Cuidados Paliativos: Única Opción para el Paciente Terminal Palliative Care: The Unique Option for Terminal patients

Transcripción

1 Palliative Care: The Unique Option for Terminal patients Ofelia Loani Elvir *, Georgina Velasco Pérez. ** LOS CUIDADOS PALIATIVOS Según la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) constituyen un aspecto fundamental en la mejora de calidad de vida de los pacientes terminales y sus familias quienes se enfrentan a problemas asociados a la enfermedad terminal, mediante el alivio del sufrimiento, identificando de forma temprana, evaluando y manejando el dolor y otros padecimientos físicos, psicosociales y espirituales (1). Proporciona apoyo al paciente y a su familia como UNIDAD a tratar, con el objetivo de reafirmar la vida, considerando la muerte como un proceso normal, sin acelerar o posponer su llegada, por lo que no se enfrenta a la misma, pero tampoco la dificulta, no se enfrenta a la vida y tampoco se ensaña por ella; no mata pero si deja morir (2). ENFERMEDAD TERMINAL El objetivo último del manejo sintomático es mejorar las condiciones de vida y la calidad de muerte en estos enfermos. Es muy frecuente que a estos pacientes cuando están muy mal se les de de alta de los centros hospitalarios y se les diga que es mejor que mueran en su casa junto con sus seres amados y esto lo hacemos porque es lo que hemos aprendido, es lo que se nos ha enseñado. Pero qué pasa con los síntomas que presentan, acaso el amor los curara?. Pues no, esto es un sueño muy bello pero que ahí se queda en un sueño; ya que estos pacientes ameritan de un cuidado especial, integral y multidisciplinario. Con esta pequeña revisión pretendemos que conozcan un poco sobre los cuidados paliativos y el paciente terminal. PALABRAS CLAVES: Cuidados Paliativos, Terminal, atención al paciente enfermo. PALLIATIVE CARE 56 Es aquella que se manifiesta como un padecimiento avanzado, progresivo e incurable, sin respuesta al tratamiento específico, con síntomas intensos multifactoriales y cambiantes, gran impacto en el paciente, la familia, el equipo tratante y la sociedad y un pronóstico de vida no mayor a seis meses (3). Si no hay curación para estos pacientes entonces: Qué les Queda? Cómo se deben tratar a estos pacientes? La paliación es la única alternativa en este contexto. * Anestesióloga, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras. ** Anestesióloga, Pediatra - Algóloga, Tegucigalpa, Honduras According to the European Asociation of Paliative Care, constitutes a fundamental aspect in the caregiving of a better quality life of the terminal patient and their families, who confront problems associated with terminal diseases, the ease of pain, the early identification of the illness, evaluation and management of pain and other physical, psicosocial and spiritual illneses (1). It provides support to the patient and his family as a unit of treatment, with the objective of reafirming life, considering death as normal, without accelerating or posponing its arrival, not confronting it, but not making it harsh, he doesn t confront life and doesn t learn by it; it doesn t kill but it allows to die (2).

