SANGRADO UTERINO ANORMAL (SUA) Y TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL

Transcripción

1 SANGRADO UTERINO ANORMAL (SUA) Y TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Prof. Agdo de Clínica Ginecotocológica A Ciclo de Salud de la Mujer, la Embarazada, la Infancia y la Adolescencia 2014

2 Definición: MENSTRUACION Es un sangrado vaginal fruto de la descamación de la capa funcional de un endometrio secretorio o luteinizado, (es decir secundario a un ciclo ovulatorio), como consecuencia de la brusca deprivación hormonal, si no se ha producido la implantación de un blastocisto.

3 Ciclo Menstrual: Definición: Conjunto de manifestaciones cíclicas que se producen en las mujeres sexualmente maduras y no embarazadas en la mucosa uterina por influencia de las hormonas ováricas (estrógenos y progesterona), bajo el control del hipotálamo y la hipófisis. NORMAL: - Periodicidad: días - Duración: 3-7 días - Cantidad: 30 a 70 cc

4 Trastornos del ciclo menstrual: De la periodicidad: Oligomenorrea: más de 35 días Amenorrea: más de 90 días Polimenorrea: menos de 21 días Habitualmente ligados a trastornos endócrinos H-H-O u otros (tiroideos, suprarrenales, hepatocíticos, etc.) La polimenorrea puede confundirse con SUA intermenstruales

5 Trastornos del ciclo menstrual: De la duración: Dolicomenorrea (más de 7 días) Menometrorragia: (mas de 7 días y abundante) - Vinculado a patología uterina (miomas, pólipos, adenomiosis, histeromegalia) - Trastornos de la coagulación - Disfunciones hormonales (déficit de fase lútea) Braquimenorrea: (menos de 3 días) - Vinculado a sinequias uterinas - Secundario a ACO, gestágenos exogenos, o DIU liberador de LNG

6 Trastornos del ciclo menstrual: De la cantidad: Hipermenorrea: Aumento del volúmen menstrual Vinculado a alteraciones uterinas A/v trastornos disfuncionales anovulatorios (ej: hiperplasia endometrial) Hipomenorrea: Disminución del volumen menstrual Sindrome de Ascherman (sinequias) Secundario a ACO, gestagenos, o DIU liberador LNG

7 SUA (Metrorragia) Definición: Constituye la salida de sangre a través del Orificio Externo del cuello uterino Diagnósticos diferenciales: - Genitorragia: Salida de sangre a través de los genitales - Cervicorragia - Colporragia - Vulvorragia - Hematuria - Rectorragia o enterorragia

8 Diagnóstico de SUA (Metrorragia) Exámen genital con espéculo: - Objetivar la salida de sangre por el OE - Descartar lesiones vulvo-vagino-cervicales - Eventual tacto rectal - Exámen de orina

9 SUA no gravídicos Edad reproductiva - Adolescencia - Edad reproductiva - Perimenopausia paramenopausia Edades no reproductivas: - Niñas - Postmenopáusicas

10

11 Nomenclatura F.I.G.O Sangrado uterino anormal (S.U.A) Abnormal Uterine Bleeding (A.U.B.) Sangrado menstrual abundante (S.M.A.) Heavy Menstrual Bleeding (H.M.B) S.U.A. crónico: Alteraciones en la cantidad, la regularidad o la duración mayores de 6 meses S.U.A. agudo: Episodio de H.M.A. de suficiente entidad que requiera intervención inmediata Sangrado Intermenstrual: Ocurre entre ciclos claramente definidos y menstruaciones predecibles Diagnóstico diferencial: Sangrado anormal del tracto reproductivo (S.A.T.R.) Abnormal Reproductive Tract Bleeding (A.R.T.B.)

12 Clasificación H.U.A. (FIGO 2011) P ólipos (SUA - P) A denomiosis (SUA - A) L eiomiomatosis (SUA - L) M alignidades e hiperplasia (SUA - M) C oagulopatías (SUA-C) O vulatory dysfunction (SUA- O) E ndometriales (SUA-E) I atrogénicas (SUA-I) N o clasificadas (SUA-N) - La comprobación de una de estas causas no descarta otra(s) concomitantes - Muchas veces la presencia de una de estas causas es asintomática.

