Módulo 2 ORGANIZACIÓN DE LA T A E S ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO ABREVIADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO TUBERCULOSIS EN LAS UNIDADES. Dr.

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1 Módulo 2 ORGANIZACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO ABREVIADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LAS UNIDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD T A E S CLASIFIQUE EL CASO DE Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrán TUBERCULOSIS

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3 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. Emilio Coni ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrán Í N D I C E Introducción... 3 Definición de caso de tuberculosis... 3 Factores que influyen en el régimen terapéutico a indicar al paciente... 4 Localización anatómica de la tuberculosis... 4 Tratamiento previo. Antecedentes de tratamiento antituberculoso: abandono, fracaso y recaída... 5 Serología para VIH... 5 Resistencia a medicamentos... 5 Clasificación de casos de TB para tratamiento... 6 Referencias bibliográficas... 7 Módulo 2 Pág. 1

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5 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. Emilio Coni ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrán I N T R O D U C C I Ó N Por diagnóstico de TB se entiende la identificación de un caso activo, es decir, de un paciente niño o adulto, con síntomas y signos de la enfermedad debidos a lesiones provocadas por M. tuberculosis que amerita tratamiento. Todo enfermo de TB debe ser clasificado de acuerdo a definiciones internacionales recomendadas. Los motivos por los cuales se debe ajustar el tratamiento son: Ofrecer un adecuado tratamiento y conseguir la curación de todos los casos. Cortar la cadena de transmisión, prevenir el contagio y posible enfermedad en el resto de la comunidad. Registrar y notificar los casos en forma apropiada para la descripción epidemiológica y operacional. Utilizar razonablemente los recursos disponibles y evitar el sobretratamiento para reducir al mínimo los efectos secundarios. Evaluar los resultados del tratamiento. D E F I N I C I Ó N D E CASO D E TUBERCUL O S I S La definición de caso de tuberculosis (TB) se basa en el nivel de certeza en el diagnóstico y en la disponibilidad o no de confirmación por laboratorio. Caso de TB: Se considera caso de TB a aquellas personas (niños y adultos) que presentan síntomas y signos y/o hallazgos radiológicos y/o histopatológicos, debidos a lesiones provocadas por M. tuberculosis, pudiendo confirmarse bacteriológicamente o no, pero que amerita la prescripción de un curso completo de tratamiento antituberculoso. O sea, todo caso en el cual el médico ha diagnosticado TB y ha decidido tratar al paciente con un tratamiento completo. Caso confirmado de TB: Se considera caso confirmado de TB a un paciente con rescate e identificación de M. tuberculosis de una muestra clínica, ya sea por cultivo u otro método nuevo de identificación (pruebas de biología molecular). Si no se cuenta en forma rutinaria o rápida con un laboratorio capaz de realizar identificación de micobacterias, también se considera caso confirmado al paciente con TB pulmonar cuya baciloscopía de esputo inicial es positiva para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR), siempre que el laboratorio que realice el estudio cuente con calidad garantizada. Módulo 2 Pág. 3

6 F A C T O R E S Q U E I N F L U Y E N E N E L R É G I M E N T E R A P É U T I C O A I N D I C A R A L P A C I E N T E Estos son: Edad (menor o mayor de 15 años). Localización de la TB. Tratamiento previo. Serología para VIH. Resistencia a medicamentos. Estos factores son útiles para organizar el registro de casos, elegir el régimen de tratamiento más adecuado para cada caso y la duración y seguimiento del tratamiento. No debe confundirse con las categorías para tratamiento, existentes hasta la actualidad, pues las mismas han dejado de utilizarse (ver Clasificación de casos para tratamiento). L O C A L I Z A C I Ó N ANATÓMICA D E L A TUBERCULOSIS En general se recomiendan los mismos regímenes terapéuticos sin tener en cuenta la localización, aunque el PNCT recomienda, por ejemplo, una fase de continuación prolongada para la meningitis tuberculosa y la TB miliar. Es importante definir la localización a los efectos del registro y la notificación, así se podrá identificar a aquellos pacientes más infectantes (por ejemplo, un paciente con una caverna tuberculosa en pulmón es más infectante que un paciente con una TB pleural). Por convención se entiende que: TB pulmonar es la enfermedad que afecta el parénquima pulmonar. Las linfadenopatías tuberculosas intratoráxicas (mediastínicas o hiliares), el derrame pleural tuberculoso y la TB miliar constituyen, si no hay signos radiológicos de afección del parénquima, casos de TB extrapulmonar. Paciente que presenta al mismo tiempo lesiones tuberculosas pulmonares y extrapulmonares constituye un caso de TB pulmonar. TB extrapulmonar se refiere a un caso de TB con compromiso de cualquier órgano fuera de los pulmones: pleural, ganglionar, abdominal, genitourinario, meníngeo, osteoarticular o dérmico. El diagnóstico se basa en al menos una muestra con confirmación de M. tuberculosis o histología compatible o una fuerte evidencia clínica compatible con TB extrapulmonar. Si el caso no se confirma por cultivo de M. tuberculosis no puede ser definido como caso confirmado de TB, como se explicó previamente. La definición de un caso de TB extrapulmonar con más de una localización dependerá del sitio que esté más gravemente afectado.