2 The terminal disease is the one that present itself as an advanced illness, progressive and uncurable, without a response to the specific treatment, with intense multifactorial and changing symptoms, of great impact to the patient, the family, the treating team and the society, and a better quality life no longer than six months (3). If there is no cure of patients, what is left for them? How should these patients be treated?. The paliation is the only alternative in this context. The last objective is the treatment of syntomatic manifestations, making a better life and quality of death of these patients. It is very frequent that these patients even though they are very sick they are dismissed from the institutions, and tell their families its better to die home with his beloved ones, and we do it because it is what we have been taught to do. But what happens with the symptoms they will have, will love cure them? No, this is a beautiful dream, but it is only that, a dream, because these patients need special, integral and multidisciplinary care. With this small review we hope you can learn more about paliative care and the terminal patient. KEY WORDS: Hospice care, Terminaly Ill, Patient care. INTRODUCCIÓN: Historia: en 1959 Cicely Saunders escribió seis tomos de los cuidados oncológicos. En esa época había pocas publicaciones sobre el cuidado de los pacientes moribundos, además con la aparición de Oncología causo interés en los pacientes moribundos por cáncer. En 1967 St. Christhophers Hospice de Londres, es inaugurado oficialmente, en ese momento se inicia el movimiento hospice en el medio anglosajón. En 1987, El Reino Unido (UK) Medicina paliativa se establece como subespecialidad. En 1989 El Grupo WHO define formalmente el término de cuidados. En 1989, fue el primer doctorado, la especialidad se aprobó en 1995 formalmente en Irlanda; en 1998 se aprobó en Australia y Nueva Zelanda y hasta este año lo será en los Estados Unidos. En el 2000 en América Latina se crea la Asociación de Cuidados Paliativos. En 2001 Asia fundó la cadena de Hospicios en 14 países; en 2002 empieza a operar el Foro de Hospicios y Cuidados Paliativos en UK. En América Latina hay pocos centros de cuidados paliativos existiendo solo en 7 países. El país con más evolución en cuidados paliativos es Argentina. De 234 países en el mundo, 115 países tienen establecido uno o más servicios de hospicios. Mundialmente existen 56 millones de muertes por año de los cuales 60% podrían beneficiarse de los cuidados paliativos. En Honduras Se cuenta únicamente con tres Sub-especialistas en cuidados paliativos y aun no contamos con un hospital, centro u hospicio como tal, ni con leyes que promuevan estos beneficios para nuestros pacientes terminales. En México este 21 de abril del 2008, el Senado de la República aprobó reformas legales para que los enfermos en situación terminal tengan derecho a optar por cuidados paliativos adecuados a su enfermedad. Es nuestro deber como médicos que conocemos el tema educar a la población en general, a los futuros colegas que están hoy en formación y a los ya formados para brindar un servicio de atención médica de alta calidad y así mejorar la calidad de vida de estos pacientes y de toda nuestra sociedad. Entre los pacientes terminales se encuentran los que sufren Cáncer, SIDA, Insuficiencia orgánica en fase avanzada (cardiaca, pulmonar, renal), Enfermedad Neurológica degenerativa avanzada (demencia, Enfermedad de Parkinson), AVC con gran incapacidad, no recuperable y complicaciones asociadas Poli ulcerados con inmovilidad irreversible, Hipertensión portal y sus complicaciones, síndromes de inmovilidad, Psicopatía crónica. 57

3 En la actualidad se dispone de muchos conocimientos que permiten entender mejor la fisiopatología de los síntomas comunes en esta fase, y de abordajes terapéuticos mucho más exitosos. Es imprescindible que el equipo terapéutico a cargo de pacientes terminales esté preparado para atender situaciones de descontrol sintomático con herramientas clínicas de probada eficacia, protocolos estandarizados de manejo y criterios uniformes de actuación. Los pacientes terminales se enfrentan a diferentes signos y síntomas como: Dolor, disnea, delirium, el síndrome anorexiacaquexia-astenia, y diferentes condiciones consideradas como Urgencias. EL DOLOR: Es uno de los síntomas más comunes asociados al cáncer que afecta a dos tercios de la población en general (4), y más temidas por los pacientes y familiares (5). Se estima que más del 80% de los pacientes con cáncer presentan dolor antes de morir (6). El manejo del dolor oncológico sigue siendo una preocupación mundial, ya que aun continua siendo tratado deficientemente. El 20 a 40% de los pacientes con diagnóstico temprano presentan dolor y del 60 a 90% en estadios avanzados. El 40 al 50% la intensidad es de moderada a severa y severa 25 a 30%. (7). La técnica de la escalera analgésica es importante para la selección de los analgésicos. Se ha demostrado que tiene 69 a 100% de éxito en el manejo del dolor por cáncer (8). En ella se indica que el dolor leve deberá ser manejado con analgésicos no opiáceos (antinflamatorios no esteroideos, paracetamol); para el dolor moderado se emplearán opiáceos débiles (tramadol, codeína, dextropropoxifeno) y de ser necesario algún adyuvante (esteroides, anticonvulsivantes, antinflamatorios no esteroideos). Para el dolor severo, se deben prescribir opiáceos potentes (morfina, hidromorfona, metadona, fentanil), siendo la morfina oral el fármaco de elección (9), y al igual que en el dolor moderado, de ser necesario, podrán emplearse adyuvantes. El dolor en el paciente oncológico puede presentarse por causas mecánicas (crecimiento tumoral o por enfermedad metastásica), por efectos del tratamiento (secuelas de la radioterapia, la cirugía o quimioterapia), o por otras causas relacionadas (síndromes paraneoplásicos, fracturas por osteoporosis, etc.). El dolor puede ser nociceptivo (visceral o somático) o no nociceptivo (dolor neuropático). Es importante realizar una buena semiología del síndrome doloroso: localización, temporalidad, intensidad (registrándose con una puntuación, mediante escalas visuales o verbales), exacerbantes, atenuantes, efecto del dolor sobre la vida cotidiana, fármacos empleados, etc. Existen condiciones conocidas de mal pronóstico para el manejo del dolor oncológico, dentro de las que destacan las siguientes: dolor no nociceptivo (neuropático), dolor incidental, escalada rápida de opiáceos y trastornos afectivos (depresión y ansiedad). En resumen, algunos principios básicos para el manejo de dolor por cáncer son: a) Opioides orales (siempre y cuando sea posible). b) Manejo de rescates de opioides para dolor irruptivo. c) Coadyuvantes analgésicos incluyendo AINES, (anticonvulsivantes y antidepresivos). d) Tratamiento profiláctico para náusea y estreñimiento. e) Intervencionismo (bloqueo de nervios neurolíticos: plexo celiaco, hipogástrico superior, ganglio impar, interpleural), infusiones neuroaxiales, estimulación de cordón espinal, etc. f) Cirugía, radioterapia y quimioterapia paliativa en circunstancias clínicas específicas (10,12). 58