13 Pólipos: S.U.A-P Endometriales o endocervicales Glandulares, fibromusculares, conjuntivos Habitualmente benignos (pequeña minoría malignos) Se excluyen los endometrios pseudo polipoideos que son variantes de la normalidad o producto de hiperplasias

14 Adenomiosis: S.U.A. A Diagnóstico ecográfico, por RNM y anatomopatológico (histerectomía) Puede ser difusa, focal o multifocal

15 Leiomiomatosis o Miomatosis Definición: Constituye la proliferación benigna de las células musculares lisas del músculo uterino, que se originan a partir de fibras musculares inmaduras, formando nódulos formados inicialmente por células en estado de hiperplasia. Pobre vascularización. Arteria central nutricia única Rodeados de una pseudo cápsula conjuntiva Son esféricos u ovalados, uni o multilobulados, de consistencia duro-elástica.

16 Miomatosis De etiología desconocida, tienen una fuerte vinculación con la producción de estrógenos (se presenta en la edad fértil y no se ve en niñas ni en postmenopáusicas) Es el tumor benigno más frecuente en la mujer Más habitual en la perimenopausia 1 de cada 4-5 mujeres mayores de 35 años 40% luego de los 40 años Más frecuente en la raza negra (3 a 9 veces más frec)

17 Miomatosis - Clínica 1/3 asintomáticos Sangrado uterino anormal: hipermenorrea, menometrorragias, sangrados intermenstruales Dolor hipogastrico Dificultad o dolor (disuria) al orinar. Polaquiuria Sensación de plenitud o presión hipogástrica Amento del perímetro abdominal a predominio hipogástrico (grandes miomas)

18 Miomatosis Clasificación Submucosos Intramurales Subserosos Cervicales Intraligamentarios

19 Miomatosis - Complicaciones Degeneración hialina en el embarazo: Crecimiento, dolor Infección: rara Calcificación en la postmenopausia Degeneración sarcomatosa: menor al 1 % Torsión: subserosos Parirse en vagina (miomas submucosos) Esterilidad Abortos y partos prematuros

20 Leiomioma: S.U.A.-L Deben considerarse: Clasificación: - Tamaño uterino (en semanas de gestación) - Número de miomas - Tamaño de los miomas - Localización de los miomas (fondo, cuerpo, segmento, cervix)

21 Malignancy and hyperplasia: S.U.A.- M Hiperplasias endometriales: Simples: con y sin atipías celulares Complejas: con y sin atipías celulares

22 Malignancy and hyperplasia: S.U.A.- M Cáncer de endometrio

23 Coagulopatías: S.U.A.-C Desórdenes de la hemostasis (hasta 13% aprox) Enfermedad de von Willebrand (la más frecuente) Incluye Anticoagulación crónica (no se incluye en las causas iatrogénicas)

24 Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O Ciclos ovulatorios: - fase folicular o lútea inadecuada - persistencia de cuerpo lúteo (enf Halban) por LH - spotting ovulatorio intermenstrual ( fisiológica de E2)

25 Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O Ciclos anovulatorios: Fisiológicos: adolescencia y transición menopáusica Patológico: - Ováricas: - S.O.P - Quistes funcionales de ovario - Tumores secretantes de estrógenos o andrógenos - Endócrinas extra ováricos: - hipotiroidismo, hipertiroidismo - hiperprolactinemia - stress psíquico - obesidad - anorexia, adelgazamiento ejercicio extremo (alta competencia) - patología suprarrenal (en +, en -, tumores)

26 Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O Ciclos anovulatorios: Patológico: Causas generales - Autoinmunitarias por insuficiencia ovárica prematura:. Artritis reumatoide. Tiroiditis de Hashimoto. L.E.S. Ooforitis post parotidítica - Hepatopatías crónicas por alteraciones en el metabolismo de esteroides sexuales - Insuficienca renal (hemodiálisis)por alteraciones de esteroides sexuales e hiperprolactinemia - Diabetes grave

27 Endometrial: S.U.A.- E Con función ovulatoria normal y menstruación cíclica típica y predecible. Desorden primario de los mecanismos que regulan la hemostasis local: (habitualmente metrorragias abundantes): - Déficit en la producción local de vasoconstritores (endotelina-1, PG f2α) - Lisis acelerada del coágulo endometrial (excesiva producción de activadores de plasminógeno) - Aumento de producción local de sustancias que promueven vasodilatación (PG E2, Prostaciclina) Deficiencias en los mecanismos moleculares de la reparación endometrial: (en general metrorragias intermenstruales o prolongadas): - Inflamación o infección endometrial - Anomalías en la respuesta inflamatoria local - aberraciones en la vasculogénesis endometrial y fibrosis de arterias espiraladas

28 Iatrogénicas: S.U.A.-I Producen sangrados no programados, intermenstruales, acíclicos Terapia con esteroides gonadales solos o combinados: - Estrógenos - Progestágenos - Andrógenos - Anticonceptivos hormonales - TRH - DIU liberador de levonorgestrel Fármacos que reducen los niveles de estrógenos y progesterona: - Antibióticos (especialmente griseofulvina y rifampicina, otros?) - Anticonvulsivantes - Tabaquismo Fármacos que interfieren con el metabolismo de la dopamina (hiperprolactinemia) - Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina), I.M.A.O - Fenotiacinas, Clorpromazina - Reserpina - Morfina - Anticolinérgicos - Antiserotoninérgicos Fármacos cuya composición química es similar a los esteroides (núcleo perhidropentanofenantreno) - Digitálicos

29 No clasificado aún: S.U.A.- N Son causas no bien definidas o inadecuadamente examinadas - Endometritis crónica - Hipertrofia miometrial - Malformaciones arteriovenosas - Otros desórdenes no identificados aún que podrían definirse solo por análisis biológicos bioquímicos o moleculares - Otras causas no conocidas aún..

30 Metrorragias no gravídicas Edad no reproductiva: Niñez (sangrado) Hormonal Vulvares Traumática Urinarias Tumoral - Hemorragia por deprivación de la neonata - Quiste folicular transitorio - Pubertad precoz central - Síndrome de McCune Albright - Tumor secretor de estrógenos - Tumor secretor de hcg (disgerminoma, carc. embrionario, coriocarcinoma) - Liquen escleroso - Lesión de rascado por vulvovaginitis - Condilomatosis vulvar - Hemangioma vulvar -Traumatismo de la región vulvar - Abuso sexual - Cuerpo extraño - Hemangioma periuretral - Prolapso circular de uretra - Hematuria - Neoplasia uretral - Hemangioma vaginal - Pólipo himeneal, vaginal y cervical - Rabdomiosarcoma embrionario - Adenosis vaginal - Adenocarcinoma a células claras

31 Metrorragias no gravídicas Edad no reproductiva: Postmenopausia Nunca gravídicas ni ovulatorias (SUA-O) o disfuncionales Orgánicas: - Malignas: Ca de endometrio Ca de endocervix Sarcomas Ca de trompa - Benignas: Hiperplasia endometrial (obesidad, tumores ováricos o suprarrenales productores de estrógenos) Pólipos Miomas submucosos (no otros) No orgánicas: - Endomiometritis (poco frecuente) A/v. asociado a ca. endometrio - Atrofia endometrial (la causa más frecuente) - HTA., Angioesclerosis, Hemangiomas - Iatrogénicas: Hormonas, digitálicos, anticoagulantes

32 Metrorragias no gravídicas Valoración clínica: Anamnesis Edad Características del sangrado y su repercusión AGO: Paridad, esterilidad, TMH, dismenorrea, MAC. AP: Factores de riesgo (obesidad, diabetes, HTA) medicación, patología general (distiroidismo, discrasias, etc), alteraciones nutricionales, factores emocionales. AF: Cáncer endometrio, mama, ovario, cólon

