Caracterización delsistema de Salud Chileno Vito Sciaraffia 1, Vito A. Sciaraffia 2

Transcripción

1 Caracterización delsistema de Salud Chileno Vito Sciaraffia 1, Vito A. Sciaraffia 2 1 Facultad de Economía y Negocios, Universidad de Chile 2 Walter A. Haas School Business, University of California at Berkley El presente trabajo se lleva a cabo gracias a la ayuda y los fondos otorgados por el International Develomen Centre, Ottawa, Canadá; así como de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.

2 Índice Introducción... 3 Sección I: Características de la Población Población Total Estructura de Población Carga de Enfermedad La Magnitud de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad en Chile (AVISA) La Distribución de AVISA por Subgrupo de Causa Pobreza Empleo en el Sector Formal e Informal... 8 Sección II: Sistema de Salud Chileno Sección III: Revisión de Fuentes de Financiamiento de Salud, Datos y su Descripción Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB y Gasto de Salud Per Cápita Prioridad Fiscal Dada a la Salud Como Porcentaje del PIB y del Gasto Fiscal Incapacidad de Pago y Problemas de Acceso Fuentes de Financiamiento en el Tiempo Sección IV: Análisis del Concepto de Riesgo Tipos de Sistemas y Niveles de Fragmentación en Pools de Riesgo e Instituciones Redistribución de Riesgos Afiliación Cobertura Selección Adversa, Descreme, Elección de Afiliados? Primas Contribución Insurance Pools Protección del Sistema de Previsión Sección V: Beneficios Cobertura Qué Intervenciones Son Cubiertas? Cuál es el Costo de Estos Paquetes de Beneficios? Copagos Hay Copagos? Existe Tope de Algún Tipo para los Co-Pagos? Protección Financiera Seguro Catastrófico (FONASA): Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC, en Isapre): Seguro Complementario Sección VI: Desafíos Macro y Micro Tendencias en Variables Macroeconómicas y Fiscales Inflación Médica Desequilibrios entre Primas y Costos Cambios Legales Selección por Riesgo Riesgo Moral Problemas de Acceso al Nivel de Atención Primaria Tendencias Relevantes y Características del País... 43

3 Introducción El presente informe tiene como objetivo caracterizar el sistema de salud chileno, con un especial enfoque en los mecanismos de protección financiera con que este cuenta. Para ello, se ha realizado una extensa recopilación de datos, que incluyen distintos análisis del contexto en que se desenvuelven tanto las prestaciones como la cobertura de salud. Para una mejor comprensión, este informe ha sido dividido en seis grandes secciones que agrupan distintos temas asociados al análisis descrito. Así, la primera sección comprende la caracterización de la población, tanto demográfica como socio-económicamente; la segunda sección tiene como objetivo la contextualización del estudio, señalando someramente la estructura del sistema de salud chileno, la tercera sección incluye una revisión de fuentes de financiamiento de la salud; la cuarta sección hace un análisis del concepto de riesgo asociado a la revisión de risk pooling, coberturas y primas de salud; la quinta sección aborda el tema de los beneficios de salud que actualmente existen en el país; y, finalmente, la sexta sección habla de los desafíos macro y micro del sistema en general. Sección I: Características de la Población En esta sección el objetivo es describir la población del país en base a los principales factores que definen su vulnerabilidad en el caso de un shock de salud. 3

4 1. Población Total El último censo a nivel nacional realizado en Chile fue el año 2002, donde se registró el número de habitantes en De acuerdo a las proyecciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) en su último compendio estadístico 1, basándose en la información de los censos de 1982, 1992 y 2002, las proyecciones de población para el año 2006 son de y para el Hacia el año 2050 se estima que tendremos alrededor de de habitantes, lo que implica un crecimiento de 23% para todo el periodo, con una tasa promedio de crecimiento del 0,38% anual. 2. Estructura de Población Desde mediados del siglo XX, la tasa de crecimiento de la población chilena ha disminuido casi un 50%, lo que se ha conjugado con un descenso de la tasa de mortalidad y, más especialmente, de natalidad, alterando directamente la composición de la población en general. La población chilena observa un leve predominio de mujeres, quienes representan el 51% del total. La distribución por grupos de edad da cuenta del proceso gradual y avanzado de envejecimiento demográfico, con más del 11% de personas sobre los 60 años. 1 Compendio Estadístico INE 2006: Dirección Nacional, Departamento Atención al Usuario y Difusión, Período de la Información: 2006, Publicación Anual. Fecha de Publicación: 18 de Octubre,

5 3. Carga de Enfermedad 3.1. La Magnitud de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad en Chile (AVISA) 2. Para 2004, la carga de enfermedad del país correspondió a años de vida perdidos ajustados por discapacidad. De este total, el 81% está dado por actividades de la vida diaria (AVD). En hombres, la carga correspondió a , y en mujeres a La mayor parte de la carga en Chile está determinada por el Grupo II de enfermedades no transmisibles (con 76%), seguido del Grupo III (lesiones 3 con 20%), relegando al último puesto las del grupo I. La composición de los AVISA por grupo de causa varía. En general, en todos los grupos predominan los años vividos con discapacidad por sobre los años de vida perdidos por muerte. Sin embargo, la distribución no es similar, hay un mayor predominio de años de vida perdidos por muerte prematura (AVPM) en el Grupo I con una proporción que sobrepasa levemente el 40% en comparación a un 20% en el resto de los grupos. Por su parte la composición de los AVISA por grupo de causa, según sexo, mantiene este patrón; sin embargo, en hombres el componente AVPM tiene una mayor presencia, en particular en los grupos I y III. 2 AVISA es un indicador compuesto, que utiliza indicadores epidemiológicos, como mortalidad y morbilidad, combinando el número de años de vida perdidos por muerte prematura (componente de mortalidad) y los años de vida vividos con discapacidad (componente calidad de vida). 3 Los AVISA se calcularon agrupándolos por enfermedades, que se ordenan de acuerdo a su clasificación en: Grupo I, enfermedades transmisibles, causas maternas, del período perinatal y enfermedades o condiciones nutricionales; Grupo II, Enfermedades no transmisibles; y Grupo III, lesiones. 5