4 SÍNTOMAS DIGESTIVOS: Boca Seca y /o Dolorosa: Ese presenta como dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva en un % de los pacientes oncológicos. Puede ser causada por Mucositis por quimioterapia o radioterapia, opioides, antidepresivos tricíclicos, infecciones b u c a l e s p o r c a n d i d i a s i s, h e r p e s y deshidratación. Nausea y/o Vomito Se presenta en un 40 a 60% y mayor porcentaje en pacientes con cáncer gástrico, de mama o ginecológico (13). Puede ser originada por el tratamiento con fármacos, radioterapia, quimioterapia, secundaria al cáncer o por uremia, ulcera péptica e infección. Constipación Se presenta en un 10% de la población en general y 50% de los pacientes en cuidados paliativos. En muchos casos este síntoma puede ser más molesto que el dolor. Cuadro clínico: Dolor y distención abdominal, nausea vomito, Diarrea por sobreflujo, Pseudo obstrucción intestinal, hemorroides y fístulas anales, retención urinaria, confusión y delirium (14). Disfagia Se presenta en un 20% de los pacientes en etapa terminal. Es causada por mucositis o tumores cabeza y cuello abdomen superior. Candidiasis Oral: se presenta en un 70% de las infecciones orales de pacientes con tumores sólidos y 50% de las neoplasias hematológicas. Entre algunos de los factores de riesgo está la quimioterapia, radioterapia, antibióticos, esteroides y sequedad de boca. SINDROME ANOREXIA-CAQUEXIA- ASTENIA Se puede presentar en 65-85% en pacientes con cáncer avanzado, generalmente en forma simultánea, sin embargo, pueden presentarse en forma separada. La anorexia se define como la pérdida involuntaria del apetito. La caquexia se define como la pérdida acelerada de peso en contexto de un proceso inflamatorio crónico relacionado a condiciones tumorales o inflamatorias, que llevan a una respuesta de fase aguda (7,15). La astenia es difícil de describir, se emplean términos como: Cansado, débil, extenuado, agotado, falta de energía y debilidad. Puede deberse a la reducción de depósitos de proteínas en el músculo esquelético, que puede ser secundaria a la liberación de caquexinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF) (16). Causas: pueden relacionarse directamente con la enfermedad, o por condiciones generadas por ésta, por otras comorbilidades (17). Suele manifestarse alteración de la percepción de los sabores, boca seca, mucositis, constipación y saciedad precoz debido a la participación principalmente de citoquinas. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS: Disnea La disnea es la sensación de falta de aire o ahogo que el paciente experimenta. El es el único que puede referir si presenta este síntoma o no. La incidencia en fase avanzada oscila entre 19-90%, dependiendo del tipo de cáncer, siendo más común en el cáncer de pulmón o en aquéllos casos con metástasis pulmonares (17); durante la última semana de vida se observa en el 70-90% de estos. Se espera una disnea severa refractaria, de difícil manejo, que llega a ser meritoria de sedación paliativa (18). La disnea puede ser causada por el cáncer directamente. En el cáncer de pulmón, el parénquima de este es reemplazado por el tejido tumoral. Por compresión del tumor sobre un bronquio principal; derrame pleural, la restricción generada por la presión abdominal en los pacientes con ascitis a tensión o crecimiento abdominal (17). Hemoptisis es un síntoma de alarma, se presenta en el 70% de los pacientes con cáncer pulmonar 59