33 Metrorragias no gravídicas Valoración clínica: Exámen Físico Obesidad Piel: equimosis, petequias, hirsutismo Palpación tiroidea y hepática HTA Exámen con espéculo TV: Tamaño uterino, dolor a la palpación uterina, anexos

34 SUA no gravídicos Paraclínica Descartar embarazo: beta HCG Hemograma (valorar repercusión) Clasificación grupo y RH (eventualidad transfusión)

35 SUA no gravídicos Paraclínica Ecografía TV: - Descarta embarazo > de 6 sem - Forma y tamaño uterino - Miomas - Grosor de línea endometrial - Valoración anexial RNM: Util en adenomiosis y miomatosis (caro y no accesible en muchos centros)

36 SUA no gravídicos Paraclínica Histeroscopía: - Visualización directa del endocervix y de la cavidad - Biopsia endometrial Legrado endometrial (sangrado profuso o persistente y abundante: hemostático)

37 SUA no gravídicos Paraclínica (orientada por la clínica) Crasis sanguínea, factores de coagulación Prolactina TSH y otras pruebas de función tiroidea Andrógenos séricos Progesterona de fase luteínica media Gonadotrofinas hipofisarias, relación LH/FSH Valoración renal y hepática Pruebas de función suprarrenal

38 SUA no gravídicos Tratamiento De acuerdo a la etiología En caso de metrorragias abundante con repercusión hemodinámica o riesgo de la misma: - Legrado hemostático - Legrado médico : Asociación estrógenogestágeno a altas dosis (Primosistón )

39 SUA no gravídicos Tratamiento POLIPOS: Polipectomía histeroscópica Legrado Histerectomía ADENOMIOSIS: ACO Gestágenos DIU con Gestágenos (Mirena ) Agonistas GNRH Histerectomía

40 SUA no gravídicos Tratamiento LEIOMIOMATOSIS: Observación y seguimiento Miomectomía laparotómica Miomectomía histeroscópica Histerectomía Embolización

41 SUA no gravídicos Tratamiento PROCESOS MALIGNOS: Tratamiento específico HIPERPLASIAS SIN ATIPIAS: Gestágenos v/o, i/m, i/uterino (Mirena ) ACO Inductores de la ovulación Ablación endometrial o Endometrectomía Histeroscópica Histerectomía HIPERPLASIAS CON ATIPIAS: HISTERECTOMIA Gestágenos a altas dosis por 3-6 meses e Inductores de la ovulación (pacientes jóvenes con deseos reproductivos). Control histeroscópico cada 3-6 meses)

42 SUA no gravídicos Tratamiento Coagulopatías: - Tratamiento específico Endometriales: - A.I.N.E. - Antibióticos Iatrogénicas: - Supresión del fármaco responsable si es posible No clasificadas: - Intentar con tratamientos hormonales (incluyendo Mirena) o AINE - Ablación endometrial - Histerectomía

43 SUA no gravídicos Tratamiento: Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O Ovulatorias: Fase folicular o lútea inadecuada: - Estrógenos o gestágenos - A.C.O. - Mirena - Inductores (deseos embarazo) Persistencia de cuerpo lúteo (enf Halban) por LH: - Idem. Spotting ovulatorio intermenstrual ( fisiológica de E2): - Estrógenos

44 SUA no gravídicos Tratamiento: Ovulatory dysfunction: S.U.A.-O Sin deseos de embarazo: - Gestágenos: Medroxiprogesterona Acetato de norestisterona Progesterona micronizada - Estrógenos más gestágenos: Ciclos Anovulatorios DIU con levonorgestrel (Mirena ) Valerato estradiol + Norgestrel (Progyluton ) A.C.O. T.R.H. (perimenopausia) - Quirúrgico: Ablación endometrial Histerectomía Deseos de embarazo: Inductores de la ovulación

45 Sangrado uterino anormal Una de las causas más frecuentes de consulta En todas las edades Múltiples causas que pueden superponerse Anamnesis completa e integral Examen genital Estudio racional de acuerdo a edad, intensidad, repetición, aspectos que surjan del interrogatorio y exámen físico Tratamiento racional de acuerdo a la causa