6 Se puede decir además, que la carga de enfermedad se distribuye de manera heterogénea entre los diversos grupos de edad, estando el número mayor de AVISA en el grupo de 20 a 44 años, con años, y el menor en el grupo de menos de un año, con Con respecto al riesgo de AVISA se estima que el máximo riesgo está en el grupo menor de un año (690 años de vida perdidos ajustados por discapacidad, por habitantes), mientras que el menor corresponde al grupo de 1 a 9 años de edad (74 por habitantes). La distribución del riesgo por grupo de causa muestra similar distribución para los grupos I y II, siendo en el Grupo III su distribución más homogénea en los diversos grupos de edad La Distribución de AVISA por Subgrupo de Causa El principal subgrupo de causa de AVISA en Chile corresponde a las condiciones neuropsiquiátricas, en ambos sexos. En los hombres, le siguen las lesiones no intencionales y las enfermedades digestivas. Estas tres causas concentran el 47% del total de AVISA. En mujeres, le siguen las enfermedades digestivas, y las lesiones no intencionales, que, junto a las condiciones neuropsiquiátricas, concentran el 50% del total de AVISA. Llama la atención que las neoplasias malignas, pese a ser la segunda causa de muerte en Chile, en términos de AVISA ocupan el octavo lugar en ambos sexos. Esto es explicable dado que este subgrupo predomina en los adultos mayores, por lo que en el escenario de cálculo propuesto, que privilegia los grupos de menor edad, se reduce su importancia relativa. 6

7 Con respecto al riesgo relativo para mujeres respecto de hombres en los diversos grupos de causas, destacan mayores riesgos esperables en mujeres en trastornos endocrinos y metabólicos, enfermedades genitourinarias, neuropsiquiátricas y digestivas. Sin embargo, existe un exceso de riesgo en deficiencias nutricionales y condiciones orales explicables por causas no biológicas, y que pudieran ser objeto de un análisis en perspectiva de género. Lo mismo sucede en el caso de hombres para las causas no intencionales e intencionales. 4. Pobreza En Chile para hacer una medición de aquellos hogares que presentan condiciones de carencia de recursos y niveles mínimos de ingreso se utilizan las líneas de pobreza. Estas representan un nivel de ingreso definido por una canasta básica de consumo medida a precios corrientes de cada año y es utilizada en la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional 4 (Casen) levantada cada periódicamente para representar un punto de corte que permita contabilizar los hogares que se encuentran bajo esta condición de ingreso mínimo requerido. A principio de la década de los noventa tal definición de pobreza situaba al 39% de la población bajo esta línea, dentro de la cual un 13% era además indigente. Con el transcurso de los años y 4 La definición entregada por el Ministerio de Planificación es: La línea de pobreza está determinada por el ingreso mínimo necesario per cápita para cubrir el costo de 2 veces (urbano) y 1,75 veces (rural) una canasta mínima individual para la satisfacción de las necesidades alimentarías y no alimentarías. Así, los hogares pobres son aquellos cuyos ingresos no alcanzan para satisfacer las necesidades básicas de sus miembros. La diferencia de líneas de corte urbano y rural se debe a la diferencia de disponibilidad de ingresos monetarios en ambas zonas que le permitan obtener el acceso a igual canasta básica. La línea de indigencia se establece por el ingreso mínimo necesario por persona para cubrir el costo de una canasta alimentaría. Son indigentes los hogares que, aun cuando destinaran todos sus ingresos a la satisfacción de las necesidades alimentarías de sus miembros, no logran satisfacerlas adecuadamente. 7

8 gracias al fuerte énfasis de los programas sociales en paliar esta situación, entrado el siglo XXI el total de pobreza en la población se redujo a un 20,2% e indigencia a un 5,6%. Al año 2006, la última encuesta Casen refleja una exitosa lucha contra la pobreza que sitúa solo al 13,7% de la población bajo esta línea de pobreza y a un 3,2% de personas como indigentes. Como información relevante se puede señalar que, a la fecha, la canasta básica de consumo que refleja la línea de pobreza alcanza un valor de US$ 88,82 para el sector urbano, US$59,89 para el sector rural y la línea de indigencia US$ 44,41 para el sector urbano y US$ 34,21 para el sector rural, todo ello considerando el tipo de cambio promedio (CLP/USD) de $530,28, Tabla I.2 Porcentaje de Pobreza en Chile Año Indigente Total Pobre no Indigente Total Pobres No Pobre Total ,0 25,6 38,6 61,4 100, ,6 20,1 27,6 72,4 100, ,6 16,1 21,7 78,3 100, ,6 14,6 20,2 79,8 100, ,7 14,0 18,7 81,3 100, ,2 10,5 13,7 86,3 100,0 Fuente: Encuesta CASEN distintos años. 5. Empleo en el Sector Formal e Informal La composición del sector laboral en Chile es de vital importancia para el sector salud pues se encuentra estrechamente relacionada con la afiliación previsional por individuo. Sin embargo, un problema para la confección de este indicador es que los datos sobre empleo formal e informal en general son escasos, afortunadamente existen organismos como la Organización Internacional del Trabajo (OIT) que cuentan con bases estadísticas que estiman la composición del empleo urbano de acuerdo a los distintos sectores que en este participan. Según el estudio Panorama Laboral 8

9 2006 5, elaborado por la OIT, el sector de empleo informal en Chile ha ido disminuyendo levemente su participación en relación al total de empleos, de un 38,7 % el año 1990 a un 31,9% el año 2003, cambio propiciado principalmente por la migración de trabajadores independientes a sectores formales, con contrato estable tanto en el sector privado como el sector público. En particular, este último ha experimentando un gran crecimiento pasando de representar un 1,1% del total de empleos a representar 10% actualmente. Sin embargo, el sector de la pequeña, mediana y gran empresa aún engloba el 50% del empleo total, conformado el principal motor de actividad económica y laboral. La microempresa no se queda atrás con un 10% del empleo total en Chile, mientras que los trabajadores independientes llegan al representar sólo un 15%. Ese mismo año, 2006, en Chile se llevó a cabo el estudio de Satisfacción y Gasto en Salud que reveló la situación en que se encontraban los trabajadores chilenos y relacionaba, además, dicha situación con la cobertura en salud que poseían. En la tabla que sigue se encuentran los resultados obtenidos en la encuesta señalando la categoría de ocupación a la que pertenece el jefe de hogar, y el sistema de previsión de salud al que pertenecen según el quintil de ingreso. Tabla I.5. Previsión y Ocupación, 2006 Fuente: Encuesta sobre Satisfacción y Gasto FONASA Categoría Ocupacional del Jefe de Hogar Año 2006 Quintiles de Ingreso. I II III IV V Trabajador asalariado (empleado, obrero, jornalero) (%) 58,50 67,70 73,60 74,40 69,60 Trabajador de servicio doméstico (%) 6,60 3,60 5,00 1,30 0,40 Trabajador por cuenta propia (%) 33,80 27,80 21,10 21,90 22,40 5 Los datos para Chile solo se encontraban actualizados al

10 Sistema de Previsión de Salud - Encuestado Módulo Satisfacción Empleador, empresario o patrón (%) 0,10 0,50 0,30 1,90 6,50 FONASA (%) 84,80 85,00 84,40 73,40 37,40 Isapre (%) 0,50 2,20 5,10 16,60 47,60 Capredena y Dipreca (%) FF.AA. y de Orden 1,40 5,00 3,80 2,40 3,70 Otro sistema (%) 0,00 0,50 0,10 0,40 1,10 Ninguno (%) 12,90 7,20 6,60 7,10 10,20 Fuente: Encuesta sobre Satisfacción y Gasto FONASA Sección II: Sistema de Salud Chileno En esta sección se hace un breve resumen de la estructura de financiamiento del sector salud. Para ello, en el siguiente cuadro, se presenta esquemáticamente el Sistema de Salud Chileno desde la perspectiva del financiamiento, sistema que puede ser agrupado en tres grandes sectores: SUBSISTEMA PÚBLICO (FONASA) MODALIDAD ATENCIÓN INSTITUCIONAL MODALIDAD LIBRE ATENCIÓN AUGE (GES) SISTEMA DE SALUD CHILENO SUBSISTEMA PRIVADO (Isapres) OTROS (FF.AA. y de Orden, Accidentes del Trabajo) En el subsistema público, el administrador del seguro es el Fondo Nacional de Salud (FONASA). En este seguro, existen dos modalidades de atención que serán vistas más adelante, la Modalidad de Atención Institucional y la Modalidad de Libre Elección. 10

11 El subsistema privado se encuentra constituido, por el lado de la oferta del seguro, de una serie empresas denominadas Instituciones de Salud Previsional o Isapres. Operan bajo la lógica general de los seguros y su marco normativo se encuentra en la Ley N (Ley de Isapres). En otros, se incluyen a las Fuerzas Armadas y de Orden que tienen sus propios sistemas previsionales de salud (por ejemplo, el Comando de Salud del Ejército o Cosale y la Dirección de Previsión de Carabineros, Dipreca, que presta servicios tanto a Carabineros de Chile como a la Policía de Investigaciones de Chile). También se ha incluido en este grupo a la administración de riesgos profesionales 6, que es llevada a cabo por instituciones sin fines de lucro, denominadas mutualidades y regidas por la Ley N (esta es jurisdicción del Ministerio del Trabajo y Previsión Social). Un elemento importante a destacar es que la reforma sanitaria que se lleva a cabo en Chile ha generado un nuevo programa denominado Acceso Universal con Garantías Explícitas o AUGE. Posteriormente, el programa cambió de nombre a Garantías Explícitas en Salud o GES, no obstante, dado que la denominación AUGE ha tenido persistencia en la memoria de los usuarios, actual y oficialmente se usan ambas siglas indistintamente. 6 Se encargan de la cobertura de accidentes del trabajo y de enfermedades laborales. 11

12 El GES es exigible tanto a FONASA como a las Isapres y se caracteriza por establecer constitucionalmente las siguientes garantías para un grupo de enfermedades o condiciones médicas: Acceso: Obligación de FONASA e Isapres de otorgar determinadas prestaciones de salud a todos sus beneficiarios. Oportunidad: Tiempos máximos de atención para prestaciones prioritarias en la atención de cada problema de salud. Calidad: Estándares adecuados para la correcta atención de salud, entregada por prestadores institucionales acreditados y especialistas certificados. Protección Financiera: Límite máximo al gasto de bolsillo que puede ocasionar a la familia la atención del problema de salud. Dentro de las características del AUGE se pueden mencionar: 7 Es estándar: igual para todos. Es no excluyente: no excluye los seguros complementarios que las personas deseen contratar. Es universal: porque beneficia a todos los cotizantes e indigentes adscritos al sistema. 7 Arrau, Fernando Conceptualización del Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), Eje de la actual Reforma a la Salud. Unidad de Apoyo al Proceso Legislativo, Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. 12

13 Es integral: porque considera todas las enfermedades y condiciones de salud de las personas, en sus diversas fases de evolución clínica. Es incremental: porque debe ser actualizado periódicamente para definir y redefinir problemas prioritarios, acciones, prestaciones y garantías, según los objetivos de salud del país y los recursos disponibles. Es total: incorpora las acciones necesarias y de comprobada efectividad (de promoción, de prevención, de curación y de cuidados paliativos). La cantidad de problemas de salud ha tenido la siguiente evolución: 8 Primer régimen del AUGE, desde julio 2005: 25 problemas de salud. Segundo régimen del AUGE desde julio de 2007: 15 adicionales, alcanzando un total de 40 problemas de salud. Tercer régimen del AUGE desde julio de 2007: 16 adicionales, alcanzando un total de 56 problemas de salud. Cuarto régimen del AUGE, aprobado en diciembre de 2009 y con entrada en vigencia en julio 2010 (llamado AUGE 66): 10 adicionales, alcanzará un total de 66 problemas de salud. 8 El listado de los primeros 56 problemas de salud y las prestaciones asociadas se puede hallar en: 13

14 Sección III: Revisión de Fuentes de Financiamiento de Salud, Datos y su Descripción En esta sección, se describen las diferentes fuentes de financiamiento y su flujo de recursos. 1. Gasto en Salud Como Porcentaje del PIB y Gasto de Salud Per Cápita. 9 Sólo en los últimos 5 años se ha reforzado la necesidad de implementar un sistema de cuentas de salud y de gestión de salud, producto de la notoria escasez de información que existía, pues no se contaba con sistemas de información, ni indicadores que permitieran monitorear y establecer objetivos y metas cuantificables en el ámbito de gasto y financiamiento en salud. Por esta razón, uno de los objetivos de la reforma consistió en implementar un sistema de cuentas nacionales de salud y de monitoreo del gasto de bolsillo. En virtud de ello, y con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud, el año 2006 Chile lanza su primer estudio sobre satisfacción y gasto en salud. Las estadísticas que se presentan a continuación están relacionadas con este informe, pero debido a su reciente lanzamiento serán complementadas con el sistema de información con que cuenta la OMS, que posee una alta cantidad de información provista por este nuevo sistema de cuentas nacionales. La recolección de los datos se puede resumir en la siguiente tabla de gasto total en salud como porcentaje del PIB y per cápita, según PPP (Paridad de Poder de Compra) para 10 años. 9 Utilizando paridad de compra según las definiciones estándar según Guía del Productor, Cuentas Nacionales de la OMS. 14

15 Tabla II.1. Gasto Total en Salud Total Gasto en Salud como % PIB Gasto Per Cápita de Salud en US$ Gasto Per Cápita de Salud PPP (US$) ,29 6,05 5,61 6,13 6,21 6,19 6,30 6,16 5,92 5,61 5,44 5, Fuente: Base Estadística OMS, Cuentas Nacionales de Salud. 2. Prioridad Fiscal Dada a la Salud Como Porcentaje del PIB y del Gasto Fiscal Este punto señala la magnitud, en términos de PIB y Gasto Público, del gasto fiscal en Salud. Según los datos obtenidos de la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda hasta el 2006, se pueden determinar la evolución del desembolso en esta área y la prioridad que representa para el Gobierno Central. Los valores corresponden a las erogaciones en salud, es decir, al gasto corriente más la adquisición bruta de activos no financieros. Durante la última década las erogaciones en términos de PIB fluctuaron entre un 2,4% y un 3% con promedio 2,8%. En términos de gasto Público total representan entre un 12,2% y un 15,3% siendo sólo los últimos años los de mayor incremento. Durante todos estos años, además, el gasto fiscal en general representó un 53% del gasto público total en salud. 3. Incapacidad de Pago y Problemas de Acceso Existe un porcentaje de familias que necesitan cuidados de salud y que no han podido acceder a prestaciones de acuerdo a su necesidad debido a barreras de acceso o a otros aspectos financieros. Según cifras oficiales, las listas de espera en patologías del Plan AUGE alcanzaban el 7,24%, lo que corresponde a un total de personas en espera, de un total de prestaciones a 15

16 junio de Para las personas carentes de recursos, que podrían resultar perjudicadas para acceder a las prestaciones de salud debido a su situación financiera, FONASA entrega una garantía de previsión a través del Fondo tipo A, que recibe a aquellos individuos sin capacidad de pago. Según cifras entregadas por FONASA, hasta el año 2006, las personas pertenecientes al grupo A y que figuran como carentes de recursos bordean el 15% de la población Fuentes de Financiamiento en el Tiempo El sistema global de salud se financia mediante múltiples fuentes, que canalizan los aportes directos e indirectos de las personas. Por su complejidad y heterogeneidad, no es posible estimar el financiamiento global de salud en su totalidad. Sin embargo, se conocen y divulgan aquellas fuentes y gastos afectos a registros gubernamentales y cuentas nacionales, que tienen gran implicancia en el presupuesto nacional. Destacan las siguientes fuentes de financiamiento: a) Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el Gobierno. b) Los tributos municipales o comunales, administrados por las municipalidades. 10 Existen diferentes cifras, incluso dentro del mismo sector público existen divergencias en las estimaciones. En el año 2009, la Superintendencia de Salud situó las listas de espera GES en torno al 9%. 11 Aquellas personas sin ingresos suficientes sólo necesitan inscribirse en algún Servicio de Salud para acceder como indigentes. Las personas del estrato de mayores ingresos pueden desear no cotizar en ningún sistema de salud. Adicionalmente, existe un grupo de profesionales que trabaja de manera independiente (free-lance) y que decide no cotizar (asumen el riesgo). 16

17 c) La cotización obligatoria de los trabajadores en FONASA o Isapre (7% del salario bruto 12 ), en virtud del régimen de seguro de salud. d) El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliación a algún plan de las Isapre (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional de las personas que de manera independiente se afilian a una Isapre. e) Donaciones y contribución de fondos a instituciones privadas de salud sin fines de lucro. f) El copago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, según aranceles fijados, a Isapres y FONASA, y el pago de préstamos de salud otorgados por FONASA. g) Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las personas que no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsión no cubre dichos servicios. h) Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos. i) Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del área de la medicina informal o tradicional. j) El aporte de las empresas al Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, y algunas donaciones de entidades externas. En resumen, acerca de las características de financiamiento al año 2006 para el caso de Chile se puede decir que el gasto público realizado por el gobierno representa un 52,7% del total del Gasto en Salud, el gasto privado por su parte es de un 47,3%. A su vez las cotizaciones obligatorias y 12 Esta cotización obligatoria tiene un tope, establecido en UF 60. El monto del salario sobre este límite no está afecto a cotización. Sin embargo, los afiliados a Isapre eligen muchas veces pagar más que el mínimo, tal de acceder a mejores planes de salud, haciendo que su cotización efectiva supere el 7% legalmente establecido. La UF (Unidad de Fomento) es una unidad de cuenta, expresada en pesos chilenos, que se reajusta mensualmente de acuerdo a inflación. Al 27 de enero de 2006, su valor se encontraba en ,53. 17

18 los planes de salud representan un 45,13% del gasto privado y el restante 55% corresponde al gasto de bolsillo. Sección IV: Análisis del Concepto de Riesgo En esta sección se procede a la identificación de las características de los seguros de salud, personales e institucionales, que garantizan los pagos y la protección financiera en salud. 1. Tipos de Sistemas y Niveles de Fragmentación en Pools de Riesgo e Instituciones 1.1. Redistribución de Riesgos En Chile, la contribución pagada a la aseguradora de salud pública, FONASA, es independiente del riesgo que representa el afiliado; las contribuciones están de acuerdo a la situación económica de este. Existen 4 grupos definidos por FONASA, que clasifican a los afiliados de acuerdo a nivel de ingresos. Los afiliados y sus cargas acceden a los beneficios del sistema de salud público, y contribuyen a éste dependiendo si se encuentran en el grupo A, B, C o D. El grupo A representa a todos aquellos afiliados que presentan una situación económica carente de recursos y a los cuales se les proporciona atención gratuita. El siguiente grupo (B) lo representan aquellos individuos de ingreso imponible inferior o igual al sueldo mínimo, imponiendo obligatoriamente a partir de este grupo un 7% del sueldo para la previsión de salud. Los dos siguientes grupos están divididos también de acuerdo al tramo de ingreso que presente el contribuyente y el número de cargas asociado que posea. El sector privado por su parte, representado por las Isapres, posee primas cobradas en función de la cobertura acordada con el asegurado, además de edad, sexo y otros factores de riesgo. 18

19 En el sistema público está implícito un subsidio cruzado desde personas de mayores ingresos y del Estado hacia personas de menores ingresos; sin necesariamente representar una distribución de riesgos proporcional en cada nivel. Mientras que en el sector privado existe un pago proporcional por individuo de acuerdo a su riesgo implícito. El cuestionamiento que se hace en relación a esta distribución de las personas es sobre si es suficiente como para asegurar un nivel de servicio de salud adecuado y de calidad a todos los afiliados del sistema. Es importante considerar el hecho que las personas afiliadas a FONASA son, en general, las de menores ingresos per cápita (considerando el núcleo familiar), mientras que los de mayores ingresos están afiliados a las Isapre Afiliación Los trabajadores dependientes y retirados están obligados a contratar un seguro de salud, y pueden escoger entre aquel entregado por el sistema público de salud (FONASA), o el sistema privado de salud (Isapre). En cualquier caso, los afiliados deben contribuir con el 7% del salario imponible. El seguro del afiliado sirve además a las cargas de este (hijos, cónyuge y otros). Ahora, estrictamente hablando, el sistema de seguros de salud es obligatorio pero no es universal. Quedan fuera de él todos quienes no son trabajadores dependientes ni retirados. Ellos deben voluntariamente afiliarse a una Isapre o a FONASA. Existe entonces una proporción de 19

20 individuos que no tiene cobertura de salud alguna que al año 2006 alcanzaba un 5,1% de la población Cobertura En el sistema privado de Isapre existen topes anuales de cobertura por beneficiario que se establecen normalmente en un acuerdo entre afiliado e Isapre. Estos topes máximos están en función del precio pagado por el plan de cobertura de salud y dependerá además de la disposición a pagar de los afilados y su riesgo. Es decir, hay distintos paquetes, lo único que debe estar incluido obligatoriamente son las enfermedades GES o AUGE. Los topes de cobertura dependerán del plan, aunque hay que considerar que en casos graves entra a operar el seguro catastrófico, detallado más adelante. En FONASA, los límites de cobertura están implícitos y se establecen en función del nivel de ingresos del individuo. Así, los beneficiarios que se encuentren en los grupos A y B no tienen límite de cobertura en el caso de necesitar la atención de un especialista o la realización de un examen médico en el modo de atención institucional de gobierno. En cambio, los beneficiaros pertenecientes a los grupos C y D deben efectuar un copago de 10% y 20%, respectivamente. Así, existirá un límite de cobertura para los dos últimos grupos sólo en la medida en que éstos no puedan financiar el porcentaje de copago exigido. Cualquier persona además esta autorizada a 13 Según datos de Casen 2006, encuesta de caracterización socioeconómica hecha por el Gobierno de Chile. Existen pequeñas divergencias con los datos presentados en la tabla I.5, cuya fuente es un estudio del FONASA. Evidentemente, ambas son estimaciones en distintos momentos del tiempo del número de personas sin cobertura, de ahí que es imposible que se obtengan las mismas cifras. 20

21 participar de un sistema de medicina libre elección en el cual se paga de acuerdo a convenios establecidos por el convenio público y el prestador privado de salud Selección Adversa, Descreme, Elección de Afiliados? FONASA acepta a todas las personas que soliciten la obtención de un seguro de salud. Sólo se distingue entre los afiliados según el nivel de ingresos que estos tengan, y se les clasifica en un grupo: A, B, C o D. En el caso de las Isapre, la situación es diferente. Aún cuando los planes ofrecidos por las Isapre no están explícitamente en función del riesgo que representa el afiliado, sino de su edad y sexo (y de sus cargas), éstas sí rechazan a algunos afiliados. Así, FONASA representa el asegurador de última instancia. Antes de contratar un plan de cobertura privado, el potencial afiliado debe llenar un formulario con información personal y de su familia que, entre otras cosas, le interroga acerca de sus hábitos en el consumo de alcohol, cigarrillos, drogas, enfermedades preexistentes, etc. Si una persona resulta ser aparentemente riesgosa, puede que sea directamente rechazada, que algunas restricciones sean incluidas sobre sus enfermedades preexistentes, o que el precio que se le cobre sea tan elevado que igualmente se le prive de obtener el seguro de salud requerido Primas En el sistema de salud público, y de acuerdo a lo señalado en los puntos anteriores, la prima cobrada a un beneficiario está directamente relacionada con sus ingresos. Quienes están afiliados a FONASA deben pagar de acuerdo al grupo en el que son clasificados, según su situación 21