5 DELIRIUM Es un estado de disfunción cerebral total caracterizado por alteraciones en el estado de conciencia y cognición, que se presenta en forma aguda y con un curso fluctuante a lo largo del día (19). La prevalecía de delirium en cáncer progresivo se estima durante el transcurso de la enfermedad de un 10% a 27%, no así cercano a la muerte (durante la última semana de vida) estimándose un incremento hasta el 80-95%, esto es conocido como agitación terminal (20). Muchos de estos pacientes también experimentan algunos episodios previos de delirium que resuelven completamente. Aproximadamente % de los episodios de delirium son reversibles. El delirium acorta la vida con cáncer, hace difícil la evaluación del dolor y los otros síntomas, y es la principal causa de distrés del paciente, miembros de la familia, y personal del equipo de salud. El diagnóstico de delirium es comúnmente ignorado, y sus síntomas tempranos como ansiedad, insomnio, y cambios de humor, suelen ser tratados con ansiolíticos y antidepresivos, los cuales agravan la situación (21,22). Causas de Delirium Los factores de riesgo para: enfermedad avanzada, deterioro cognitivo previo, hospitalización, deterioro visual, edad avanzada, ingesta de más de 3 medicamentos a la vez. La etiología es multifactorial, la causa específica generalmente permanece sin identificar. Se deben buscar las posibles causas subyacentes, ya que muchas de ellas son potencialmente reversibles: a) M e d i c a m e n t o s : O p i á c e o s, psicotrópicos, Benzodiazepinas, esteroides. b) Sepsis. c) Desorden electrolítico: Hipercalcemia, hiponatremia. d) Deshidratación. e) Falla orgánica (Renal, hepática). f) Tumor cerebral g) Hipoxemia. h) Síndromes paraneoplásicos. i) Por el tratamiento del cáncer (Quimioterapia,radiación). j) O t r a s c o n d i c i o n e s m é d i c a s (Hematológicas[anemia, coagulopatía], síndrome de supresión a alcohol y medicamentos, apoplejía, malnutrición, t r a s t o r n o s e n d ó c r i n o s ( E j. hipotiroidismo). Estudios recientes demuestran que sólo en el 25% de los casos del delirium que ocurre en estos pacientes, se llegó al diagnóstico etiológico, que en su mayoría consistió en metástasis cerebrales, insuficiencia hepática e hipoxia. Bibliografia: 1. Mastertvedt LJ, Clark D, Ellershaw J. Euthanasia and physician. Asissted Suicide; A view from an EAPC Ethics Task Force. Palliative Medicine. 2003;17(2): World Health Organization. Cancer Pain relief and Palliative Care. WHO Tech Rep Ser. 1990(804): Cuidados Paliativos, recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos SECPAL. España: Ministerio de de Sanidad y Consumo, Patt R. Cancer Pain Management. In Tollison CS, Satterthwaite JR, Tollison JW. Practical Pain Management.3ªed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; Jacox A et al. Management of cancer pain. Clinical practice guideline. AHCPR Publication No ed. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services;

6 6. Foley KM. Controlling cancer pain. Hosp Pract 2000;35: Mellar D. Walsh D, et al, Appetite and cancerassociated anorexia: a review. J Clin Oncol. 2004; 22: Vara HF, Centeno CC, García OE et al. Protocolos en Medicina Paliativa. Junta de Castilla y León, Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Delirium 2002; Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press, Bruera E, Schoeller T, Wenk R, et al. A prospective multicenter assessment of the Edmonton staging system for cancer pain. J Pain Symptom Manage. 1995;10: World Health Organization: Cancer Pain Relief: with a guide to opiod availability. Geneve; WHO, Lara et al, Manejo del Paciente Terminal. Cancerología 1 (2006): Grond S. Zech D. Diefenbach C. Bischoff A. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cáncer pain: A prospective evaluation of 1635 patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage. 1994;9: Lara A, Hernandez A, Gaspar S. Manejo de síntomas en el paciente oncológico. Clinicas Oncologicas de Iberoamerica, cap 8: Bruera E., Palmer SF., Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with advancer cancer and anorexia/caquexia: a double-blind, placebo controlled study. J Clin Oncol. 2003; 21: Sutton LM, Wahnefried WD, et al. Management of terminal cancer in elderly patients. The Lancet Oncology. 2003; 4: Ronald KM. Pharmacological approaches to pain management. Continumm lifelong learning in neurology. 2005; 11: Dablin C. Management of symptoms other than pain. Anesthesiol Clin North America. 2006; 24: Wasan AD, Artamonov M, Nedeljkovic SS. Delirium, Depression and anxiety in the treatment of cáncer pain. Tech Reg Anesth Pain Manage. 2005;9: Burton AW. Pain medicine: palliative care section: a call for more research. Pain Med. 2006; 7: Yennuraj A AM. Pain and Terminal Delirium Research in the elderly. Clin Geriatr Med. 2005;21: Morrison C. RN. Identification and management of delirium in the critically ill patient with cancer. Clin Issues. 2003; 14: