrome de Tourette, pero son raros Signos cerebelosos: dismetria La marcha en ocasiones es descrita como de ataxia cerebelosa Signos piramidales: Babinski presente incidentalmente

17 Enfermedad de Huntington Signos y síntomas comportamentales y psiquiátricos Muy frecuentemente se presentan en etapas tempranas de la enfermedad, e incluso antes que comiencen los síntomas motores Depresión es el más frecuente de todos El suicidio ocurre mayormente en individuos que recientemente comenzaron los síntomas y en portadores todavia asintomáticos La ansiedad es otro síntoma muy frecuente La irritabilidad es frecuentemente el primer signo encontrado y puede llegar a agresiones físicas Síndrome apático también es descrito. La psicosis puede aparecer, sobretodo en etapas tardías.

18 Enfermedad de Huntington Signos y síntomas cognitivos El deterioro cognitivo puede estar presente tiempo antes de que los primeros síntomas motores se manifiesten Ocurre fundamentalmente en relación a las funciones ejecutivas, encontrándose al testado NS un patron subcortical con disfunción ejecutiva El lenguaje esta relativamente preservado La memoria se altera, aunque la memoria semántica puede preservarse en cierta medida

19 Enfermedad de Huntington Etiología Enfermedad hereditaria autosómica dominante, causada por una expansión de repetidos del trinucleótido CAG en el gen de la huntingtina, en el locus 4p16.3. Este gen codifica para la proteina huntingtina, y en el exon 1 contiene al repetido en tandem CAG. La proteina wild-type contiene entonces una región de poliglutamina en el rango de 6 a 26. La enfermedad se presenta cuando los repetidos CAG son 36 o más.

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21 Enfermedad de Huntington Genética Si los repetidos son mas de 40 hay penetrancia completa Si los repetidos se encuentran entre 36 y 39, penetrancia incompleta o un inicio muy tardío El rango entre 29 y 35 (llamados alelos intermedios), es inestable y puede expandirse en la siguiente generación, fenómeno que es visto fundamentalmente en la linea paterna reproductiva

22 Enfermedad de Huntington Genética Se ha descrito una correlación inversa entre el tamaño de la repetición y la edad de inicio determinada por las primeras manifestaciones motoras. En caso Huntington juvenil (antes de los 20 años) el repetido excede los 55 con frecuencia. El fenómeno de anticipación es visto en familias con la enfermedad, en la linea paterna de herencia.

23 Box plot of age of onset and repeat length of the longer allele.

24 Enfermedad de Huntington Diagnóstico diferencial

25 Diagnóstico diferencial: fenocopias Cerca del 1% de los casos diagnosticados clínicamente de EH, el test genético no confirma el diagnóstico

26 Enfermedad de Huntington: Enfermedades conformacionales

27 Hallazgos en la neuroimagen Ensanchamiento de los cuernos frontales de los ventrículos laterales por atrofia de los núcleos caudados.