22 económica. Los servicios de salud recibidos son idénticos para todos, y sólo hay diferencias en los copagos que deben hacer los integrantes de uno u otro grupo. En el sistema de salud privado, las primas por pagar se establecen en función de una tabla de factores de riesgo que permite distinguir entre individuos por sexo y edad. La Superintendencia de Salud es la encargada de fijar la estructura de estas tablas, estableciendo los tipos de beneficiarios según las variables recién mencionadas. La tabla de un determinado plan de salud no puede variar entre beneficiarios que participen de este, ni puede modificarse con el ingreso de otro individuo. Cada plan de salud tiene incorporado solamente una tabla de factores que representa factores de riesgo asociados a la condición de cada beneficiario. Esta tabla permitiría calcular el precio total de un plan para una familia tipo compuesta de un hombre cotizante con su cónyuge mujer e hijos (cargas). Deben sumarse los factores correspondientes a cada uno de los beneficiarios del contrato, y luego multiplicar por el valor base definido por el plan de salud. En general, tanto aquellos afiliados al sector público como al sector privado, deben contribuir obligatoriamente con el 7% de su sueldo imponible como mínimo, pero también pueden efectuar una cotización adicional voluntaria que les permita obtener mejores planes de cobertura. Esto es, los afiliados a Isapres pueden contribuir con más del 7% de su salario bruto si así lo quieren, con tal de tener acceso a un mejor plan (cobertura) de salud; ello es voluntario (cualquier aporte sobre 22

23 el 7%, que es lo que fija la ley). Los salarios más altos aportan, al menos obligatoriamente, menos del 7%, pues la ley fija un tope a la cotización obligatoria de UF 4,2 (aprox. 170 dólares) Contribución En el Sector Público los afiliados aportan con el 7% de sus sueldos, y esto es totalmente independiente del número de personas cubiertas por el sistema público, las características de estos beneficiarios como edad, sexo, estado de salud, etc. En el sistema privado, la contribución tampoco depende de otros beneficiarios, ni del tamaño de la familia del afiliado. A pesar de esto, en ambos sistemas, la cotización del 7% por parte del afiliado pretende también cubrir las necesidades de salud de las cargas del titular. En general, en el sistema privado, cuando el afiliado tiene muchas cargas, decide contribuir con más del 7% de su sueldo imponible para optar a planes de salud más completos y de mayor calidad o simplemente tiene la opción de decidir hacer un aporte extra para el mismo fin Insurance Pools En el sistema de salud público, existe un único pool donde son agrupados todos los afiliados. En 2006, FONASA tenía como beneficiarios al 76,9% de la población. En este pool se agrupa a los afiliados y sus cargas de todos los niveles de ingreso, de ambos sexos y de todas las edades. No 14 La UF es una unidad de cuenta en pesos que se reajusta mensualmente de acuerdo a la inflación. Al 1 de enero de 2010, UF 122 eran equivalentes a USD 5.044,37. 23

24 existe un mecanismo que permita compensar en el pool por los individuos de mayor riesgo, ya que la afiliación a FONASA no depende del riesgo del individuo. En las Isapres, a pesar de no trabajar con pool, fue diseñado un Fondo de Compensación InterIsapre, que permite la existencia de subsidios cruzados en el sistema privado, tal que sean subsidiadas las primas de los individuos más riesgosos desde los grupos de bajo riesgo, principalmente para compensar la cobertura de enfermedades garantizadas por el GES. Existe además un Fondo de Compensación Solidario que permite garantizar a todas las Isapre la recepción, en promedio, del costo esperado estimado de su cartera de beneficiarios. Compensa entre sí a las Isapre por la diferencia entre la suma de las primas comunitarias y la suma de las primas ajustadas por riesgo, disminuyendo el incentivo de las Isapres a seleccionar a sus beneficiarios. Además, el Fondo permite homogenizar los riesgos de salud de los grupos de individuos asociados a cada aseguradora, por sexo y edad de los beneficiarios. Así, es claro que el Fondo busca atacar la selección de riesgos en lo relativo a enfermedades GES. En el resto, la selección está permitida, y de hecho ocurre. Los planes de las personas mayores suben con la edad, así como las mujeres en edad fértil pagan más que los hombres de su misma edad. Las preexistencias, además, no son cubiertas. Algo de esto ha sido atacado últimamente vía recursos judiciales, muchos de los cuales han sido exitosos en prevenir el aumento de las primas por factores de edad. Eso sí, cada caso se resuelve de manera aislada, por lo que aún las repercusiones no son generales. 24

25 1.8. Protección del Sistema de Previsión Las personas que son parte del sistema FONASA se encuentran protegidas de forma pareja frente a enfermedades catastróficas que signifiquen altos costos por atención médica. No hay discriminación por sexo, ni edad, situación económica, etc. Esto, porque FONASA ofrece un Seguro Catastrófico a todos los beneficiarios del sistema, independientemente de su nivel de ingresos u otra variable. La única condición para recibir la cobertura total de FONASA en caso de eventos catastróficos es atenderse en la Modalidad de Atención Institucional, y no Modalidad de Libre Elección. Es decir, el paciente podrá hacer uso de esta garantía siempre que se atienda en establecimientos acreditados para este caso particular. La bonificación considera todas las intervenciones quirúrgicas y tratamientos considerados en el seguro. En el sistema de Isapre existe también la posibilidad de adquirir un seguro de salud que tenga incorporado la cobertura parcial o total de los gastos frente a enfermedades que pongan en riesgo la vida de los individuos y que sean de alto costo. Pero en este caso los beneficiarios deben preocuparse de exigir el servicio y deben estar dispuestos a pagar por ello. Las enfermedades catastróficas suponen que los copagos que debe hacer el beneficiario son mayores al deducible que considera el seguro contratado. Así, si un beneficiario es afectado por una enfermedad de este tipo, los copagos generados por la enfermedad son imputados al deducible y, una vez completado este, la Isapre comienza a cubrir en un 100% los gastos que se generen (el seguro catastrófico entra a operar por consideraciones financieras y no depende de la enfermedad en cuestión). Debe notarse, eso sí, que cada Isapre define una red de prestadores que tiene la facultad de atender pacientes que adolecen alguna enfermedad catastrófica, y sólo es posible exigir la cobertura del tratamiento en centros médicos que son parte de esta red. 25