7 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. Emilio Coni ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrán T R A T A M I E N T O P R E V I O. A N T E C E D E N T E S D E T R A T A M I E N T O A N T I T U B E R C U L O S O: ABA N D O N O, FRA C A S O Y RE C A Í D A Debe conocerse si el paciente recibió en algún momento de su vida un tratamiento para TB y, si lo hizo, debe conocerse si lo terminó, se curó o abandonó, y el tiempo transcurrido desde finalizado el mismo. La importancia de identificar y clasificar un caso según el paciente haya recibido o no anteriormente tratamiento antituberculoso es importante para: La identificación de los pacientes con mayor riesgo de farmacorresistencia adquirida, y la prescripción del tratamiento apropiado. Se debe solicitar en estos casos cultivo y prueba de sensibilidad a fármacos antes de comenzar un tratamiento. Además, excepcionalmente y dependiendo del riesgo de haber desarrollado multirresistencia a fármacos, se indicarán diferentes regímenes de tratamiento. La vigilancia epidemiológica. De acuerdo a la historia de tratamiento previo, los pacientes se clasifican en: Paciente nuevo: es aquel que nunca tuvo un tratamiento para TB, o que lo recibió por menos de un mes. Los pacientes nuevos pueden tener baciloscopía positiva o negativa y tener cualquier localización anatómica. Paciente previamente tratado: es aquel que recibió por un mes o más fármacos antituberculosos, pudiendo tener baciloscopía positiva o negativa y tener cualquier localización anatómica. A su vez, los pacientes previamente tratados se clasifican en recaídas, abandonos o fracaso de tratamiento, como se verá más adelante. Estos tienen mayores posibilidades de ser resistentes a fármacos. S E R O L O G Í A P A R A VIH Determinar y registrar el resultado de la serología para VIH es crítico para decidir el tratamiento, el monitoreo y optimizar el cuidado del paciente (por ejemplo evaluar si requerirá profilaxis con trimetoprima y sulfametoxazol). En general se recomiendan los mismos regímenes terapéuticos pero se debe realizar al inicio la toma de muestra para cultivo y prueba de sensibilidad, por mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana y mayor proporción de pacientes con micobacteriosis atípicas. Además, el PNCT recomienda una fase de continuación prolongada para pacientes con VIH (segunda fase de 7 meses diaria, no intermitente). R E S I S T E N C I A A MEDICAMENTOS Los casos con aislamientos clínicos de M. tuberculosis resistente a medicamentos a su vez son clasificados en: TB monorresistente: resistencia a sólo uno de los fármacos de primera línea. TB polirresistente: resistencia a más de un fármaco de primera línea (sin incluir rifampicina e isoniazida juntos). TB multirresistente (TB-MDR): resistencia al menos a rifampicina e isoniazida. Módulo 2 Pág. 5

8 TB extensamente resistente (TB-XDR): resistencia a fármacos de primera línea (isoniazida más rifampicina como mínimo) más algún inyectable de segunda línea (Kanamicina; Amikacina o Capreomicina) y a una fluorquinolona con acción antituberculosa, como mínimo. TB totalmente resistente o panresistente: resistencia a todos los fármacos de primera línea y a los seis grupos de segunda línea. C L A S I F I C A C I Ó N D E C A S O S D E TB P A R A T R A T A M I E N T O Ante un caso de TB, el médico se enfrenta a dos tipos de situaciones: Casos nuevos: Son aquellos que no han recibido previamente tratamiento para TB o lo han recibido por menos de un mes (sin importar si la baciloscopía o el cultivo son positivos o no). Casos previamente tratados: Son aquellos pacientes que han recibido tratamiento para TB anteriormente, por más de un mes, y son diagnosticados de nuevo como enfermos de TB activa. El riesgo de que sean portadores de cepas con farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos. Dentro de los casos previamente tratados existen 4 grupos: - Recaída: paciente con TB en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha sido notificado con tratamiento completo o curado por un médico, y ha vuelto con baciloscopía y/o cultivo de esputo positivo. El diagnóstico de recaída debe ser confirmado microbiológicamente por baciloscopía y cultivo, aunque pueden existir recaídas con estos exámenes negativos. Sólo cuando se realizó el TDO y se puede asegurar que el paciente recibió toda la medicación, puede aceptarse que cumple con el concepto de recaída. Las recaídas pueden ser tempranas o tardías, siendo más frecuentes las que aparecen en los primeros 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento. - Abandono: paciente que realizó tratamiento por más de un mes y lo retoma luego de haberlo interrumpido por dos meses consecutivos o más, con baciloscopía de esputo positiva o negativa que clínica y radiológicamente tiene evidencia de TB activa. - Fracaso: Paciente en tratamiento que presenta bacteriología positiva (baciloscopía y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento. Fracaso operativo: cuando el tratamiento no es supervisado.(generalmente es por no toma o toma irregular de la medicación). Fracaso terapéutico: bajo tratamiento directamente observado (TDO) correctamente realizado (siempre se debe a resistencia). - TB con resistencia probada a fármacos (con los resultados de las pruebas de sensibilidad). Estos pacientes serán analizados en el capítulo de TB Fármacorresistente.

9 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias - Dr. Emilio Coni ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrán REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Caminero Luna J. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Paris: UICTER Pp Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica (CAAT). Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA). La Haya: Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica Pp Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. E. Coni. Curso de Organización de la Estrategia de Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado (TAES). Módulo I. Argentina. Revisión Pp Palmero D, Donato V, Eiguchi K. Guías de Neumonología.1º Edición. Buenos Aires Pp Toman K. Tuberculosis. Detección de casos, tratamiento y vigilancia. Preguntas y Respuestas. 2ª Edición. OPS. Publicación Científica y Técnica Nº Pp Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas. Santa Fe. Argentina. 4ª. edición (ISBN ). - Farga V, Caminero J. Tuberculosis. 3ª Edición. Editorial Mediterráneo Módulo 2 Pág. 7