26 Sección V: Beneficios En la presente sección se describen los distintos tipos de paquetes de salud disponibles para los diversos grupos de la población en Chile. Se identifican además, el tipo de beneficios incluidos y el nivel de protección financiera asociados a estos. 1. Cobertura En Chile, la cobertura sobre intervenciones o prestaciones médicas viene especificada según el sistema previsional al que el beneficiario esté ligado. Dependiendo de la previsión, por lo tanto, existen beneficios y paquetes de cuidados asociados a distintas coberturas. Las principales diferencias se encuentran según el sector al cual el individuo se encuentra afiliado (público o privado). Principalmente, estas diferencias pueden apreciarse en la modalidad de atención a la que puede acceder cada afiliado, que en el caso público corresponde a convenios y proveedores públicos y privados determinados, mientras que en el caso privado corresponde a sistemas de libre elección con proveedores privados y convenios médicos. Otra diferencia fundamental es acerca de los planes de salud ofrecida por el sistema privado que supera ampliamente los dos tipos de planes con que funciona el Público; el primer sistema (privado) ofrece diversidad de planes ajustados a la medida del afiliado e incluye un sistema de pagos a través de reembolsos y bonos. Mientras que el sistema público sólo ofrece la atención institucional y la de libre elección con prestadores determinados a través de un sistema de pagos mediante bonos, la única diferencia es que no se contemplan topes máximos de atenciones ni de 26

27 pagos. Esto es, el seguro público no pone topes de atención en el sistema privado, aunque reembolsa montos fijos y predefinidos, y siempre que el prestador del servicio esté en el listado de convenios de FONASA Qué Intervenciones Son Cubiertas? Una vez conocidas las diferencias, se puede profundizar acerca de los beneficios que se otorga por modalidad de previsión. Así, el beneficio ofrecido por sistema previsional variará según sea lo ofrecido por cada subsector de salud. Por el lado de las Isapre, se cumple con poseer distintas modalidades de beneficios asociados a cada individuo y precio, ofreciendo distintas alternativas de planes según las necesidades del beneficiario y, además, según las características de riesgo asociados al mismo. Por tanto, el beneficio explícito será variable según el plan. Eso sí, hay un plan universal mínimo: lo contenido en el GES constituye, en la práctica, un plan mínimo. En el caso del sistema público, también existe diferencia acerca de los beneficios según grupo o nivel previsional al que pertenece el beneficiario y sus cargas, sólo que en este caso no existe la diferencia por riesgo entre cada grupo. La prestación se otorga a través de dos modalidades, a elección de sus beneficiarios. La Atención Institucional, dada directamente en los Consultorios Municipales y Hospitales del Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.), la que es gratuita y El Sistema de Medicina Curativa Libre Elección, en la que se financian atenciones que el usuario busca libremente entre prestadores afiliados a este sistema (públicos o privados). En este último, según el fondo al que pertenezca el afiliado, se realiza un copago de atención médica variable, dependiendo de la prestación que se requiera. En estas dos formas de atención son cubiertas todo tipo de intervención o servicio médico que se requiera de acuerdo a lo que esté 27

28 dispuesto ofrecer el beneficiario. Además de la cobertura básica por previsión, se encuentra el GES Cuál es el Costo de Estos Paquetes de Beneficios? El costo asociado a las prestaciones de salud en el sector público 15 (sin incluir AUGE) asciende a unos $142 mil aproximadamente para el año 2005, lo que corresponde al gasto total en prestaciones por beneficiario del sistema de salud. 2. Copagos 2.1. Hay Copagos? Es una de las principales herramientas que permiten controlar la demanda por prestaciones médicas y, al mismo tiempo, permiten lograr un financiamiento compartido entre los usuarios y el Estado (en el caso de FONASA), o los usuarios y la aseguradora de salud, en el caso privado. En Chile, legalmente los copagos corresponden a la diferencia entre el costo de una atención médica y la bonificación otorgada por la Isapre o FONASA respecto de la misma, es decir, es el monto que es de cargo directo del afiliado 16. La decisión acerca de la cantidad exigida de copago al usuario depende principalmente de la previsión del individuo, siendo variable en FONASA 15 Incluye gasto en atenciones de la Modalidad Atención Institucional, gasto en atenciones de la Modalidad Libre Elección, gasto en atención a particulares, y subsidios de incapacidad laboral. 16 El gasto de las personas cubiertas por algún sistema previsional, por pago de préstamos concedidos y como copago o pago del costo "deducible", es efectuado mediante la compra de bonos, que está destinado a cubrir la diferencia entre el costo del servicio recibido y el arancel fijado por el plan al que ellas están afiliadas (FONASA o Isapre). 28

29 (según la situación socioeconómica que declare cada familia 17 ), y en el caso de Isapre corresponde a una parte fija y otra variable, según el plan de salud que el individuo contrate. En el sistema privado el copago es muy variable, pues se trata de una especificación del plan de cada afiliado. En FONASA por su parte, se consideran distintos niveles de copago, dependiendo de la modalidad de atención y la atención médica que se requiera: Si utiliza la Modalidad Institucional, el pago que deberá efectuar dependerá del grupo de ingreso en el cual se encuentre clasificado (grupo B, C o D). El grupo A posee atención gratuita, pues incluye a los carentes de recursos. Si el beneficiario utiliza la Modalidad de Libre Elección, el valor de la atención dependerá del nivel de inscripción del profesional o institución de salud en convenio con FONASA, que puede ser 1, 2 ó 3, donde el nivel 1 es el más barato y el nivel 3 el más caro. Adicionalmente, el gobierno chileno ha establecido el GES que beneficia a los afiliados a FONASA y a las Isapres, y da derecho a exigir garantías establecidas para cada enfermedad incluidas: acceso a la atención, con tiempos definidos, de calidad y con apoyo financiero. Sobre este último punto, la garantía de apoyo financiero incluye un monto variable según la afiliación del individuo, que va de un copago de 0% a la gente del grupo A y B de FONASA a un tope de 20% para quienes posean un seguro de salud privado o pertenezcan al grupo D de FONASA. 17 Lo que correspondería al tipo de fondo al cual el individuo se encuentra afiliado: A, B, C o D. 29

30 2.2. Existe Tope de Algún Tipo para los Co-Pagos? Dependiendo del grupo asociado a las prestaciones comunes, el copago máximo es función del tipo de prestación que se haya requerido y del nivel de previsión que se tenga según FONASA o Isapre. Sin embargo, en las patologías integradas al AUGE, existe un tope máximo de copago, lo que se llama garantía de cobertura financiera, que implica que el afiliado (o benficiario) que sufre una patología AUGE no pagará más del 20% de todas las prestaciones que se le realicen. El tope de los copagos es de UF 122 por un evento, o UF 181 por más de un evento, lo que cubre a todo el grupo familiar. 3. Protección Financiera Luego de la reforma al sistema de salud y de la implementación del AUGE, se crean o modifican algunos aspectos sobre cobertura financiera frente a enfermedades catastróficas o de alto costo. Algunos de los seguros son los siguientes: 3.1. Seguro Catastrófico (FONASA): Todos los afiliados a FONASA tienen acceso a este programa de salud, que cubre un grupo de enfermedades que se caracterizan por poner en riesgo la vida y ser de alto costo. Se otorga una bonificación del 100% (sin costo para el beneficiario, mientras se atienda en la red pública) a las intervenciones quirúrgicas y a tratamientos considerados en el seguro, si se atiende en Modalidad 30

31 Institucional. La bonificación considera todas las atenciones de salud relacionadas con estas intervenciones y tratamientos Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC, en Isapre): Es un beneficio que ofrecen las Isapre a sus afiliados y sus cargas, con el fin que puedan obtener el 100% de cobertura en gastos derivados de atenciones que son de alto costo, tanto hospitalarias como ambulatorias. Estas atenciones son entregadas exclusivamente dentro de la red de prestadores definida por la Isapre. El CAEC cubre enfermedades puntuales, en que la suma de los copagos que se generan sea superior al deducible pactado Seguro Complementario Cualquier persona, sea o no beneficiario de algún asegurador de salud, puede contratar un seguro complementario, el que ofrece la cobertura que el plan de salud no alcanza a entregar. Si bien están orientados a los usuarios de Isapre, existen planes especiales para personas que no tienen ninguna cobertura, aunque esta es mínima, por lo que si por ahorrar se busca no cotizar en Isapre y sólo pagar una prima por un seguro complementario, deberán asumirse las consecuencias financieras de un shock inesperado. 18 ) 18 Sse puede tener seguro de salud extra sistema, generalmente complementario, y no tener seguro ni en Isapres ni en FONASA, pero ello sólo puede darse sin contrato de trabajo, pues los descuentos para cotización son mandatarios para las personas contratadas 31

32 En el caso del Plan AUGE además se entrega una Cobertura Financiera Adicional (CFA), que consiste en el financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por enfermedades o condiciones de salud contenidas en las GES, que superen un deducible 19. Sección VI: Desafíos Macro y Micro En esta sección se explicita y se concluye acerca de los factores micro y macro que afectan la protección financiera en salud en el tiempo. 1. Tendencias en Variables Macroeconómicas y Fiscales Una de las variables de gran impacto en el desarrollo de un sistema de salud equitativo y de calidad es el gasto público en salud. En general, nuestro país se caracteriza por no tener uno muy elevado y, en promedio, en los últimos 10 años ha sido de 2,79% del PIB. Es importante destacar el aporte de los ingresos fiscales en el financiamiento del sistema de salud público (FONASA), en que la mayoría de los beneficiarios son individuos de escasos recursos, que en algunos casos no contribuyen al fondo de salud (Grupo A). Así, cabe destacar que los ingresos del fondo del sistema público están dados en menos de un 45% por las cotizaciones 19 Suma de los copagos realizados, que habrán de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la CFA, en un período máximo de doce meses desde el primer copago; los grupos A y B no pagan. 32

33 individuales de los beneficiarios, mientras el aporte fiscal representa más del 45% de los ingresos de éste. Otra variable fiscal significativa es el gasto que realiza el Estado para subsidiar a beneficiarios que sufren de alguna incapacidad para trabajar 20. El subsidio por incapacidad laboral es uno de los beneficios mínimos legales asegurados a los beneficiarios del sistema de salud público o privado. Este subsidio por incapacidad es un monto de dinero que reemplaza la remuneración o renta del trabajador mientras se encuentra con licencia médica autorizada. Es financiando con cotización al seguro de salud, y aporte estatal (rol fundamental en FONASA). En términos tanto reales como nominales la evolución del gasto envuelto por este ítem ha ido en constante aumento producto de un evidente sobreuso de este recurso de protección Inflación Médica Actualmente, el principal referente de precios de la salud está implícito en el Índice de Precios al Consumidor (IPC), en el que se consideran algunas variables relevantes como precio de un examen de sangre, de una ecografía, servicios de laboratorio y extracción odontológica, dentro de la categoría Servicios Médicos. Siendo en general una aproximación bastante vaga del escenario actual de la salud. 20 Siempre que no sea un accidente laboral o enfermedades originadas en la actividad laboral, en cuyo caso se haría cargo el sistema de mutualidades. 21 Para mayores detalles, puede consultarse la investigación de 2009 hecha por la Superintendencia de Seguridad Social. 33